Глава 2 Фармакотерапия бронхитов у детей

Бронхиты — одно из наиболее частых после ОРВИ заболеваний органов дыхания у детей, достигающих среди детей грудного возраста 220 случаев на 1000 детей. Обструктивные формы бронхита наблюдаются с частотой 40–45 случаев на 1000 детей первого года жизни. Согласно классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, принятой в 2009 г., в группу острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания включены следующие формы бронхитов:

• острый бронхит (J20);

• острый обструктивный бронхит (J20);

• рецидивирующий бронхит (J40.0);

• хронический бронхит (J41).

Бронхит - воспалительное заболевание бронхов различной этиологии (инфекционной, аллергической, физико-химической и т.д.). Критерии диагностики: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, рентгенологически - отсутствие инфильтративных или очаговых изменений в легочной ткани; может наблюдаться двустороннее усиление легочного рисунка и корней легких.

Острым бронхитом (J20.0–J20.9), согласно современной классификации, называется острое воспаление слизистой оболочки бронхов без признаков поражения легочной ткани. Критерии диагностики: клинические – субфебрильная температура, кашель, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких. Рентгенологические: изменение легочного рисунка при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легочной ткани.

Этиология. Инфекционные агенты представлены главным образом респираторными вирусами, вирусно-бактериальными ассоциациями, реже бактериями. Среди вирусных возбудителей наиболее частыми являются грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный, корона- и риновирус, ECHO- и Коксаки-вирусы. Среди бактериальных возбудителей в настоящее время лидируют Chlamidia pneumonia, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis.

Возрастной и эпидемиологический аспекты играют в развитии бронхита немаловажную роль. Такие вирусы, как парагрипп, аденовирус, риновирус, вирус гриппа практически с одинаковой частотой вызывают бронхит в любом возрасте. Здесь наибольшую значимость имеет эпидемиологическая ситуация: время года (преимущественно холодный период), «скученность» (проживание в общежитии, частое использование общественного транспорта, пребывание в детском коллективе и т.д.), эпидемия и т.д.

Риносинцитиальный (РС) вирус как причина бронхита чаще встречается у детей раннего возраста, в основном от 6 месяцев до 3 лет, что, видимо, связано с определенным тропизмом этого возбудителя. При этом сезонность и «скученность» играют в развитии заболевания значительно меньшую роль.

Вид вирусной инфекции также оказывает существенное влияние на характер поражения слизистой. Так, для парагриппа, гриппа, цитомегаловирусной инфекции характерны дистрофия и деструкция эпителия с отторжением целых слоев. Для РС-вирусной инфекции — гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, подушкообразное разрастание эпителия с нарушением бронхиальной проводимости. Именно с этим связывают тот факт, что при РС-вирусной инфекции чаще развивается бронхиолит или острый обструктивный бронхит. Аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом, нередко наблюдаются слизистые наложения, разрыхление и отторжение эпителия, имеет место образование в стенке бронха крупноклеточных инфильтратов. Это способствует формированию ателектазов и обструкции дыхательных путей.

Для типичных бронхитов характерно острое начало с выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, кашлем и довольно выраженными физикальными проявлениями. Типичные бронхиты обычно обусловлены вирусами (60–80 % случаев), пневмококком, моракселлой катарралис и гемофильной палочкой.

Для атипичного течения заболеваний трахеобронхиального дерева характерно малосимптомное подострое начало, с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствием интоксикации. Самым частым симптомом является сухой непродуктивный навязчивый кашель. Причинами атипично текущих внебольничных бронхитов являются хламидия пневмонии и микоплазма пневмонии. При микоплазменной этиологии заболевания в его дебюте может отмечаться респираторный синдром при нормальной или субфебрильной температуре. При хламидийной, особенно у детей первых месяцев жизни, в половине случаев встречается конъюнктивит, а кашель носит коклюшеподобный характер.

Наблюдения зарубежных авторов и наши исследования свидетельствуют, что этиологическая значимость в заболеваниях дыхательных путей хламидий и микоплазм, являющихся внутриклеточными возбудителями инфекций, значительно выше, чем предполагалось ранее. Микоплазменная и хламидийная этиология бронхита и пневмонии у детей в настоящее время может составлять от 25 до 40 %, причем она наиболее высока в первый год жизни и после 10 лет. Особенностью внутриклеточных возбудителей является их нечувствительность к традиционной антибактериальной терапии, что наряду с недостаточностью макрофагального звена защиты, характерной для этой инфекции, способствует затяжному и рецидивирующему течению воспалительного процесса в бронхах. Определенную роль играет и тот факт, что в окружении ребенка, как правило, имеются носители данного инфекционного агента, и это создает условия для реинфицирования. Поэтому микоплазменные и хламидийные бронхиты нередко приобретают затяжное (до 4–8 недель) или рецидивирующее течение.

Неинфекционные возбудители представлены ингаляционными аллергенами, различными ирритантами и поллютантами (если ребенок проживает в промышленных зонах) и табачным дымом (если курящие члены семьи курят в присутствии ребенка — пассивное курение).

Симптомы бронхита могут быть объединены в две группы. При инфекционной этиологии бронхита имеют место признаки инфекционного токсикоза: повышение температуры тела, ухудшение состояния ребенка, жалобы на головную боль, диспептические явления (у грудных детей) и др. Вторую группу составляют органоспецифические симптомы: кашель (сухой или влажный), отхаркивание мокроты (детьми старшего возраста), разнообразные по калибру и звучанию хрипы, выслушиваемые на всем пространстве обоих легких. 

В анализах периферической крови изменения или отсутствуют, или имеют характеристики, свойственные вирусной или бактериальной инфекции, послужившей причиной заболевания ребенка бронхитом. 

Длительность болезни в большинстве случаев не более 7–10 дней, хотя кашлевой синдром может длиться две-три недели. У некоторых детей возможны рецидивы бронхитов. 

Диагностика. Анамнез имеет значение для выявления контакта ребенка с больными респираторными инфекционными болезнями, наличия у него респираторной аллергии, ситуации пассивного курения, проживания в экологически неблагополучной зоне. Оценка клинической картины бронхитов не представляет трудности. В ряде случаев необходима дифференциальная диагностика с пневмонией. Рентгенологическое исследование грудной клетки не показано, если не возникает сомнений в наличии у ребенка бронхита.

Этиологическая диагностика затруднительна. Выявление бактерий в верхних дыхательных путях или ротоглотке нельзя считать этиологически значимым, так как они могут быть проявлением носительства. Нарастание титра антител к респираторному вирусу у больного бронхитом ребенка может свидетельствовать о его этиологической роли, обнаружение в мокроте ДНК микоплазмы или хламидии и нарастание титра специфических антител можно считать свидетельством их этиологической роли. Следует также обращать внимание на эпиданамнез и эпидемиологическую обстановку в месте проживания больного. 

Клиническими вариантами острого бронхита являются: острый (простой бронхит), обструктивный бронхит, облитерирующий бронхит, бронхиолит. Первичными бронхитами являются те, при которых патологический процесс первоначально начинается и ограничивается только бронхиальной системой. Развитие вторичных бронхитов расценивается как проявление и/ или осложнение какого-либо другого заболевания.

Острый (простой) бронхит (J20). Чаще диагноз ставится в тех случаях, когда этиология остается неизвестной (острый бронхит неуточненный — J20.9). В большинстве случаев острый простой бронхит имеет вирусную этиологию. Возникает, как правило, при воздействии вирусов, имеющих тропизм к эпителию дыхательных путей, и характеризуется катаральным бронхитом. Вирусы размножаются и повреждают эпителий, вызывая его дистрофию, нарушение связей между отдельными клетками, их отторжение. В просвете бронхов появляется серозный экссудат с примесью макрофагов, лейкоцитов и эпителиальных клеток. При этом угнетаются барьерные свойства стенки бронхов и создаются условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии (интраламинарного).

При бронхите гриппозной этиологии наблюдаются глубокие повреждения бронхов и возникает геморрагический компонент. В случаях парагриппа развиваются подушкообразные разрастания, преимущественно в мелких бронхах, которые суживают просвет. Для РС-инфекции характерно обилие пенистой полужидкой мокроты.

Тяжесть инфекционного токсикоза (лихорадка, ухудшение состояния и т.д.) при остром бронхите зависят от токсигенных свойств вируса (наиболее токсигенны вирусы гриппа и аденовирусы). Возникновению проявлений острого (простого) бронхита предшествуют признаки ОРВИ: повышение температуры тела, головная боль, слабость, явления ринита, фарингита (покашливание, саднение в горле), иногда ларингита (хриплый голос), трахеита (саднение и боль за грудиной, сухой болезненный кашель) и конъюнктивита (при аденовирусной инфекции). Из органоспецифических симптомов на первый план выступает кашель, сначала сухой, затем влажный. Маленькие дети мокроту проглатывают. В тех случаях, когда ребенок может откашливать мокроту, она не бывает гнойной. Одышка не характерна для этой формы бронхита. Отклонений при перкуссии грудной клетки нет. В обоих легких выслушиваются рассеянные, влажные разнокалиберные хрипы, постепенно уменьшающиеся в количестве. Изменения в анализе периферической крови часто отсутствуют. 

Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae (J20.0). Наблюдается чаще, чем вирусные бронхиты, у детей школьного возраста и редко сопровождается катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. Поскольку M.pneumoniae — малотоксигенный патоген, симптомы инфекционного токсикоза выражены неярко. Перкуторные изменения не характерны. Аускультативная картина более разнообразна: могут отмечаться — удлинение выдоха, сухие свистящие хрипы, по-разному выраженные в различных отделах обоих легких. Рентгенологическая картина может напоминать таковую при микоплазменной пневмонии: значительное усиление легочного рисунка за счет периваскулярного уплотнения интерстиция. За рубежом в таких случаях нередко ставят диагноз микоплазменной пневмонии. Этиологическая диагностика возможна по выявлению ДНК микоплазмы методом ПЦР и ретроспективно — по нарастанию титра специфическмх IgM и G, отмечаемых нередко после клинического выздоровления.

Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (J20.1). Редко выступает в качестве заболевания sui generis. Как и другие бактериальные процессы в бронхах, чаще имеет место при анатомически обусловленных поражениях бронхиального дерева: аспирации инородного тела, стенозах гортани, после интубации или деканюляции, пороках развития бронхов, нарушении мукоцилиарного клиренса или других патологических состояниях, сопровождающихся нарушением дренажной функции бронхов. 

Острый бронхит, вызванный Chlamidia pneumonia. В последние десятилетия роль этого возбудителя в развитии болезней органов дыхания у детей стала вполне очевидной. У детей грудного возраста этиологическое значение имеет Chl.trachomatis. Возбудитель малотоксигенен, поэтому признаки тяжелого инфекционного токсикоза не характерны. Бронхит характеризуется длительным кашлем, продолжающимся несколько недель, нередко приступообразным, «коклюшеподобным», но без «реприз». В легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Как и при микоплазменной инфекции, рентгенологически могут выявляться изменения, характерные для пневмонии: усиление легочного рисунка и инфильтративно-подобные тени. Инфицирование детей чаще происходит от матерей, имеющих урогенитальный хламидиоз, что может быть использовано в этиологической диагностике хламидийной инфекции у детей. 

У детей старшего возраста хламидийный бронхит также характеризуется длительным кашлевым периодом (до нескольких месяцев), который обусловлен, однако, в большей степени, чем поражение бронхов, фарингитом. В ряде случаев отмечается бронхообструктивный компонент в клинической картине бронхита. У детей указанного возраста этиологическое значение имеет Chl.pneumonia. 

Острый обструктивный бронхит острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции. Критерии диагностики: клинические: экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание на фоне ОРВИ, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких. Рентгенологические: усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легочной ткани при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких. Встречается, в основном, у детей первых 4 лет жизни. Острый обструктивный бронхит характеризуется диффузным поражением бронхов разного калибра на фоне острой респираторной вирусной инфекции, что обусловливает характерную клиническую симптоматику. Бронхообструктивный синдром обычно развивается на 3–4-й день ОРВИ и проявляется экспираторной одышкой, шумным свистящим дыханием, рассеянными сухими и разнокалиберными влажными хрипами в легких. Рентгенологически выявляются усиление легочного рисунка, признаки вздутия легочной ткани (повышенная прозрачность, горизонтальное положение ребер, высокое стояние и уплощение куполов диафрагмы) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких. Рецидивы обструктивного бронхита всегда связаны с персистирующими инфекциями и ОРВИ и обычно прекращаются к возрасту 3–4 лет.

Воспалительные изменения в бронхах, возникающие главным образом при вирусной инфекции, поражают бронхи мелкого калибра. Отек, гиперсекреция и бронхоспазм вызывают нарушение бронхиальной проходимости и альвеолярной вентиляции, следствием чего является дыхательная недостаточность, существенный отличительный признак обструктивного бронхита от других форм бронхитов. Это, по сути, инфекционный, а не аллергический бронхит.

Этиологически острый обструктивный бронхит обычно связывают с респираторно-синцитиальными вирусами, вирусом парагриппа 3-го типа. Кроме того, возможна инфекция вирусами гриппа, адено- и риновирусами. При повторных обструктивных бронхитах в смывах из бронхов часто выявляются ДНК персистирующих инфекций — герпесвирусы, хламидии, микоплазмы.

Клиническая картина характеризуется острым началом, складывается из симптомов инфекционного токсикоза (лихорадка, ухудшение состояния и самочувствия, у маленьких детей нередки диспептические симптомы) и симптомов собственно бронхообструктивного синдрома (экспираторная одышка, сухой кашель, коробочный оттенок перкуторного звука над легкими, при аускультации — удлиненный выдох, сухие свистящие хрипы на всем протяжении обоих легких). Выраженность и распространенность цианоза кожи зависят от тяжести бронхообструктивного синдрома. В анализе периферической крови может присутствовать умеренный лейкоцитоз, СОЭ обычно в норме. При исследовании газов крови определяется снижение рСО₂.

Рентгенологическое исследование показано только для исключения пневмонии. Если оно производится, то на рентгенограмме определяются повышение прозрачности и «удлинение» легочных полей, низкое стояние куполов диафрагмы, сужение срединной тени. Возможно выявление сегментарных ателектазов, которые не определяются после купирования бронхообструкции. 

Затяжное течение бронхита наблюдается у некоторых детей, имеющих отягощенный преморбидный фон: рахит, очаги хронической бактериальной инфекции в ЛОР-органах, астенизация, а также у детей раннего возраста. Кашель и хрипы в легких определяются намного дольше, чем признаки инфекционного токсикоза. Кашель влажный, вызван затеканием слизи из ротоносоглотки при наличии хронической ЛОР-патологии в трахею и крупные бронхи, где находятся кашлевые рефлексогенные зоны. Без санации ЛОР-органов кашель может затягиваться до нескольких недель. Такие больные нередко откашливают гнойную или катарально-гнойную мокроту, особенно утром, при пробуждении. Может отмечаться и ночной кашель.

Рецидивирующий бронхит

Рецидивирующий бронхит (РБ) определяется как бронхит без явлений обструкции эпизоды которого повторяются 2-3 раза в течение 1-2-х лет на фоне ОРВИ. Острый эпизод РБ протекает как острый бронхит с умеренной лихорадкой, но кашель часто затягивается на 3-4 нед., нередко затягивается и виремия, тогда как ринит, гиперемия зева и другие симптомы ОРВИ проходят раньше. Эти эпизоды повторяются 2-3 раза и более раз в год в течение 1-3 лет на фоне ОРВИ. Общее состояние нарушается мало. Рецидивы совпадают с сезонностью ОРВИ, но нередко возникают при массивных выбросах аэрополютантов, они протекают как острый бронхит. Показатели крови меняются мало. Вне рецидивов симптомы отсутствуют, но кашель нередко сопровождает охлаждение ребенка, физическую нагрузку или психическое напряжение (повышенная кашлевая готовность).