2. Синдром тривалого роздавлювання. Клініка, діагностика, лікування.

Визначення:

Симптомокомплекс загальних та місцевих розладів, що розвиваються після тривалого (більше 4-5 годин) стиснення кінцівок (частіше нижніх).

Обставини:

Землетруси (Мессіна, 1908; Ашхабад, 1948; Ташкент, 1966).

Обвали в шахтах, вибухові та будівельні роботи, вирубка лісу, дорожні аварії тощо. Бомбардування (Хіросіма, Нагасакі, 1945).

Частота.

3, 7% постраждалих (Байуотерс, Лондон – 1940; Михабад – 1948)

15-20% постраждалих (Хіросіма – 1945)

Термінологія.

(Назви відображають етіологію, симптоматику, патогенез).

Місцеве окоченіння.

Токсичний шок – Кеню, 1923

Синдром тривалого розчавлення – Кузін М.Н., 1953

Синдром розчавлення і травматичного роздавлення кінцівок – Питель А.Я., 1954

Синдром роздавлення.

Ішемічний некроз м’язів – Байуотерс, 1940.

Синдром Байуотерса – Лаборі, 1954.

Хвороба здавлення.

Хвороба звільнення.

Компресорний синдром.

Травматичний набряк.

Міоренальний синдром.

Травматична уремія.

Травматична анурія.

Постравматичний нирковий синдром.

Посттравматична анурія.

Гемоглобінуричний нефроз.

Нижній нефрон – нефроз.

Клінічні форми.

1. Вкрай важка – після стиснення двох кінцівок 6 і більше годин. Смерть – на 1-2 добу.

2. Важка – після стиснення кінцівок близько 6 годин.

3. Середньої важкості – після стиснення менше 4 годин.

Патогенез СТР.

Стиснення – різкі порушення кровообігу – важка ішемія та метаболічний ацидоз. Біль.

Звільнення – потрапляння в кров токсичних продуктів (міоглобін, калій, фосфор, магній, продукти аутолізу, бактерії), токсемія.

Порушення водного обміну і гемодинаміки – після звільнення плазмовтрата 3-4,7% ваги тіла – набряк пошкодженої кінцівки, гемоконцентрація, гемоделюція.

Розлади функції нирок.

Міоглобін у кислому середовищі випадає в осад у вигляді кислого гематину – закупорка висхідного коліна петлі Генле і висхідних канальців нирок + токсична дія гематину – міоглобінурійних нефрозів – олігорія, анурія, азотемія.

Клініка: (по М.І. Кузіну).

Періоди:

• ранній (1-3дні) – період гемодинамічних порушень;

• проміжний (4-8 днів) – період гострої ниркової недостатності;

• пізній (1-2 міс.) – період місцевих ускладнень.

Ранній період – нервово-больові та психомоторні реакцї, наслідки плазмовтрати:

• набряк кінцівки;

• гемоконцентрація;

• білок, еритроцити, циліндри в сечі, збільшення залишкового азоту.

Проміжний період:

• гостра ниркова недостатність;

• в’ялість, апатія, блювота;

• гемоконцентрація змінюється анемією;

• збільшення набряку кінцівок;

• наростання ацидозу;

• зменшується діурез – олігурія – анурія;

• уремічна кома – смерть. Летальність у цьому періоді 25-35%.

При своєчасному та повноцінному лікуванні поступово нормалізуються метаболічні порушення та відновлюються функції сечо-видільного апарату.

Пізній період – період відновлення.

Нормалізуються гемодинамічні показники, відновлюється функція нирок.

Виражені місцеві зміни:

• обширні рани;

• нефрози м’язів, сухожилків, нервових стовбурів;

• остеомієліт;

• сепсис, токсико-резорбтивна лихоманка.

Загальні принципи лікування. СТР:

• боротьба з гострими гемодинамічними порушеннями;

• раннє широке розсічення сегмента кінцівки з ціллю попередження глибоких ішемічних розладів;

• охолодження кінцівки – знімає біль, гальмує розвиток протеолітичних процесів і бактеріальної флори, попереджує важку гіперкаліємію;

• боротьба за відновлення функції нирок;

• ампутації по первинним показанням

Етапне лікування СТР.

Перша допомога.

• накладання джгута вище місця стиснення;

• звільнення з-під завалу;

• туге бинтування кінцівки;

• охолодження кінцівки (лід, сніг, холодна вода);

• іммобілізація;

• введення анальгетиків і седативних засобів;

• евакуація на ношах в положенні лежачи;

Перша лікарська допомога.

• знімання джгута після новакоїнової блокади поперечного січення кінцівки;

• двостороння навкаїнова блокада;

• туге бинтування кінцівки та її охолодження;

• введення ПСЗ.

Кваліфікована допомога.

• Затримуються ті, у яких є поєднані пошкодження, що потребують операції по життєвим показникам;

• решта евакуюється в СХППГ і тилові шпиталі.

Спеціалізована допомога.

• ранні лампасні розрізи;

• гіпотермія кінцівок;

• трансфузійна терапія (обов’язкова венесекція, контроль за діурезом);

• ведення 5-10% глюкози з інсуліном;

• реополіглюкін, поліглюкін;

• розчин Рінгера-Локка;

• новакоїн 0, 25% - з поліглюкіном в/в;

• бікарбонат Na в/в 3-5% - 200мл;

• хлористий кальцій 10% 20-30мл, або 1% розчин – 200мл в/в;

• лікування ниркової недостатності;

• повторні навколониркові блокади;

• діуретики (манітол, сечовина, лазікс);

• пряме переливання крові;

• оксигенація;

• серцеві засоби;

• вітамінотерапія (великі дози);

• ампутація;

• вскриття гнійного затікання; висічення омертвілих м’язів, лікування тромбофлебітів.

Наслідки.

Гангрена кінцівок – 10% всіх постраждалих.

Нефрити - 56% всіх постраждалих.

Рубці, виразки, контрактури, артрози.

Летальність: 60% (Байотерс, 1940)

30% (Кузін М.І., 1953).