10. Переломи ключиці та їх лікування

Переломи ключиці трапляються досить часто, зазвичай, у дітей та людей молодого віку.

Залежно від механогенезу травми, є різні види переломів ключиці. При прямій травмі, внаслідок удару безпосередньо по ділянці ключиці, виникають поперечні, косопоперечні або скалкові переломи, при непрямій травмі (падіння на плече, на лікоть або на розігнуту в лікті руку) – косі, кососпіральні та косопоперечні переломи. Частіше вони бувають на межі середньої та бічної її третини.

За локалізацією переломи ключиці поділяють на:

1. Переломи акроміального кінця.

2. Переломи тіла ключиці.

3. Переломи грудинного кінця ключиці.

Переломи бувають:

• без зміщення уламків (у дітей – підокісні, неповні переломи);

• зі зміщенням під кутом, у ширину, довжину.

Зміщення уламків зумовлене силою, яка діє під час травми, тягою м’язів, прикріплених до ключиці, та масою верхньої кінцівки.Тому типове положення центрального уламка (догори і назад) зумовлене, в основному, тягою рефлекторно скороченого грудино-ключично-соскового м’яза, а периферичного (дещо вперед і вниз) – натягом дельтоподібного і великого грудного м’язів та масою верхньої кінцівки. Зміщення уламків по довжині зумовлене вкороченням підключичного м’яза. Однак при переломі акроміального кінця ключиці з боку від дзьобо-ключичної зв’язки і при її розриві, короткий бічний уламок зміщується догори трапецеподібним м’язом.

У деяких випадках, особливо при скалковому переломі ключиці, коли трикутногострий уламок стає перпендикулярно стосовно осі ключиці, виникає загроза ушкодження підключичного судинно-нервового пучка або перфорації шкіри при зміщенні його вперед.

У діагностиці перелому ключиці не виникає труднощів. Під час огляду звертає на себе увагу те, що хворий підтримує другою рукою лікоть і передпліччя, на боці перелому рука приведена і опущена, ключиця деформована, в ділянці перелому помітна припухлість, інколи – гематома, надключична ямка згладжена, голова нахилена в бік перелому. При пальпації визначають різкий локальний біль, набряк тканин. Можна пропальпувати уламки та їх зміщення. Під час стиснення надпліччя досередини і при рухах у плечовому суглобі різко зростає біль у ділянці перелому ключиці.

Рентгенологічно визначають характер перелома і ступінь зміщення уламків.

Лікування.

Неускладнені переломи ключиці лікують амбулаторно після надання спеціалізованої допомоги в травмпункті чи в поліклініці, яка включає:

• знеболення місця перелому 0,5-1% розчином новокаїну 15-20 мл (при переломі без зміщення анестезії можна не робити);

• репозицію зміщених уламків з дотриманням правил вправлення осі периферичного уламка стосовно осі центрального, ручним підтягненням надпліччя догори і відхиленням назад та у бік плечового суглобу (у більшості випадків труднощів при репозиції уламків не буває);

• фіксацію та утримання репонованих уламків ключиці за допомогою пов’язки на час, необхідний для її зрощення.

Найбільш надійними вважають:

• металеву розсувну стандартну шину Кузмінського;

• дерев’яну раму Чижина;

• фанерні шини Белера, Карпенка, Бойчука;

• овал Титової з шини Крамера та ін., які кріпляться до грудної клітки та здорового надпліччя гіпсовою пов’язкою та утримують ключицю в правильному положенні, зберігаючи її вісь.

При переломах ключиці у дітей і переломах без зміщення уламків використовують фіксуючі кільця Дельбе, або 8-подібну ватно-марлеву пов’язку.Для того, щоб ці пов’язки не зміщувалися, їх кладуть на змазану клеєм шкіру, а в місці перехрестя турів бинта, в міжлопатковій ділянці, зшивають або фіксують стрічкою-тримачем до пояса. Запобігає зміщенню також 8-подібна гіпсова пов’язка. У дітей після читирирічного віку при зміщенні уламків доцільно застосовувати індивідуально виготовлену дерев’яну рамку Чижина.

Середній термін іммобілізації ключиці при переломах у дітей залежить від віку та характеру перелому. При підокісних переломах внаслідок пологової травми, руку новонародженого прибинтовують до торсу терміном 5-7 діб. Для зрощення перелому ключиці у дітей віком до чотирьох років достатньо підкласти валик під пахву і прибинтувати руку до торсу на 10-14 діб. У дітей 5-10-ти років – на 18 діб, 10-14-ти років – на 21 добу. Середній термін іммобілізації при переломі ключиці у дорослих становить 4-5 тижнів, а термін непрацездатності – 6-8 тижнів.

Оперативне лікування переломів ключиці застосовується зрідка, тому що ключиця зростається при будь-якій фіксації, а у дітей може неправильно зростися без пов’язки. Основним показанням до операції є випадки, коли вільний гострий уламок зміщується поперек ключиці, стискає судинно-нервовий пучок (венозний застій у кінцівці, парестезії). або може спричинити перфорацію шкіри. Оперативне втручання необхідне у випадку інтерпозиції м’яких тканин між уламками або уламки розвернені площинами зламу у протилежні боки, а також подвійний перелом ключиці, незрощений перелом або псевдоартроз.

Враховуючи анатомічну S-подібну форму ключиці та короткі терміни, необхідні для її зрощення, оперативне втручання зводиться до відкритої репозиції уламків і фіксації їх будь-яким методом:

1.Інтрамедулярний остеосинтез спицею, стержнем Богданова та ін.

2.Остеосинтез пластиною.

3.Апаратний спосіб репозиції і фіксації переломів ключиці.