Общая психотерапия Глава I. Внушение и гипноз. Осложнения при гипнотерапии. А. Внушение и гипноз.

Если мы начинаем наше изложение психотерапевтиче­ских методов с внушения (суггестии), имея в виду вну­шение как в бодрствующем, так и в гипнотическом со­стоянии, то это происходит не потому, что мы придаем особое значение внушению. В системе психотерапевтиче­ских мероприятий суггестия играет несомненную, но, во, всяком случае, не главенствующую роль.

Что касается внушения вообще, внушения в широком смысле слова, то, как мы уже указывали, элемент внуше­ния присущ в той или иной мере всем почти терапевти­ческим мероприятиям, всякому почти общению врача с больным. Элемент внушения всегда, так или иначе, имеет­ся в любом психотерапевтическом воздействии, хотя его и очень трудно, даже невозможно, точно учесть в каждом отдельном случае. Это —косвенное, элементарное внушение, присущее не только беседе врача с больным, но, конечно, и физиотерапевтической процедуре и много­строчному рецепту и т.д. не требует специального описа­ния.

Внушение поддается известному учету и заслуживает специального рассмотрения лишь тогда, когда оно при­меняется целенаправленно, как таковое. Это имеет место, например, в сеансе гипноза, когда внушение оказывается единственным терапевтическим фактором, а все прочие сознательно устраняются (поскольку речь идет о гипно­тическом сеансе, как таковом: само собой разумеется, что применение гипноза может в самых широких рамках комбинироваться с любыми терапевтическими мероприя­тиями иного рода).

Поскольку гипноз, т. е. применение внушения в чи­стом, так сказать, виде, является старейшим психотера­певтическим мероприятием, мы и начнем с него наше изложение.

Я приглашаю к себе в кабинет 5—6 больных, страдающих алко­голизмом (конечно без психотических явлений), предлагаю им по­удобнее рассесться и внимательно слушать все, что я буду гово­рить, смотря мне при этом прямо в глаза, или, если угодно, фикси­руя какой-либо блестящий предмет, например, металлическую ручку от пресс-папье, которую я держу в руке. Я говорю им, примерно, следующее:

«Товарищи, слушайте внимательно то, что я буду говорить. Вы все, здесь сидящие, хотите покончить с алкоголем. Вы приняли твер­дое решение покончить раз и навсегда с этой губительной патологи­ческой привычкой. Вы убедитесь в том, что с помощью врача вам довольно легко это удастся. Я постараюсь укрепить вашу волю и помогу вам, вместе с тем, проникнуться полным равнодушием, да­же более того, непреодолимым отвращением к вину. Слушайте меня внимательно и не спускайте глаз с этого предмета.

Вы убедитесь в том, что большую роль в борьбе с алкоголем играет внушение врача, так называемый гипноз. Сейчас вы сами испытаете, как все, что я скажу, будет вами выполнено, словно по­мимо вашей воли. Сидите спокойно, молча, неподвижно, дышите ровно.

Слушайте внимательно мой голос. Вы замечаете уже, что ваши глаза устали смотреть в одну точку, вам хочется закрыть их, вы чувствуете, как веки тяжелеют. Не противьтесь этому чувству уста­лости, закройте глаза, если хочется; если нет, смотрите в ту же точку, скоро и вы сомкнете глаза (ибо 2—3 уже в эту минуту опу­стили веки).

Вы замечаете, как от глаз чувство приятной усталости разли­вается по всему телу, руки, ноги становятся тяжелыми, вам не хо­чется двигаться, шевелиться, трудно открыть глаза, разговаривать, все тело словно сковано приятным чувством отдыха, неподвижности. И мысли делаются тоже такие ленивые, мысли рассеиваются, ни на чем не задерживаются, вы постепенно погружаетесь в приятное состояние легкой дремоты, полусна, полного бездумья. Я считаю до, 10 и, пока считаю, все кругом отходит куда-то вдаль, близко и ясно слышен только мой голос, нет ничего, кроме моего голоса, кроме моих приказаний. Я считаю: раз, два и т.д., десять.

Спите, глубже спите. Нет ничего, кроме моих приказаний, и вы теперь уже не в состоянии им противиться.

Все это я произношу не слишком громким, скорее — тихим; и чуть монотонным, ровным голосом, говорю медленно, но без пауз. Когда я заканчиваю мое, приведенное выше, обращение, трое-пятеро из шестерых (а иногда и все шестеро) уже пребывают в том сноподобном состоянии, которое называется гипнотическим: они без­оговорочно выполняют то, что я им внушаю. Я поднимаю руку пациента вверх и говорю: «Я поднимаю вашу руку, и она остается в этом положении, вы о ней забыли, она слушается только меня, а я приказываю ей застыть в этом положении; ваша рука подчинена целиком моей воле и вы не в состоянии ее опустить». То же я про­делываю со вторым, третьим и т.д. Я могу взять эту или другую руку, покачать ее несколько вверх и вниз и сказать: «Ваша рука качается и вы не можете ее остановить — вверх, вниз, вверх, вниз и т.д. Она остановится, когда я скажу: «стоп». И, действительно, рука (которую, конечно, после первых двух—трех взмахов я уже отпустил) будет качаться, пока я не скажу стоп.

А дальше я скажу и сделаю следующее: «Теперь я поднесу вам к губам рюмку водки и вам станет до того противно, словно это керосин или кошачья моча. Вы с величайшим омерзением отшатне­тесь, сплюнете, почувствуете, что вас тошнит». Я поднесу к губам пациента стакан воды, и он отшвырнет его, а на лице его будет написано величайшее отвращение, он будет отплевываться и, воз­можно, у него появятся рвотные движения. Лучше, если я поднесу ему стаканчик из пластмассы, ибо стеклянный он, возможно, разо­бьет.

Затем я скажу примерно следующее: «Теперь вы пить не смо­жете, ибо вы испытываете величайшее отвращение к водке. Не толь­ко вкус и запах вина, но даже самый вид бутылки с водкой вам неприятен. Мысль о водке сопровождается каждый раз чувством физического и морального омерзения. Придя ко мне следующий раз, вы мне подтвердите, что не выпили ни одной капли вина за это время».

Эту формулу я повторю два — три раза, а затем скажу «Я сосчи­таю до 10; покуда я буду считать, вы заметите, как проходит то дремотное состояние, в котором вы находились, и на 10 вы откры­ваете глаза, встаете с приятным чувством свежести и бодрости и с сознанием, что вы сделали решительный шаг, чтобы покончить с алкоголем».

Так оно и произойдет. Тогда я повторю сделанное уже внушение относительно алкоголя и отпущу больных, назначив следующую встречу на один из ближайших дней.

То, что мы описали, есть банальный сеанс группового гипноза, хорошо знакомый по повседневной работе лю­бому психотерапевту.

Что, собственно, происходит в таком сеансе? С по­мощью известных приемов и с помощью слов мы приво­дим наших больных в своеобразное состояние частичного сна, связанного с сужением сознания и понижением спон­танной активности. В этом состоянии их внушаемость настолько повышена, что все (или почти все) сказанное врачом, претворяется в действительность; они пережи­вают именно то и именно так, как мы это им внушаем.

Мы начали с описания конкретного примера сеанса гипноза, взятого из повседневной практики. Ознакомимся теперь с теми общими закономерностями, которые можно уловить в явлениях гипноза.

Основное и главное можно сформулировать коротко: в гипнозе гипнотизируемый ощущает и делает то, что ему говорит гипнотизер. Внушение другого лица он не станет выполнять, и мы говорим о контакте или «рапорте» с гипнотизером. Это, однако, не означает, что гипнотизируе­мый всегда ощущает и выполняет все то, что ему внушает гипнотизер. Последнее имеет место, но лишь в части слу­чаев, когда мы говорим о «сомнамбулизме». Чаще же речь идет о внушаемости частичной, ограниченной в пер­вую очередь более элементарными функциями нервной системы — двигательной и чувствительной. Мы замечаем, что имеются известные градации в описываемых явле­ниях.

Наиболее утвердившийся в современной гипнологии является схема Фореля, различающего три степени или три стадии развития гипнотического состояния.

I степень — легкая сонливость (сомнолентность), чувство расслабленности, когда гипнотизируемый в состоянии еще проявить энергию и сопротивляться внушению, например, может открыть глаза.

II степень — гипотаксия, когда реализуются вну­шения, касающиеся двигательной сферы, но не удаются внушения сенсорных явлений (напр. галлюцинаций) и не наступает последующей амнезии.

III степень — сомнамбулизм, когда реализуются любые внушения (гипнотические и постгипнотические) с последующей амнезией.

Эту схему, которая, как мы указывали, пользуется наибольшей популярностью в психотерапии, можно при­нять лишь очень условно и с большими оговорками, но все же она является наиболее пригодной для ориенти­ровки в явлениях гипноза. (Примечание ред. При изучении стадий гипноза необходимо иметь в виду, что учение о высшей нервной деятельности позволяет физиологически обосновать постепенное развитие гипнотического состояния и уточнить разграничение стадий его развития).

Легче всего внушаемость проявляется в двигательной сфере. В этом не трудно убедиться на самом себе: анор­мальном состоянии при крайней усталости, при переходе от сна к бодрствованию и обратно, легко внушить себе чувство тяжести в веках, в руках и ногах настолько, что движения соответствующих мышц становятся крайне за­трудненными. Отсюда понятно, что суггестия, как прави­ло, начинается («вводится») с воздействия на двигатель­ные функции.

Подчиняясь суггестии чувства лени, тугоподвижности, расслабленности во всем теле, субъект сравнительно лег­ко поддается и дальнейшему уверению (переход от сомнолентности к гипотаксии) в неподвижности: это фено­мен так называемой восковой гибкости или каталепсии, при ко­тором конечности сохраняют пассивно придаваемое им положение, как бы застывают в нем (это иногда сопро­вождается настолько значительным повышением мышеч­ного тонуса, что удается излюбленный некогда при де­монстрациях гипноза, так называемый каталептический мост, когда гипнотизируемого кладут головой и пятками на два стула, и тело остается неподвижно лежать в такой позе). Внушение сохранения данного инервационного импульса может проявиться и в том, что внушаются оп­ределенные движения, которые стереотипно, автомати­чески продолжаются неопределенно долго. В этой же стадии гипотаксии реализуются, как правило, и элемен­тарные суггестии в сфере чувствительности: гипо- и ане­стезии, гипо- и анальгезии.

Все описанные явления, характерные для гипотаксии, не сопровождаются, как правило, спонтанной (т. е. не внушенной) последующей амнезией. Иногда на этой сту­пени гипноза удается внушить последующую амнезию.

Иную картину мы наблюдаем в наиболее глубокой фазе гипноза — сомнамбулизме. Здесь уже речь идет не о частичных и элементарных внушениях в двигательной и чувствительной сфере, а о полной реализации внуше­ний: гипнотизируемый галлюцинаторно переживает и реализует все, что ему предлагает гипнотизер, воспроиз­водит самые разнообразные, внушенные ему ситуации и сцены: перевоплощается в ребенка, карабкается по го­рам Кавказа, катается в лодке, тонет в воде, танцует, поет, плачет и т.д.

Такого рода сомнамбулическое гипнотическое состоя­ние в большинстве случаев (но не всегда!) сопровож­дается полной последующей амнезией, независимо от того, была ли она внушена или нет.

Мы видим, таким образом, что речь идет о состояниях не вполне идентичных: о сомнолентности и гипотаксии, т. е. состояниях более или менее значительного сужения сознания и снижения психической активности, сопровож­дающихся частичной и элементарной внушаемостью — во-первых, и, во-вторых, о сомнамбулизме, когда психическое состояние изменяется, причем утрачивается крити­ка и контроль, характерные для бодрствующего созна­ния.

Если можно говорить о чисто количественной разнице между сомнолентностью и гипотаксией, то между ними и сомнамбулическим гипнозом разница как будто уже качественная.

Возникает вопрос: следует ли рассматривать эти три состояния как фазы в том смысле, что у одного и того же лица данный сеанс гипноза (или серия сеансов) неиз­менно начинается с сомнолентности, проходит стадию ги­потаксии и завершается сомнамбулизмом? Как правило, нет. Состояние сомнамбулического гипноза удается вы­звать лишь у ограниченного числа людей, и в этих слу­чаях оно обычно наступает быстро, непосредственно за первыми же суггестиями.

Именно на этом основаны публичные демонстрации гипнотизе­ров-эстрадников, техника которых заключается в следующем: сидя­щим в зале предлагают проделать какой-либо простой эксперимент, чтобы убедиться в значении внушения. Таких экспериментов было предложено немало, но самым, излюбленным с давних пор и, дей­ствительно, наиболее благодарным является следующий: предлагают скрестить пальцы обеих рук, протянуть их вперед, повернуть ладонями кнаружи и сосредоточиться на представлении (ощуще­нии) о том, что пальцы обеих рук как бы склеены, спаяны, притя­гиваются друг к другу так, что их невозможно разомкнуть. Внушают при этом, что покуда гипнотизер считает, напр., до 20—30, это чувство спаянности все усиливается, так что на 20 или на 30 (или как угодно) уже нет никакой возможности освободить пальцы, что все усилия разомкнуть руки ни к чему не приводят, а лишь уси­ливают чувство сцепления.

Если в аудитории, допустим, 500 человек и половина из них проделает этот опыт, то из этих 250, наверное, человек 50—80 испы­тают невозможность разомкнуть руки. С этого начинается отсев наи­более внушаемых. Прошедшим такой отбор будет предложено выйти на эстраду. Пойдут, конечно, не все, а те, что окажутся на эстраде со скрещенными руками будут доступны и дальнейшим внушениям. Но опять-таки не все, а лишь часть: гипнотизер все время будет отсеивать, т. е. удалять с эстрады тех, кто, так сказать, вышел из повиновения и, таким образом, к концу сеанса на эстраде останется может быть не больше человек 10—15, но они уже дадут картину подлинного «сомнамбулизма» и будут проделывать все решительно, что им внушают.

Понятно, что чем больше аудитория, тем больше и число отсеи­ваемых, остающихся на эстраде и проделывающих «представление». Широкая публика неизменно удивляется умению эстрадников загип­нотизировать не одного человека, а «целую аудиторию». Это в выс­шей степени наивно. На самом деле, как это видно из сказанного, речь идет не о гипнотическом воздействии на всю аудиторию в це­лом, а лишь на незначительную часть ее.

Некоторые авторы утверждают, что в иных случаях удается путем длительной и настойчивой тренировки пе­реводить поверхностные состояния гипноза в сомнамбу­лические. Сам я это наблюдал сравнительно редко (см. ниже), чаще же сомнамбулизм или вовсе не насту­пает, или наступает сразу (сразу не значит, конечно, обязательно в первом же сеансе, ибо в целях осторож­ности в первом сеансе гипнотизер может ограничить свои суггестии). В переводе же больного из стадии сомнолентности в стадию гипотаксии несомненную роль играет тренировка.

Можно ли делать из этого выводы, что явления по­верхностного и сомнамбулического гипноза не только не идентичны, но и принципиально различны? Безусловно, нельзя. И те, и другие характеризуются:

1. сужением со­знания, позволяющим говорить о сноподобном состоя­нии,

2. повышенной внушаемостью в этом состоянии.

Но и помимо этих принципиальных соображений, данные опыта непосредственно указывают на то, что оба ряда явлений родственны и имеют общий генез. Дело в том, что и явления сомнамбулизма не всегда протекают по классической схеме и варьируют в довольно широких пределах. Так, можно говорить о частичном сомнамбу­лизме, когда, как в приведенном выше примере с боль­ными, страдающими алкоголизмом, галлюцинаторно переживаются только те моменты, которые имеют отношение к алкоголю.

Но если мы с этими же лицами будем производить эксперименты всякого рода галлюцинаторных внушений, ничем не связанных с алкоголем, то они окажутся успеш­ными лишь в отношении незначительной части испытуе­мых. Одна наша больная с явлениями навязчивой брезг­ливости, совершенно парализовавшей всю ее жизнедея­тельность, легко погружалась в гипноз и выполняла все задания, в обычной жизни для нее невыполнимые: мыла воображаемую посуду, стирала белье и т.д. Кроме того, у нее легко суггестивно вызывалась анальгезия и далеко идущая подчиняемость моторной сферы (каталепсия и пр.), а в то же время никак не удавались все попытки добиться реализации сцен и ситуаций, не имевших отно­шения к ее навязчивости. Далее: не всегда сомнамбулизм сопровождается спонтанной последующей амнезией. Даже, будучи внушена, такая амнезия не всегда налицо.

В то же время от ряда больных (правда, не часто), пребывавших в гипотаксии, мы, без соответствующего внушения, слышим заверения, что они почти или ничего не помнят об имевшей место суггестии. Наконец, мы ука­зывали выше, что, как правило, не удается углублять гипноз, переводя испытуемого из гипотаксии в сомнамбу­лизм. Как правило — нет, но в редких случаях это, все же, имеет место. Так, одна наша больная (диагноз — постпроцессуальная шизофрения), настойчиво требовавшая гипноза, первое время давала лишь поверхностные фазы, но в дальнейшем, убедившись в несомненной помощи, оказываемой ей этими сеансами и еще больше укрепившись в своей вере в гипноз, она стала легко впадать в сомнамбулизм.

Мы говорили до сих пор о внушении больному более элементарных или более сложных психических актов. Этим, однако, не исчерпывается область применения гип­ноза, ибо влияние последнего в ряде случаев распростра­няется и на функции вегетативной нервной системы. Многочисленными опытами подтверждено влияние гипноза на такие функции, как лактация, менструации, деятельность пищеварительного тракта и т.д. На вовлечении в сферу влияния гипноза этих соматических функций основано применение внушения в соматической медицине, в частности, в гинекологии.

Упомянем также, что исследованиями высоко автори­тетных авторов установлена возможность незначитель­ного повышения температуры суггестивным путем.

Итак, мы познакомились с искусственно вызванными гипнотическими состояниями различной степени интен­сивности, при которых реализуются внушения, относя­щиеся как к области двигательно-чувствительной сферы, так и к области сложных переживаний и соответствую­щего им поведения

Мы рассматривали эти состояния как частичный сон, как сужение сознания, снижение активности в результа­те отсутствия или ослабления контроля и критики, при­сущих нашему обычному бодрствующему состоянию.

Перейдем к рассмотрению тех явлений, которые отно­сятся к постгипнотическим внушениям, т. е. к выполне­нию сделанных в состоянии гипноза внушений после того, как состояние гипноза закончилось. Само собой разумеется, что именно эта особенность гипнотических внушений лежит в основе терапевтического применения гипноза.

Экспериментирование в области постгипнотических внушений может быть столь же разнообразно, как и во время гипнотического сеанса. Самый простой пример: я внушаю больной, что по окончании гипноза, прежде чем выйти из кабинета, она переставит пепельницу с одного конца стола на другой, или, выйдя из кабинета, снова вернется, чтобы переспросить, когда ей придти в следую­щий раз на прием, или скажет: «Какая сегодня скверная погода» и т.д. С таким же успехом можно внушить и менее обыденные, более сложные и для сознания самого больного более странные вещи, например, при счете до пяти на цифре пять вы проснетесь и почувствуете, что не вла­деете левой рукой или не ощущаете прикосновений ко­ лбу и т.д.. Любопытно то обстоятельство, что реализа­цию этих внушений удается иногда приурочить к опре­деленному сроку: например, пять минут спустя после того, как вы проснетесь, вы зевнете и начнете потяги­ваться всем телом, или — завтра в 2 часа дня вам не­стерпимо захочется съесть пирожное.

Одному моему больному было внушено, что через не­делю, в 10 часов вечера, он позвонит мне по телефону и справится о моем здоровье, что и было точно выполнено и мотивировалось неожиданно охватившим его беспокой­ством за мое здоровье, к чему у него не было ни малей­ших оснований, и т.д. (так называемое — «внушение на срок»). Эти внушения могут быть приурочены и к како­му-нибудь условному сигналу, вроде того, например: «на следующем приеме, когда я выну из кармана коробку папирос, вы возьмете пресс-папье со стола и положите его на подоконник».

Так же, как в сомнамбулизме, постгипнотически могут быть реализованы и самые сложные галлюцинаторные и двигательные акты (обычно лишь на ближайшие сроки).

Понятно, что гипнотерапия именно и строится на феномене постгипнотической реализации внушенного в гип­нозе. Но не следует увлекаться: непосвященному, может быть, покажется неограниченной сила такого рода вну­шения, когда человек, спустя дни и недели, реализует отданное в гипнозе приказание, творит и «терапевтиче­ские чудеса». К сожалению, это не так, о чем подробнее будет сказано ниже.

Как же мотивируют сами больные такого рода постгипнотические реализации? Очень по-разному и, отчасти, в зависимости от глубины гипноза и степени амнезии. Наиболее простые, не содержащие чего-либо странного и необычного реализации (передвинуть пепельницу, включить штепсель и т.д.) сплошь и рядом имеют место после «гипотаксии» без амнезии и иногда мотивируются очень просто: «Вы же мне велели». Здесь, следовательно, имеет место не столько «реализация внушения», сколько простой акт вежливости и выполнения врачебного тре­бования.

Чаще, однако, приходится слышать в ответ на вопрос, зачем вы это сделали или сказали: «Да просто так, не знаю». Или: «А почему вы спрашиваете, а что в этом особенного?». Или же: «Сам не знаю, сразу как-то при­шла мысль, появилось желание». Такого рода ответ чаще приходится слышать в тех случаях, когда после данного в гипнозе постгипнотического приказания, больной испы­тывает по выходе из гипноза какое-то беспокойство, на­пряжение, чувство, что он что-то должен сделать и успо­каивается, выполнив заданное.

В случаях с глубокой последующей амнезией и при выполнении не совсем обычных внушений, больные ино­гда находят более или менее правдоподобную мотиви­ровку своих поступков или же говорят: «Какая-то блажь пришла в голову». Бывает и так, что спонтанно или после соответствующего внушения больные не помнят о своих постгипнотических реализациях, пожимают плечами или начинают отрицать, что эти поступки имели место. Так, больная, открывшая в порядке постгипнотического вну­шения окно в моем кабинете (несмотря на морозный день), будучи спустя 5 дней спрошена о мотивах такого странного поведения, ответила: «Да что вы мне говорите, никакого окна я не открывала» (специального внушения амнезии в этом случае не было).

Существует ли параллелизм между постгипнотической реализацией и глубиной гипноза? В известной мере су­ществует: чем глубже гипноз, тем вернее выполнение постгипнотических внушений (поскольку речь идет об эксперименте, о терапии), но и здесь нельзя говорить о строгих закономерностях.

В наших вводных замечаниях мы уже упоминали о том, что первоначально, с легкой руки, главным обра­зом Месмера, явления гипноза рассматривались как про­дукт особого «магнетического» воздействия на психику гипнотизируемого. Однако и тогда уже, т. е. в начале XIX столетия, некоторые философы и врачи (Шеллинг, Шопенгауэр, Гуфеланд. и др.), по-видимому, отчасти и аббат Фария, подходили к проблемам гипнотизма с научно-критической точки зрения. У многих авторов того времени наряду с принципиальным отказом от ми­стического толкования явлений гипноза отмечается тен­денция, как мы сказали бы теперь, к механистически-материалистической трактовке этих явлений: понятие «животного магнетизма» пытаются перевести на язык физики, привлекая на помощь область электрических явлений, в начале века сравнительно еще новую.

Это представление о некоем «электрическом флюиде», как своего рода эманации нервной системы, передающем­ся, при особых условиях, от одного человека к другому, было настолько сильно, что еще в 1826 г. особая, создан­ная Парижской Академией Наук, комиссия высказалась за существование животного магнетизма именно в таком физикальном «электробиологическом» понимании. Посте­пенно, в связи с работами Брэда, Шарко, Льебо и Бернгейма, все эти как мистические, так и физические тео­рии развенчиваются, и учение о гипнотизме вступает в строго научную экспериментально-клиническую фазу.

Основателем гипнотерапии как эмпирически и экспе­риментально обоснованной системы врачевания историки медицины считают первого из названных нами авторов — английского врача Джемса Брэда (1843 г.). Ему припи­сывают введение самого слова «гипнотизм» (по другим данным впервые предложил этот термин французский врач d'Henin de Cuvillers в 1822 г.). Между прочим, Брэд был первым, применявшим гипноз для анальгезии при хирургических операциях.

Учение Брэда после смерти его в 1860 г. было основа­тельно забыто, но в 70-х и 80-х гг. прошлого столетия работы Шарко в Париже и нансийских врачей—сначала Льебо, а вслед за ним Бернгейма, вновь привлекают вни­мание всего научного мира к проблемам гипнотизма.

С концепциями Шарко, с одной стороны, Льебо-Бернгейма с другой, и теми спорами, которые велись в конце прошлого столетия между парижской и нансийской шко­лами необходимо ознакомиться хотя бы в самых общих чертах, ибо здесь затрагиваются вопросы, не утратившие известной актуальности и в наше время.

Шарко и его последователи исходили из представле­ния, что гипнотизм искусственно вызывает своеобразный невроз, как бы некое специфическое нервное расстрой­ство, подчиненное определенным закономерностям и очень близкое к истерии. Таким путем пытались сконст­руировать классическую картину гипноза (так называе­мый «большой гипноз»), которая слагалась из трех фаз:

1. Каталептическая фаза, при которой глаза открыты и конечности застывают в любом положении, в какое они приводятся, причем лицо принимает то выражение, кото­рое соответствует приданной туловищу позе. Как пра­вило, в этой фазе отмечается анальгезия.

2. В летаргической фазе глаза закрыты, конечности вяло свисают, и от­мечается «повышенная нервно-мышечная возбуди­мость» — при малейшем раздражении возникают кон­трактуры; внушения в этой фазе не выполняются.

3. В сомнамбулической фазе глаза совсем или почти закрыты, также отмечается повышенная нервно-мышечная возбудимость, но налицо полная подчиняемость всем внушениям.

Эти три фазы могут сменяться в разной последовательности, причем была разработана специальная методика перевода из одной фазы в другую. Однако, даже авторитет Шарко не сумел убедить врачебный мир в пра­вомерности этой его конструкции. Основная ошибка Шарко и его последователей заключалась в том, что они приписали гипнозу, как таковому, такие закономерно­сти, которые ему не присущи: Шарко делал свои наблю­дения на истеричных больных, одновременно находив­шихся в клинике, в обстановке, где колоссальную роль играло подражание, индуцирование одного больного другим. Спорившие с Шарко и, в первую очередь, пред­ставители нансийской школы совершенно правильно ука­зывали на то, что явления, приписываемые гипнотизму, целиком относятся за счет такого рода взаимного индуцирования истерических пациентов, ибо вне клиники Шарко, вообще вне Парижа, эти явления «трех фаз» не наблюдались.

В противоположность Шарко, придававшему большое значение моменту «нейромускульной возбудимости», т. е. склонному усматривать в гипнозе некое биологическое переключение всей нервной системы в целом (что соот­ветствовало тогдашней концепции «невроза», как своего рода нейромолекулярного расстройства), нансийская школа заняла позицию чисто психогенного толкования явлений гипноза. Эта точка зрения нашла свое отображе­ние в самом наименовании книги Льебо, изданной еще в 1866 г. («Об искусственно вызванном сне и аналогич­ных состояниях, рассматриваемых с точки зрения влия­ния психики на организм»). Книга эта, принадлежавшая перу скромного сельского врача, вызвала к себе скорее скептическое отношение, сменившееся признанием лишь тогда, когда нансийский терапевт профессор Бернгейм, ознакомившийся с опытами Льебо, полностью подтвер­дил последние и целиком посвятил себя изучению проб­лем гипнотизма.

В 80-х годах прошлого столетия психиатры и невро­патологи стекались со всех концов мира к Бернгейму в Нанси учиться теории и практике гипноза. Гипнотерапия достигла кульминационной точки своего развития, по­рождая излишний психотерапевтический оптимизм в умах многих. Не удивительно, что еще и в начале нашего сто­летия понятие психотерапии почти полностью исчерпы­валось понятием гипнотерапии и лишь постепенно, в те­чение последних десятилетий, это одностороннее увлече­ние стало заметно стихать. Если, однако же, нансийская школа (как и Парижская) повинна в непомерном пре­увеличении значения гипнотерапии, как таковой, то ог­ромной заслугой ее является та четкая позиция, которую она заняла в теории гипноза и которую сформулировал Бернгейм в своем знаменитом тезисе: «Не существует гипноза, существует только внушение».

Многочисленные невропатологи, психиатры и психо­логи к началу нашего столетия разрабатывают—теоре­тически и практически—проблемы гипноза (В. М.Бех­терев, В. Я. Данилевский, А. А.. Токарский, Ю. В. Канна-бих, К. И. Платонов—в России, Вунд, Мёбиус, Крафт-Эбинг, Рейденгайн, О. Фохт, К. Бродман, Молл, Гирш-лафф, Левенфельд—в Германии и Австрии, Форель—в Швейцарии, Дюпре, Жиль де ла Турет, Вуазен — во Франции, Ломброзо—в Италии и пр.). Особое значение в учении о гипнозе приобрели труды И. П. Павлова, на которых мы ниже остановимся.

Итак, каковы же общие теоретические представления современной психологии и физиологии об этих, несомнен­но, своеобразных состояниях сужения и переключения сознания и повышенной внушаемости, доходящей до автоматизма?

Мы видели, что уже со времени Льебо мысль шла в направлении сближения гипноза со сном (отсюда и слово «гипноз» от древнегреческого hypnos—сон). В то время как ряд авторов (Льебо, Форель, О. Фохт и др.) склонны были сближать и даже отождествлять оба ряда явлений, другие (Вундт, Крафт-Эбинг, Гиршлафф) отри­цали какую бы то ни было связь между гипнозом и сном. Третьи, наконец, в том числе Крепелин, склонялись к ме­жуточной позиции и, дифференцируя глубину гипноза. Сближали сомнамбулизм со сном.

Исследования И. П. Павлова и его школы в лице, главным образом, М. К. Петровой, Б. М. Бирмана и др. дали возможность физиологического понимания явлений гипноза и внесли ясность в самую постановку вопроса о сне и гипнозе. Работы эти, в частности, эксперименты над животными, у которых вызываются явления, внешне аналогичные таковым в гипнозе, показывают, что изме­нения динамики нервных процессов в гипнозе, несомненно, имеют известное отношение к механизмам сна. Как из­вестно, по терминологии И. П. Павлова речь идет при гипнозе о частичном сне, т.е. о развитии фазовых состоя­ний, о таком частичном торможении коры, при котором лишь в одном определенном пункте преобладает раздра­жительный процесс. Эта бодрствующая точка — «Дежур­ный пункт», обеспечивающая контакт с гипнотизером,— имеет свою аналогию и в физиологическом сне: обще­известны примеры кормящей матери, спящей, несмотря на шум кругом, но немедленно просыпающейся даже при слабом крике младенца; заснувшего дежурного на геле-фоне, не реагирующего ни да что, кроме телефонного звонка, и т.д. Сюда же, очевидно, относится и присущее многим людям умение просыпаться с точностью до одной минуты в намеченное время.

Работы И. П. Павлова, таким образом, вносят ясность и стройность в те отправные понятия, которыми опреде­ляется дальнейший путь развития учения о гипнозе.

Но мало того, эти работы являются первой попыткой научного подхода, который делает возможным уточнение тех психических и физиологических факторов, из кото­рых складывается предрасположение к гипнозу. Живот­ные, как и люди, не в равной мере предрасположены к гипнозу: И. П. Павлов выделяет так называемый тормоз-ный тип (отделяя его от возбудимых), у которого осо­бенно легко развивается состояние торможения в коре, и в частности состояние частичного сна. Здесь, наряду с другими, затрагивается вопрос огромной важности и почти еще не разработанный с позиций современной пси­хиатрической клиники — об особенностях, предраспола­гающих к состояниям сомнамбулизма. Старая клиника охотно облегчала себе задачу сведением сомнамбулизма к истерии. Трудно отрицать аналогию, зачастую бросаю­щуюся в глаза, между сомнамбулогипнозом и истериче­ским сумеречным состоянием. Теперь эта аналогия на­ходит обоснование в единстве процессов торможения, лежащих в основе этих состояний.

Таким образом, учение И. П. Павлова указывает путь не только физиологическому, но и клиническому разъяснению явлений гипноза, в каковых на сей день остается еще немало спорного и неясного.

Перейдем после этих замечаний к практической стороне вопроса — к гипнотерапии.

Начнем с техники гипнотизирования. На протяжении десятилетий было предложено множество приемов гип­нотизирования. Все они, собственно говоря, сводятся к двум основным приемам.

Первый основной прием—это внушение покоя: предлагая больному сесть или (лучше) лечь в удобной позе так, чтобы одежда не беспокоила, не стесняла (воротник, пояс), расслабить по возможности мышцы (что, кстати сказать, не все умеют делать) и фиксировать взгляд на определенной точке, мы говорим спокойным, ровным го­лосом примерно так: дышите ровно, спокойно, слушайте внимательно мой голос, лежите молча, неподвижно. Многие предлагают прислушиваться к тиканью часов, если оно не слишком резко, или к приглушенным ударам метронома. Это, следовательно, этап убаюкивания, пред­располагающий к состоянию дремотности и пассивности. Он может также сопровождаться так наз. пассами (вос­ходящими к самому Месмеру): гипнотизер проводит вдоль тела гипнотизируемого руками, не касаясь тела, а держа их на расстоянии 2 — 3 сантиметров от него.

Второй основной прием или второй этап гипнотизирования можно всячески варьировать, но, в основном, все эти вариации сводятся к следующему: проводится словесное внушение того, что, по существу, наступает и без внушения, в силу чисто физиологических моментов. Например, если гипнотизер стоит над изголовьем лежащего на диване больного и предлагает смотреть ему на переносицу, то глаза больного, отклоняясь вверх и конвергируя, неизбежно устают. Гипнотизер при этом императивно говорит «Смотрите мне в глаза. Вы замечаете, что Вам трудно держать глаза открытыми. Вы чувствуете, что веки тяжелеют, слипаются». Все это, конечно, соответствует тому, что действительно происходит с больным в силу физиологических закономерностей. Гипнотизер продолжает: «Не напрягайте глаз нисколько, если хочется закрыть глаза, закройте. Веки у Вас устали, глаза слипаются. Вы усиленно моргаете, следовательно, вы напрягаете веки. Не напрягайте их нисколько. Я считаю до десяти, покуда считаю, веки все больше устают и на цифре 10 закрываются». Все это в 90% так именно и происходит, но воспринимается больным как результат внушения: основное достигнуто — больной поверил в силу влияния слов врача и стал на путь пассивности и подчинения. Тогда можно идти дальше и внушать, что чувство усталости, покоя разливается от глаз по всему телу и т.д.

В поисках вариантов подобного приема использова­ния при гипнотизировании физиологически обусловлен­ных процессов и внушения того, что при гипнотизации наступает независимо от внушения, один из авторов (Леви-Вуль) предлагал больному внимательно всматривать­ся в висящие на стене две полоски бумаги — желтую и синюю — и при этом внушал, что через некоторое время больной увидит желтую полоску в синей (точнее, оран­жевой), а синюю — в желтой кайме. Поскольку, полагает Леви-Вуль, 90% больных не знают, что эти каймы появ­ляются в силу законов оптики, они воспринимают их появление, как первый результат внушения.

Нет нужды вдаваться в описание бесчисленных мето­дов, предлагавшихся для ведения гипноза. В свое время об этих методах много спорили. Одни рекомендовали (аббат Фария) метод фиксации, при котором, смотря некоторое время пациенту в глаза, внезапно приказывают «спите!» («dormez!»). Другие придавали большое значе­ние, фиксированию взгляда пациента на глазах гипноти­зера, причем, последнему рекомендуется аккомодиро­вать вдаль (как при офтальмоскопировании), что придает выражению глаз особую силу и напряженность и тем самым производит впечатление на пациента. Третьи комбинируют вербальное (т.е. словесное) внушение с мнимо физикальным воздействием, напр., гальваниче­ским током или внезапным испугом (так Шарко пользо­вался внезапной вспышкой яркого света) и т.д.

Все эти детали основных приемов, как мы уже ука­зывали, слагаются, в конце концов, из двух факторов — убаюкивания и возможного обеспечения реализации пер­вого внушения. Упомянем лишь еще о предложенном в свое время Бехтеревым и Шренк-Нотцингом методе наркозо-гипноза, при котором незадолго до сеанса боль­ному дают небольшую дозу какого-либо снотворного (хлоралгидрата — 1,0, веронала — 0,3, опий, бром и т. п.) и тем облегчают себе ведение гипноза. Этот метод, без­условно целесообразен.

В общем, каждый психотерапевт в процессе практиче­ской работы останавливается на том или ином методе и успешно его применяет.

Если, тем не менее, мы считаем возможным рекомен­довать ниже описываемый вариант, то лишь потому, что он дает возможность судить о ходе внушения, о том, как больной подчиняется ему.

Я предлагаю больному лечь на диван и смотреть мне на переносицу, как это было выше указано. Если боль­ной на цифре 10 глаз не закрывает (это наблюдается очень редко), я говорю ему «теперь закройте глаза», но считаю это уже сигналом, призывающим к крайней осто­рожности, поскольку это свидетельствует о недостаточ­ной внушаемости. Поэтому в таких случаях, если нет большого опыта, лучше не пытаться идти дальше, а огра­ничиться внушением в бодрствующем состоянии.

Если, как это бывает в подавляющем большинстве случаев, глаза на счете десять закрываются, я поступаю таким образом: я внушаю чувство усталости, покоя, раз­ливающееся по всему телу (см. выше) и легко поглажи­ваю при этом руки и ноги (собственно говоря, это те же «пассы», при которых руки касаются тела). Растягивая это на одну-две минуты и продолжая, конечно, словесное внушение типа «убаюкивания», например: «Вам трудно двигаться, трудно шевелиться. Вы словно после напря­женного рабочего дня прилегли отдохнуть с приятным чувством, что можно не говорить, не двигаться, что ничто над вами не висит» и т. п., я убеждаюсь по тонусу мышц в том, насколько покойно субъект лежит.

Если и веки, и мышцы конечностей пребывают в пол­ном покое, можно идти дальше. Незначительные ритмич­ные движения глазных яблок наблюдаются в начале не так редко и не препятствуют продолжению сеанса. Тогда я дальше внушаю, что и мысли становятся такими же медленными, тугоподвижными, как все тело, лень не только двигаться, но и думать. Наступает приятное, спо­койное состояние бездумье дремоты. Все окружающее уходит куда-то вдаль. Нет ничего, кроме моего голоса и т.д. Слова «сон» я, как правило, избегаю и предпочитаю говорить о «дремоте», «бездумье» и т. п.

Идя еще дальше, т.е. переходя по схеме Фореля от сомнолентности к гипотаксии, я внушаю уже полную неподвижность, каталепсию и пр.

Начинающим, опять-таки, я советую не идти дальше, если прикосновение руки к векам и конечностям не дает ощущения полного покоя мышц испытуемого.

Таким образом, преимущество описываемого приема заключается в возможности все время контролировать, как идет углубление состояния гипноза. Ту же цель пре­следует и так называемый «фракционный метод», пред­ложенный в свое время О. Фохтом: внушение время от времени прерывается и больному предлагается описать свои ощущения. В зависимости от высказываний можно либо идти дальше, либо же остановиться.

В первых сеансах рекомендуется быть скупым на те­рапевтические внушения, т.е. не обещать слишком мно­го: лучше всего пользоваться для начала широкими и общими внушениями «спокойного самочувствия», «большей уверенности в своих силах» и т.п.. Внушение, как правило, должно быть дано не в форме отрицания, а в форме утверждения: не следует внушать «этого не бу­дет», лучше формулировать внушение «будет так-то и так-то». «Например: «Вы с удовольствием пройдетесь по улице», а не «Вы не будете бояться на улице»; «у вас будет отвращение к алкоголю», а не «вас не будет тянуть к алкоголю»; «голова будет ясная, чистая», а не «не бу­дет болеть» и т.д.

Только на практике, конечно, можно приобрести должный навык в определении показаний для более поверхностных степеней гипноза и для сомнамбулического гипноза. Но для этого необходимо дерзать — это основ­ное правило для овладения гипнотерапией. Некоторые практические замечания по этому поводу мы еще сде­лаем в дальнейшем. Теперь же укажем на следующее обстоятельство, забвение которого чревато большими ошибками и разочарованиями: между глубиной гипноза и его терапевтической эффективностью нет параллелиз­ма. Больной может переживать в гипнозе все, что угод­но и выполнять любые экспериментальные постгипноти­ческие внушения, но как раз единственно важного для него внушения — избавиться от болезненного явления — он может не выполнить. И, наоборот, внушение в бодр­ствующем или полубодрствующем состоянии сплошь и рядом дает неплохие результаты.

Этот опыт медленно и настойчиво пробивал себе до­рогу в гипнологической практике и литературе и завер­шился, в конце концов, убеждением в том, что простое внушение в вполне бодрствующем состоянии, когда па­циенту просто предлагают лечь с закрытыми глазами и внимательно слушать врача, может дать эффект ничуть не меньший, чем внушение в состоянии глубокого гип­ноза.

Правда это положение оправдывается не всегда: в иных случаях это так, в других — не совсем так. Но, безусловно, верно то, что интерес к экспериментальному гипнотизму сильно понизился с тех пор, как перестали ставить знак равенства между глубиной гипноза и тера­певтической эффективностью.

Мы замечаем теперь, что наша терминология обога­тилась:

1) мы говорили о косвенном или скрытом вну­шении, присущем в той или иной мере всякому общению врача с больным и вынесли его за скобки, поскольку этот фактор слишком расплывчат, чтобы рассматривать его в плане систематической психотерапии;

2) говоря о внушении, мы должны дифференцировать между вну­шением (суггестией) в бодрствующем состоянии, с од­ной стороны, и гипнозом, в котором мы различаем полубодрствующее состояние (сомнолентность и гипотаксия) и сомнамбулизм. Условимся, что все наши дальнейшие замечания будут относиться к понятию гипноза в широ­ком смысле, т. е. объединяющему все три фазы Фореля.

Мы говорили о технике ведения гипноза. Как же прекращается гипноз? Ответ простой: по любому сигна­лу, относительно которого гипнотизер (к концу сеанса) предупреждает гипнотизируемого, например: «я сосчи­таю до 5, на цифре 5 вы проснетесь и встанете», или: «на цифре 5 пройдет состояние неподвижности и вы встане­те». Какой выбрать сигнал — совершенно безразлично. Это может быть слово, число, удар в ладоши — что угод­но. Сделанное в сеансе терапевтическое внушение обяза­тельно надо повторить по окончании его и сейчас же после этого отпустить больного, не возвращаясь к иссле­дованиям, не затрагивая других тем, чтобы больной по­кинул кабинет врача под непосредственным впечатле­нием сделанных ему внушений.

Необходимо коснуться еще ряда практических вопро­сов, связанных с применением гипноза и важных, осо­бенно для начинающего психотерапевта.

Прежде всего: как овладеть техникой гипноза? Стро­го говоря, техника эта настолько проста, что говорить об «овладении» ею, пожалуй, и не приходится. Овладеть нужно собой, т. е. уметь сохранять непоколебимое спо­койствие и проявлять должный такт и, в известной мере, находчивость. Мы настоятельно рекомендуем начинать опыт гипноза на больных, страдающих хроническим алкоголизмом, следуя тем указаниям, которые были сделаны в начале этой главы. После этого можно уже переходить и к другим категориям больных.

Значительно облегчается первый сеанс гипноза, если он проводится в присутствии уже загипнотизированного субъекта.

Больной, уже испытанный в этом отношении, погру­жается в гипноз и руки его, поднятые вверх, каталепти­чески застывают. После этого в кабинет приглашается новый больной, на которого странная поза первого неиз­менно производит соответствующее впечатление, созда­вая благоприятствующую суггестии настроенность. Речь идет, таким образом, об индукции, которая очень облег­чает проведение коллективного гипноза. В терапевтиче­ских целях групповой гипноз показан особенно тогда, когда имеется группа больных с совершенно однородным заданием, например, лечащиеся от алкоголизма или ку­рения.

Часто задается вопрос, не следует ли проводить гип­ноз, как правило, в присутствии третьего лица, например, медсестры? В широкой публике, среди лиц, приписываю­щих гипнозу необычайное свойство «овладения волей гипнотизируемых, имеют хождение рассказы о всяких невероятных случаях использования гипноза с преступ­ной целью, в частности, возможности сексуального овла­дения с помощью гипноза. Поэтому высказывается опа­сение: если вообще подобная вещь возможна, то та или другая больная, подвергшись гипнозу, может в дальней­шем, с целью шантажа, инкриминировать врачу такого рода преступные тенденции или даже поступки.

На этот вопрос должно отвечать так: применение гип­ноза ни в какой мере не делает подобные обвинения бо­лее правдоподобными.

Сила гипноза, как творческого акта, равна нулю: гип­нозом нельзя создать в человеке того, чего нет в его пси­хике, и все, что говорится и пишется на эту тему, отно­сится к чистейшей фантастике, в том числе и популярный некогда роман «Трильби» (героиня которого, немузы­кальная от природы, находясь в гипнозе, восхищала всех своим пением и стала, таким образом, знаменитой певи­цей, но могла выступать лишь в гипнотическом состоя­нии). Гипноз может лишь усилить или ослабить тенден­ции, присущие так или иначе нормальной психике: когда страдающий хроническим алкоголизмом с отвращением отворачивается от предложенной ему в гипнозе рюмки вина, то это отвращение не создано, не сотворено в нем. Обращаясь к врачу, больной, как правило, испытывает в отношении алкоголя чувство протеста, презрение к себе за слабость. Вкус и запах водки ему зачастую неприят­ны и т.д. Поэтому такого рода внушение вполне идет навстречу тенденциям, присущим моральной личности.

Но никоим образом нельзя — это можно считать без­условно доказанным эмпирически и экспериментально — внушить человеку то, что превышает так или иначе его возможности и способности (например, внушить умение петь немузыкальному человеку), равно как и то, что рас­ходится с его моральными взглядами и установками.

В гипнозе нельзя создать то, к чему нет никаких пред­посылок в нормальной бодрствующей психике. Поэтому мы полагаем, что врач может проводить без свидетелей сеансы гипноза так же спокойно, как и любое другое ме­дицинское мероприятие.

Что же касается иногда всплывающих в широкой публике разговоров о криминальных деяниях, совершен­ных под влиянием гипноза, то и это, конечно, как яв­ствует из сказанного, относится к области легенд и, на­сколько нам известно, в истории криминалистики нет ни одного случая, где удалось бы доказать наличие пре­ступления, совершенного под гипнозом.

Итак, каковы же практические психотерапевтические выводы, которые надлежит сделать из фактов гипноти­ческого внушения.

Гипноз, как всякое вообще внушение, является наи­более простым, наиболее элементарным психотерапевти­ческим мероприятием. Само по себе применение гипноза есть, как мы уже видели, легко усваиваемый техниче­ский прием — и только. Многого ли можно добиться с по­мощью этого приема?

Высокая степень внушаемости в гипнозе, о чем уже упоминалось, ни в какой мере не обеспечивает стойкости и глубины постгипнотических внушений. Сфера эффек­тивного применения гипноза очень невелика и очень по­верхностна. Об этом необходимо помнить всем, особенно начинающим психотерапевтам. Мы подчеркиваем это, ибо нередко наблюдается такая картина: молодой врач, ознакомившись на практике с техникой гипноза и убе­дившись в том, что он может с легкостью гипнотизиро­вать, попадает в полосу увлечения гипнозом.

Кто не предъявляет слишком больших требований и повышенной критики к эффективности своей психотера­певтической работе, тот сможет и в дальнейшем сводить всю свою психотерапевтическую деятельность к этим элементарным приемам врачевания. Тот же, кто не до­вольствуется минутным эффектом, хочет добиться боль­шего, а, главное, интересуется катамнезами своих боль­ных, тот скоро остывает в своем увлечении и испытывает горечь разочарования. И тогда нередко впадают в дру­гую крайность: вовсе отметая гипноз, теряют к нему вся­кий интерес. Это так же неправильно, как если бы врач вздумал отказаться от применения всевозможных успокоительных и снотворных лекарственных назначений. Ни веронал, ни пантопон не избавят больного от его болез­ни и, тем не менее, все мы назначаем их там, где к этому есть показание. Надо лишь ясно отдавать себе отчет в том, что делаешь и не предаваться излишнему само­обольщению.

В системе психотерапии гипнозу должно быть отве­дено то место, какого он заслуживает. Постараемся уточ­нить это место.

Можно ли с помощью одного лишь гипнотического внушения перевоспитать человека, коррегировать те (конституциональные ли, нажитые ли) основы личности, на которых возникли, из которых выросли болезненные явления, которые привели больного к врачу? Ответ мо­жет быть только один: безусловно, нельзя. Тем более, ко­нечно, не может быть и речи об устранении с помощью гипноза причины «болезни», как таковой, болезненного процесса.

Однако, подобное прямолинейное решение вопроса грозит схематичностью, односторонностью, что мало уме­стно именно в психотерапии.

По первому вопросу — о коррекции основ личности и перевоспитании: пусть у субъекта на той или иной конституциональной или нажитой основе возникают те или иные болезненные явления, например, ипохондрические опасения, испытываемые им столь интенсивно, что вся его работоспособность, вся его жизнедеятельность нахо­дятся под ударом. Если нам удастся устранить эти опа­сения, то данный субъект уже приобрел известный новый опыт и убедился в неосновательности своих опасений, устраненных с помощью словесного внушения. Но ведь уже сам по себе этот, приобретенный личностью опыт, привносит в нее нечто новое, создает «новые основы», обогащенные новым опытом. Трудно, следовательно, в нашем примере отделять строго симптоматическое лече­ние от причинного.

По второму вопросу — об устранении болезни. Устра­нение первопричины болезни в медицине вообще явление не столь частое, чтобы можно было с помощью этого аргумента отрицать значение гипнотерапии. Если мы у больного с диагнозом постпроцессуальной шизофрении, обнаруживающего явные признаки расщепления мышле­ния и способного лишь к легкому физическому труду, повышаем с помощью гипноза его работоспособность, то, что это означает? Мы наглядно показали больному, что он «лучше, чем он сам о себе думает»; мы, не устра­нив, конечно, механизма расщепления личности, избав­ляем его от излишне тягостной реакции на это «основное расстройство», снимаем или облегчаем так называемые наслоения. Опять-таки этот приобретаемый больным опыт едва ли безразличен для переживания им его де­фекта, а, стало быть, вообще для влияния этого дефекта на всю жизнедеятельность больного.

Внося эти поправки в формулировку наших выводов об эффективности гипноза, мы снова подтвердим те за­мечания, которые нами были сделаны выше: все зависит от того, каковы вообще наши психотерапевтические воз­можности в том или ином случае. Если налицо возмож­ность «большой психотерапии», то гипноз может ока­заться чрезвычайно полезной отправной точкой психотерапии, именно отправной, поскольку тот или иной эффект, достигнутый с его помощью, будет в дальней­шем разрабатываться и обогащаться.

Значение гипноза, как отправной точки «большой психотерапии» (удачно сформулированное А. С. Кронфельдом в понятии «прорыв фасада») особенно велико в терапии алкоголизма. В условиях амбулаторной тера­пии алкоголизма гипноз является очень важным под­спорьем, притом, в значительной степени независимо от индивидуальности больного, и здесь вполне можно гово­рить о прямых показаниях к гипнотерапии. Вообще же чрезвычайно трудно говорить о показаниях (и противо­показаниях) к гипнозу в зависимости от нозологических единиц и клинических картин.

Со времени Шарко, Бернгейма, Льебо считалось, что истерия является особенно благодарным объектом гипно­терапии. Но для нас это положение в такой формулиров­ке уже не приемлемо. Прежде всего, конечно, понятие истерии для нас гораздо шире, чем для старых авторов. Мы знаем, что истерические реакции возникают на почве самых разнообразных характеров, процессов, ситуаций и вовсе необязательно связаны с определенным конституциональным типом. Именно эта бесконечная пестрота клиники истерии не позволяет говорить здесь о единых показаниях к терапии, в частности, к гипнозу. Не подлежит, однако, сомнению, что лица, склонные, в силу тех или иных моментов, давать истерические «короткие за­мыкания», нередко охотно и легко поддаются гипнозу.

В этих случаях применение гипноза бывает весьма эффектно, но результаты гипнотерапии, как правило, весьма незначительны. Это благодарные объекты для де­монстрации, но не для терапии. И это вполне понятно, если учесть, что склонность к истерическим реакциям, чем бы она ни была обусловлена, неизменно свидетель­ствует о вовлечении в болезнь всей личности в целом (ее социальных связей и установок, ее мироотношения и мировосприятия, ее ratio, как высшего синтеза и опоры критики и преодоления).

Применение гипноза, как такового, нередко оказы­вается тщетным именно у некоторых категорий истерич­ных, о чем никогда не следует забывать и о чем подроб­нее будет сказано во второй части.

Говоря о гипнотерапии при всякого рода истериче­ских состояниях, следует помнить о том, что слава ее обязана в значительной степени тем условиям, в кото­рых эта терапия культивировалась: Нанси, парижская Сальпетриер были инкубаторами, где гипноз культиви­ровался общепризнанными специалистами, хорошо из­вестными широкой публике. Это обстоятельство (позже заставившее Бабинского говорить о «питиатизме»), ко­нечно, играло огромную роль в создании определенной благоприятной установки к гипнозу. Это соответствует опыту старых психотерапевтов по амбулаторной прак­тике. Они утверждали, что чем больше больных дожи­дается приема, тем легче удается проводить гипноз. В условиях, где каждый больной точно принимается в назначенное ему время и где, в силу этого обстоятель­ства, больные не общаются друг с другом, гипноз удает­ся гораздо труднее (это, конечно, относится ко многим, хотя и далеко не ко всем истеричным, у которых одно только слово «гипноз» сразу же падает на благодарную почву).

Мы видим, таким образом, что говорить о показаниях и противопоказаниях к гипнозу, исходя из определенных нозологических единиц и клинических картин, очень трудно, вернее, невозможно.

Однако, вопрос о показаниях и противопоказаниях к применению гипноза не исчерпывается прогностически-терапевтическими соображениями, ибо в каждом от­дельном случае здесь еще возникает вопрос о том, уда­стся ли гипноз, как таковой. Следовательно, помимо кли­нических, здесь приходится также иметь в виду чисто, так сказать, технические показания и противопоказания. Вопрос этот не раз обсуждался в психотерапевтической литературе, и разные авторы приводят довольно разно­речивые данные о том, каков вообще процент людей, поддающихся гипнозу.

Льебо и Бернгейм говррят о 90%, О. Фохт даже о 100%, Бинсвангер — 50%. Голландские авторы ван Рентергем и ван Эден на большом стационарном материале приводят следующие данные: совершенно не поддаются 5,33%, первая фаза Фореля —42,73%, гипотаксия — 40,87%, сомнамбулизм — 11,61%. Процент дающих сом­намбулический гипноз у большинства авторов несколько превышает 10%, у Фореля достигает 23%. Шренк-Нотцинг — 24 %, а у О. Фохта даже 83 %. Данные О. Фохта резко, таким образом, отличаются от данных всех прочих авторов.

Вообще же известное расхождение этих данных впол­не понятно, если мы примем во внимание два обстоятель­ства: во-первых, о чем мы уже упоминали, немалую роль играет обстановка, в которой применяется гипноз, и установка пациента к врачу — степень доверия, уваже­ние к авторитету, предшествовавшие рассказы других больных и т.д.; во-вторых, и это важнее, в исчислении процента поддающихся и неподдающихся суггестии боль­шую роль играет установка самого автора к гипнозу и оценка им его глубины.

Тот, кто обязательно добивается глубокой постгипно­тической амнезии, оперирует, понятно, меньшим процен­том суггестивных, чем тот, кто этого не требует и т.д.

Поскольку глубина гипноза и степень терапевтиче­ской эффективности далеко не всегда идут параллельно, на практике вопрос о «глубине» для психотерапевта не имеет особого значения. Если, поэтому, мы в праве ши­роко трактовать понятие гипноза, то процент доступных внушению, в среднем, приближается, по моим личным наблюдениям, к 70 — 80, если, конечно, исчислять процент не ко всей массе обращающихся больных (тогда он был бы несомненно ниже), а лишь к общему числу тех, у которых внушение в той или иной мере показано. Специально в отношении страдающих алкоголизмом про­цент внушаемых можно исчислять в 90 и выше. Процент доступных сомнамбулическому гипнозу по моим наблю­дениям приближается, как и у большинства авторов, к 10—15%. Степень внушаемости помимо индивидуаль­ных особенностей пациента зависит в значительной степени от тактики врача и от тех общих установок, кото­рые имеются у больных в отношении к гипнозу.

В основном можно различать три рода такой уста­новки:

• во-первых, больные, жаждущие, требующие гипноза - либо они в прошлом испытали на себе благотворное влияние гипнотерапии и слепо уверовали в ее всемогу­щество, либо же — и таких больше — они наслышались о гипнозе от других больных, от своих знакомых и столь же твердо, как и испытавшие гипноз сами, уверены в том, что гипноз — панацея. Нередко больные этой первой ка­тегории напичканы антинаучными представлениями о «силе гипнотизера», о «флюидах» и т.п.

• вторую категорию составляют больные, - относящиеся к гипнозу, так сказать, нейтрально, непредубежденно, иногда любопытствующие. Сюда же относятся и те боль­ные, которые направляются к психотерапевту врачами иных специальностей, рекомендующими им гипнотерапию.

• третью категорию составляют больные предубежден­ные, относящиеся к гипнозу отрицательно. Чаще это лица, считающие гипноз шарлатанством, иронически к нему относящиеся. Значительно реже — лица, считающие гипноз особого рода «магией» и именно потому испытывающие перед ним непобедимый страх («засну и не проснусь», «лишусь своей воли» и т.п.).

Я буду говорить, конечно, лишь о больных первых двух категорий: поскольку о безусловных показаниях к гипнозу можно говорить лишь при алкоголизме (а алко­голики никогда почти не сопротивляются гипнозу), психотерапевту никогда не приходится добиваться во что бы то ни стало применения гипноза там, где налицо сопро­тивление или явно отрицательное отношение.

Итак, о первых двух категориях.

Сколь бы ни жа­ждал больной гипноза, никогда не следует идти за боль­ным и форсировать гипнотерапию. Первое посещение больного, как правило, без исключений, целиком должна быть посвящено клиническому обследованию и уточне­нию диагноза. Проводить сразу же гипноз невозможно уже по условиям времени, тем более, что первому сеансу внушения обязательно должно предшествовать разъясне­ние, соответственно той «нейтральной формуле», о кото­рой я уже упоминал. Формула эта, примерно, такова (во всех тех случаях, где гипноз применяется впервые):

«Я буду применять внушение; гипноз это и есть внушение, при котором сознание как бы убаюкивается, все окру­жающее уходит на второй план, и все мои слова и приказания остаются в сознании и беспрекословно выполняются. От вас требуется только одно; вы должны спокойно лежать (или сидеть) и внимательно слушать все, что я буду говорить. Будьте совершенно пассивны, в ча­стности, не старайтесь обязательно заснуть: заснете — хо­рошо, не заснете — тоже хорошо. Это не имеет никакого значения. Все равно, все будет происходить так, как я скажу».

Более осведомленным больным я объясняю, что речь идет о своеобразном, искусственно вызываемом су­жении сознания, благодаря которому повышается вну­шаемость.

Дальнейшее относится уже к технике введения гип­ноза, о чем уже было сказано, но это еще не все. Каково бы ни было впечатление от первого сеанса, я неизменно говорю (к концу его или по окончании):

«Очень хорошо, вы хорошо поддадитесь внушению; в сле­дующий раз пойдем дальше».

Всегда, однако же, надо быть готовым к заявлению, которое делает больной по окончании сеанса, примерно, в таком роде: «Я, собственно, ничего особенного не испы­тывал, а мог бы, и встать, я все кругом слышал» и т.п.. Эта, каждому психотерапевту хорошо знакомая форму­ла, многих смущает и, как мы уже говорили, заставляет подчас даже вовсе отказаться от гипноза. Подобный вывод, однако, совершенно необоснован. Здесь необходим тот такт, который легко приобретается на практике. Во-первых, чем больше опыта в гипнотерапии, тем реже приходится слышать подобные заявления. А, во-вторых, необходимо тут же использовать сделанное заявление с психотерапевтической целью:

«Конечно, ничего особенно­го вы не испытали, вы только пребывали в полном покое и, благодаря этому, все, что я говорил, окажет свое дей­ствие и уже в следующий раз, придя ко мне, вы мне это подтвердите, а ведь это только первый шаг». Таким об­разом, заявление, способное обескуражить врача, на са­мом деле может быть использовано им с психотерапев­тической целью.

Довольно сложно обстоит дело с первой категорией наших больных — жаждущих гипноза. Прежде всего, конечно, сюда относится большое число таких, которым гипноз совершенно бесполезен, в частности, например, больные шизофренией, страдающие импотенцией. Они, как правило, испробовали все решительно и нередко ждут чудес от гипноза. Но здесь речь и о тех больных, которым гипноз относительно показан. То обстоятель­ство, что они уже когда-то подвергались гипнозу и небез­успешно, отнюдь не является гарантией внушаемости в других условиях: за истекшее время, быть может, изме­нилась картина болезни сама по себе или в силу каких-либо привходящих обстоятельств. Но, кроме того, не­редко в таких случаях больные хранят в себе ту уста­новку на гипнотизировавшего их впервые, которая, бес­сознательно или сознательно, уменьшает их веру в ново­го врача. Поэтому и здесь показана та осторожность, та «нейтральность» исходных позиций, о которой мы гово­рили выше.

Очень важным я считаю следовать старому правилу, первоначально возникшему из стремления придать из­вестную таинственность процедуре гипноза, но, тем не менее, разумному, а именно: категорически запрещать больному говорить с кем бы то ни было о гипнозе. Это необходимо потому, что в противном случае из какого-либо случайного разговора больной может почерпнуть излишнее скептическое отношение к гипнозу и найти в этом пищу для утверждения своей «воли к болезни».

Этими замечаниями мы ограничиваемся, ибо все даль­нейшее зависит от того контакта, который создается между врачом и больным, от того психотерапевтическо­го контекста, в котором представлена гипнотерапия.

Мы уже неоднократно подчеркивали, что терапевти­ческая эффективность и эффектность гипноза — вещи разные. Нет никакой нужды, поэтому, обязательно доби­ваться глубоких степеней гипноза. Не этим определяется терапевтический эффект. Задача психотерапевта — уме­ло использовать фактор внушения, как такового, а это возможно сделать и в виде гипноза и в виде внушения в бодрствующем состоянии (на практике наиболее частого вида внушения). Такая установка к гипнозу со стороны врача психологически облегчает ему работу, избавляя от назойливого и парализующего вопроса в каждом случае: «удастся — не удастся»? Как видно из всего нашего из­ложения, мы, в нашем общении с больным, не подчерки­ваем слово «гипноз». Пусть больной сам решает вопрос, пребывает ли он в гипнозе или нет. Для успеха дела это совсем не так важно как принято думать.

Особого упоминания заслуживает так называемый катарзис, метод, эффективность которого некоторые за­рубежные психотерапевты явно переоценивают. Катар­зис ставит себе задачей оживление, воспроизведение в состоянии глубокого гипноза травмирующего пережива­ния, которому приписывается та или иная патогенная роль в картине болезни. В представлении аналитиков, т.е. последователей Фрейда, это переживание могло быть вытеснено, т.е. совершенно недоступно бодрствующему сознанию; погружение субъекта в глубокий гипноз, ослабляя критику, «цензуру» сознания, облегчает процесс извлечения из подсознательного травмирующего комплекса.

Таким образом, гипноз используется, прежде всего, для более тщательного собирания анамнеза путем наво­дящих вопросов и систематического побуждения к са­мому детальному освещению всех обстоятельств травмы.

Такого рода оживлению травмирующего комплекса может сразу же, или по мере тренировки в гипнозе, со­путствовать воспроизведение всей, так сказать, сцены травмы.

По существу речь идет, таким образом, об анализе не в бодрствующем, а в поверхностно-гипнотическом со­стоянии. Совершенно необязательно, однако, трактовать катарзис в плане психоаналитиков, как извлечение под­сознательных (в аналитическом смысле слова) комплек­сов. В частности, Оскар Фохт, предложивший метод катарзиса независимо от Брейера и Фрейда, был очень да­лек от фрейдовских концепций.

Нетрудно подметить, что механизма катарзиса — воспроизведение травмирующей сцены так, словно нечто давно прошедшее разыгрывается в данный момент, по­хож, как две капли воды, на то, что мы привыкли видеть у больных травматической истерией, когда в припадке, т.е. в момент ослабления сдерживающих, регулирующих тенденций бодрствующего сознания с документальной точностью воспроизводится какая-либо травмирующая сцена далекого прошлого — атака, пленение и т. п.

И в катарзисе, и в истерическом припадке описанно­го типа речь идет, по существу, об истерических меха­низмах короткого замыкания, когда травмирующее пере­живание целиком овладевает субъектом. Оно настолько тяжело, что не укладывается в сознании, т.е. превышает способность субъекта к преодолению, к освоению и лик­видации (к психическому обезвреживанию). Это — те же механизмы, что и в истерических сумеречных состояниях, как правило, воспроизводящих то или иное травмирую­щее переживание.

В виде примера катарзиса приводим следующее на­блюдение:

Больной, 25 лет, из бедной крестьянской семьи. Наследственно не отягощен. 17 лет в период гражданской войны был взят в плен белыми, потребовавшими от него сведений о расположении штаба красных войск (больной, не состоя в армии, исполнял отдельные по­ручения штаба). Наотрез отказавшийся что-либо сообщить, больной был, подвергнут жестоким пыткам: ему жгли подошвы, кололи игла­ми, обливали кипятком и т. п. Все это не помогло получить необхо­димые показания, и больному был дан срок до утра следующего дня с тем, что, если он не даст требуемых сведений, то утром будет рас­стрелян. Больной был на ночь заперт на чердаке; на рассвете ему удалось бежать через слуховое окно (этому способствовало то об­стоятельство, что караулившие его были пьяны и крепко спали).

Вскоре после этого больной перенес один за другим сыпной и возвратный тиф. В дальнейшем возникает выраженное астеническое состояние с повышенной слезливостью, заметным ослаблением памя­ти, значительной истощаемостью на работе и повторяющимися время от времени сумеречными состояниями, о которых больной ничего не может сообщить.

Наличие неврологической микросимптоматики позволило трак­товать больного, как энцефалопата, у которого на фоне органической астенизации имеют место какие-то, очевидно, истерические эпизоды (никаких данных в пользу генуинной или симптоматической эпилеп­сии не было).

С целью уточнения характера этих сумеречных состояний было решено приступить к гипнозу. Больной оказался очень суггестивен. В первом же сеансе — глубокий гипноз, спонтанные высказывания, имеющие непосредственное отношение к травме 1920 года. После­дующая невнушенная амнезия. Во втором сеансе — катарзис: больно­му внушается эпизод с пленением белыми; бурная реакция, воспроиз­водится сцена пыток: задыхаясь, с лицом, искаженным величайшей мукой, со стиснутыми зубами больной руками и ногами отбивается от воображаемых палачей, кричит: «Жгите, колите, убивайте, все равно не скажу» и т.д. После выведения из гипноза больной тяжело дышит, жалуется на сильную слабость и разбитость во всем теле. Амнезия всего эпизода внушения. Тут же повторный гипноз с суггестией хорошего самочувствия и бодрости. Катарзис был повторен еще дважды и затем прекращен ввиду явной бесцельности.

Больной в катарзисе воспроизводил ту сцену, о кото­рой он рассказывал при собирании анамнеза и в подлин­ности которой не может быть сомнений. Что нового дал катарзис? В плане клинического исследования он только подтвердил психогенную природу тех сумеречных состоя­ний, которые отмечены были в анамнезе. Дал ли в этом случае катарзис какой-либо терапевтический эффект? Как у этого, так и других наших больных — никакого, что и заставляет нас относиться отрицательно к подобно­го рода приемам терапии, которые сами по себе, конечно, далеко не безразличны для больных.

Почему, на самом деле, воспроизведение тяжелого переживания должно способствовать освобождению от его гнета? В этих случаях авторы любят прибегать к по­нятию «отреагирования». Но может ли катарзис способ­ствовать пассивному забвению или активному преодоле­нию, т.е. отреагированию? Ни теоретически, ни на осно­вании нашего опыта мы не можем признать этой способ­ности голым воспроизведением травмы устранить ее последствия и потому считаем терапевтическую эффек­тивность катарзиса равной нулю.

Что же касается значения катарзиса, как средства уточнения анамнеза, то, выражаясь простым языком, осо­бенно истеричных субъектов подчас удается побудить в состоянии гипноза к большей откровенности и узнать то, что утаивалось при собирании анамнеза. Но и в подоб­ных случаях речь отнюдь не идет, как ошибочно считал Фрейд, об извлечении «вытесненных», «подсознательных» комплексах, о которых субъект будто бы ничего не знает в бодрствующем состоянии, а лишь о собирании таких сведений, о которых больной в силу тех или иных моти­вов не говорил врачу. И когда, по мере углубления кон­такта с больным, задается вопрос, «Почему же вы ни­чего не говорили вне гипноза об этих обстоятельствах» (сообщенных в катарзисе), — неизменно получается ответ: «вроде стеснялась, не решалась, боялась, что вы не станете меня лечить» и т.д.

Если, таким образом, у некоторых категорий больных катарзис может явиться мероприятием, способствующим уточнению анамнеза, то мы все же должны предупре­дить о том, что здесь необходима большая осторожность в оценке добываемых сведений. Поскольку в этих слу­чаях речь идет, как правило, об истеричных субъектах, нередко склонных к разного рода фантастическим вы­мыслам и обманам, необходимо вооружиться макси­мальным скептицизмом в отношении данных катарзиса и, насколько возможно, стараться объективно их проверить. Известны случаи, когда даже очень опытные кли­ницисты и психотерапевты с такого рода «катарзисом» впадали в ошибку, принимая на веру всякие фантастические вымыслы больных.