291

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЦЕНТРАЛЬНИЙ МЕТОДИЧНИЙ КАБІНЕТ

З ВИЩОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра травматології, ортопедії та нейрохірургії

ТРАВМАТОЛОГІЯ ТА ОРТОПЕДІЯ

В ПИТАННЯХ І ВІДПОВІДЯХ

(НАВЧАЛЬНИЙ ПОСІБНИК)

Чернівці, 2007

УДК 617+617-001(075.8)

ББК: 54.58 я 7

Авторський колектив: Рубленик І.М., Васюк В.Л., Олексюк І.С., Шайко-Шайковський О.Г., Зінченко А.Т., Білик С.В., Циркот І.М., Ковальчук П.Є., Васильчишин Я.М.

Травматологія та ортопедія в питаннях і відповідях / Навч. посібник. – Чернівці: Медуніверситет, 2007. – 394 с.

У посібнику наведено матеріали з організації роботи ортопедо-травматологічної служби на Україні, основних питань травматології та ортопедії, методики опанування практичними навичками, у тому числі розробленими на кафедрі під керівництвом професора І.М.Рубленика методами остеосинтезу (блокуючий металополімерний інтрамедулярний остеосинтез, субфасціальний остеосинтез, накістковий остеосинтез подвійною деротаційною пластиною та ін.).

Навчальний посібник призначений для студентів старших курсів вищих навчальних медичних закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації, лікарів-інтернів, магістрантів, клінічних ординаторів.

Рецензенти: Скляренко Є.Т., д.мед.н., професор кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Фіщенко В.О., д.мед.н., професор, завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВПХ Вінницького Національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Калашніков А.В., д.мед.н., старший науковий співробітник Інституту травматології та ортопедії АМН України, завідувач науково-організаційного методичного відділу.

Герцен Г.І., д.мед.н., завідувач кафедри травматології та ортопедії №1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Щупика МОЗ України.

Рекомендовано до друку Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України (протокол № __ від __ ______ 2007р.) як навчальний посібник для студентів старших курсів вищих навчальних медичних закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації, лікарів-інтернів, магістрантів, клінічних ординаторів.

ISBN 966-697-182-Х

	© Рубленик І.М., Васюк В.Л., Олексюк І.С., Шайко-Шайковський О.Г., Зінченко А.Т., Білик С.В., Циркот І.М., Ковальчук П.Є., Васильчишин Я.М. 2007
	© Медуніверситет, 2007

ЗМІСТ

	І. Питання загальної травматології
1.	Травматична хвороба. Травматичний шок. Класифікація. Діагностика. Лікування.
2.	Синдром тривалого роздавлювання. Клініка, діагностика, лікування.. 127
3.	Травматизм. Класифікація, шляхи зниження його рівня.
4.	Механізм травми, види зміщень відламків при переломах кісток 24
5.	Класифікація переломів кісток
6.	Особливості обстеження травматологічних хворих…….. 8
7.	Вимірювання довжини кінцівки та її окремих сегментів… 16
8.	Визначення вісі кінцівок та амплітуди рухів у суглобах
9.	Допоміжні методи обстеження опорно-руховго апарату….. 19
10.	МРТ та КТ в діагностиці травм та захворювань ОРА
11.	Діагностична та лікувальна артроскопія
12.	Основи репаративної регенерації при переломах кісток … 26
13.	Консервативні методи лікування переломів. Показання та протипоказання до їх застосування……………………..... 31
14.	Основні принципи лікування переломів методом постійного скелетного витягання
15.	Основні принципи лікування переломів кісток імобілізаційним методом
16.	Оперативні методи лікування переломів. Показання до їх застосування…………………………………………………… 40
17.	Принципи лікування відкритих переломів. Класифікація за Капланом-Марковою та АО.
18.	Основні принципи і засоби малоінвазивного (біологічного) остеосинтезу
19.	Техніка блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу металевими та металополімерними конструкціями……………60
20.	Динамічний, статичний та детензійний варіанти блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу діафізарних переломів металевими та металополімерними конструкціями……………………… 62
21.	Основні принципи остеосинтезу переломів пластинами АО та LCP. 46
22.	Техніка остеосинтезу переломів деротаційною пластиною та двоплощинним малоконтактним фіксатором.…………… 51
23.	Компресійно-дистакційний остеосинтез у лікуванні закритих та відкритих переломів……….................................................. 57
24.	Основні принципи остеосинтезу переломів сницевими апаратами за Ілізаровим 53
25.	Основні принципи остеосинтезу переломів стрижньовими та спице-стрижньовими апаратами
26.	Ендопротезування суглобів. Покази, протипокази, ускладнення.
	ІІ. Окремі питання з травматології
1.	Травматичні вивихи ключиці. Класифікація, клініка, лікування
2.	Травматичні вивихи плеча. Класифікація, клініка, лікування.. 85
3.	Травматичні вивихи передпліччя. Класифікація, клініка, лікування
4.	Травматичні вивихи кисті та пальців. Класифікація, клініка, лікування
5.	Травматичні вивихи стегна. Класифікація, клініка, лікування. 89
6.	Травматичні вивихи гомілки. Класифікація, клініка, лікування.
7.	Діагностика та методи лікування пошкоджень бокових та хрещатих зв'язок колінного суглобу……………...………… 93
8.	Діагностика та лікування свіжих та застарілих пошкоджень менісків колінного суглобу
9.	Травматичні вивихи в суглобах Шопара та Лісфранка. Класифікація, клініка, лікування.
10.	Переломи ключиці та їх лікування………………………… 95
11.	Переломи лопатки. Класифікація, клініка, лікування…… 99
12.	Переломи проксимального відділу плечової кістки. Класифікація, клініка, лікування………………………….….
13.	Діафізарні переломи плечової кістки. Класифікація, клініка, лікування. Застосування накісткового та закритого інтрамедулярного остеосинтезу… …….…. 101
14.	Переломи дистального відділу плечової кістки. Класифікація, клініка, лікування…………………………………………….…. 101
15.	Переломи ліктьового та вінцевого паростків. Клініка, діагностика, лікування………………….………………………. 108
16.	Переломо-вивихи Монтеджі та Галіацці. Клініка, діагностика, лікування
17.	Переломи променевої кістки у типовому місці Колліса та Смітса. Клініка, діагностика, лікування……………………. 108
18.	Переломи та переломо-вивихи човноподібної кістки. Механізм, класифікація, діагностика, лікування……………………….. 114
19.	Переломи п’ясткових кісток та фаланг пальців. Пошкодження Бенета. Клініка, діагностика, лікування………………
20.	Переломи шийки стегнової кістки. Класифікація, клініка, лікування
21.	Переломи вертлюгової ділянки стегнової кістки. Класифікація, клініка, лікування
22.	Переломи надколінка. Класифікація, клініка, лікування
23.	Переломи виростків стегнової та великогомілкової кісток. Класифікація, клініка, лікування
24.	Переломи діафізу великогомілкової кістки. Класифікація, клініка, лікування. Застосування блокуючих металевих та металополімерних інтрамедулярних конструкцій.
25.	Переломи в ділянці гомілково-стопного суглоба. Механогенез. Методи консервативного та оперативного лікування
26.	Переломи п’яткової та надп’яткової кісток. Класифікація, клініка, лікування.
27.	Переломи плесневих кісток та пальців стопи. Класифікація, клініка, лікування.
28.	Переломи хребта. Класифікація. Поняття про стабільні та нестабільні пошкодження. Клініка, діагностика, лікування……120
29.	Компресійні переломи тіл хребців. Механогенез. Класифікація. Клініка, діагностика, лікування ……………………………. 124
30.	Переломи кісток тазу. Клініка, діагностика, лікування. Блокада за Школьниковим-Селівановим.
31.	Переломи ребер. Пневмоторакс. Гемоторакс.
	ІІІ. Практичні питання з травматології
1.	Первинна хірургічна обробка ран. Етапи. Способи накладання швів.
2.	Система постійного скелетного витягання застосування, протипокази, ускладнення.
3.	Транспортна імобілізація при переломах кісток ……... 27
4.	Методи штучного дихання………………………………….… 134
5.	Тимчасова зупинка кровотечі при пошкодженні магістральних судин кінцівок……………………………………………….… 137
6.	Техніка вправлення вивихів плечової кістки за Кохером, Мотом та Гіпократом. Методи імобілізації та її терміни ……….…. 143
7.	Техніка вправлення вивихів кісток передпліччя по Куперу (на волонтері)………………………………………………….…. 143
8.	Техніка вправлення вивихів стегна по Кохеру та Джанелідзе (на волонтері)…………………………………………………….. 143
9.	Пункція, венесекція та катетеризація периферійних вен….. 145
	ІV. Уроджені та набуті вади опорно-рухового апарата
1.	Рання діагностика та лікування дисплазії кульшового суглобу та вивиху стегна………………………………………………… 150
2.	Використання та інтерпретація схеми Хільгенрайнера в ранній рентгенологічній діагностиці уродженого вивиху стегна (по рентгенограмах)………………………………………………. 154
3.	Сколіоз. Класифікація, клініка, лікування…………………. 158
4.	Визначення величини бокового викривлення хребта при сколіозі (по Чакліну-Фергюсону)…………………………………….. 162
5.	Вроджена клишоногість. Класифікація, клініка, лікування.
6.	Вроджена кривошия. Класифікація, клініка, лікування.
	V. Захворювання опорно-рухового апарата
1.	Травматичний остеомієліт. Класифікація, клініка, лікування 165
2.	Кістково-суглобовий туберкульоз. Діагностика, клініка та лікування……………………………………………………….. 170
3.	Остеохондроз хребта, показання до мануальної терапії…… 175
4.	Доброякісні пухлини кісток. Класифікація, клініка, лікування 180
5.	Злоякісні пухлини кісток. Клініка, діагностика, лікування… 189
6.	Дегенеративно-дистрофічні захворювання суглобів. Деформуючі артрози.
	VІ. Стандарти оцінки якості лікування пошкоджень та захворювань опорно-рухового апарата
1.	Стандарти оцінки якості лікування ушкоджень та захворювань плечової кістки………………………………………………… 194
2.	Стандарти оцінки якості лікування ушкоджень та захворювань кісток кисті та зап'ястя………………………………………… 196
3.	Стандарти оцінки якості лікування пошкоджень та захворювань кісток тазу……………………………………………………… 197
4.	Стандарти оцінки якості лікування пошкоджень та захворювань кульшового суглобу…………………………………………… 199
5.	Стандарти оцінки якості лікування при медіальних переломах шийки стегна…………............................................................... 200
6.	Стандарти оцінки якості лікування пошкоджень та захворювань колінного суглобу……………………………………………… 201
7.	Стандарти оцінки якості лікування переломів кісточок та
	заднього краю великогомілкової та малогомілкової кісток…………………………………………………………… 202
	VІІ. Питання організації роботи ортопедо-травматологічної служби на Україні
1.	Наказ МОЗ України №41 від 30.03.99 р. "Про регламентацію ортопедо-травматологічної служби в Україні"……………… 203
2.	Положення МОЗ України про відділення реабілітації хворих ортопедо-травматологічного профілю……………………….. 206
3.	Положення МОЗ України про ортопедо-травматологічний кабінет…………………………………………………………. 211
4.	Організація протезної служби на Україні…………………… 213

І. Питання загальної травматології

1. Травматична хвороба. Травматичний шок. Класифікація. Діагностика. Лікування.

Травматична хвороба – це сукупність загальних та місцевих змін, патологічних і пристосувальних реакцій, що виникають в організмі в період від моменту механічної травми до її завершення.

Причина виникнення травматичної хвороби – механічна дія на організм. При цьому слід наголосити, що у потерпілих з легкими пошкодженнями травматична хвороба не має характерних періодів, фаз і ускладнень. Клінічно слід розрізняти окремі неускладнені переломи, як переважно місцеве пошкодження, що супроводжуються скороминучою гострою реакцією, і значно більш складні пошкодження, які викликають травматичну хворобу.

В основі патогенезу травматичної хвороби лежить поєднання різноманітних паталогічних процесів, “реакцій пошкодження” і “реакцій захисту”. Адаптивні реакції направлені головним чином на забезпечення життєдіяльності організму в екстремальних умовах з наступним відновленням порушених функцій і структур.

Розрізняють три періоди травматичної хвороби.

Перший період – гострий період травматичної хвороби – характеризує перебіг хвороби від моменту дії пошкоджуючого агенту до стійкої стабілізації життєво-важливих функцій. В ньому умовно виділяють три фази: 1) фазу нестабільності життєво важливих функцій, 2) фазу відносної стабілізації життєво важливих функцій, 3) фазу стійкої стабілізації життєво важливих функцій. Тривалість першої фази декілька годин, момент її закінчення співпадає з завершенням проведення реанімаційних міроприємств. Основною фазою цього періоду є друга, яка проявляється клінічною картиною травматичного шоку чи крововтрати на фоні нестабільності гемодинаміки при умові відновлення анатомічної цілості органів і систем. В клінічній картині переважають загальні прояви основних патологічних процесів, характерних для даного періоду - травматичного шоку, гострої крововтрати, травматичного токсикозу, а також процесів пов’язаних з первинним пошкодженням органів.

Другий період – період розгорнутої клінічної картини травматичної хвороби, може бути умовно поділений на дві фази: катаболічну і анаболічну (ранню і пізню). В основі такого поділу лежить пластична і енергетична перебудова організму пострадавшого. В катаболічній фазі відбувається лізис і подальша евакуація некротизованих тканин. В анаболічній фазі пластична перебудова відбувається в дві стадії в основі яких лежать проліферативні процеси і рубцювання. До кінця ранньої стадії анаболічної фази відбувається відносна нормалізація стану систем кровотворення, дихання, крові. Для цього періода характерно пригнічення імунологічної реактивності, що призводить до розвитку гнійно-запальних ускладнень – пневмоній, трахеобронхітів, нагноєнь ран, тощо. Пізня анаболічна фаза характеризується авершенням пластичної перебудови, що проявляється фіброзуванням грануляційної тканини, утворенням рубця і його епітелізації. В пошкоджених органаз розвиваються дистрофічні і склеротичні процеси. Тривалість цієї стадії від декількох тижнів до декількох місяців і навіть років. Для цієї стадії характерні порушення функцій різних органів і систем, а також ускладнення. Близько 30-45 % пацієнтів після виведення з шоку помирають від таких ускладнень: 1) гнійно-запальні (поза зоною пошкодження та в зоні пошкодження); 2) токсичні (психічні розлади, гостра ниркова та печінкова недостатність); 3) постгіпоциркуляторні і трофічні розлади (належні, жирова емболія, тромбоемболія, тромбози, набряк мозку, набряк легень).

Четвертий період – реабілітація – характеризується фізичним, соціальним, повним і неповним видужанням.

Клінічні прояви і форми травматичної хвороби характеризуються специфічними і неспецифічними ознаками, які часто не залежать від локалізації основного захворювання і характеризуються гострим початком, відсутністю латентного періоду, гіпоксією циркуляторно-анемічного типу. Крім того присутні прояви системної постагресивної реакції – лихоманка, психоемоційна слабкість, недомогання, а також наявність вогнищ асептичного і гнійного запалення, первинного і вторинного пошкодження органів і тканин.

Для першого періоду характерним патологічним процесом є гостра крововтрата – втрата частини ОЦК внаслідок кровотечі (зовнішньої чи внутрішньої). Тяжкість кровотечі визначається такими факторами, як величина дефіциту ОЦК та темп кровотечі. При переломі кісток тазу об’єм крововтрати орієнтовно складає 1500-2000 мл, перелому стегнової кістки – 800-1200 мл, великогомілкової кістки – 350-650 мл, плечової кістки 200-500 мл, ребра – 100-150 мл. Виникнення при крововтраті дефіцити ОЦК призводить до зменшення системного артеріального тиску (АТ), який в свою чергу знаходиться в прямо-пропорційній залежності від хвилинного об’єму кровообігу і периферичного судинного опору. Розрізняють три ступені крововтрати: 1 – помірна - дефіцит ОЦК до 25% від початкового, ІІ – велика – 30-40 % ОЦК, ІІІ – масивна – понад 40 % ОЦК, при такій кровотечі розвивається геморагічний шок.

При дефіциті ОЦК не більш ніж 10 % його спонтанне відновлення відбувається внаслідок аутогемодилюції. На цьому базується методика визначення велицини крововтрати по відносній щільності крові і гематокриту – чим більше крововтрата, тим вираженіше аутогемодилюція. При цьому також зменшується концентрація білка в плазмі і її онкотичний тиск.

Гостра масивна крововтрата може призвести до розвитку геморагічного шоку, з наступною централізацією кровообігу та екстраваскулярній транслокації. Об’єм крововтрати можна визначити за допомогою індексу Алговера, який визначається поділом величини пульсу на систолічний АТ. В нормі цей показниник дорівнює 0,5-0,6, при втраті ОЦК 10% індекс становить 0,8 і менше, при втраті ОЦК 20% - 0,9-1,2, при втраті 30% - 1,3-1,4, при втраті 40% ОЦК – 1,5 і більше.

Клінічно розрізняють еректильну і торпідну фази шоку, а також передагонію і агонію. Для еректильної фази, що виникає одразу після надмірної механічної дії і характеризується руховим і мовним збудженням пострадавшого, тахікардією, збільшенням систолічного АТ, блідістю шкірних покривів, іноді довільним сечопуском і дефекацією. Відбувається різка інтенсифікація тканевих обмінних процесів, що відбувається в наслідок збудження нейроендокринної системи. Торпідна фаза, що наступає після еректильної, характеризується загальмованістю пострадавшого, тахікардією, зменшенням систолічного АТ, диспное, олігоурією, збільшенням ректально-кожного градієнта температури. Ця фаза, як правило триває від декількох годин до 2 діб. У випадку неблагоприємного перебігу в кінці торпідної фази розвивається термінальний стан, в якому розрізняють предагонію та агонію. Предагонія характеризується відсутністю свідомості, нитевидним пульсом, тахікардією, блідістю шкірних покривів, акроціанозом, поверхневим частим диханням, живими очними рефлексами, відсутністю АТ. Ця фаза може тривати від декілької годин до декількох діб, але іноді може бути відсутньою. Для агонії характерно відсутність свідомості, арефлексія, брадикардія, дихання рідке, судомне, за участю допоміжної мускулатури, АТ не визначаються, можуть виникати загальні тонічні судоми. У деяких хворих в стані агонії відбувається короткочасне покращення функціонального стану і навіть відновлюється свідомість. Тривалість цієї фази може бути від декількох хвилин до декількох годин. Настання клінічної смерті відповідає моменту зупинки дихання і кровообігу, її тривалість складає 5-7 хвилин. Для визначення важкості шоку служить величина АТ. Для І степені вона складає 90 мм.рт.ст., для ІІ – 85-75, для ІІІ степені – 70 мм.рт.ст. Стан мікроциркуляції визначається по ректально-шкірному градієнту та часу наповнення капілярів нігтьового ложа (в нормі не більше 1-2 с).

Основою лікування при крововтраті та шоку є інфузійно-трансфузійна терапія. При розробці програми інфузійної терапії слід вирішити три основних завдання: 1) визначення загального об’єму введеної рідини, 2) визначення швидкості об’ємного заміщення; 3) визначення швидкості заміщення складу інфузійно-трансфузійних розчинів. При благоприємному прогнозі, при шоку І ступені складності передбачається введення до 1-2 літрів без застосування крові з середньою швидкістю інфузії до 200 мл/год.

При шоку ІІ степені важкості об’єм інфузійно-трансфузійної терапії повинен складати 2-2,5 літри, з співвідношенням крові, колоїдів і кристалоїдів 2:1:2, з них має бути до 1 літра крові.

При неблагоприємному прогнозі (шок ІІІ степені важкості) передбачається обсяг інфузійно-трансфузійної терапії до 6 літрів, з рівним співвідношенням крові, колоїдів та кристалоїдів, швидкість введення розчинів, включаючи кров, в перші 3 години повинна бути не менш ніж 600 мл/год. При проведенні адекватної інфузійної терапії відмічається збільшення систолічного АТ і почасового діурезу.

Важливим компонентом протишокової терапії є знеболення. Місцеве знеболення досягається за допомогою імобілізації кісткових відламків і новокаїнових блокад. Для загального знеболення застосовують промедол, морфін, внутрішньовенне крапельне введення оксибутирата натрія, комбінацію седативних і аналгезуючих препаратів (наприклад седуксен з промедолом). З цією ж метою можна застосовувати інгаляційні анестетики: закис азоту, ефірний наркоз, тощо.

Якщо інфузіно-трансфузійна терапія не приводить до стабілізації параметрів системної гемодинаміки, то в цих випадках показано введення вазопресорних препаратів – норадреналіна, мезатона, допаміна. Препарати вводять в дозах, що дозволяють утримати АТ в межах 90 ± 10 мм. рт.ст.

Основні принципи протишокової допомоги:

1. дотримання принципу обов‘язкового відновлення анатомічної цілосності органів і систем;

2. збереження критичної масси крові;

3. підтримання в першу чергу життєво-важливих функцій;

4. полівалентність допомоги – комплексна дія на кровотворення, дихання, водно-електролітний баланс, КОС, нирки.

Основними напрямками і способами корекції порушень при травматичному шоку є:

1) Відновлення ОЦК – введення крові та її препаратів, плазми і препаратів крові, отриманих з плазми (альбумін, протеїн, колоїдні і сольові кровозамінники), еритроцитарна маса, тощо.

2) Боротьба з болем і порушенням функцій ЦНС – введення нейротропних препаратів, в тому числі наркотичних анальгетиків, транквілізаторів, тощо, ненаркотичні анальгетики, новокаїнові блокади, оксибутиратнатрію, кетамін, тощо.

3) Підтримання системного транспорту кисню – введення крові та її препаратів, плазми і препаратів крові, отриманих з плазми, колоїдних і сольових кровозамінників, еритроцитарні середовища.

4) Відновлення серцевої діяльності – введення кардіотонічних засобів (хлорид кальція, серцеві глікозиди), кардіостимулюючі препарати (ізадрин, тощо).

5) Боротьба з психоемоційним стресом – введення транквілізаторів (феназепам, седуксен).

6) Відновлення білкового та вуглеводного обміну – плазма нативна, протеїн, альбумін, плазма суха, глюкоза.

7) Відновлення гіпоксії – введення антигіпоксидантів, вітамінів (С, В6, В12), глюкози, кисню, штучна вентиляція легень.

8) Нормалізація ендокринної системи – кортикостероїдні гормони (гідрокортизон, преднізолон).

9) Відновлення функції нирок – осмотичні діуретики (манітол, сорбітол).

10) Усунення порушень водно-електролітного баланса – введення сольових кровозамінників, буферні розчини, гідрокарбонат натрію.

11) Нормалізація реологічних властивостей крові – введення низкомолекулярних коллоїдних кровозамінників, антиацидотичні препарати, покращуючі насосну функцію серця.

12) Усунення гиперкоагуляції – антикоагулянти.

13) Боротьба з інтоксикацією – введення кровозамінників з детоксикаційною дією (гемодез, полідез), гемосорбція, іммуномодулятори.

14) Відновлення транскапілярного обміну – антигістамінні препарати.

15) Зниження активності калекреїнової системи – інгібітори протеолітичних ферментів.