17. Переломи променевої кістки у типовому місці Колліса та Смітта. Клініка, діагностика, лікування

Переломи променевої кістки в типовому місці — переломи метафіза — становлять понад 25% усіх переломів. Саме в цьому місці найчастіше виникають переломи променевої кістки у дорослих людей, а у дітей та підлітків — епіфізеолізи та остеоепіфізеолізи.

Механізм травми завжди непрямий — падіння з упором на кисть. При цьому виникають два види перелому: розгинальний (екстезійний) і згинальний (флексійний). Розгинальні переломи найчастіше виникають тому, що людина, падаючи, упирається в долонну поверхню кисті. Значно рідше при падіннях упор припадає на тильну поверхню кисті, коли вона перебуває в положенні долонного згинання.

При розгинальних переломах дистальний відламок (епіфіз) зміщується в напрямку тильної поверхні передпліччя, а проксимальний — долонної. При згинальних переломах дистальний відламок зміщується в долонний бік, а проксимальний — у тильний. Причина частих переломів променевої кістки у типовому місці полягає в анатомо-біомеханічних умовах.

Променева кістка в ділянці метафіза та епіфіза не має вираженого кортикального шару. Крім того, для цих анатомічних структур характерна спонгіозна структура, але епіфіз товщий і до того ж капсула та зв'язки надають йому більшої стійкості. Тому вся механічна сила, яка діє при падінні з пронованим передпліччям та упором на кисть, концентрується в зоні метафіза. Міцна долонна зв'язка, яка ніколи не розривається, при раптовому надмірному перерозтягненні в місці свого прикріплення надломлює зовнішній шар кістки, і травмівна сила падаючого завершує перелом кістки з відповідним зміщенням відламків. Площина перелому в цих випадках майже завжди поперечна. Трапляються й осколкові внутрішньосуглобові переломи епіметафіза променевої кістки.

Клінічні прояви. Для розгинальних переломів, або переломів Колеса (за прізвищем хірурга, який перший описав їх 1814 p.), типовими є біль, деформація нижньої третини передпліччя за типом багнета або виделки з відхиленням кисті в променевий бік (мал.). На тильній поверхні передпліччя вище від променево-зап'ясткового суглоба під шкірою — чіткий кістковий виступ, деформація з кутом, відкритим до тилу. Долонний бік передпліччя відповідно до вигину на тилі має випуклу форму. Пальці кисті перебувають у напівзігнутому положенні й активні рухи ними, а також рухи кисті значно обмежені й загострюють біль. Стиснути пальці в кулак потерпілий не може.

При згинальних переломах, які описав Смітт, деформація має протилежний характер (мал.). Дистальний відламок зміщується в долонний бік, а проксимальний — до тилу; утворюється деформація з кутом, відкритим у долонний бік.

Мал. Розгинальний перелом променевої кістки в типовому місці (перелом Колеса): а - загальний вигляд; б - рентгенограма; в - схема

Кисть у положенні долонного згинання. Пальці напівзігнуті, стиснути їх у кулак потерпілий не може через біль. Активні рухи в променево-за п'ястковому суглобі неможливі внаслідок загострення болю.

При переломах променевої кістки у типовому місці часто виникає перелом шилоподібного відростка ліктьової кістки, що клінічно проявляється деформацією контурів дистального кінця ліктьової кістки, локальним болем під час пальпації.

Рентгенівське дослідження підтверджує діагноз і дає характеристику особливостей перелому.

Невідкладна допомога полягає у знеболенні і транспортній іммобілізації.

Лікування. Переломи без зміщення лікують шляхом іммобілізації глибокою тильною гіпсовою шиною, що починається від верхньої третини передпліччя і закінчується біля головок п'ясткових кісток.

Переломи зі зміщенням відламків підлягають, після знеболення (уведення в гематому 1% розчину новокаїну чи лідокаїну), закритому одномоментному зпівставленню відламків (мал.).

Потерпілий сидить, травмовану руку кладуть на стіл так, щоб кінець стола відповідав рівню променево-зап'ясткового суглоба (якщо потерпілий не може сидіти, то зіставлення проводять у положенні лежачи). Руку згинають у ліктьовому суглобі до прямого кута, помічник захоплює плече над ліктьовим суглобом для проти-тяги. Лікар правою рукою захоплює І палець, а другою — II—III—IV пальці і без ривків, з наростанням сили здійснює витягнення по осі передпліччя (усуває зміщення по довжині і вколочення відламків).

Мал.. Схема згинального перелому променевої кістки в типовому місці (перелому Сміта)

Мал. Методика зіставлення відламків променевої кістки при переломі в типовому місці: а - методика зіставлення; б - іммобілізація

Досягнувши розтягнення відламків, лікар енергійно переводить кисть у положення долонного згинання. При цьому епіметафіз не повинен бути притиснутим до краю столу. Відбувається зіставлення відламків, і кисті надається положення помірного ульнарного відхилення. Після цього лікар, не зменшуючи тяги по осі передпліччя, виводить кисть з долонної флексії і передає її другому помічнику, зберігаючи положення витягнення по довжині. У цей час він великим пальцем натискує на епіфіз зверху донизу, а трьома пальцями знизу відтісняє проксимальний кінець відламка з долонної поверхні у тильному напрямку до повного усунення деформації.

Накладають гіпсову глибоку шину від верхньої третини передпліччя до головок п'ясткових кісток так, щоб край шини з променевого боку заходив до середини передпліччя по долонній поверхні, ретельно модулюють гіпсову пов'язку по контурах променево-зап'ясткового суглоба і передпліччя, запобігаючи надмірному стисненню. Здійснюють рентгенівський контроль через гіпс, впевнюються, що зміщення повністю усунуто і відправляють потерпілого на амбулаторне лікування з обов'язковим контролем наступної доби. Звертають увагу на вираженість набряку, на колір шкіри пальців, їхню чутливість, можливість активних рухів, виявляють наявність вдавлення країв гіпсової шини. Проводять перебинтування (не знімаючи шини), відгортають краї гіпсової шини в місцях вдавлення її, упевнюються у відсутності стиснення судин і шину стягують бинтом, не стискуючи м'яких тканин. На 7—9-у добу травматичний набряк спадає і потерпілий повинен з'явитися до лікаря, який має стягнути шину, щоб вона щільно прилягала до передпліччя, запобігаючи вторинному зміщенню відламків. Після цього здійснюють рентгенівський контроль (через гіпс) положення відламків.

Потерпілий повинен знати: як тільки він відчує, що гіпсова пов'язка стала просторнішою, необхідно звернутися до лікаря, щоб своєчасно стягнути її. Тривалість іммобілізації — 4—5 тиж. Після того як іммобілізацію буде знято, роблять рентгенівський контроль і залежно від якості кісткового зрощення призначають лікувальну фізкультуру, електрофорез кальцію, чергуючи з новокаїном, магнітотерапію, а з 6-го тижня — масаж. Працездатність відновлюється у людей нефізичної праці через 2 міс, фізичної — через 3—4 міс.

У випадках, коли закрито відновити конгруентність суглобової поверхні променевої кістки не вдається, показане оперативне лікування: відкрита репозиція із синтезом відламків.

Серед ускладнень при переломах променевої кістки в типовому місці найтяжчим є нейродистрофічний синдром Турнера. Причиною його вважають ушкодження міжкісткової тильної гілочки променевого нерва, який лежить у зоні епіметафіза на самій променевій кістці. Клінічно: наростає набряк пальців, кисті, нижньої третини передпліччя, постійні больові відчуття. Шкіра набуває синюшного відтінку, набряк твердий, активні рухи пальців дуже обмежені, з'являються гіпостезії, локальний остеопороз, контрактури пальців. Нейродистрофічний синдром Турнера має торпідний тривалий перебіг здебільшого з втратою працездатності потерпілих.