20 Переломи стегнової кістки. Класифікація, клініка, лікування
Якщо верхня кінцівка еволюційно сформована як функціональний орган, то нижня кінцівка крім функціональної ролі виконує постійну статичну функцію. Це, безумовно, позначається на її розмірах, масивності кісток, їхній міцності, анатомо-біомеханічно-структурних особливостях. У процесі життя нижні кінцівки людини опиняються в різноманітних умовах щодо дії адекватних і особливо неадекватних механічних сил, які перевищують міцність кісток і зумовлюють переломи їх на різних рівнях. Найчастіше травматичні переломи зумовлює дія механічних сил. Крім того, переломи виникають унаслідок ураження кісток патологічним процесом (пухлина, остеомієліт). Такі переломи відносять до патологічних переломів.
Травматичні переломи кісток нижньої кін цівки, за різними статистичними даними, становлять 38—48% усіх переломів. Виникають вони внаслідок прямої і непрямої дії травмівної сили. Серед переломів кісток нижньої кінцівки перше місце займають переломи гомілки – 16–27%, на другому місці — переломи стегнової кістки – 10–13%, на третьому — переломи стопи – близько 3%. Велика частота переломів кісток нижньої кінцівки пояснюється переважно постійними статико-динамічними силами, які виникають у різних життєвих ситуаціях у про цесі функціонування кінцівки.
Мал. Схема переломів стегнової кістки:
а - абдукційний пеоелом шийки; б - аддукційний перелом шийки; в - черезвертлюговий перелом; г - міжвертлюговий перелом; г - перелом великого вертлюга; д - перелом малого вертлюга; е - підвертлюговий перелом; є - перелом діафіза; ж -перелом нижньої третини; з - надвиростковий перелом; и - переломи виростків; І - Т-подібний перелом виростків; ї- вертикальний перелом наколінка; й - поперечний перелом наколінка; к - осколковий перелом наколінка
Переломи стегнової кістки
Серед переломів стегнової кістки виділяють переломи проксимального епіметафіза, діафіза і дистального епіметафіза (мал. ).
Переломи проксимального кінця стегнової кістки найчастіше спостерігаються у людей старшого та похилого віку. У молодих людей пере ломи проксимального кінця стегнової кістки виникають унаслідок безпосередньої дії значної травмівної сили на ділянку великого вертлюга, тоді як у літніх людей — при незначних травмах, падінні на зовнішню поверхню ділянки кульшового суглоба, великого вертлюга. У випадках, коли трапмівна сила діє зовні на верхню ділянку великого вертлюга, при ротації кінцівки назовні виникає абдукційний перелом шийки. Площина перелому проходить знизу догори, шийково-діафізарний кут збільшується, виникає вальгусне відхилення шийки з вколоченпям відламків. Якщо травмівна сила спрямована на ділянку великого вертлюга зовні трохи знизу, а кін цівка приведена, площина перелому проходить зверху донизу, дистальний відламок зміщується проксимально, шийково-діафізарний кут зменшується, виникає варусна деформація шийки з нестабільністю відламків — аддукційний перелом шийки стегна. Нестабільність відламків зумовлена косою площиною перелому і внаслідок скорочень сідничних м'язів виникає постійний зрізувальний рух відламків, який перешкоджає відновленню судинної сітки і призводить до розсмоктування фрагментів шийки та утворення несправжніх суглобів.
Мал. Схема переломів проксимального кінця стегнової кістки:
А - переломи головки і шийки: а - перелом головки; б - субкапітальний (медіальний) перелом шийки; в — трансцервікальний перелом; г - базальний (латеральний) перелом. Б - переломи вертлюгової ділянки: а - перелом великого вертлюга; б - черезвертлюговий перелом; в — міжвертлюговий перелом; г - під-вертлюговий перелом; ґ - перелом малого вертлюга; д - перелом у верхній третині стегнової кістки
Якщо травмуюча сила діє на зовнішню поверхню великого вертлюга по осі шийки, виникають переломи вертлюгів або центральні переломовивихи стегна.
Існує багато класифікацій переломів проксимального кінця стегнової кістки. Деякі з них переломи вертлюгової ділянки відносять до латеральних переломів шийки стегна. Як відомо з анатомії, великий і малий вертлюги є не шийкою, а апофізами стегнової кістки і лише у віці 17—18 років вони зростаються із стегновою кісткою. Вертлюги мають свою автономну судинну сітку, вони поза капсулою суглоба, і від носити їх до переломів шийки стегнової кістки немає підстав. За результатами анатомічних до сліджень була розроблена класифікація переломів проксимального кінця стегнової кістки (Є.Т. Скляренко, 1955 р.) (мал.).
Переломи головки стегнової кістки.
Переломи шийки: — субкапітальні (при збільшенні шнйково-діафізарного кута — абдукційні, або вальгусні, при зменшенні — аддукційні, або варусні); трансцервікальні вальгусні і варусні переломи; базальні (латеральні) вальгусні і варусні переломи.
Переломи вартлюгової ділянки: черезвертлюгові; міжвертлюгові; підвертлюгові; багатоосколкові вертлюгові; ізольовані переломи великого вертлюга; ізольовані переломи малого вертлюга.
Переломи проксимального кінця стегнової кістки трапляються переважно у людей старшого та похилого віку. У наслідок інволютивних процесів у кістках виникає поширений остеопороз, порушення мікроциркуляції головки стегнової кістки з прогресивним розвитком нейротрофічних змін у ній, у шийці стоншується дуга Адамса, з'являються поля розрідження кісткової структури. Крім того, дегенеративпо-дистрофічні зміни в хребті зумовлюють виникнення рецидивного полірадикуліту, ішіорадикуліту, міалгій, які разом з інволютивними процесами значно знижують еластичність м'язів і захисну реакцію їх при падінні. Усе це веде до зниження міцності, і переломи виникають унаслідок незначної травми, якою є просте падіння на бік. У людей молодого і середнього віку переломи проксимального кінця стегнової кістки виникають досить рідко, переважно внаслідок значних травм: падіння з висоти, сильний удар у ділянці великого вертлюга. Крім травматичних переломів проксимального кінця стегнової кістки спостерігаються патологічні переломи, причиною яких є злоякісні пухлини, диспластичиі процеси, метастази, соха vаrа.
Переломи головки, шийки стегнової кістки завжди внутрішньосуглобові, бо капсула по передньобічиих поверхнях шийки прикріплюється до міжвертлюгової лінії і лише задня незначна частина поверхні її розташована поза капсулою, яка прикріплюється до самої шийки.
Переломи самої головки стегнової кістки трапляються рідко і виникають у людей молодого або середнього віку внаслідок значних травмівних сил, які діють по осі шийки при дещо приведеній кінцівці. За таких обставин головка своєю верхньою частиною впирається у край вертлюгової ямки, що призводить до крайового або багатоосколкового перелому її.
При переломах головки потерпілі скаржаться па біль у кульшовому суглобі, перебувають у вимушеному положенні лежачи на спині. Активні рухи в кульшовому суглобі неможливі, а в разі, спроби здійснити їх біль загострюється. Під час огляду звертає на себе увагу помірна зовнішня ротація кінцівки. У потерпілих зі зниженим розвитком підшкірної жирової клітковини видно пульсацію стегнової артерії під пахвинною зв'язкою. При багатоосколкових переломах відзначається відносне та функціональне вкорочення кінцівки (на 1,5-2 см). Пальпація загострює біль під пахвинною зв'язкою, тоді як ділянка великого вертлюга не болюча. Натискання на ділянку великого вертлюга по осі шийки та пасивні рухи кінцівки загострюють біль у суглобі. Верхівка великого вертлюга дещо вище від лінії Розера-Нелатона, а при краєвих переломах головки вона розташована на лінії Розера-Нелатона і потерпілі спроможні при помірному болю дозовано навантажувати ногу.
Уважне обстеження дає змогу клінічно про вести диференціальну діагностику переломів головки і переломів шийки стегнової кістки. На відміну від переломів головки, при переломах шийки кінцівка лежить пасивно у зовнішній ротації, активні рухи в кульшовому суглобі не можливі. Під час пальпації біль локалізується по передній поверхні ділянки кульшового суглоба у стегновому трикутнику (Скарпа). Верхівка великого вертлюга розташована значно вище від лінії Розера-Нелатона, і більше виражене відносне і функціональне вкорочення кінцівки. Порушена рівнобедреність трикутника Бріана і лінія Шемакера приходить нижче від пупка. У більшості випадків краєві переломи головки без зміщення і вальгусні вколочені переломи шийки стегна клінічно диференціювати неможливо.
Підтверджує діагноз рентгенівське дослідження.
Лікування при краєвих переломах — консервативне: іммобілізація кінцівки кокситною гіпсовою пов'язкою на термін 3–5 міс.
При осколкових переломах лікування оперативне; видалення фрагментів і формування головки за типом геміартропластики, а у потерпілих старшого віку методом вибору є ендопротезування.