А. Психастенические реакции и развития

В этой главе имеются в виду наиболее типичные фор­мы психастенических реакций и развитии, которые мож­но было бы обозначить как «неврозы выхода в жизнь», как депрессивно-астенические состояния, сопутствующие постпубертатному периоду со всеми присущими ему труд­ностями. Понятно, что к психиатру попадают лишь те из этих больных, в которых внутренняя конфликтная ситуа­ция бывает выражена настолько массивно, что требуется тщательное исключение шизофрении. Это подчас нелегко сделать и это, конечно, крайне усложняет вопрос о пока­заниях к психотерапии. Не касаясь здесь дифференциально диагностических трудностей, необходимо отметить нередко встречающиеся в этом периоде жизни нерезко выраженные и, во всяком случае, не главенствующие в картине болезни обсессивные явления, так сказать «ма­лые обсессии». Их не надо пугаться, ибо два вида обсессий, по меньшей мере, в этом возрасте встречаются довольно часто: навязчивое мытье рук и эритрофобия.

Мытье рук является невротически зафиксированным моторным компонентом чувства морального загрязнения, порожденного чаще всего мастурбацией.

Эритрофобия в этих случаях является непосредствен­ным выражением той сенситивности, которая в иных слу­чаях тяготеет к сенситивному бреду отношения, занимая, таким образом, особое место среди обсессивных явлений. Названные два вида обсессии не страшны, если они не доминируют в картине болезни. Если же они заполняют собой все сознание больного, то необходима всегда вели­чайшая осторожность в диагностике.

Внутренняя конфликтная ситуация описываемых форм слагается из двух элементов: личность дезориентирована в своем биологическом и в своем социально-профессио­нальном становлении. Оба элемента объединяются в еди­ном чувстве недостаточности, в чувстве бессилия. В одних случаях оно ограничивается мучительным недовольством собой, доходящим до высших степеней презрения, отвра­щения к самому себе, до крайних пределов аутоагрессивности. Эти случаи, однако, реже попадают к психиатру, чем другие, в которых дисфорический фон обрастает ипохондричностью и разного рода вегетативно-вазомоторными нарушениями, эту ипохондричность питающими (ко­литы, метеоризм, потливость и пр.).

Не подлежит сомнению, что все такого рода выраженные переживания периода возрастных кризисов, даже если они в какой-то степени близки к шизофрении, требуют, конечно, единственно и только психотерапии и, как правило, оказываются благодарнейшими объектами последней. Это относится в первую очередь к тем из них, где достаточно явно выражена сенситивная основа личности. Это и понятно, конечно, поскольку речь идет о пластичной, еще не застывшей в своих установках, еще не созревшей психике.

Содействие созреванию есть задача психотерапевта. Разрешение этой задачи идет по двум путям — разъясне­ния и активирования, которые взаимно друг друга до­полняют.

Понятие разъяснения в этих случаях приобретает очень широкий диапазон: от элементарного ознакомления с физиологическими процессами до широкой психагогической работы, направленной на перевоспитание лич­ности.

О задачах физиологически просветительного характе­ра речь будет идти ниже. Сущность всей этой психотера­певтической работы составляет стремление к превраще­нию индивидуалистически-эгоцентрической ситуации в ситуацию типовую, развенчание субъективной значимо­сти тяжелых переживаний объективным пониманием при­сущих им закономерностей.

Эти больные, прежде всего, одиноки. Они одиноки, не имея возможности ни с кем поделиться, ибо переживае­мая ими ситуация в их сознании глубоко унизительна. Они неизбежно эгоцентричны именно потому, что пере­живаемая ситуация представляется их сознанию исклю­чительной, уникальной. Как удачно выразился пациент, история болезни которого ниже приводится: «Я совер­шаю каждый день 80000 верст вокруг самого себя!». Легко понять, что эгоцентризм, являясь следствием му­чительного переживания астени*), принципиально отли­чен от той эгоцентрической астении, которая порождает истерическую симптоматику.

*) Мы употребляем термин «астения» в смысле точного его пере­вода на русский язык как бессилие, в данном контексте — как субъ­ективное переживание бессилия.

Психопатологическая симптоматика разбираемых больных складывается в основном из чувства недоста­точности и страха жизни; задачи сексуального и профес­сионального становления в жизни могут гипертрофиро­ваться до крайней степени, приводя в иных случаях к та­ким вполне реальным, объективным нарушениям жизне­деятельности, как отставание в учении, снижение инте­ресов к окружающей жизни, замкнутость и тем самым, нередко, очень затрудняя дифференциальную диагности­ку в этих случаях.

Типична в этом отношении история болезни больного Ан. 22-х лет (1936 год). Дядя по матери душевнобольной (диагноз не уточнен). В детстве ночные страхи: рос живым, общительным, озор­ным. Нормальное обучение в школе. Корь, скарлатина без осложне­ний. В дальнейшем частые ангины. Поступил в ВУЗ, с 3-го курса (21 года) пришлось по семейным условиям занятия прервать и поступить на работу; надеется со временем вернуться в ВУЗ.

Приблизительно с 16 до 20 лет онанизм; мучительная и бес­плодная борьба, презрение к себе за «слабость воли», страх, что ока­жется импотентом. С этого же периода частые сердцебиения, по­стоянно ощущает свое сердце, трудно «вдохнуть до конца», потные руки, которых стесняется. На 21-м году онанизм прекращается Либидо нормальное. Жалобы остаются те же, присоединяется недо­вольство в связи с вынужденным уходом из ВУЗа, становится крайне раздражительным с домашними, ради которых прервал учебу. Сомнения в своей полноценности нарастают, боится душевной болез­ни (дядя!). Одинок: от товарищей по ВУЗу отошел, с коллективом на работе мало общего. Считает себя «неудачником, никчемным человеком», «ни одна женщина такого не полюбит» и т. п. Сосре­доточенный целиком на себе, почти перестает читать: «некогда, да и не к чему».

Шизофрения исключается безоговорочно после второй беседы с больным. Упорная психагогическая работа в направлении, обрисо­ванном выше. По требованию врача берет дополнительную нагруз­ку — преподавание в техникуме, оказывается прекрасным педагогом; материально семье становится значительно легче. Начинает много читать, делает «открытие», что «благодаря книгам становишься умнее». К концу первого года знакомства начинает уже иронизиро­вать над собой. Начиная с 1938 года, изредка навещает врача уже не на правах больного, «а так, потолковать». В 1940 г. успешно кончает ВУЗ, продолжая преподавать. От вегетативных нарушений ничего не осталось.

Тревогу в связи с мастурбацией удается в этих слу­чаях сравнительно быстро «развенчать» ссылками на со­ответствующие медицинские источники. Очень прискорб­но, что у нас недостаточно хорошей популярной лите­ратуры на эти темы, ибо сплошь и рядом больные обра­щаются к устаревшим источникам, обычно к старым энциклопедиям, черпая из них всякие нелепые утвержде­ния о «мастурбаторном помешательстве», заболеваниях спинного мозга и т. п.

Сложнее обстоит дело с чувством социальной недо­статочности. Здесь работа с больными должна вестись в таком, примерно, плане. Необходимо вскрыть то поло­жительное, что содержится в мучительной самокритике, указать, что первоисточником ее является повышенная требовательность к самому себе. Последнее же является основным стимулом всякой вообще продуктивной жизне­деятельности. Надо разъяснить, что неспособность к са­мокритике свидетельствует об интеллектуальной ограни­ченности, наоборот, гипертрофия ее есть удел более бо­гатой и одаренной натуры. Глупый человек никогда не бывает недоволен собой. Добрая половина всех сверст­ников больного таят в душе такое же точно мучительное неверие в свои силы. Гордость мешает им в этом сознать­ся, но так оно и должно быть, ибо не следует сознавать­ся перед окружающими в своей «слабости», следует пре­одолевать ее. Каждый в отдельности тягостный симптом должен быть разъяснен и развенчан как психологически понятный и типовой.

Ниже приводится примерное содержание беседы вра­ча с такими больными.

Вам трудно сосредоточиться над книгой? Это происходит не от того, что ваш интеллект плохо работает, а потому, что, открыв книгу, вы уже объяты напряженным ожиданием, страхом что-либо в ней не понять, понятно, что страх отвлекает вас и мешает сосре­доточиться. Но почему же вы боитесь трудностей и почему вы счи­таете, что все вам должно легко даваться? Ведь это же банальная истина — «корень учения горек, плоды его сладки». Вспомните, как вы в детстве проливали слезы над какой-нибудь задачей с бассейном. Однако, это не помешало вам окончить успешно среднюю школу.

Пройдет год-другой и то, что сейчас нам представляется ката­строфой, трагедией, окажется той же задачей с бассейном. Вспо­мните вообще обо всех ваших детских неудачах, обидах, страхах, сле­зах. Как вы теперь к ним относитесь? Как к пустякам? Но тогда-то это были отнюдь не пустяки. Что же изменилось? — Только то, что вы приобрели опыт, вы стали способны критически и объективно относиться к переживаниям детства. Но к теперешним вашим столь тягостным переживаниям вы относитесь так же, как некогда в дет­стве по той же причине, у вас нет еще достаточного опыта, знания жизни, чтобы понять их закономерность.

У вас нет интереса к изучаемым дисциплинам? Но интерес динамичен, и он нарастает в процессе работы. Это — правило без исключений. А самое главное это то, что интерес, прежде всего, стимулируется практической деятельностью. Покуда вы только учитесь, и ваши знания остаются без всякого практического применения и без практической проверки, многое кажется и скучным и трудным. В медицине, в частности, есть много такого, чего на известном этапе ни один студент, как правило, не понимает, и что, поэтому, ему скуч­но или даже ненавистно. Но когда он переходит на старшие курсы и к врачебной деятельности, он приобретает и знание и интерес. Врач знает, что от него зависит судьба больного, все его внимание поглощено объектом его деятельности и он направляет на него свои знания и интересы, т. е. врач думает уже не о себе, а о больном, и в этом главный стимул его деятельности. А у вас этого стимула еще нет, вероятно, и не будет, покуда вы только учитесь.

Ваше неверие в свои силы, ваше чувство недостаточности есть целиком и полностью следствие вашей неопытности: вы мало знаете о жизни и потому дезориентированы. Вы не знаете, что ваши стра­дания — это удел очень и очень многих и притом не менее, а более социально ценных людей.

Понятно, что то напряженное, подавленное душевное состояние, в котором вы пребываете, порождает целый ряд тягостных явлений, в том числе телесных: будучи погружены в самого себя, вы мнитель­ны, вы прислушиваетесь ко всем своим ощущениям; прислушиваясь к своему сердцу, вы нарушаете его деятельность и испытываете серд­цебиение. Прислушиваясь к дыханию, вы испытываете стеснение в груди. Вы озабочены своим желудком и, бессознательно глотая воз­дух, начинаете страдать отрыжкой и т д. (воздухоглотатели попа­даются нередко среди этих больных). Вы потеете, краснеете, блед­неете и т.д. Но при этом вы совершенно здоровы, и все эти явле­ния — следствие вашего душевного состояния (полезно демонстри­ровать этим больным для разъяснения механизма психогении обще­известный опыт Бекона).

Но, мало того: вы полагаете, что окружающие догадываются о вашем тяжелом внутреннем конфликте и смотрят на вас не то с сожалением, не то с усмешкой. Вы начинаете их бояться, отходите от товарищей, от коллектива, еще больше замыкаетесь в себе. Ко­ротко: вы попадаете в порочный круг, который и заставляет вас с утра до ночи совершать «80 000 верст вокруг самого себя».

Основное и главное заключается в том, что в вашем душевном состоянии, созданном всеми этими действительно трудными вопро­сами, типичными для периода роста и «выхода в жизнь», нет ничего исключительного. Вы смотрите на окружающих снизу вверх, даже не догадываясь о том, что многие другие точно так же смотрят на вас. Вы сплошь и рядом ошибаетесь в оценке, даваемой вам окру­жающими, совершенно так же, как это происходит с чеховским героем: молодой адвокат, впервые выступающий в суде, терпит полное фиаско, считает себя банкротом, думает о самоубийстве и, случайно подслушав разговор двух членов суда из соседней ком­наты, узнает, что его выступление было расценено как совершенно блестящее. «О, этот далеко пойдет»,— слышит он в ту самую минуту, когда терзается мыслью о полном провале своей карьеры.

Само собой разумеется, что клиническая картина со­стояния подобных больных часто расцвечивается теми или иными конституциональными или ситуационными моментами, то приобретая более явственно депрессив­ный, то вегетативно-ипохондрический характер. Однако, как правило, психастеническое ядро при всем этом яв­ляется основой и именно против него должны быть на­правлены все наши психотерапевтические усилия.

Есть одно требование, какое необходимо предъявлять к подобным больным; это требование «перманентного аврала». Тогда и только тогда вербальная, так сказать, часть врачебной работы — разъяснение — приводит к со­зреванию больного и преодолению болезненных явлений: этих людей, погрязших в себе, сузившихся в своей жизнедеятельности, надо беспощадно стимулировать, чтобы вывести их на простор жизни. Одни из них никогда не были в Третьяковской галерее, вообще в художественном музее. Почему? Другие никогда не были на футбольном состязании. Почему? Третьи никогда не были на симфо­ническом концерте. Почему? и т.д. без конца. А когда слышишь в ответ: «Это меня не интересует», то, конечно, отвечаешь: «Как может интересовать или не интересо­вать то, чего не знаешь». Если же в ответ слышишь: «Времени нет», то, конечно, отвечаешь: «Чем интенсив­нее человек заполняет свою жизнь, тем больше он успе­вает». Этих больных после того, как они уже достаточно изучены, никогда не надо спрашивать о том, как они себя чувствуют: следует только спрашивать, что они сделали.

Важной составной частью работы с этой категорией психастеничных является столь мучительная для них про­блема «недостатка воли». Если под этим имеется в виду бесплодная борьба с мастурбацией, то здесь психотера­певтические возможности довольно скромны (подробнее см. об этом в гл. XII).

Если же жалобы направлены на недостаток воли не в смысле подавления влечений, а в смысле воли к дей­ствию, на недостаточную усидчивость, повышенную утом­ляемость, то в этом направлении психотерапевтические усилия должны идти в том же русле активирования. Не существует некоей абстрактной воли, поддающейся изме­рению; существуют требования и стимулы жизни, суще­ствует активность, адекватная этим требованиям и сти­мулам. Этим людям, в большинстве своем этически скру­пулезным, нет нужды напоминать о требованиях долга. Важнее побуждать их к тому, чтобы они искали и нахо­дили стимулы в своей жизнедеятельности, чтобы они как можно интенсивнее взаимодействовали с окружающей жизнью. Это есть то требование, которое остается веду­щим в отношении психастеников, как таковых, безотно­сительно к фазе «выхода в жизнь».

При описании последней была взята типовая психа­стеническая ситуация. Но, конечно, ситуация тревожного ожидания, неуверенности в себе, чувства недостаточно­сти и т.д. нередко сопутствует психастеникам и в том периоде жизни, когда юношеские бури давно уже позади. В тех случаях, где эта психастеничность сочетается с ясно выраженной эмоциональной лабильностью, а также с чертами вегетативной неустойчивости и ипохондричности и с обсессивными явлениями, словом, там, где речь идет помимо психастении в узком смысле слова об изве­стной витальной недостаточности, наши психотерапевти­ческие успехи довольно скромны. Но там, где эти витальные нарушения отсутствуют, там подчас удается добиться действительно больших результатов.