Введение

Едва ли есть область врачевания, в которой вопрос критического освоения и преодоления сложившихся тра­диций и теорий стоял так остро, как в психотерапии.

Одной из самых важных задач психиатрии нашего времени следует считать необходимость разработки основных принципов теории советской психотерапии. Ясны и бесспорны теоретические основы той психотера­пии, которую мы разрабатываем. Это — достижения со­ветской психиатрии, психологии и нейрофизиологии, раз­рабатываемые с позиций диалектического материализма и на основе физиологического учения И. П. Павлова.

Но следует сказать, что мы в области психотерапии только приступаем к разработке встающих перед нами больших вопросов.

А, между тем, к нам приходят больные люди за по­мощью, и мы обязаны им так или иначе помочь, мобили­зовав все то, что мы знаем и понимаем уже сегодня.

Именно последнее соображение, думается мне, оправдывает появление в свет предлагаемой читателю книги. Она написана практическим врачом для практического врача. Она стремится дать основы практической психотерапии, прежде всего. Я буду более чем удовлетворен, если эта книга окажёт хотя бы небольшую пользу врачу амбулатории, диспансера, больницы, санатория и если, она хотя в какой-либо мере окажется стимулом для более интенсивной разработки проблем психотерапии оте­чественными авторами.

Книга эта посвящена психотерапии в клинике пси­хозы и пограничных расстройств. Чрезвычайно важных вопросов психотерапии в соматической медицине я здесь совершенно не касаюсь, ибо не располагаю соответствую­щим опытом. Думаю, что для такого, очень нужного по­собия, понадобилось бы сотрудничество не менее двух авторов.

Многим, возможно, покажется, что в книге, при не­большом ее объеме, непомерно много места отведено клинико-диагностическим вопросам. Я, однако, не мог посту­пить иначе, ибо именно клиника должна руководить пси­хотерапевтом, объясняя где и что можно и следует делать. Без твёрдой клинической базы всякая псиxoтерапия неизбежно обречена на дилетантизм и псевдонаучность.

* * *

Под психотерапией мы понимаем все мероприятия, на­правленные к воздействию на сознание больного с лечеб­ной целью. Главнейшим орудием врача-психотерапевта является «слово», имеющее целью разъяснение, убежде­ние, внушение. В части случаев слово является побудите­лем к действию, а последнее оказывается уже лечебным фактором. Те или иные лекарственные назначения или физиотерапевтические процедуры, в силу приписываемой им больными целебной силы, могут также иметь в широ­ком смысле слова психотерапевтическое значение.

Более детальное! определение психотерапии дано Ю. В. Каннабихом в формулировке: «Психотерапия — ­планомерное пользование психическими средствами для лечения болезней. Под психическими средствами подра­зумеваются все систематические высказывания и все во­обще поведение врача в его целом, поскольку им руково­дит сознательное намерение вызвать в психике больного те или иные заранее намеченные содержания (впечатле­ния, эмоции, оценки), а также волевые тенденции, «реакции, навыки, которые могли бы компенсировать болез­ненное расстройство и облегчить страдание. Понимаемая в более широком смысле, психотерапия заключает в себе также организацию различных мероприятий, направлен­ных к изменению внешней обстановки в целях оздоров­ления и укрепления личности (рационализация отдыха, отвлечение, перемена профессии и т.д.)».

Присущие каждому врачу те или иные характерологиические особенности, проявляющиеся, помимо всего прочего, также и в манере говорить, в интонациях и модуля­циях голоса, мимике, жестах и т.д., играют, конечно, не­малую роль в формировании отношения больного к врачу и неизменно порождают тот или иной — положительный или отрицательный — психотерапевтический эффект. Это обстоятельство не безразлично и для соматолога, по­скольку последний широко пользуется всем арсеналом снотворных, наркотических и прочих симптоматических средств, стараясь облегчить страдания и поднять психи­ческий тонус больного.

Если врач, вообще, интересуется субъективной реак­цией больного на болезнь, тем, что Р. А Лурия так ярко описал как «внутреннюю картину болезни», то вопрос о такого рода элементарной, сопутствующей так или ина­че всякому врачеванию, психотерапии приобретает нема­лый интерес. Ведь больной имеет дело не с врачом вообще, как неким абстрактным представителем медицинского знания, а с данным конкретным лицом, со всеми прису­щими ему особенностями, на которого больной смотрит как на своего спасителя, внимательно ловит каждое его слово и каждую интонацию, невольно следя за каждым его движением, пытаясь разгадать, что сулит ему посе­щение врача.

Осознание этих своих особенностей, уменье объектив­но оценить то психологическое взаимодействие, которое имеет место между врачом и больным, задача, конечно, не всегда и всюду одинаково важная: подчас она совер­шенно отступает на задний план, но в иных случаях при­обретает первостепенное значение.

Эти замечания, касающиеся главным образом прими­тивной, элементарной психотерапии, важны для нас и в плане систематической психотерапии: совершенно ясно, что те или иные особенности врача, сами по себе являющиеся факторами элементарно - психотерапевтического воздействия, не могут быть универсальными, в равной мере импонирующими и эффективными для всех, с кем он соприкасается. Эйфорическая активность, подбадриваю­щая робкого психастеника, расстраивает депрессивного больного, эмоционально теплый, сочувствующий тон, успокаивающий депрессивного, бесполезен для мудрст­вующего аутиста и т.д..

Психотерапия, как научно обоснованная система вра­чевания, возникла во второй половине прошлого столетия, будучи неразрывно связана с научным обоснованием по­нятия психогении (Шарко, 1825—1893; Мёбиус, 1853— 1907; А. И. Яроцкий, 1866—Ю40). Вообще же, психоте­рапия имеет такую же давность, как и сама медицина и, несомненно, задолго предшествует первым попыткам эмпирически обоснованного врачевания. Поскольку речь идет о грубо эмпирическом, хотя и совершенно ненаучном, но все же методическом использовании средств психиче­ского воздействия на больного, психотерапия применялась очень давно. Во всяком общении врача с больным всегда и неизменно наличествует психотерапевтический мо­мент — это банальная истина, которую знал еще Гиппо­крат. В конце XVIII столетия Франц Антон Месмер стал широко применять внушение, полагая, что сущность вну­шения заключается в особого рода передаче «психиче­ского флюида» с помощью или без помощи магнита. От­сюда -лишенное каких-либо научных обоснований уче­ние о «животном магнетизме», о некой таинственной эманации психической энергии, учение, к сожалению, до сих пор еще пользующееся некоторым кредитом у наив­ных и невежественных людей и, как известно, часто используемое в оформлении бреда воздействия больным параноидной формой шизофрении.

Почти одновременно с Месмером, в начале прошлого столетия, приобрел большую популярность аббат Фария, который, по-видимому, более или менее отдавал себе от­чет в том, что речь идет не о животном магнетизме, а о внушении, являющемся продуктом искусственно вызывае­мого сужения сознания. Первая в медицинской литера­туре работа, посвященная явлениям гипноза, принадле­жит перу хирурга Брэда в Манчестере (1843), применяв­шего гипноз для обезболивания при хирургических опе­рациях в донаркозную эру. Тогда, однако, опыты Брэда не нашли отзвука во врачебном мире. Широкая научная разработка проблем внушения, гипноза и гипнотерапии начинается лишь во второй половине прошлого столетия и является заслугой, прежде всего французских врачей Льебо и Бернгейма в Нанси (т. н. Нансийская школа) и почти одновременно Шарко с его школой (П. Ришэ и др. в Париже).

В свете их клинических работ при активном участии русских исследователей А.А. Токарского, В.Я.Данилев­ского, С.Н. Данилло, В.М. Бехтерева, явления гипноза лишились ореола мистической таинственности, и гипнотерапия перешла в ранг обычных врачебных мероприятий. В это же время, благодаря, главным образом, работам Шарко, Мёбиуса, Дежерина, Дюбуа и др. более или менее четкие очертания приобретает учение о неврозах (особен­но об истерии), как о психогенных расстройствах. Это обстоятельство, обусловившее значительные сдвиги в са­мых основах врачебного мышления создало предпосыл­ки развития психотерапии, как медицинской дисциплины.

Старое понятие невроза, как заболевания без установ­ленного анатомического субстрата (куда еще в 1910 году относились эпилепсия, дрожательный паралич и пр.), по­степенно вытесняется и сменяется более точным представ­лением о психогенно-функциональной природе неврозов, о заболеваниях, «порождаемых представлениями» (Мё­биус). Разработка проблемы психогении значительно способствует расширению и углублению психотерапии не довольствуясь ограниченным и поверхностным влиянием внушения (суггестии), авторы разрабатывают иные и весьма разнообразные методы психического воздействия на больного: большое внимание уделяется внушению в бодрствующем состоянии, тренировке в состоянии покоя, рациональному убеждению и разъяснению (Дюбуа, Дежерин), вплотную ставятся проблемы перевоспитания личности, «большой психотерапии» — воспитательно-тру­довой тренировки, «аретотерапии», т. е. социально-этиче­ского перевоспитания личности (А. И. Яроцкий), психагогии А. С. Кронфельда, психоортопедии В. А. Гиляров­ского, психогенетического анализа В. Н. Мясищева и его сотрудников, наконец, трудовой и активирующей тера­пии других советских авторов.

В то же время к концу прошлого столетия в учении о психогении и, в соответствии с этим, в психотерапии возникает совершенно иное направление, связанное с именем венского невропатолога Зигмунда Фрейда (1856—1939). Последний исходит из совершенно ошибоч­ного представления о преобладающем значении в психи­ке человека подсознательного и об инфантильно-сексуальной предопределенности этого подсознательного. Он ставит своей целью «глубинный анализ психики» (психо­анализ) и всю терапию неврозов сводит исключительно к задаче осознания больным своих подсознательных ком­плексов. Идеи Фрейда справедливо подвергаются жесткой критике. Происходит резкое размежевание психоте­рапевтов на два лагеря — аналитиков (фрейдистов) и не аналитиков. Одновременно в среде аналитиков возникают разногласия, и некоторые из последователей Фрейда за­нимают новые позиции в вопросах теории неврозов и анализа, но в основном, все же, в значительной степени остаются, верны исходным концепциям своего учителя (Адлер, Юнг).

Русская психотерапия, пионером которой следует счи­тать В. М. Бехтерева, первоначально сосредоточила свое внимание, главным образом, на борьбе с алкоголизмом. Бехтерев, сочетавший в себе клинициста-психиатра, ана­тома и физиолога, по диапазону своей творческой дея­тельности едва ли имевший себе равных в мировой пси­хиатрии, сам интенсивно занимался теоретически и прак­тически вопросами гипнотерапии, в частности — алкого­ликов. Вполне понятно, что старшее поколение русских психиатров, имевших дело с алкоголизмом, как социаль­ным бедствием, именно против него направило свои пси­хотерапевтические усилия. В этой области особенно энергично и эффективно работали кроме самого В.М. Бехтерева, А.Л. Мендельсон, И.Н. Введенский, Л.М. Розенштейн, А.С. Шоломович и др., из невропа­тологов—Л.С. Минор.

По мере того, как стихает одностороннее увлечение гипнотерапией и в центре внимания становятся более широкие и более трудные проблемы психического лече­ния, русские психиатры и невропатологи уделяют боль­шое внимание всему этому кругу вопросов. Среди невро­патологов горячим пропагандистом психотерапии и, вме­сте с тем, критиком психоанализа выступает выдающий­ся ленинградский невропатолог М. И. Аствацатуров. Ценные работы посвящает психотерапии талантливый безвременно погибший московский психиатр О.Б. Фельцман, также Н.А. Вырубов и др., группирующиеся вокруг журнала «Психотерапия» (1910—1914), в котором при­нимает деятельное участие наиболее яркий и многосто­ронний представитель отечественной психотерапии по­следнего времени Ю. В. Каннабих.

Принципиально новые перспективы открываются в последние десятилетия в связи с исканиями русских пси­хотерапевтов, стремящихся использовать для своих целей учение И. П. Павлова и обосновать психотерапевтическую практику объективными физиологическими закономерно­стями. Среди авторов, работающих в этом направлении следует, прежде всего, назвать харьковского невропато­лога Т.И. Платонова, а также ленинградских психиат­ров — Б.Н. Бирман, Л.Б. Гаккель и др.

Особое место в истории не только психотерапии, но и всего в целом учения о роли психического фактора в жизни организма, занимает один труд не психиатра и не невропатолога, а интерниста. Я имею в виду изданную в 1910 г. книгу профессора А.И. Яроцкого (1866—1940) «Идеализм как физиологический фактор». Подробнее мы остановимся на ней в главе IV, здесь же скажем лишь, что Яроцкий не только поставил во всю ширь про­блемы психогении как физиогении, но своим понятием аретотерапии (от греческого arete — доблесть), создал существенные предпосылки для правильного понимания задач психотерапии.

Русская психотерапия вправе гордиться Бехтеревым и Яроцким, как своими основоположниками. Несмотря на славные традиции Аствацатурова, Каннабиха, несмотря на плодотворную в теории и практике психотерапевтиче­скую деятельность ряда ныне здравствующих психиатров, и невропатологов (В.Н. Мясищев, К.И. Платонов А.М. Гоцеридзе, А.С. Чистович, С.Н. Кипшидзе, И.С. Сумбаев, М.П. Кутанин, Д.С. Озерецковский и др.), создается все же впечатление, что, в общем и це­лом психотерапия у нас не получила еще должного рас­пространения в практике советских врачей.

Уже из сделанных нами беглых замечаний о психо­терапевтических направлениях и методиках можно сде­лать вывод, что в этой области врачевания имеют место большие разногласия. К концу прошлого и началу на­стоящего столетия понятие «психотерапии» сводилось к гипнотерапии и оба эти понятия были равнозначны. Последние десятилетия в западной Европе и США психотерапия ориентируется на учение Фрейда; синонимами стали понятия «психотерапия» и «психоанализ», что для нас совершенно неприемлемо. На протяжении ряда десятилетий отмечается тенденция сводить психотерапию к какой-либо одной системе, одному методу, с чем также никак нельзя согласиться. В психотерапии мы имеем дело, в конечном счете, со всем многообразием факторов воздействия одного человека на другого: разъяснением, убеждением, внушением, побуждением и т.д.

При изучении истории психотерапии необходимо иметь в виду, что в процессе разработки того или иного факто­ра психотерапевтического воздействия неизменно про­являлось стремление подчинить все средства и цели пси­хотерапии какой-либо одной системе взглядов и требова­ний: либо все сводить к рациональному убеждению - Дюбуа, либо к ортодоксальному психоанализу — Фрейд, либо к так называемой индивидуальной психологии, рас­сматривающей каждый невроз как сверхкомпенсаторную арранжировку болезни — Адлер и т.д.

Каждый автор рекомендует свою систему как един­ственно эффективную и пренебрежительно трактует всех инакомыслящих. Поэтому, в зарубежной литературе мы не находим единой и общепринятой теории психотера­пии. Советский врач обязан сугубо критически подходить к реакционным теориям зарубежных авторов — и это относится, прежде всего, к психоанализу Фрейда. Вопросы психотерапии настолько тесно связаны с общепсихологи­ческими и, понятно, философскими проблемами, что не­избежно любая из этих концепций носит на себе в той или иной степени печать мировоззрения автора и той со­циальной среды, в которой она создавалась. Излишне говорить, конечно, о том, что это обстоятельство ни в ка­кой мере не освобождает нас от обязанности искать и находить в научном наследии Запада все то, что имеет объективную ценность.

Противоречивости зарубежных взглядов советские психиатры обязаны противопоставить единую материа­листическую теорию. Мы советские врачи имеем незыб­лемую основу этой теории в виде понимания целостности человеческого организма, единства психического и физиологического, единства сознания и деятельности.

Советскими психиатрами намечены пути к преодоле­нию свойственного большинству зарубежных авторов или одностороннего психологизирования, или отрыва психотерапевтических задач от клиники.

Коснемся кратко истории этих ошибочных направле­ний:

Мы уже упоминали вскользь об эволюции понятия «невроз» во времена Шарко и Мёбиуса, когда впервые было сформулировано понятие психогении. С тех пор, однако, прошло больше чем полвека; ряд новых обще­теоретических, биологических и нейро-психиатрических концепций давно уже вскрыли необходимость основа­тельной ревизии понятия «невроз», а также и тех пси­хотерапевтических теорий и учений, которые в течение десятилетий культивировали это понятие в его старом содержании. Такая ревизия, необходимость которой дав­но уже осознали и психиатры и невропатологи (Т. И. Юдин, Ю. В. Каннабих, П. А. Эмдин и др.), менее всего осознана психотерапевтами. Это обстоятельство далеко не случайно; оно объясняется, прежде всего, тем отрывом от клиники, который характерен для большин­ства представителей современной западной психотера­пии, особенно аналитической.

Думается, что отрыв этот есть по существу наследие не преодоленных органо-физиологических, механистиче­ских концепций, царивших во всех областях медицинского мышления во второй половине XIX столетия. Понятие психогении, при всей его прогрессивности в свое время, долго оставалось в плену органо-физиологических кон­цепций. К ряду органов—сердцу, желудку, печени и т.д., прибавился еще один — «психика». Но ведь «психика» существует не сама по себе, а в неразрывном единстве с мозгом и сомой. Врачи - соматологи XIX и начала XX столетий, отрывая сому от психики, последней не инте­ресовались, а односторонние психотерапевты, наоборот утратили всякий интерес к соме. Отсюда та гипертрофия односторонних психотерапевтических чаяний и исканий, которая отображена в формуле Дежерина: «Вся симпто­матика психоневрозов сводится к первично возникаю­щим изменениям душевного или интеллектуального по­рядка» (Ie modifications primitives de 1'etat moral ou mental).

Кульминационной точкой такого односторонне психологизирующего психотерапевтического направления яви­лось учение Фрейда, в котором влечения (Triebe) оказа­лись всемогущими, по существу, совершенно изолирован­ными и автономными факторами в генезе всего «невроти­ческого». Учение о психогении, а, тем самым, о психоте­рапевтических возможностях, становилось все более однобоким, а пропасть между ним и клиники — угро­жающей. В течение десятилетий психотерапевтические искания остаются в значительной степени вне русла пси­хиатрии, оперируя понятием психоневроза, как чем-то патогенетическим бесспорно ясным и определенным.

Односторонне психологизирующее психотерапевтиче­ское направление явно зашло в тупик, совершенно ото­рвавшись от клиники со своим ортодоксальным пониманием психоневроза и психогении. Оно таило в себе опас­ность превращения психотерапии в некое универсально-целительное средство. Такого рода безбрежный психо­логизм не мог, конечно, способствовать интересу к психо­терапии со стороны психиатров-клиницистов. Наилучшим подтверждением этих замечаний является опубликован­ное в 1945 г. в швейцарской медицинской прессе выступ­ление К. Юнга, являющегося общепризнанным лидером современной зарубежной аналитической психотерапии. Юнг, как и 40 лет тому назад, настаивает на том, что пси­хоневрозы следует понимать лишь чисто психологически и что таким образом клиническая задача психотерапевта исчерпывается установлением «органическое» или «пси­хогенное». Излишне доказывать, что подобная точка зрения для нас абсолютно неприемлема, хотя бы уже по одному тому, что существует еще функциональное, в по­нятие которого могут входить и психогенные личностные и динамические внеличностные компоненты.

Если психотерапия оторвалась от клиники, то надо, однако, признать и другое обстоятельство, а именно то, что и клиника, оказавшись в недалеком прошлом под знаком кречмеровой конституционологии и экспансии ши­зофрении, не могла способствовать правильной ориента­ции в вопросах психотерапии. Не только психотерапия оторвалась от клиники, но и клиника оторвалась от пси­хотерапии. А, между тем, это давно уже была не преж­няя клиника «доллгауза» с ее, по выражению Ю. В. Каннабиха, «патентованным безумием»; это была уже иная, новая клиника «пограничных и мягких форм».

К новым для нее формам — а это были, конечно, в первую очередь те же прежние неврозы, те же истерии, психастении и неврастении — психиатрическая клиника подходила с двух исходных точек зрения: нозологической концепции Крепелина и Блейлера и конституционологической концепции Кречмера. Если в стане психотерапевтов царил безбрежный психологизм, то здесь, в клинической психиатрии, возник уклон к психиатрическому конституционализму, таивший в себе, конечно, большую опасность для психотерапии. Психотерапевты теряли из виду «со­му», все те сложные гередитарно-конституциональные и нажитые факторы, которыми сообусловлена клиническая картина даже в случаях с преобладанием психогении. Клиницисты теряли из виду личность, сохраняющую под­час компенсаторные возможности и далеко идущую пла­стичность, даже, несмотря на несомненное наличие орга­нического поражения.

Это положение вещей претерпело, однако, значитель­ный сдвиг в самые последние годы. Возросший интерес к реактивным состояниям военного времени, последст­виям травм, психическим нарушениям при внецеребральных ранениях, опыт ленинградской гипертонии и т.д. по­будили и психиатров и соматологов искать общий язык, в смысле преодоления понятия психогении, как какого-то изолированно самодовлеющего фактора. Предпосылки этого сближения, созданные еще до войны отечественны­ми нейрофизиологами, сказываются уже в самой клини­ке. В концепциях ряда советских авторов — В.А. Гиля­ровского, Е.К. Краснушкина, М.Я. Серейского, Г. Е. Су­харевой, С. Г. Жислина и др., прокладывается методо­логически правильный путь к изучению соматических основ психических заболеваний. Само собой разумеется, что разработка проблем сомато-психогенного происхож­дения психических заболеваний неразрывно связана и с судьбами психотерапии. Можно надеяться, что здесь обо­значаются пути преодоления того разрыва, который еще недавно имел место между клиникой и психотерапевти­ческой практикой. Направление ясно, но столь же ясно, конечно, что здесь впереди большая и трудная работа.

Нашей задачей явится ознакомление с психотера­пией — ее возможностями, методами и объектами — на основе современной психиатрической клиники. Правда, здесь возникает трудный вопрос о том, в какой мере дол­жен быть использован опыт неврологической клиники, как отправная точка психотерапевтических исканий. Та­кого рода притязания были бы правомерны, если бы нев­рологическая клиника могла нам существенно помочь в трактовке «пограничных», «функциональных» рас­стройств. К сожалению, здесь еще столько темного, что такая база оказалась бы не менее, а более шаткой, чем клиника душевных болезней.

Те элементы воздействия, которыми пользуется пси­хотерапевт, могут быть по формальным признакам раз­биты на несколько основных категорий: разъяснения (просвещения), убеждения, внушения и побуждения. Мы подчеркиваем, что такое подразделение сугубо фор­мально.

Фактически психотерапевтическая работа с больным всегда комплексна и не может быть отнесена к какой-либо одной категории словесного воздействия. При этом необходимо иметь в виду, что новое и целебное привно­сится в психику не только словом, как мыслью, входя­щей в сознание больного, но и словом как побудителем к действию, обогащающему в свою очередь это сознание.

Мы будем, однако, следовать приведенному выше под­разделению элементов психотерапевтического воздей­ствия, поскольку таким путем мы познакомимся с важ­нейшими направлениями психотерапии в их историче­ской последовательности.