Частная психотерапия Глава V. Психотерапия при шизофрении.

Мы начинаем специальную часть нашей монографии с вопроса о возможностях психотерапии при шизофрении.

В общей части уже упоминалось о том, что значитель­ная часть всех тех неврозов, которые описывались в свое время как психастения, большая истерия, неврастения, ипохондрия и которые являлись главным объектом психо­терапии, все же должна быть отнесена к шизофрении, к ее вяло протекающим формам или постпроцессуальным состояниям. Около 50 процентов всех посещений психо­терапевта в психоневрологическом диспансере приходит­ся на долю шизофрении (берем данные Октябрьского диспансера г. Москвы).

Ввиду отсутствия в нашей литературе сообщений по данному вопросу, мы остановимся кратко на истории проблемы психотерапии шизофрении, хотя, как это будет видно из дальнейшего, мы далеко не разделяем того ши­рокого оптимизма в отношении психотерапии шизофре­нии, которая свойственна приводимым ниже авторам.

Вопрос о психотерапии при шизофрении имеет боль­шую давность: впервые заговорил об этом Странский в 1914 году.

Странский подчеркивал три психотерапевтических момента, играющих здесь роль. Во-первых — логические убеждения, во-вторых — поддержка больных в их сомне­ниях относительно реальности бреда и, в-третьих — то, что он назвал Entlastung, освобождение больных от гне­та болезненных переживаний, которое достигается соз­данием должного эмоционального контакта с больным.

Значительно позже горячим поборником психотера­пии больных шизофренией выступил Кречмер. Он при­дает большое значение установлению эмоционального контакта" с больным и психологической расшифровке «причудливого жаргона» и «символики» шизофреника. Кречмер полагает, что очень многое в шизофренических симптомах при ближайшем рассмотрении оказывается психологически выводимым и понятным. Очень интерес­ны те методические замечания, которые делает Кречмер относительно психотерапевтической работы с больными шизофренией: «учитывая отсутствие у этих больных, как правило, чувства юмора, необходимо первое время остерегаться резких, решительных наскоков. Контакт с ними надо устанавливать в тоне интимной сдержанной чутко­сти, в котором, однако, должна чувствоваться энергия и настойчивость».

Среди авторов, писавших о психотерапии шизофре­нии, особое место занимает Клэзи, предложивший в на­чале двадцатых годов лечение длительным наркозом. Следует иметь в виду, что Клэзи в своих терапевтических исканиях исходил в значительной степени из психотера­певтического принципа, стремясь непосредственно, так сказать, повлиять на «бытие» больного: бросая, напри­мер, ступорозного кататоника в воду, он, таким образом, прерывал ступор. Погружая больного в длительный сон, Клэзи стремился довести до крайней степени его отрыв от окружающих, его беспомощное состояние и тем са­мым побуждал его избавиться от этого состояния, про­буждая потребность в какой-то жизнедеятельности. Оба пути, внешне столь непохожие, принципиально исходят из той же тенденции — повлиять на психику, в конечном счете, через моторику. Как известно, Клэзи и в дальней­ших работах своих и своей клиники оставался сторонни­ком преимущественно психотерапевтической трактовки и других методов биологической терапии, например, инсу­лина.

Несомненный интерес для психотерапевта представ­ляет монография швейцарского автора Макса Мюллера «О механизмах излечения при шизофрении» (Uber Hei-ligungsmechanismen bei Schizophrenie), изданная в 1930 году. Необходимо несколько подробнее остановиться на этой работе.

М. Мюллер полагает, что аффективный контакт с окружающими, возникающий подчас на фоне даже глубоко деструктивного процесса, способен противодействовать, хотя бы и в незначительной степени, самым тяжелым психотическим проявлениям. При этом речь идет, прежде всего, о контакте с врачом. Благотворное влияние такого контакта связано каждый раз с прорывом аутизма, хотя бы и нестойким: здесь имеет место непосредственное смягчение антисоциальных установок и реакций под влиянием возникшего контакта с врачом. Этот контакт может способствовать преодолению какого-либо кон­фликта, имевшего место еще до начала болезни и патопластически проявляющегося в картине болезни. Нако­нец, имеет место распространение аффективного кон­такта на все окружение в целом, временное как бы вос­создание личностных отношений.

Сущность трудовой терапии Мюллер усматривает также, прежде всего в прорыве аутизма и восстановления аффективного контакта с реальной жизнью. Он возра­жает авторам (Флекк, Тумм), усматривающим задачу трудовой терапии исключительно лишь в предотвраще­нии больничных артефактов, т. е. по существу, в устра­нении вторичных наслоений. Поскольку речь идет о смягчении, о прорыве аутизма, Макс Мюллер считает правильным говорить о воздействии на специфически шизофренические основные механизмы.

В вопросе о бреде Мюллер рассматривает три задачи для психотерапевта:

• во-первых, модификация бреда, устраняющая в известной мере противоречие между ре­альным и бредовым миром,

• во-вторых, инкапсуляция, когда бред остается неизменным, но уже не препятствует больному приспособиться к реальной жизни,

• в-третьих, бред корригируется, хотя определяемые им более или менее реальные тенденции поведения сохраняются.

Основным критерием в вопросе о показаниях к психо­терапии при шизофрении является отделение процессу­альных и постпроцессуальных форм. В 1935 году в рабо­те, посвященной психотерапии при шизофрении, я писал: «В группе процессуальных шизофрений я не могу приве­сти ни одного случая, где мои психотерапевтические уси­лия увенчались бы каким-либо, хотя бы даже самым скромным успехом».

Тогда, когда это писалось, активная терапия у нас ограничивалась наркозом. С тех пор инсулин, отчасти судорожная терапия прочно вошли в арсенал наших ле­чебных мероприятий. Опыт последних 10—11 лет позво­ляет уже совершенно определенно сформулировать поло­жение вещей таким образом: в стадии активного процес­са — активная биологическая терапия, в стадии выхода из процесса и в дальнейшем — психотерапия в широком смысле слова и, прежде всего, активирующая (в нашем понимании) терапия. В стадии активного процесса пси­хотерапия в лучшем случае — бессмысленная трата вре­мени, в худшем — прямой вред для больного, если пси­хотерапией подменяются биологические методы.

Яркой иллюстрацией к вопросу о бесплодности психо­терапии в активной стадии процесса является работа Фридемана (1932), в которой приводится подробный дневник больного. Больной отмечает, что в остром пси­хозе длительные ванны, сомнифен воспринимались им, как грубое принуждение, уговоры внутренне никак не перерабатывались. В дальнейшем, по мере стихания острых явлений, больной стал доступен терапевтическим мероприятиям, расценивая их именно как таковые.

Бесплодность психотерапии в активной фазе шизо­френии представляется мне совершенно бесспорной; это — итог большого и печального опыта, накопленного в годы, предшествовавшие эре активной терапии, т. е. до 1935 г.

Считая психотерапию в процессуальной стадии шизо­френии противопоказанной, я тем самым утверждаю это и в отношении активирующей терапии. В свое время тру­довая терапия у нас широко применялась даже в случаях острых психозов (Я. П. Бугайский). Это было следствием чрезмерно одностороннего увлечения трудовой терапией, и здесь уместно повторить то, что мы писали об этом в 1935 году: «Здесь (т. е. в активной фазе) создается под­час впечатление, что пертурбации в нервной системе на­столько глубоки, что больной требует покоя, иммобили­зации и что тот протест со стороны больного, на который нередко наталкивается активирование, физиологически обоснован наличием диффузного охранительного торможения».

Все это бесспорно. Беда лишь в том, что не всегда мы знаем, когда следует говорить о стадии активного про­цесса. Берце, которому мы особенно обязаны четким отделением процессуальных стадий от постпроцессуальных, сам замечает по этому поводу: «Отнести каждый случай шизофрении к той или иной группе нелегко; было бы почти невозможно выделить из большого состава больницы все процессуальные случаи». Особенно труд­ным представляется мне разрешение вопроса об отнесе­нии к активным или постпроцессуальным состояниям форм с преобладанием ипохондрических и обсессивных синдромов. Здесь не так редко возникают совершенно непреодолимые трудности.

Как бы то ни было, объектом психотерапии являются больные шизофренией в ее явно постпроцессуальных ста­диях. Излишне говорить о том, что речь идет не об исходных состояниях обитателей колоний, а о той массе пограничных больных, которые, в основном, остаются вне стен больницы и обращаются к врачу за амбулатор­ной помощью.

Мы не ставим себе задачей рассмотрение всех вариан­тов шизофренических постпроцессуальных сдвигов сточ­ки зрения психотерапевтической доступности или, наобо­рот, резистентности каждого из них. Бесконечное много­образие этих вариантов не позволяет еще установить здесь какие-либо общие закономерности и на сей день я должен ограничиться лишь общим замечанием.

Широ­ко обобщая, можно, думается нам, говорить в психоте­рапевтическом плане о двух типах, о двух, так сказать, полюсах шизофренического дефекта:

• эмоционального оскудения, во-первых,

• и нарушениях мышления, целенап­равленности или, выражаясь языком Странского, интра-психической атаксии, — во-вторых.

Первый тип шизофренического дефекта больше бросается в глаза и, есте­ственно, легче диагностируется. Со вторым дело обстоит значительно сложнее, и мы начнем с него.

Больная С., 1895 года рождения находится под моим наблюде­нием с 1935 года. Незаконченное высшее образование. Не служит, на иждивении мужа-педагога. В 1934 г. родила, воспитывает ребенка. Жалобы ее сводятся к тому, что она ничего не успевает делать. Сверх того, она жалуется еще на мужа, который ее не понимает и ей не помогает.

Первое, что обращает внимание, это говорливость и суетливость больной. Она говорит, не умолкая, быстро и взбудоражено, всегда на одни и те же темы: «жизнь не устроена, ничего не успеваю, окружающие, особенно муж, ни в чем не помогают, все должна делать сама: и готовить, и стирать и т.д.». У больной весьма живая мимика, отображающая несомненную живую эмоциональность.

Она очень любит ребенка. Она в курсе политических событий, вооб­ще интересы ее отнюдь не поблекли, и если она, культурный человек, не читает книг и газет, не бывает в театре, ни с кем почти не об­щается, то, по ее мнению, лишь потому, что вся ее жизнедеятель­ность целиком поглощена заботами о ребенке, о доме. И это не отговорка: длительное знакомство с больной действительно под­тверждает ее относительно сохранную эмоциональность.

При ближайшем знакомстве с больной выясняется, что часто она укладывает своего ребенка спать в 5 часов утра. Раньше она «не может управиться». Приходя на прием в районный диспансер, она обходит, как правило, всех ожидающих приема и умоляет их пропустить ее вне очереди — с ссылкой на ребенка — «так как она только на минутку». В кабинете она, как сказано, говорит без умолку. Когда, наконец, ее прерывают указанием на то, что прошло уже много времени, она с негодованием восклицает: «Ну вот для всех у вас есть время, а для меня нет». Когда ей говорят, что прошел уже целый час, она искренне недоумевает — «ничего не понимаю, по-моему я сижу у вас пять минут». Когда ей показывают на часы, она недоверчиво улыбается и спрашивает: «По совести, вы не пере­ставили?» В дальнейшем, принимая ее, я неизменно клал часы на стол.

Женщина эта проделала в возрасте около 25 лет шизофрениче­скую вспышку с кататоно-пароноидным синдромом и из-за этого не закончила высших женских курсов.

Даже если ничего не знать о перенесенном в прошлом приступе шизофрении, достаточно разобраться в причи­нах «неуспеваемости» больной, чтобы сразу стало ясно, что имеешь дело с шизофреническим дефектом. Этот че­ловек совершенно лишен той естественной целенаправ­ленности, которая регулирует жизнедеятельность здоро­вого человека. Несомненно, в этом соучаствует, и какое-то расстройство чувства времени, может быть первичное, может быть в свою очередь обусловленное более генера-лизованным нарушением инстинктивности. Своим интел­лектом эта женщина прекрасно отделяет главное от вто­ростепенного, ее нельзя назвать амбивалентной, но ког­да надо что-либо реализовать, она оказывается во власти, если можно так выразиться, политендентности. Делая что-либо, она теряет представление о целом, о плане, о контексте (т.е. строго говоря, пребывает у самой грани растерянности), застревает в данной частности, в результате чего жизнь ее, воистину, — сплошной сумбур.

С этой больной нами было перепробовано все реши­тельно — и суггестия и попытки установления точнейших расписаний дня, причем неоднократно и муж привлекался к этому делу и т.д. — и все совершенно безуспешно.

Эта больная является, мы сказали бы, типичным при­мером «интрапсихической атаксии» без каких бы то ни было иных проявлений шизофренической деструкции. Устранить элементы этой атаксии психотерапевтически совершенно невозможно: здесь, очевидно, речь идет в точном смысле слова о первичном, органическом дефекте, о расщеплении. То или иное приспособление больных, тяготеющих к этому полюсу, к требованиям жизни, если и возможно, то лишь путем известной компенсации.

Иначе дело обстоит с эмоциональным оскудением у постпроцессуальных больных. Чем больше я работаю с такими больными, тем больше я убеждаюсь в условно­сти этого понятия. Здесь я целиком солидаризуюсь с Мак­сом Мюллером, который впервые систематизировал ма­териал, доказывающий преходящий хаpактеp эмоционального оскудения в ряде случаев. При этом, как нам кажется, речь идет не о компенсации. Точнее, не только о компенсации, но также о реституции, о восстановлении в подлинном смысле слова. Мой психотерапевтический опыт делает для меня в значительной степени понятными наблюдения И. Н. Введенского (совместно с Асеевой - Второй тем трудов Института психиатрии МЗ РСФСР, 1941, посвященный Т. А. Гейеру).

И. Н. Введенский приводит ряд поразительных слу­чаев полной психической реституции, наступившей за не­сколько месяцев перед смертью больных, находившихся долгие годы в тяжелых состояниях исходного слабоумия и отупения и погибавших от туберкулеза. Есть только одно сомнение, которое здесь можно иметь в виду, но которое, кстати сказать, нисколько не умаляет огром­ного значения сделанных автором систематических наб­людений: это сомнение диктуется тем, что эти предагональные больные, прикованные к койке, оборачиваются к наблюдателю лишь одной стороной своей психики, именно эмоциональной, с вытекающими из этого послед­ствиями, как-то: выход из аутизма, из аспонтанности и т.д. Но они вынужденно бездеятельными неизвестно, каковы бы они были, если бы жизнь предъявила им свои требования в более широком плане. Может быть, тогда некоторые из них оказались бы похожи на больную С., о которой речь была выше.

У больных, описанных автором, нельзя говорить о компенсации как таковой. Компенсировать недостающую эмоциональность можно в тех случаях, когда речь идет о деятельности, о поступках, например, диктуемых со­знанием долга, но нельзя ведь «компенсировать» дефект­ную эмоциональность как переживание, а надо говорить именно о реституции. В этом отношении глубоко прав Макс Мюллер, говоря об островке эмоциональности, «иррадирующей во все стороны». Но Макс Мюллер ничего не говорит о том, как можно активно разбудить, оживить погасшую эмоциональность, а это-то именно ведь и со­ставляет задачу психотерапевта: Макс Мюллер лишь описывает этот восстановительный механизм, в котором врач или кто-либо другой оказывается объектом пробуж­дающихся эмоций, сам, оставаясь совершенно пассивным. Практика советского психотерапевта показывает, что ре­шающее значение для оживления погасшей эмоциональ­ности имеет участие в общественно полезном труде.

Как пример эмоциональной реституции под влиянием психотерапии поучителен следующий пример. Это наблю­дение приведено М. Я. Серейским и Э. С. Фельдманом в их первом сообщении 1936 г. о длительном наркозе при шизофрении. Здесь мы приводим его уже с катамнезом.

Больной А., 1907 года рождения, наследственно не отягощен, рос и развивался нормально, успешно окончил среднюю школу и литфак Московского университета. По профессии — журналист-литератор. В соматическом анамнезе ничего примечательного. Бо­лезнь дебютирует в 1934 году (27 лет) разнообразными сенестопатиями — «тяжелый затылок», «онемение в разных частях тела», «чу­жая голова». В течение нескольких месяцев все эти ощущения с вы­раженными переживаниями деперсонализации все больше нара­стают; чувство надвинувшейся катастрофы, состояние страха и смя­тения, вместе с тем «все кругом неживое». «Голова то пустая, то налита свинцом, не могу мыслить», «от меня осталась одна схема».

Направлен в санаторное отделение больницы им. Ганнушкина, в котором, однако не удерживается: стонет, кричит: «я умираю, я схожу с ума», не дает прохода врачам, вообще бурно проявляет тревогу и отчаяние. Переводится в беспокойное отделение, в кото­ром остается в течение почти двух лет: весь по власти крайне тяго­стных сенестопатий, переживаний деперсонализации. «Голова, как инородное тело; это не моя голова» и многое другое, однако, без намека на бредообразование; «утратил аромат жизни, все кругом какое-то не живое, мертвое».

После десятидневного наркоза в первые дни чувство полного избавления от гнета болезни: в восторге обнимает, целует лечащего врача. Вскоре выписывается в хорошем состоянии, но по возвраще­нии домой снова прежняя типичная картина шизофренической ипо­хондрии. Ложится в постель, не встает свыше двух недель, не может дойти до уборной. К концу второй недели навещаю больного на дому; первое, что бросается в глаза, это то, что, несмотря на прежний статус, больной все же по-другому беседует с врачом. В распоря­жении последнего теперь уже имеется новый существенный аргу­мент— «у вас ничего не разрушено, ваша психическая жизнь была лишь нарушена, после наркоза вы в этом сами убедились», и этот аргумент, видимо, как-то доходит до больного, чего раньше не было ни в какой мере.

Теперь развертывается любопытная борьба с больным за активи-рование: мы договариваемся с председателем ВТЭК о том, что боль­ной, оставаясь на первой группе инвалидности и получая прежнюю пенсию, все же попытается работать. Дело облегчается тем, что он живет рядом с местом своей прежней работы (газетным издатель­ством). Договорившись с ВТЭК, мы путем невероятных усилий за­ставляем больного подняться с постели, одеться, умыться и отправ­ляемся с ним в издательство. Там мы договариваемся с администра­цией (очень благожелательно настроенной к больному) о том, что его устроят на самую простую работу и что, если он не будет являться на работу, за ним будут посылать курьера; последнему дана инструкция приводить больного, невзирая ни на что.

В течение первого месяца (август 1936 года) больной служит уборщиком. На работу является сам, без принуждения со стороны. Субъективные жалобы остаются те же, дома лежит, не читает, ничем не интересуется, ни с кем, кроме матери, не общается. С нами встре­чается раз в неделю у себя на дому, так как дойти до диспансера, расположенного в пяти минутах ходьбы от его квартиры, не решает­ся. К концу августа удается убедить больного перейти на более квалифицированную, но все же очень несложную работу вырезчика оттисков клише. С сентября 1936 года до февраля 1937 года он остается на этой работе, справляется, жалобы постепенно стихают, начинает читать книги, следит за газетами. Тем временем перево­дится на вторую группу инвалидности.

В феврале заставляем больного подняться еще на ступеньку: он назначается помощником корректора (подчитчиком). Остается в этой должности до июля 1937 года; самочувствие вполне удовле­творительное, лишь изредка, на одну — две минуты «мелькнет старое». По собственной инициативе не идет во ВТЭК на очередное пере­освидетельствование и назначается в июле 1937 года корректором. По прошествии нескольких месяцев возвращается к своей прежней работе литературного консультанта, переводчика, рецензента. Упомя­нутые выше короткие приступы страха окончательно проходят к кон­цу 1937 года. С тех пор по сей день (1949 год) полноценная во всех отношениях жизнедеятельность — энергичная литературная работа. Таков путь постепенного восстановления трудоспособности этого больного (с диагнозом, верифицированным в трех клиниках) от курьера до литератора.

Значительно сложнее дело обстоит в следующем случае:

Больная В., 1906 г. рождения, разведенная, не работает. О на­следственном отягощении данных нет. Осенью 1935 года лежала в Донской лечебнице. Из истории болезни явствует, что речь шла об остро протекающем шизофреническом процессе. Непосредствен­ным поводом к стационированию явилась суицидальная попытка, для близких совершенно неожиданная и непонятная. В стационаре: апатия, резкая амбивалентность, дереализация со страхами и навязчи­вым мудрствованием, резкое расстройство мышления, автоматизмы: мысли расположены в разных частях мозга в зависимости от содер­жания, о горе — в теменной области, о радости — в височной, новые - мысли приливают к ушам и т.д. Резкий ипохондрический синдром в связи с «работой мозга». После больницы признана инвалидом 2-й группы.

К нам обратилась осенью 1936 г. с просьбой избавить ее с по­мощью гипноза от воспоминаний о болезни: она хочет совершенно забыть о том, что с ней было, забыть так, «словно ничего не было». Убедившись в том, что больная после процесса достаточно компен­сирована, мы поставили ей условие: будем лечить, если она немед­ленно же примется за работу. Поступить на службу больная на­отрез отказалась, но взяла на дом работу по переписке нот и с тех пор работает дома не менее 6—7 часов ежедневно, хорошо зараба­тывает. Регулярная работа — с одной стороны, активность, которую мы проявили в подыскании ей этой работы — с другой, явно увели­чили эффективность гипноза, к которому мы приступили тотчас же после того, как больная взялась за работу. Больная превосходно вытесняла все, относящееся к - периоду болезни. Вместе с тем она стала заметно живее, естественнее, активнее, бывала в гостях, посе­щала театры и т.д.

Больная очень довольна результатами лечения, но в дальней­шем, примерно, в декабре 1936 года, отмечает, что у нее, кроме воспоминаний о болезни (которые к этому времени почти уже про­шли), есть еще какие-то странные, неуловимые состояния, когда какие-то «неуловимые представления» (связанные с периодом болез­ни) сами собой появляются у нее в голове. Охарактеризовать более точно эти состояния оказалось очень трудно, ибо неизменно на все вопросы больная отвечала со свойственной ей прямолинейностью и лишенной нюансов монотонностью: «Не хочу об этом говорить, мне неприятно вспоминать, зачем вы меня спрашиваете, ведь вы же хотите меня избавить от этого, а сами спрашиваете» Все же, хотя и с большим трудом, удалось установить, что больная отличает свои сознательные воспоминания о болезни, появляющиеся изредка, на­пример, при случайной встрече на улице с кем-нибудь из служащих больницы и т. п., от каких-то «словно влетающих в голову, хаоти­ческих, чужих, не собственных воспоминаний». Причем это «влетаю­щее в голову воспоминание» есть в то же время какое-то своеобраз­ное ощущение, ощущение чисто физическое.

Поскольку сознательные воспоминания о болезни были уже почти полностью ликвидированы, мы стали внушать больной, что она этих хаотичных, влетающих в голову, или, как она также выра­жалась, «задевающих голову мыслей», не будет больше замечать. Первое время больная отмечала, что эти явления становятся реже, а затем почти полностью исчезли, причем она указывала, что если все-таки такое хаотичное воспоминание появляется, она моментально чувствует будто погружается в сон: «вот так, как бывает при гип­нозе».

Интересен, конечно, тот механизм, которым больная бессозна­тельно при этом пользуется: погружение в искусственный сон являет­ся для нее мероприятием, которое она расценивает как самое надеж­ное средство избавления от всего, что связано с болезнью. Подчи­няясь обычному постгипнотическому внушению, очень обще сформулированному («не будет замечать»), она реализует свою готовность к отстранению, которая вообще в ней резко выражена, в виде чув­ства набегающего сна. Она сама активно использует суггестию, обо­гащая ее стихийно возникающим приемом — отстранения с по­мощью сна. Любопытно, что при одном только упоминании в беседе с больной об этих «задевающих» воспоминаниях, она сразу заметно бледнела, голова бессильно свешивалась, веки почти смыкались, речь и движение становились вялыми. Такое состояние можно было вызвать у нее во время самой оживленной беседы.

Вплоть до 1946 года больная очень интенсивно работает по при­кладному искусству, хорошо материально обеспечена; в курсе собы­тий, читает книги и газеты. В конце 30-х годов проявляет большой интерес к литературе, главным образом, к стихам; сама начинает писать, принимает участие в литературном кружке, ее стихи для детей имеют успех, печатаются в детских журналах, транслируются по радио. Больная очень привязана к матери и к лечащему врачу («вы идете после матери»), которого регулярно навещает в течение ряда лет (интересно, что в течение первых трех лет войны, когда мы жили при больнице, больная общалась с нами только по теле­фону, прийти на территорию больницы она не могла, больница для нее «табу»). Интимная жизнь с 1935 года отсутствует, хотя у боль­ной много знакомств, но все они носят характер несерьезного флир­та; мысль о замужестве больная отвергает ссылкой на то, что это разлучило бы ее с матерью.

В конце 1946 года мать умирает от рака желудка. Больная совершенно героически за ней ухаживает, во время болезни обра­щается к известнейшим московским хирургам и терапевтам, в тече­ние нескольких месяцев не обращается к врачу по поводу своего состояния, целиком поглощенная уходом за медленно угасающей матерью. После смерти матери больная в тот же час исчезает из дома и где-то пропадает в течение десяти дней. Мать хоронят сосе­ди и милиция. Через две-три недели после смерти матери приходит к нам — грязная, опустившаяся, крайне истощенная. Только здесь больная, в первый раз за 12 лет нашего знакомства заговаривает о своей болезни: «ей теперь жить не для чего, ибо весь без остатка смысл ее жизни был в матери; никаких других привязанностей у нее не было; ведь она же была больна все эти 12 лет и, в частности, поэтому не выходила замуж; все радости, какие она испытывала, были единственно и только для матери; теперь все повисло в возду­хе, полная пустота и мрак». Человек, совершенно чуждый религии, мистики, она искала ответов на вопросы о загробной жизни и о спи­ритическом общении с умершими. Постепенно нарастает психотиче­ское состояние, которое приводит больную в психиатрическую боль­ницу, сопровождается бурным эротически-мистическим бредом (со­стояние, видимо, близкое к онейроидному, с значительной последую­щей амнезией) и отличается затяжным неблагоприятным течением.

Детальное описание этой больной (очень интересной по патогенетическим механизмам второй психотической вспышки) не входит в нашу задачу. Важно ответить на вопрос: что же лежало в основе социально полноценной жизнедеятельности больной, обнаружившей даже несо­мненный рост за прошедшие 12 лет? Реституция или компенсация? Очевидно, скорее надо предположить вто­рое: вся ее в какой-то степени ущербленная эмоциональ­ность, ее способность любить, целиком сосредоточилась на одном лишь объекте — на матери (вообще говоря, та­кого рода, крайне суженные и, вместе с тем, неимоверно интенсивные эмоции — явление не столько редкое у шизо­фреников). Но эмоциональность в данном случае не иррадировала, реституция, как таковая, не имела места. Интенсивная жизнедеятельность больной проистекала также не из сознания долга перед матерью, а если следовать интерпретации больной, была средством доставлять радость любимому существу; больная, по-видимому, действительно не испытывала никакого подлинного пер­вичного инстинктивного влечения ни к кому и ни к чему; ведь только так можно было понять её слова: «разве я была не больная все эти 12 лет».

Так или иначе, в своей жизнедеятельности, в своей социально трудовой направленности больная, безусловно, оказалась и оставалась полноценной личностью вплоть до постигшей ее в 1946 году катастрофы. И у этой боль­ной, как и у первого больного А., и у целого ряда вполне с ними аналогичных, консолидация психики достигалась, прежде всего, путем настойчивого систематического активирования.

Работа над эмоциональной реституцией или компен­сацией шизофреников — это большая психотерапия в подлинном смысле этого слова.

В таких же случаях активирующая психотерапия при­водит к цели, если и не полного, то хотя бы некоторого эмоционального восстановления?

На первый вопрос — о характере процесса мы на сей день ничего еще не можем сказать. Безэффективность психотерапии в стадии активного процесса — установленный факт. Важным показанием к психотерапии является осознание больным своего минуса, тяжелое пере­живание этого минуса и более или менее активное стрем­ление к борьбе с ним. Что касается конституции в характерологическом смысле, то можем лишь сказать, что ей как раз мы не склонны придавать слишком большого терапевтическо-прогностического значения.

Предпосылка успешности психотерапии шизофрени­ков вообще и эмоциональной реституции в частности — наличие эмоционального контакта с врачом; это и есть тот эмоциональный островок, о котором писал Макс Мюл­лер. Нужно отдавать себе отчет в том, как много значит врач именно для больного шизофренией, утратившего связь с людьми, если только он от этого страдает. Вероятно, этот выход из свойственной шизофреникам само­погруженности в большинстве случаев и составляет пер­вичное звено в возвращении больного шизофренией к жизни.

В общем и целом мы позволили бы себе примерно так уточнить показания к психотерапии больных шизофре­нией в постпроцессуальной стадии, поскольку речь идет не об отдельных, более или менее изолированных син­дромах (о чем ниже), а обо всем направлении жизнедея­тельности больных.

• Во-первых, сознание болезни.

• Во вторых, преобладание элементов эмоционального оскудения над элементами интрапсихической атаксии (с уче­том, понятно, того обстоятельства, что в ряде случаев те и другие не отделимы).

• В-третьих, выраженное стремление к приобретению вновь погасших интересов.

• В-чет­вертых, живая эмоциональность и соответственно социальная направленность в прошлом.

• В-пятых, установка на данного врача.

Если, как сказано, эмоциональное снижение есть объект длительной, упорной психагогической терапии и, прежде всего, систематического активирования, то целый ряд постпроцессуальных симптомов и синдромов усту­пают тем или иным более элементарным психотерапевти­ческим мероприятиям. К таковым относится, например, перемена ситуации, если она связана с соответствующим активированием. Наблюдения, касающиеся перевода в другие отделения и ранней выписки, хорошо известны. В этом отношении исключительный интерес представляет случай, описанный в свое время Репон (цит. по М. Мюл­леру). Больная, до заболевания работавшая психиатри­ческой сестрой, в течение двух месяцев пребывает в со­стоянии острого кататонического возбуждения.

Однажды не хватило сестры для поста в ночной сме­не. В виде эксперимента спросили больную, не согла­сится ли она подежурить. Больная дала на это необычайную реакцию: в течение нескольких секунд она успо­коилась, была крайне благодарна за то, что к ней обра­тились, тут же надела халат и вступила в дежурство. Первое время за ней наблюдали, но вскоре выяснилось, что в этом нет нужды: больная безупречно провела де­журство, была в высшей степени внимательна к боль­ным, исправно выполнила все назначения и сделала очень толковые записи в дневнике. Утром, как только она сня­ла халат, снова началось кататоническое возбуждение. К вечеру больная успокоилась и ночью снова несла де­журство, и так это продолжалось изо дня в день; днем — это возбужденная, трудная для отделения кататоничка, ночью — превосходная надзирательница, которую очень любят больные.

Мы можем привести также любопытную иллюстра­цию из собственного опыта.

Больной К., 19 лет. Классическая кататония с гебефренными чертами. В течение шести месяцев в беспокойном отделении боль­ницы им. Ганнушкина. Лежит, укрывшись с головой, спонтанно не говорит, но охотно отвечает на вопросы, совершенно нелеп, дураш­лив, крайне вычурная моторика, таскает у соседей продукты, непре­рывно мастурбирует. В судьбе больного принимает участие П. Б. Ганнушкин, настойчиво уговаривающий нас перевести боль­ного в санаторное отделение. Уступая настойчивым просьбам П. Б. Ганнушкина, мы, наконец, решились в вечер своего дежурства перевести больного в санаторное отделение, будучи, конечно, уве­ренными в том, что на следующий день переведем его обратно.

Однако на следующее утро в коридоре отделения к нам под­ходит больной, с улыбающимся лицом здоровается, благодарит за перевод в отделение, где ему очень нравится и просит назначить его на трудовую терапию. В дальнейшем, больной остается полтора месяца в отделении, уживается с коллективом, вполне социабилен, работает, в основном, однако, оставаясь манерным и несколько чуда­коватым. Выписывается в состоянии относительно хорошей ремиссии. Спустя шесть месяцев новое обострение процесса (наблюдение 1932 года).

Эти наблюдения возвращают нас к цитированному выше замечанию Берце о постпроцессуальных шизофрениях. Наши критерии активности процесса относительны и часто обманчивы: ведь очевидно возможность подоб­ных сдвигов в психическом статусе свидетельствует о том, что процесс уже стихает, что симптомы остаются только в силу инертности нервных процессов, что тен­денция к восстановлению уже имеется и лишь ждет бла­гоприятных условий для своей реализации.

Эти наблюдения сами по себе говорят за правомер­ность психотерапевтических дерзаний, даже и в тех слу­чаях, где, судя по фасаду, процесс как будто еще не за­тих. Подтверждение таких дерзаний можно найти в наб­людениях над больным, безусловно, постпроцессуальным.

Очень часто шизофренические механизмы оказываются очень инертными, во-первых, и очень хрупкими, во-вто­рых. Следующий пример иллюстративен в этом отноше­нии.

Больной Ш., 27 лет, направлен к психотерапевту в связи с упор­ным онанизмом, которым страдает несколько лет. Наследственно отягощен, работает зарядчиком. По словам отца, рос нервным, скуч­ным, всех дичился. Когда приходили к ним молодые люди, всегда уклонялся от разговоров и уединялся. Всегда много читал. Учился удовлетворительно, но в 1933 году, т. е. 26 лет, принужден был бро­сить техникум (авиационный) вследствие плохой успеваемости. С работой зарядчика хорошо справляется.

На первом приеме больной просит лишь избавить его от она­низма и других жалоб не высказывает. Круг интересов больного крайне сужен.

Более подробное изучение больного, не совсем ясного с первого знакомства, раскрывает следующую картину: онанизм носит совер­шенно патологический характер — каждую ночь больной онанирует по нескольку раз, иногда ночи напролет, не обязательно вплоть до эякуляции. При этом крайне скудные, аморфные эротические пред­ставлены и образы. «По утрам ничего в голову не лезет».

Свой онанизм объясняет, главным образом бессонницей, послед­няя же связана с тем, что по ночам у него «в голове хаос». Беспо­коят неприятные ощущения в голове: «Словно кровь течет, перели­вается». Больной доступен, в меру контактен, интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию, в эмоциональном отношении резко обращает внимание полное отсутствие интересов к чему бы то ни было, кроме «международной политики». Интерес совершенно абстрактный, изолированный. Дальнейшее знакомство с больным позволило определенно говорить о том, что около 1930— 31 гг начался сравнительно вяло текущий процесс: всегда замкнутый, отгороженный от живой действительности, не испытывающий ника­кой потребности в контакте с людьми и несколько сензитивный, боль­ной к этому времени ощущает всевозможные сенсации в голове, в которых имеются уже своеобразные элементы соматической деперсо­нализации: — тогда у него «словно мозг отрывался от головы и на­ходился в стороне, словно сгусток крови в голове и этот сгусток рас­калывает и распирает голову». Эти ощущения проходили во время онанистических актов. В дальнейшем, появился в голове «хаос мыс­лей», связанный с этими сенсациями. В 1933 году, как уже указы­валось, больной принужден бросить техникум из-за плохой успевае­мости, которая раньше была лучше. Либидо больного резко снижено (трудно сказать, каково оно было раньше).

Попытка повлиять на тягостную для больного мастурбацию с помощью суггестии дает положительный эффект: спустя четыре дня больной с удовлетворением отмечает, что он лучше спал и почти не онанировал. Продолжая суггестию, удается добиться прекращения онанизма. Очевидно, столь легко устранение онанизма свидетельст­вовало лишь о том, что это был не обычный онанизм, питающийся естественной сексуальной напряженностью, а скорее какой-то стерео­типный механизм.

К концу первого месяца лечения больной полностью прекращает мастурбацию, но спит все же неважно: «хаос в голове» продолжается. Выясняется, что хаос мыслей, не дающий больному покоя, это обрывки дневных впечатлений: «определить это очень трудно». Эти мысли лишены звучания. «Это не мои собственные мысли», хотя по содержанию они как раз не чужды больному, но они «как чужие, отдельно от меня кто-то думает». Больной сам поясняет: «вы пони­маете, я не субъект, а объект, когда эти мысли ко мне приходят». Эти-то самостоятельные мысли не дают заснуть. Вместе с тем эти мысли как-то связаны с чисто физическими ощущениями в голове — «в голове, словно кровь течет, переливается, мысли переливаются с ощущениями». После первого же внушения больному, что он будет спокойно засыпать и крепко спать без всякого хаоса, больной отме­чает, что хаоса меньше, и он лучше спит. Улучшение нарастает и в течение двух лет больной не мастурбирует и не жалуется на хаос мыслей, отмечая лишь редкие сенсации в голове. Дальнейшие наблю­дения, к сожалению, отсутствуют.

Приведенное наблюдение — одно из многих, где сравнительно легко устраняются те или иные отдельно взя­тые шизофренические симптомы.

Нередко бывает так: при первом знакомстве с больным кажется, что сдвиг, порожденный шизофреническим процессом, очень глубок и интенсивен, что перед тобой, выражаясь образно, толща льда в несколько метров и нужен аммонал, чтобы этот лед взорвать. Оказывается, что это лишь тонкая, поверхностная пленка, которая легко поддается первому же психотерапевтическому на­жиму. Создается впечатление, что процессуальные ме­ханизмы, обусловившие в свое время те или иные манифестные симптомы, давно уже отзвучали, но в силу ка­кой-то инерции, может быть, именно благодаря шизо­френической стереотипности, симптомы держатся, созда­вая обманчивый фасад. Симптом держится без достаточ­ных к тому оснований. Это отмечал и П. Б. Посвянский в своей работе «О трудовой терапии».

Лишь в процессе стимулирования, активирования можно убедиться в том, насколько симптом обусловлен деструктивным процессом. Больной шизофренией в постпроцессуальной стадии сохраняет ту установку на бо­лезнь, которая в свое время была порождена патофизио­логическими механизмами активного процесса, которые уже отзвучали. Путем ли создания более благоприятных для больного внешних условий, путем ли словесного развенчивания или суггестии, но, прежде всего, безусловно, путем предъявления к больному определенных требова­ний в смысле активирования, симптом устраняется или, во всяком случае, теряет свою значимость. Это положение в известной мере подкрепляется и наблюдениями психологов, которые отмечают заметное повышение по­казателей в психологическом эксперименте при стимули­ровании больного, при предъявлении к нему не меньших, а больших требований.

Принято думать, что процессуальные шизофрениче­ские симптомы не снимаются психотерапией, а снимают­ся наслоения или, лучше, степень влияния процессуаль­ных симптомов на жизнедеятельность больного, дейст­венность их. При всей трудности разграничения первич­ного, процессуального, от вторичного, оказывается, что снимать можно больше, чем это принято считать: даже такой синдром, как деперсонализация, в ряде случаев в известной мере психотерапевтически податлив. Таковы, например, ранее описанные автоматизмы у больных В. и Ш.

Вот пример, иллюстрирующий, насколько интимна связь между симптомом и питающими его условиями.

Больной К., инженер 32 лет, под влиянием вяло протекающего процесса, отходит от близких и вообще от общения с людьми, с головой уходит в мистику, появляются черты мнительности, грани­чащие с бредовой настроенностью. Последние два года — инвалид II группы. Крайне астенизирован, легко раним — периодически усиливающиеся сенсации в голове, и тогда особенно резкие расстрой­ства мышления с преобладанием задержек. Интеллект, как таковой, остается сохранным. Работу инженера принужден оставить, пере­ходит на педагогическую работу (6—8 часов в неделю). Совершенно не в состоянии поддерживать порядок в классе, очень от этого стра­дает, «на урок идет, как на Голгофу». Но еще больше угнетают ча­стые задержки, когда на уроке не знает, о чем спрашивал, что объяснял.

Опасение усилить аутизм больного заставляло воздерживаться от перевода больного на надомную работу, покуда, в конце концов, не стало ясно, что уроки для него — нагрузка непосильная. С тех пор, как больной перешел на работу по технической редакции, кото­рую он вполне удовлетворительно выполняет у себя дома, он за­был о своих задержках. Важно при этом то обстоятельство, что больной сам расценивал свою редакторскую работу как предъяв­ляющую не меньше, а больше требований к вниманию и умственно­му напряжению.

Среди психиатров широко распространено мнение, будто не следует применять суггестии в отношении боль­ных шизофренией. Это мнение — чистейшее недоразуме­ние. Поскольку речь идет об активной фазе процесса, это, конечно, верно, так как необходимо проводить активную биологическую терапию. Нежелательно, конечно, также включение врача в бред, чему проведение суггестии в иных случаях, несомненно, способствует. Но применять суггестию постпроцессуальным больным шизофренией, когда нет никаких тенденций к бредообразованию, не только можно, но в ряде случаев целесообразно и эффек­тивно.

Больная М., 37 лет, инвалид II группы, вскоре после выписки из психиатрической больницы, состоя на учете Октябрьского диспансе­ра, в течение ряда месяцев упорно требовала от лечащего врача на­правления на гипноз. В конце концов, уступая ее настоятельным просьбам, была начата гипнотерапия. С тех пор, в течение десяти лет, она регулярно лечится. Больная очень легко поддается сугге­стии.

Оставаясь инвалидом II группы, она все же, в общем, приспо­собилась к жизни и в значительной степени избавлена от ряда субъективных тягостных явлений, по поводу которых она в свое время добивалась гипнотерапии. Работая надомницей, она справ­ляется с нормой, вообще во всей своей жизнедеятельности вполне упорядочена и адекватна, чего в данном случае удалось достигнуть в прямой связи с систематической суггестией, как таковой. В пе­риоды перерыва лечения (длительный отпуск в 1939 году, затем зи­мой 1941—1942 гг.), она явно декомпенсировалась.

Помимо этого в течение 10 лет у нее вне зависимости от экзо­генных моментов неоднократно наблюдались, хотя и очень незначи­тельные, обострения, выражавшиеся в нарастании рассеянности, рас­пирающих головных болях, немотивированных страхах, близких скорее к фобиям (испытывает страх, если сидит не прислонившись к стене), окликах. Все эти явления неизменно удавалось купировать путем суггестии.

Из всех шизофренических симптомов наиболее психо­терапевтически резистентным является бред. Не говоря, конечно, об активной стадии процесса, но и бред постпро­цессуальных больных по моим наблюдениям абсолютно недоступен психотерапевтическому воздействию. И мы никак, к сожалению, не можем подтвердить наблюде­ний некоторых авторов (Когерер и др.) относительно возможности такого воздействия.

Это, конечно, не исключает возможности способство­вать в известной мере тенденциям (поскольку они нали­цо) к изоляции, инкапсуляции бредовых переживаний, т. е. к известному их социальному обезвреживанию. В этом отношении поучителен больной Ф.

Ф., 1905 1 р., чистильщик машин в типографии. Дед по отцу по­кончил жизнь самоубийством в 74-летнем возрасте. У отца в возра­сте около 50 лет какие-то припадки: со стороны матери все «веселые и компанейские». Родился в деревне, где жил до 24 лет. Две зимы в школе, учился средне, в математике были «ужасные замыкания». 24 лет переехал в Ленинград, через три года переехал в Москву.

Больным считает себя, примерно, с 1928—29 года. До болезни был общительный, веселый, любил поухаживать за девицами и вы­пить в компании. Пил вплоть до 1930 года очень много. Утверждает, что был очень любознателен, «страх любил послушать, когда разви­вают про научное». В 1929 году в Ленинграде влюбился в одну де­вицу, которая не отвечала ему взаимностью. Заметил, что при мыс­лях о ней появляется «колотье и воспаление во всем теле». Ни о чем другом, как о предмете своей страсти не мог думать. Чувствовал, что она его гипнотизирует. Стал замечать, что и другие на него при­стально смотрят и его гипнотизируют. «Взглянет и пронзит: имеется ли у человека сила воли».

Вследствие этого стал все больше замыкаться. Стал замечать «засекания» (шперрунги), трудно было выражать мысли. «Мысли стали разбегаться, бегали по всем странам». «В голове стала возра­стать головная перепонка». Стало трудно соображать, с трудными заданиями не мог справиться «еще лишняя нагрузка—толщина в го­лове». Переехав в Москву, долгое время был без работы, потом по­ступил на службу агентом, но не мог удержаться на работе. В 1930 году обратился в наркодиспансер, чтобы избавиться от вле­чения к алкоголю. После ряда сеансов бросил пить. К нам направ­лен зимой 1931 года с жалобой на стеснительность и робость перед женщинами.

Больной атлетического телосложения, с деревянно-прямолиней­ной моторикой, на лице неадекватная улыбка; речь очень бедна мо­дуляциями и очень богата вычурностями. Больной эмоционально и интеллектуально резко снижен, никаких интересов, обрывки бреда воздействия. Кроме упомянутых жалоб на стеснительность, на свое здоровье не «обижается». С врачом контактен, доступен, внушаем. Попытка применить гипноз оказывается очень эффективной в смыс­ле улучшения самочувствия. Одновременно — энергичное побуждение к активности, требование немедленно поступить на работу. Через несколько месяцев больной отмечает, что стеснительность заметно смягчилась, а еще через несколько месяцев больной, преодолев свою робость, женится. Больной показывается нам раз в месяц, доклады­вает, что все идет «ничего» и после сеанса суггестии очень доволь­ный идет домой.

В феврале 1933 года больной неожиданно приходит очень рас­строенный и сообщает, что теща решила его околдовать: когда она вышла в кухню, неожиданно воздух поднялся, какая-то сила появи­лась и толкнула в голову — «сразу понял: что-то есть». И на самом деле, тут же теща рассыпала на полу в кухне соль, что было уже прямым доказательством ее чародейства. На следующий день по­чувствовал в теле «реакцию нервного возбуждения и с этим диагно­зом побежал к вам» Гипноз на следующий прием через два дня больной является совсем спокойный и со своей обычной улыбкой до­кладывает: «благодарю вас доктор, больше не колдует».

Случай этот, долго остававшийся непонятным, удалось расшифровать лишь несколько лет спустя. На по­ставленный больному вопрос — чем он объясняет то об­стоятельство, что вплоть до прихода к врачу он был твердо уверен в том, будто теща его околдовала, а после гипноза сразу в этом разуверился, он ответил: «Ну, как же, доктор, ведь она действовала гипнозом, а вы же сильнее, чем она. Разве же ее гипноз может сравниться с вашим? Она же необразованная женщина». Бред остался бредом, но изменил свое даже не содержание, а направление, что облегчило больному его социально-бытовое утверждение.

Особую и немалочисленную категорию дефектных амбулаторных больных, страдающих шизофренией, со­ставляют те, которых по ведущему симптому можно бы­ло бы назвать нерешительными. В этих случаях психоте­рапевту приходится брать на себя довольно трудную, не­благодарную и притом не совсем медицинскую роль со­ветчика во всех житейских вопросах. Перемена службы, переезд на дачу, даже покупка той или иной вещи — все решительно крупные и мелкие вопросы повседневной жизни требуют авторитетной санкции врача. Нельзя же, конечно, честно сказать больному «право, я не знаю, луч­ше ли вам служить в министерстве средней или легкой промышленности, вам самому виднее». Ведь так сказать, значит нанести тяжелейшую травму больному человеку. Следует расспросить больного о всех обстоятельствах, затрудняющих его, и дать разумный совет. Главное для больного — это избавиться от мучительной нерешитель­ности, подчиниться указанию врача.

Бывает и так с этими больными, что, получив в бесе­де с врачом точные, не подлежащие дискуссии, указания, они возвращаются в тот же вечер с какими-либо контр­доводами. По этой причине многие из них жаждут гип­ноза.

В подобных случаях можно прибегнуть и к сугге­стии, а можно поступить и проще: повысить голос и ре­шительно настоять на правильности принятого решения. То и другое может помочь.

Само собой разумеется, что все изложенное по вопро­су о психотерапии при шизофрении следует рассматри­вать не более чем попытку более или менее ориентиро­ваться в этом, столь же трудном, сколь и интересном во­просе и иллюстрировать на ряде случаев психотерапев­тическую доступность многих шизофренических симпто­мов и механизмов, в том числе и таких кардинальных, как эмоциональное оскудение.

Одно лишь можно утверждать с полной уверенно­стью — чем больше психотерапевт наблюдает, тем опти­мистичнее становятся его выводы. Если в 1935 г. мы по­лагали, что собственно шизофреническое «первичное» психотерапевтически недоступно, то сейчас такое поло­жение представляется нам упрощенно-схематичным, так как «первичное» это клинически проявляется в сложном, неразрывном взаимодействии с психическими надстрой­ками, а последние, конечно же, находятся в тесной зави­симости от жизнедеятельности больного, от социальных условий. Потому-то так трудно разделить первичное и вторичное, деструктивное и реактивно – функциональное.

Вот почему основной наш вывод таков: психотерапия – шизофрении — в ее постпроцессуальных стадиях является, пожалуй, одним из важнейших участков практической работы психиатра.

Сущность этой психотерапии конечно же, прежде всего в активировании, в мобилизации тех резервов лич­ности, которые часто не разрушены, а лишь временно нарушены, заторможены, в стимулировании, т.е. прежде всего, в трудовой терапии и в трудоустройстве. Но для всего этого нужна большая настойчивость. Именно эта последняя, эмоционально сближая врача и больного, и есть основа психотерапии в узком смысле. Она может пользоваться и всем арсеналом психотерапевтических методических приемов, за исключением одного лишь — психоанализа, который ничего, кроме вреда, больным шизофренией не приносит.

Заканчивая эту главу, необходимо указать на те, практически, несомненно, очень важные и интересные за­дачи, какие возникают для психотерапевта в связи с био­логически активной терапией шизофрении. Известна тен­денция зарубежных, главным образом, американских авторов к объединению активной терапии с психоанализом как в процессе лечения, так и по окончании такового.

Мы отвергаем психоанализ как лечебное мероприятие. В советской литературе на значение психотерапии по окончании курса биологического лечения указывали В.А. Гиляровский, М.Я. Серейский. А.С. Фельдман. Ценные материалы по этому вопросу собрали Л.С. Гешелина и Ю.К. Тарасов. Все это пока что еще предварительные, ориентировочные указания, требующие тща­тельной, дальнейшей разработки. Но уже и сейчас можно утверждать с полным правом, что успешность актив­ной терапии в ряде случаев определяется также и самим переходом больного из больничной палаты в жизнь, иллюстрацией чему может служить приведенное нами наблюдение над больным А. По-видимому, здесь показано очень осторожное, постепенное, ступенчатое активирование, требующее и от самого врача, и от всего персонала большого чутья и такта.