модуль 1
Антисептика. Асептика
Антисептика – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или в организме в целом. Существует экзогенный и эндогенный путь проникновения инфекции в организм. При экзогенном инфицировании источник инфицирования находится в окружающей среде. Пути передачи: воздушно-капельный (прежде всего, через дыхательные пути), контактный (с рук персонала, инструментов, перевязочного материала), имплантационный (инородные тела, шовный материал, эндопротезы, металлоконструкции). Для пресечения этих путей передачи необходимо строгое соблюдение режима, применение методов асептики. Эндогенное инфицирование предполагает наличие очага инфекции в пределах макроорганизма. Пути передачи: гематогенный, лимфогенный, контактный. Виды антисептики: механическая антисептика – применение механических приемов, способствующих удалению из раны нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Эта задача выполняется путем выполнения следующих манипуляций: туалет раны; первичная и вторичная хирургическая обработка раны; пункция и вскрытие гнойников. Первичная хирургическая обработка раны — в условиях хирургического стационара осуществляется рассечение и иссечение краёв раны, при необходимости выполняется дренирование всевозможных «карманов» и полостей, иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел. По срокам проведения различают: +раннюю (первые 24 часа); +отсроченную (первые 48 часов) и +позднюю (по истечении 48 часов после ранения) хирургическую обработку раны. Техника выполнения первичной хирургической обработки раны. 1. Уложить больного на кушетку, операционный стол. 2. Надеть стерильные перчатки. 3. Взять пинцет и тампоном, смоченным эфиром или нашатырным спиртом, очистить кожу вокруг раны от загрязнения. 4. Сухим тампоном или тампоном, смоченным перекисью водорода (фурацилином), удалить свободнолежащие в ране инородные тела и сгустки крови. 5. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле от центра к периферии. 6. Отграничить операционное поле стерильным бельем. 7. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле. 8. С помощью скальпеля рассечь рану на протяжении. 9. Иссечь, по возможности, края, стенки и дно раны, удалить все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. 10. Заменить перчатки. 11. Рану отграничить стерильной простыней. 12. Заменить инструментарий. 13. Тщательно перевязать кровоточащие сосуды, крупные – прошить. 14. Решить вопрос о наложении швов: а) наложить первичные швы (рану прошить нитками, края раны свести, нитки завязать); б) наложить первично-отсроченные швы (рану прошить нитками, края раны не сводить, нити не завязывать, повязка с антисептиком). 15. Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина). 16. Наложить сухую асептическую повязку. Выполнить перевязку чистой раны. Физическая антисептика предполагает применение физических методов, создающих неблагоприятные условия для развития бактерий и уменьшающих всасывание токсинов и продуктов распада тканей. В значительной степени уменьшению всасывания токсинов может содействовать использование гигроскопических свойств марли, которые могут быть усилены смачиванием 10% раствором перекиси водорода. К физической антисептике относится применение ультрафиолетового облучения и других схожих физиопроцедур. В значительной степени успех в борьбе с инфекцией зависит от эффективности обеспечения оттока раневого содержимого путем применения дренажей. Дренирование может быть пассивным, активным, проточно-промывным. Гипербарическая оксигенация (ГБО) — это метод применения кислорода под высоким давлением в лечебных целях. Проводится в гипербарических барокамерах. Показания:
Воздушная или газовая эмболия
Отравление угарным газом, осложненное отравлением цианидами
Клостридиальный миозит (газовая гангрена)
Краш-синдром, синдром отрыва и другие острые травматические повреждения
Декомпрессионная болезнь
Улучшение заживления некоторых проблемных ран
Высокая кровопотеря (анемия)
Внутримозговой абсцесс
Некротизирующая инфекция мягких тканей
Рефрактерный остеомиелит
Отсроченное радиационное повреждение (мягких тканей и костные некрозы)
Скомпрометированный кожный лоскут (кожная пластика)
Термические ожоги
Отморожение
Ботулизм
Химическая антисептика – это применение различных химических веществ с бактерицидным и бактериостатическим действием. При этом общее и местное действие химических антисептиков должно быть достаточно безопасным для макроорганизма и его клеток и губительным для микробов. Средства для химической антисептики: Дезинфицирующие средства для обработки инструментов, мытья стен, полов, обработки предметов ухода Антисептики наружного применения для обработки рук хирурга, промывания ран и слизистых оболочек Химиотерапевтические средства для приема внутрь. Биологическая антисептика – это группа препаратов биологического происхождения, действие которых может быть направлено непосредственно против микроорганизмов или их токсинов либо оказывать опосредствованный эффект через макроорганизм. Непосредственно на микроб действуют: 1) антибиотики; 2) бактериофаги; 3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток. Применяя антибиотики желательно иметь четкое представление о характере возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Однако это не всегда возможно. В зависимости от наличия или отсутствия данной информации, различают эмпирическую и рациональную антибактериальную терапию. Рациональная антибактериальная терапия проводится после получения полной информации о характере возбудителя. Сульфаниламиды — это группа химических веществ, производных амида сульфаниловой кислоты. Показания. Инфекционно-воспалительные заболевания: инфекции дыхательных путей, инфекции ЛОР-органов, скарлатина, инфекции мочеполовых органов, инфекции ЖКТ, инфекции кожи и мягких тканей, остеомиелит (острый и хронический), бруцеллез (острый), сепсис, перитонит, менингит, абсцесс головного мозга, остеоартикулярные инфекции, южноамериканский бластомикоз, малярия, коклюш. Нитрофураны — группа антибактериальных средств. К нитрофуранам чувствительны грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также хламидии и некоторые простейшие (трихомонады, лямблии). Обычно Нитрофураны действуют на микроорганизмы бактериостатически, однако в высоких дозах они могут оказывать бактерицидное действие. К нитрофуранам редко развивается устойчивость микрофлоры. Основной проблемой при применении нитрофуранов является высокая частота нежелательных лекарственных реакций, а также отсутствие парентеральных лекарственных форм. В зависимости от способа применения методов выделяют местную и общую антисептику. Местная антисептика – препарат действует на месте введения. Общая антисептика – вещество вводится вдали от места локализации инфекции и доставляется к очагу током крови. Кроме того, существует поверхностная и глубока антисептика. При поверхностной антисептике препарат используют в виде присыпок, мазей, аппликаций, промываний ран и полостей; при глубокой препарат инъецируют в ткани области раны или воспалительного очага. Асептика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану или организм человека. Медицинский персонал должен соблюдать режим, позволяющий минимизировать возможность воздушно-капельного пути передачи инфекции. Кроме этого, весь материал и инструментарий, контактирующий с раневой поверхностью, должен быть свободен от микрофлоры. Для решения этой задачи применяют: дезинфекция – мероприятие, направленное на уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний во внешней среде. Её цель – уничтожение патогенных микробов на поверхности предметов. Этим она отличается от стерилизации, при которой уничтожаются все виды микроорганизмов и их споры, как на поверхности, так и внутри предмета. Дезинфекции подвергаются: изделия, используемые при гнойных операциях и оперативных манипуляциях у инфекционного больного; пациента, являющегося носителем патогенных микроорганизмов и ИВС-антигена, а также изделия, используемые для введения живых вакцин. В этих случаях дезинфекцию выполняют перед предстерилизационной очисткой. Методы дезинфекции: 1.физические (высушивание, сжигание, прокаливание, суховоздушная, водяной пар, кипячение, УФО, УВЧ). 2. химические (хлорсодержащие, окислители, соли тяжелых металлов, красители). Медицинские изделия после дезинфекции очищают. Предстерилизационной очистке подвергают все изделия с целью удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов. Стерилизация – метод, обеспечивающий гибель в стерилизуемых изделиях вегетативных, патогенных и споровых микроорганизмов. К методам и средствам стерилизации предъявляются следующие основные требования: уничтожение микроорганизмов и их спор безопасность для больных и медицинского персонала сохранение рабочих свойств изделий Стерилизации подвергают все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, и отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать её повреждение. Это изделия из текстиля (хирургическое белье и перевязочный материал), резины (перчатки, трубки, бужи, катетеры), металла (хирургический инструментарий) и стекла (шприцы, оптические системы). Стерилизация проводится следующими методами: 1) паровой (производится в автоклавах); 2) воздушный (в сухожаровых шкафах); 3) химический с применением химических веществ (глутаровый альдегид, 6% раствор перекиси водорода, «Сайдекс») и газов (окись этилена, пары формалина); 4) радиационный. Кроме профилактики экзогенной инфекции, не следует забывать и возможность эндогенного инфицирования. В связи с этим перед плановой операцией необходимо учесть возможные источники этого пути инфицирования и провести их своевременную санацию. Таким источником могут стать кариозные зубы, хронический тонзиллит, инфекция мочевыводящих и верхних дыхательных путей, гинекологическая патология у женщин. В обязательном порядке должна быть получена информация о флюорографии, исследование крови на вирусный гепатит. Несмотря на все усилия, прилагаемые персоналом, все же присутствует опасность инфицирования пациентов в процессе их пребывания в стационаре так называемыми «госпитальными» штаммами микроорганизмов. Развивающаяся при этом инфекция имеет ряд особенностей: возбудители устойчивы к основным антибиотикам и антисептикам; возбудители в основном условно патогенные микроорганизмы; возникает у ослабленных больных, часто бывает суперинфекцией; часто возникают массовые поражение одним штаммом микроорганизмов. Лечение госпитальной инфекции сопряжено с большими трудностями и зачастую с материальными затратами. В силу этого важно знание методов ее профилактики, которая сводится к следующим пунктам: сокращение предоперационных койко-дней; учет при заполнении особенности заполнения палат; ранняя выписка с контролем на дому; смена антисептиков и антибиотиков; рациональное назначение антибиотиков; закрытие стационаров на проветривание (1 месяц в год).
Основы анестезиологии и реанимации.
Наркоз — искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает сон, потеря сознания и памяти (амнезия), расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность (наступает общее обезболивание). Всё это возникает при введении одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная доза и комбинация которых подбирается врачом анестезиологом с учётом индивидуальных особенностей конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской процедуры. Показания к наркозу. При выборе между местной анестезией и наркозом следует руководствоваться принципом: чем тяжелее состояние больного, тем больше показаний для проведения наркоза, позволяющего наиболее полно поддерживать гомеостаз за счет обеспечения наркозного сна, анальгезии, нейровегетативной блокады и гипорефлексии, миорелаксации и возможности управления функциями кровообращения и дыхания. У больного в тяжелом состоянии правильно выбранный и осуществленный наркоз обычно приводит к улучшению состояния и, следовательно, создает благоприятные условия для проведения операции. Виды наркоза: различают следующие виды общего обезболивания: Ингаляционный наркоз. При этом наркозе анестетик поступает в организм в виде паров или газа, которые путем диффузии через альвеолы попадают в кровоток и распределяются по организму. Внутривенный наркоз: среди больных этот вид наркоза наиболее "популярен". К группе внутривенных наркотических веществ относят барбитураты, кетамин (калипсол, кеталар), виадрил, пропанидид, этомидат натрия. Комбинированный наркоз: принцип состоит в том, чтобы уменьшить требуемую концентрацию анестетиков и, соответственно, их побочные эффекты за счет, с одной стороны, комбинирования 1-2 и более препаратов с различным фармакологическим действием, с другой - применение миорелаксантов. Варианты комбинированного наркоза: 1). Одновременное применение ингаляционных препаратов. 2). Сочетание неингаляционного анестетика для вводного наркоза и ингаляционного - для поддержания общей анестезии. 3). Сочетание анестетиков и миорелаксантов. Компоненты наркоза. Наркотический сон – основной постоянный компонент современной анестезии. При нем выключается сознание больного, что обусловливает полную амнезию. Выключение сознания при наркозе всегда предшествуют выключению других видов чувствительности и расслаблению мышц. Анальгезия – устранение боли. Может быть достигнута дополнением поверхностного наркоза производными опия (морфин, омнопон), промедолом, фентанилом и др.. Многие современные ингаляционные (фторотан, этран), а также неингаляционные (гексенал, тиопентал-натрий) анестетики почти не обладают анальгетическим эффектом , поэтому необходимо дополнять их действие анальгетиками. Нейровегетативная блокада при наркозе заключается в стабилизации реакций вегетативной нервной системы в ответ на операцию и достигается воздействием самих анестетиков и анальгетиков, которые подавляют чрезвычайную реакцию, главным образом через воздействие на уровне центральных регулирующих механизмов В.Н.С. Осложнения. Интранаркозное пробуждение — пробуждение во время хирургической операции. Может быть не замечено анестезиологом. В различных случаях пациент может испытывать болевые ощущения, слышать звуки, а также запоминает происходящие с ним события (во время операции). Интранаркозное восстановление сознания является осложнением анестезии, не несущее непосредственной угрозы жизни человека, однако могущее вызвать психологические проблемы, вплоть до психических расстройств. Современный наркоз, проведенный без осложнений, не оказывает вредного влияния на организм человека. В ряде случаев пациент может испытывать тошноту, рвоту, головную боль на протяжении примерно трёх дней с момента вывода из состояния наркоза. Возможна повышенная возбудимость, бессонница, необъяснимая паника. Премедикация — предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель данной подготовки — снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат. Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30—40 минут до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения во время анестезии. Обычно средства премедикации при плановых операциях вводят внутримышечно, перорально или ректально. Внутривенный путь введения нецелесообразен, так как при этом продолжительность действия препаратов меньше, а побочные эффекты более выражены. Только при неотложных оперативных вмешательствах и особых показаниях их вводят внутривенно. Наркозный аппарат – специальный прибор, предназначенный для подачи больному точно дозированных количеств (концентраций) газовых и летучих наркотических веществ и создания оптимальных условий газообмена в легких. При необходимости наркозный аппарат должен обеспечить искусственную и вспомогательную вентиляцию легких. Любой наркозный аппарат состоит из 3 узлов: 1.источники газов - баллоны, в которых газ находится под давлением, что обеспечивает большую емкость при относительно малом объеме, редукторы и дозиметры. Баллоны с кислородом окрашены в голубой, с закисью азота – в серый и с циклопропаном – в красный цвет. 2.Дозиметры. - приборы, предназначенные для подачи точных количеств кислорода, закиси азота и циклопропана. 3. Испарители. Дозированную подачу жидких наркотических веществ осуществляют при помощи приборов, в которых эти вещества превращаются в пар (испаряются). Больной вдыхает их уже в виде паров. Системы циркуляции дыхательной смеси во время наркоза. Дыхательный контур. Обеспечивает подачу кислорода и анестетиков от дозиметров и испарителей в дыхательные пути (легкие) больного и выведение из легких выдыхаемой смеси. Дыхательный контур может быть двух типов: без реверсии и с реверсией газов. Нереверсивный контур. Больной вдыхает кислород и другие газы из дыхательного мешка или атмосферы, а выдохнутый воздух поступает в атмосферу. В зависимости от того, что является резервуаром газов – атмосфера или дыхательный мешок – систему (или контур) называют открытой или полуоткрытой. Реверсивный контур. Выдыхаемая больным газонаркотическая смесь полностью (закрытая система) или частично (полузакрытая система) вновь вдыхается больным. При использовании этих систем возникают две трудности: удаление высоких концентраций углекислого газа и обеспечение заданной концентрации наркотических веществ. Углекислый газ удаляют с помощью адсорберов, содержащих гранулированный химический поглотитель углекислоты. Одна порция рассчитана на 2-2,5 ч работы. При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей; может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения «мертвого» пространства. Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, используется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ (ингаляционных или неингаляционных). Наркоз проводится на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза. I этап — введение. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. II этап — поддержание. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое анестетическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. III этап — выведение. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус Определение глубины наркоза по глубине дыхания. При оценке дыхания следует учитывать участие межреберных мышц и диафрагмы, частоту и глубину дыхания. В I—II стадиях дыхание характеризуется нарушением ритма с периодами задержки, сменяющимися углубленными и учащенными вдохами; в IIIстадии дыхание становится ровным, глубоким и несколько учащенным. Продолжительность вдоха и выдоха одинакова. В дыхании участвует межреберная мускулатура и диафрагма; в 4 стадии межреберное дыхание прекращается. Диафрагмальное дыхание становится более резким, толчкообразным и поверхностным. Экскурсии грудной клетки исчезают. Дыхательные рывки трахеи ярко выражены. Появляются признаки сердечно - легочной недостаточности. При углублении наркоза все симптомы нарастают и наконец, наступает остановка дыхания и вслед за ней остановка сердца. Местная анестезия — потеря чувствительности какого-то определенного участка тела. По участку блокирования передачи нервного импульса местная анестезия подразделяется на следующие подвиды.
Спинальная анестезия — блокирование передачи импульса на уровне корешков спинномозговых нервов путем введения анестетика в субдуральное пространство.
Эпидуральная анестезия — блокирование передачи импульса на уровне корешков спинномозговых нервов путем введения анестетика в эпидуральное пространство.
Комбинированная спинно-эпидуральная анестезия — комбинация спинальной и эпидуральной анестезии.
Проводниковая анестезия — блокирование передачи импульса на уровне ствола нерва или нервных сплетений.
Инфильтративная анестезия — блокирование передачи импульса на уровне болевых рецепторов и мелких нервных ветвей.
К преимуществам местной анестезии следует отнести: 1) надежное блокирование болевых импульсов из операционного поля; 2) минимальное влияние на функционирование органов и систем организма; 3) возможность выполнения в любых условиях без дорогих инструментов и аппаратов. Недостатки а) сохранение сознания и реальная возможность психической травмы; б) невозможность управления важнейшими функциями организма; в) возможность серьезных осложнений. Поэтому местная анестезия практически непригодна при вмешательствах на органах грудной клетки, ограниченно может быть использована в нейрохирургии и брюшной хирургии. Вещества, блокирующие восприятие или проведение нервных импульсов, называются местными анестетиками. У детей чаще используются для местной анестезии тримекаин, лидокаин, бупивакаин и мепивакаин. Новокаиновая блокада — метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина. Новокаин снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание. Показания к применению разнообразны: воспалительные процессы, нарушения тонуса мышц, болевой синдром при ранениях, переломах, вывихах, заболеваниях сосудов, печеночная и почечная колика и др. Под влиянием блокады уменьшается или снимается спазм мышц, возрастает тонус мышц при их атонии, может быть замедлено или приостановлено развитие воспалительного процесса. Противопоказана блокада в случаях непереносимости новокаина. Техника. Больному, лежащему на операционном столе, после обработки операционного поля в толщу кожи тонкой иглой вводят раствор новокаина до появления желвака, напоминающего лимонную корочку. Затем меняют тонкую иглу на длинную и продвигая ее в ткани непрерывно вводят раствор новокаина. Периодически снимают шприц с иглы и контролируют возможность прокола сосуда с развитием кровотечения. После достижения необходимой глубины вводят весь раствор, извлекают иглу, место пункции прижимают на 2 мин стерильным марлевым шариком и заклеивают асептической наклейкой. Наибольшее распространение и применение получили следующие виды новокаиновых блокад: внутриносовая, вагосимпатическая, загрудинная, паравертебральная, блокада межреберных нервов, паранефральная, блокада ганглиев поясничного симпатического ствола, блокада круглой связки печени, параперитонеальная, блокада семенного канатика, внутритазовая, пресакральная, футлярная блокада конечностей, внутрикостная пролонгированная и короткая новокаиновая блокады и др. Терминальные состояния — патофункциональные изменения, в основе которых лежат нарастающая гипоксия всех тканей, ацидоз и интоксикация продуктами нарушенного обмена. Преагональное состояние характеризуется расстройством дыхания, пульс частый, чувствуется плохо, кожные покровы бледные. Сознание спутанное. При агональном состоянии наблюдается резкая бледность кожных покровов, дыхание аритмичное. Пульс не определяется. Зрачки расширены. Преагональное и агональное состояния могут длиться от нескольких минут до нескольких часов (иногда они могут быть очень кратковременные, поэтому не всегда возможно их отследить). Клиническая смерть - дыхание отсутствует; пульс не определяется, кожные покровы бледные; зрачки расширены, не реагируют на свет. Биологическая смерть представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях. Под необратимым прекращением обычно понимается «необратимое в рамках современных медицинских технологий» прекращение процессов. Со временем меняются возможности медицины по реанимации умерших пациентов. Поэтому признаки биологической смерти на каждом этапе развития медицины уточняются. К ранним признакам биологической смерти относятся:
Отсутствие реакции глаза на раздражение (надавливание)
Помутнение роговицы, образование треугольников высыхания (пятен Лярше).
Появление симптома «кошачьего глаза»: при боковом сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель, похожую на кошачий зрачок.
Под термином «критические состояния» понимают такое состояние больного, при котором наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции или замещения. Обморок – кратковременная потеря сознания, обусловленная внезапным резким ухудшением кровоснабжения головного мозга (гипоксией). Причины и механизм развития. Коллапс – временная, внезапно возникшая острая сосудистая недостаточность в связи с падением сосудистого тонуса. В отличие от обморока, который может развиться у здорового человека, коллапс возникает как следствие различных патологических состояний: при острых кровотечениях, при отравлениях, при инфекционных заболеваниях и др. Клиника, лечение. Кома – это состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, выражающееся глубокой потерей сознания, нарушением функции всех анализаторов – двигательного, кожного, зрительного, слухового, обонятельного и внутренних органов. Основные причины коматозных состояний: алкогольное опьянение с глубокой интоксикацией; острые отравления психотропными средствами; травма черепа и острые нарушения мозгового кровообращения; инфекционный менингит и энцефалит; уремия и другие метаболические нарушения; сахарный диабет (гипогликемия и гипергликемия); гипоксия при шоке и дыхательной недостаточности; эпилепсия; гестозы беременных Лечение. Этиологическая неспецифичность коматозного состояния, возникающего в большинстве случаев как результат анатомического нарушения клеточных структур мозга или как следствие глубоких расстройств метаболизма клеток, например гипоксии, обуславливает необходимость синдромного принципа ведения коматозного больного. Шок - собирательное понятие, которым пользуются клиницисты, когда хотят охарактеризовать экстремальное состояние, возникающее в результате чрезвычайного по силе или продолжительности действия и выражающееся комплексом патологических сдвигов в деятельности всех физиологических систем и нарушением жизненно важных функций организма, главным образом – системного кровообращения, микроциркуляции, метаболизма, ЦНС, дыхания, эндокринной системы и гемокоагуляции. Патофизиология шока. В соответствии с этиологическим принципом принято различать категории шока: Гиповолемический шок - состояние, вызванное уменьшением объема циркулирующей крови. В результате потери жидкости (или крови) снижается наполнение желудочков сердца и снижается ударный объем. Кардиогенный шок возникает в результате снижения сердечного выброса и развития, так называемого синдрома малого выброса. Септический шок возникает на основе острого инфекционного процесса, чаще всего септического, и обусловлен проникновением в кровь большого количества чужеродных (бактериальных) полисахаридов и белков. Нейрогенный шок обычно является следствием снижения вазомоторного тонуса, которое в свою очередь развивается в результате потери симпатической иннервации. Травматический шок. Основными патогенетическими факторами при этом типе шока являются боль, токсемия, кровопотеря, последующее охлаждение. Влияние токсемии начинает сказываться уже через 15-20 минут после травмы или ранения. При СДС и обширных повреждениях мягких тканей ранний токсикоз является одной из основных причин шока. Нарушения кровообращения при типичном травматическом шоке (за исключением ожогового, химического, электрического и холодового) связаны с перераспределением крови в организме: увеличивается наполнение кровью внутренних органов и сосудов мышц. Центральное кровообращение (мозговое и коронарное), также как и периферическое, в этих условиях значительно страдает. В связи с кровопотерей и перемещением больших объемов крови на периферию уменьшается венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс. При ожоговом шоке, помимо болевого фактора и токсемии, важным патогенетическим моментом является плазмопотеря с ожоговой поверхности, белковый и калиевый дефицит. Наблюдаются также выраженная гемоконцентрация и нарушение функции почек. В течение травматического шока выделяют две фазы: эректильная фаза шока - сильная боль, сопровождающаяся криком, стоном, словами, мимикой, жестами. Больной возбуждён, испуган, тревожен. Часто бывает агрессивен. Сопротивляется обследованию, попыткам лечения. Он может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетиков, наркотиков. В этой фазе компенсаторные возможности организма ещё не исчерпаны, и артериальное давление часто бывает даже повышено по сравнению с нормой (как реакция на боль и стресс). Одновременно отмечается спазм сосудов кожи — бледность, усиливающаяся по мере продолжения кровотечения и/или прогрессирования шока. Наблюдается учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание (тахипноэ), страх смерти, холодный липкий пот (такой пот, как правило, не имеет запаха), тремор (дрожание) или мелкие подёргивания мышц. Зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят. Взгляд беспокойный, ни на чём не останавливается. Температура тела может быть слегка повышена (37-38 С) даже в отсутствие признаков инфицирования раны — просто как результат стресса, выброса катехоламинов и повышенного основного обмена. Пульс сохраняет удовлетворительное наполнение, ритмичность. Отсутствуют признаки развития ДВС-синдрома, синдрома «шоковой почки», «шокового лёгкого». Кожные покровы обычно холодные (спазм сосудов). Торпидная фаза шока - В этой фазе больной в большинстве случаев перестаёт кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. Он заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Иногда пострадавший может издавать только слабый стон. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием. При этом болевые ощущения не уменьшаются. Артериальное давление снижается, иногда до критически низких цифр или вообще не определяется при измерении на периферических сосудах. Выраженная тахикардия. Болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. На любые манипуляции в районе раны он не реагирует. На вопросы либо не отвечает, либо отвечает едва слышно. Могут наблюдаться судороги. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала. Глаза больного с торпидным шоком тускнеют, теряют блеск, выглядят запавшими, появляются тени под глазами. Зрачки расширены. Взгляд неподвижен и устремлен вдаль. Температура тела может быть нормальной, повышенной (присоединение раневой инфекции) или немного пониженной до 35.0-36.0 °C («энергетическое истощение» тканей), озноб даже в тёплое время года. Обращает на себя внимание резкая бледность больных, синюшность губ и других слизистых. Низкий уровень гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в крови. Лечение. Основа – быстрое и эффективное обезболивание, возмещение кровопотери и согревание. Используются: антигистаминные средства, большие дозы кортикостероидов, сухая и нативная плазма, плазмозамещающие растворы, декстраны, растворы бикарбоната калия, осмотические диуретики. Решающее значение при оказании помощи пострадавшему с механическими повреждениями, находящемуся в состоянии шока, имеет фактор времени: чем раньше оказана помощь, тем благоприятнее исход. Оказание противошоковых мер на месте происшествия имеет большое значение потому, что оно проводится в период эректильной фазы шока, что уменьшает тяжесть течения торпидной фазы. Это лечение в основном носит характер профилактических мер: бережный вынос с места повреждения, создание покоя и пострадавшему и поврежденному органу (иммобилизация при переломах), введение обезболивающих средств, средств поддерживающих сердечную деятельность и сосудистый тонус. При глубоких расстройствах дыхания и сердечной деятельности должны применяться искусственное дыхание и массаж сердца. Противошоковая терапия должна продолжаться в машине скорой помощи, где имеется возможность осуществлять временную остановку кровотечения, произвести новокаиновую блокаду, ввести в/в кровь и кровезаменители, осуществить кислородотерапию и дать поверхностный наркоз закисью азота с проведением искусственного дыхания. Искусственное дыхание — комплекс мер, направленных на поддержание оборота воздуха через легкие у человека, переставшего дышать. Может производиться с помощью аппарата искусственной вентиляции легких, либо человеком. Обычно при реанимационных мероприятиях совмещается с искусственным массажем сердца. Типичные ситуации, в которых требуется искусственное дыхание: несчастные случаи в результате автомобильных аварий, происшествия на воде, поражение электрическим током, утопление. Аппарат искусственной вентиляции легких используется также в хирургических операциях в составе наркозного аппарата. Трахеостомия — хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. Трахеостомия выполняется чаще всего по жизненным показаниям, в плановом или срочном порядке. В экстренных случаях должна быть выполнена коникотомия, которую должен уметь сделать врач в любых условиях, любыми инструментами. Показания.1. 1.Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это — обтурация инородными телами 2.Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже — подсвязочный ларингит 3.Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода и пр. 4.Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани 5.Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии); 6. Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи; 7.Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа); 8.Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.); 9.Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп); 10.Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);11.Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи. Жалобы больного на момент осмотра (госпитализации в стационар) Важными моментами обследования хирургического больного являются выяснение жалоб, анамнеза заболевания, а также тщательное и подробное исследование местного статуса. Опрос. Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремится выяснить ту или иную сторону заболевания. Из полученных при опросе сведений должны учитываться только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания. Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Необходимо охарактеризовать каждую из них. Так, при наличии болей следует выяснить точную локализацию и иррадиацию их, время появления, стойкость, интенсивность и характер, повторяемость и периодичность возникновения, связь болевых ощущений с физическим напряжением, травмой, физиологическими отправлениями, сочетание болей с головокружением, потерей сознания, колебания температуры тела с момента возникновения заболевания и появления болей. При жалобах на рвоту следует уточнить характер рвотных масс, частоту возникновения рвоты, связь с другими жалобами, наступает ли облегчение после рвоты. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу. При выяснении истории развития заболевания нужно выяснить время появления первых признаков болезни и развитие его до настоящего времени в хронологическом порядке. Сколько раз ранее лечился по данному заболеванию, где, когда; амбулаторно, в стационаре, какова их интенсивность в динамике, схожесть, различие, чем они завершились, в том числе и операции. Как часто бывают обострения болезни, их сезонность, зависимость от тех или иных причин (с работой, питанием и т. д.). Следует также изучить имеющиеся у больного медицинские документы: справки, выписки из истории болезни, анализы, данные рентгенологического исследования и зафиксировать их в истории болезни. Следует помнить, что у тяжелых больных, при ранениях, шоке анамнез собрать ни всегда удается, да и нет необходимости его собирать скрупулезно при смертельных кровотечениях. Иногда сведения удается собрать от сопровождающего, родственников. История жизни больного включает очень краткие биографические данные о больном с указанием характера роста и развития, условий быта и труда, питания. В какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование; неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине). Семейно-половой анамнез: для женщин — время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количество отделений. Возраст вступления в брак. Беременность, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей. Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Осмотр. При общем осмотре следует обращать внимание на общее состояние больного, телосложение, поведение (адекватное, неадекватное, спокойное, безразличное и т. д.), осанку, мышечную систему, выражение лица, кисти рук, окраску кожи, рубцы, ранения. Если в этой фазе обследования будут установлены также такие симптомы, как рвота, диарея или недержание кала, следы которых имеются на нижнем белье, макроскопические изменения мочи, то они включаются в осмотр и фиксируются письменно. Это относится и к больным в бессознательном состоянии. Незыблемым при осмотре является правило сравнивать строение и форму симметричных частей тела – больное место с соответствующим здоровым, например, если надо исследовать больное колено, необходимо обнажить и осмотреть и другое колено. Визуально определяют положение, подвижность, форму, объем, изменение кожных складок и нормальных линий, направление оси органа, окраску и прозрачность исследуемых частей. По внешнему осмотру можно судить о тяжести состояния больного (страдальческое лицо, безразличие, чрезмерная разговорчивость, заторможенность и т. д.). В зависимости от этого нужно ускорить или продолжить подробное объективное исследование. При крайней бледности и резкой заторможенности можно ожидать скорого наступления шока, резкие очертания мышц живота может свидетельствовать о перитоните и т. д. Положение. Изменения скелета, мышечные контрактуры и параличи, врожденные и приобретенные заболевания и другие нарушения могут обусловить необычное положение органа или части тела. Если способность самостоятельно не нарушена, говорят об активном положении. При пассивном положении больной лежит неподвижно, его голова и конечности свешиваются ввиду своей тяжести. Больные с острыми болями в животе лежат неподвижно на спине, согнув ноги в коленных суставах, или сидят резко согнувшись вперед и прижав ноги и руки к животу. Это вынужденное положение. Необходимо взять за правило осматривать всех больных, за исключением тяжелых, как в положении лежа, так и стоя. Это очень важно при заболеваниях нижних конечностей, позвоночника и других болезнях, например при врожденной водянке яичка и семенного канатика, когда жидкость из брюшной полости может при стоянии опускаться в мошонку, паховую область, а в горизонтальном положении больного – уходить обратно. Изменения положения скелета могут возникать быстро, остро, как это имеет место при переломе костей, вывихе, растяжении связочного аппарата, или постепенно – в случаях деформирующего и разрушающего действия воспаления костей и суставов и пр. При осмотре конечности необходимо выяснить наличие нарушения ее оси, что имеет значение при переломах и вывихах. Осью верхней конечности является линия, проходящая через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. Ось нижней конечности проходит от передневерхней ости подвздошной кости через середину надколенника и промежуток между I и II пальцами стопы. Нарушения нормальной оси конечности могут быть обусловлены переломами, вывихами, деформациями в области суставов и на протяжении диафизов костей. Измененная форма исследуемой части тела, прежде всего, привлекает внимание врача. При этом принято различать припухлость и опухоль - термины, постоянно смешиваемые. Припухлость может быть обусловлена воспалением, отеком, новообразованием. Опухоль- это новообразование, которое может иметь различную величину, местоположение, форму, которое может смещаться (например, смещение опухоли щитовидной железы при акте глотания). Форма опухоли может быть округлой, грушевидной, продолговатой и т. д. Круглая форма опухоли свойственна кисте, атероме, дермоиду и др.; опухоль, имеющая ножку, относится чаще всего к доброкачественным полипозным новообразованиям, а злокачественные опухоли, наоборот, имеют широкое и мало отличимое невооруженным глазом основание обычно с измененным кожным покровом. Окраска кожных покровов дает представление, как об общем состоянии больного, так и о местном процессе. Кожный покров может быть розоватым или бледным, а при истощении- с землистым оттенком. Соломенно-желтый цвет кожи больного со злокачественным образованием указывает на выраженную интоксикацию, кахексию. Местный осмотр. Местное окрашивание кожного покрова и изменение его зависят от расстройства кровообращения или от нарушения пигментации. Локальная бледность кожи свидетельствует о резком нарушении артериального кровообращения, цианоз – о недостаточном насыщении кислородом артериальной крови или о венозном застое. Гиперемия кожи зависит от воспаления. Возможно наличие местных изменений кожи, таких, как пятно, узелок, узел, пузырь с гнойным или водянистым содержимым, волдырь, эритема, струп, трещины, язвы, эрозии. Рубцы могут остаться от вакцинации, после оспы, волчанки, трофической язвы (на голени), туберкулезного лимфаденита (на шее), сифилиса; после перенесенной операции. Следует указать величину рубца, его локализацию, подвижность, цвет. ПАЛЬПАЦИЯ (ощупывание). Пальпацию необходимо производить обеими руками при определенном положении больного. Пальпируют теплыми руками, начиная с области, удаленной от болезненного очага, и лишь постепенно приближаясь к нему. Начинают с осторожной поверхностной пальпации и постепенно переходят к более глубокой. Грубое же начало сразу делает исследование живота невозможным и безрезультатным. Пальпация дополняет данные, полученные при осмотре. С ее помощью точно определяют положение, форму и величину патологических образований. Затем переходят к изучению консистенции исследуемого образования и тканей. При этом в тканях могут накапливаться жидкость, газ и плотные продукты, что определяется по изменению консистенции. Накопление жидкости в тканях бывает в форме инфильтрации или в виде скопления в отдельной полости. Консистенцию образования определяют ощупыванием. Оно может быть плотным, как дерево, кость, камень; мягким, тестоватой консистенции (палец погружается при пальпации, оставляя ямку); эластичным, как резиновый мяч и т. д. Повышенная болевая чувствительность при надавливании пальцем указывает на место патологического процесса. Для скопления в полости или в мешотчатой опухоли гноя, серозной жидкости или крови (гнойник, киста, гематома) характерен симптом флюктуации, а в некоторых случаях определяется эластичная напряженность. Флюктуация зависит от передачи колебания жидкости, вызываемого особым приемом давления на стенки полости, который выполняют следующим образом: один или два пальца одной руки кладут на одну сторону припухлости, а пальцами другой руки делают быстрые короткие толчки на другой- первая рука ощущает передачу этих толчков. Этим приемом определяется умеренное скопление жидкости при наличии гнойных очагов, скопление жидкости в брюшной полости. При больших кистозных образованиях пользуются видоизмененным приемом, а именно кладут ладонь одной руки на какую-либо сторону опухоли, а другой постукивают по противоположной стороне. Возникающие волнообразные движения жидкости ощущаются правой рукой. При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости. Пальпацию лимфатических узлов производят осторожными круговыми движениями II-III-IV пальцев; определяют локализацию пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величину, форму, консистенцию, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами. Перкуссия. Этот метод исследования приобретает большое значение при многих заболеваниях внутренних органов. При перкуссии определяют границы сердца и легких, а также наличие жидкости (гноя) в плевральной полости или полости перикарда. Выстукивание живота позволяет определить наличие, уменьшение или даже полное исчезновение печеночной тупости, жидкости в брюшной полости. Степень вздутия живота. Перкуссия живота может выявить местную болезненность. Скопление жидкости наблюдается при перитонитах. Она выявляется при перкуссии по притуплению в отлогих местах живота, причем притупление перемещается при изменении положения больного. Для получения этого симптома сначала производят перкуссию живота при положении больного на спине и далее, не меняя положения своей руки, лежащей на животе больного, просят больного повернуться на бок, после чего продолжают перкуссию. Скопление жидкости и появление тупого звука наблюдается в той половине живота, на которой лежит больной. В противоположной половине живота, где при первоначальном положении больного был тупой звук, определяется тимпанит. С помощью перкуссии можно определить также вздутие кишечника, что наблюдается при перитонитах и других воспалительных процессах в брюшной полости. Аускультация. Этот метод позволяет определить характер сердечных тонов (усиление, ослабление) или шумов (систолический, диастолический), дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное и др.) и хрипов (сухие, крепитирующие, влажные). Полное отсутствие кишечных шумов при аускультации живота свидетельствует об отсутствии кишечной перистальтики (атония). Специальные методы исследования. Проводить специальные или дополнительные исследования нужно строго по показаниям. Они необходимы для уточнения диагноза, прогноза заболевания. В ясных случаях у крепких субъектов проводят лишь клинический минимум дополнительных исследований. Для уточнения диагноза, выяснения состояния органов и систем организма используют клинические и биохимические исследования крови: определение соотношения форменных элементов крови, количества гемоглобина, скорости оседания эритроцитов (СОЭ); определение соотношения форменных элементов и плазмы (гематокритное число), состояния свёртывающей и антисвёртывающей систем крови, уровня белка и белковых фракций, глюкозы, ферментов, билирубина, мочевины, креатинина; исследование объёма циркулирующей крови (ОЦК) и его компонентов (глобулярный объём, объём циркулирующей плазмы). Исследование мочи - относительная плотность, цвет, реакция, наличие белка, сахара, цилиндров, клеточных элементов. Иммунологические исследования: исследования клеточных факторов иммунитета – количества лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов (А, М, G), уровень лизоцима, комплемента и других факторов. Микробиологические исследования – выделение микроорганизмов из экссудата, гноя, крови, мочи, мокроты; определение вида микроорганизма, его патогенных свойств и чувствительности к антибактериальным препаратам. Цитологические и гистологические исследования особенно важны для уточнения диагноза онкологических заболеваний. Материалом для исследования служат пунктаты кусочки тканей, взятых при операции, эндоскопическом исследовании; мазки с поверхности опухоли; осадок жидкости, полученной из плевральной, брюшной полостей. Функциональные методы исследования используют для оценки физиологического состояния органов. С этой целью производят электрокардиографию, электроэнцефалографию, реографию, осциллографию, спирометрию и др. Рентгенологические методы занимают важное место в обследовании больного с хирургическими заболеваниями. Производят рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, ангиографию, лимфографию, фистулографию. Эндоскопические методы. Использование гибких фиброэндоскопов дает большую информацию для установления диагноза как за счет возможного осмотра внутренней поверхности органов - желудка (гастроскопия.), кишечника (колоноскопия), плевральной (торакоскопия) и брюшной (лапароскопия) полостей, бронхов (бронхоскопия), средостения (медиастиноскопия), мочевого пузыря (цистоскопия) и др., так и за счет получения материала для цитологического или гистологического исследования путем аспирационной биопсии, взятия мазков или кусочка ткани со слизистой оболочки, из язвы или опухоли. Широкое распространение сейчас получают лапароскопические методы, как перспективное самостоятельное направление в хирургии, преследуя и диагностическую и лечебную цели. Ультразвуковые методы исследования - ультразвуковое сканирование, эхолокация, доплерография – позволяют обнаружить камни в желчном пузыре и почках, опухоли, кисты, абсцессы
внутренних органов и мозга, внутричерепные гематомы, определить состояние выводных протоков, внутренних органов, наличие воспалительных инфильтратов и т. д.
МОДУЛЬ 2.
Переломы, вывихи, десмургия.
Травма – это воздействие внешних факторов на организм человека, которое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические, термические, электрические, химические и лучевые агенты. Травма - это морфологические функциональные изменение в организме, наступающие в результате воздействия, по своей силе превосходящего сопротивляемость ткани. В результате механических повреждений травма могут быть открытые и закрытые и кататравмы, то есть травмы, полученные при падении с высоты. Как правило, при кататравме повреждается не один орган, а наблюдается множественные повреждения - политравма. Травмы также могут быть термическими, химическими, электротравмы, психические травмы, баротравмы, возникающие в основном после взрыва (за счет взрывной волны повреждаются среднее ухо, разрыв барабанной перепонки, сопровождается это черепно-мозговыми проявлениями - сотрясением, ушибом головного мозга). По условиям возникновения травмы могут быть производственные и непроизводственные. Производственной называется травма, полученная на предприятии, а также по пути на работу или с нее. Военные травмы подразделяются на огнестрельные, неогнестрельные. Ятрогенные травмы - это травмы, полученные во время выполнения каких либо лечебных или диагностических процедур (например, при катетеризации). В зависимости от степени тяжести летальность составляет от 10 до 90%. Тяжесть травматической болезни определяется степенью тяжести травмы. О степени тяжести травмы мы можем судить, исходя из того сопровождалась ли она шоком, и если сопровождалась, то какой степени. Если шока нет, не развивается и травматическая болезнь. Если в результате травмы развивается шок первой степени, такая травма называется легкой, и травматическая болезнь тоже не развивается. При травме средней степени тяжести вероятность развития травматической болезни составляет около 20%, а летальность составляет около 10% у каждого заболевшего травматической болезнью. При тяжелой степени травмы, когда развивается шок 3 степени травматическая болезнь наблюдается у всех пострадавших, вероятность выздоровления около 60%. Если травма признана несовместимой с жизнью развивается самое тяжелое течение травматической болезни и летальность составляет 90% (се таки 1 из 10 человек выживает, поэтому необходимо лечить, даже если травма признана несовместимой с жизнью). Классификация травм. Анатомическая классификация: 1. Повреждения мягких тканей (сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавления мягких тканей) 2. Повреждения костей и суставов 3. Повреждения внутренних органов. По сложности: 1. Простые (одинарные) 2. Сочетанные 3. Комбинированные. Сотрясение – повреждение тканей без нарушения их целостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется болями в поврежденной области, проходящими самостоятельно. Часто повторяющиеся сотрясения тканей могут привести к так называемым вибрационной болезни (при работе с отбойным молотком). Ушиб – повреждение тканей и органов без нарушения их целостности, но со стойким нарушением функции. Ушиб наступает от удара тупым предметом, или удара тела о тупой предмет, от воздушной волны, от контрудара и т.д. Клиника ушиба зависит от локализации поражения; от силы удара; от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента, наиболее чувствительны ушибам подкожная клетчатка, мьшцы, паренхиматозные органы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия. Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нарушением функции. Боль возникает в момент травмы, затем постепенно стихает, припухлость обусловлена отеком тканей, и более выражена в тканях с богатой клетчаткой, например на лице, кровоизлияния в ткани обусловлено повреждением мелких сосудов, большое скопление крови приводит к образования гематом. Нарушение функции выражено по разному, в зависимости от поврежденного органа. Лечение: Впервые часы нужен покой, местная гипотермия (лед, снег, холодный компресс), давящая повязка. На 2-З день после ушиба назначают рассасывающую терапию (физиолечение, тепловые процедуры, при больших гемотомах производят ее пункцию). Растяжение – повреждение тканей без нарушения анатомической непрерывности в результате действия двух сил в противоположных направлениях. Разрыв – повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении. Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др. Лечение: при растяжении и частичном разрыве покой, давящая повязка, иммобилизация, в последующем физиолечение, массаж. При полных разрывах лечение оперативное: производят сшивание разорванного органа или его пластику. Сдавление – это длительное воздействие травмирующего агента на ткани. Небольшие сдавления протекают без клинических проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возникают некрозы кожи и пролежни. Особый вид повреждения тканей развивается при сдавлении тканей со сдавлением крупных сосудов. Синдром длительного сдавления тканей. Наиболее подвержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с образованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты, в основном молочная кислота, и продукты распада тканей. После освобождения конечности все эти продукты всасываются в кровь. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к сдавлению тканей, т.е. сохранению ишемии тканей даже после декомпрессии, т.е. после удаления сдавливающего агента. Изменения в организме после декомпрессии делят на 4 стадии: Ранняя стадия (или период мнимого благополучия). Впервые часы после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное. Больной отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, тошнота. Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнам, нарушена чувствительность кожи. Стадия травматического шока развивается через 36 часов после декомпрессии. У больного развивается беспокойство, страх, эйфория, которые сменяются апатией, сонливостью. Развивается тахикардия, падение АД. Увеличивается отек конечности. За счет вывода в ткани жидкой части крови развивается сгущение крови. Отек и сдавление сосудов усгубляется – развивается ишемия. Стадия травматического токсикоза развивается через 1-2 суток после декомпрессии. В крови накапливаются миоглобин, молочная кислота, продукты распада тканей. Развивается ацидоз. Развивается миоглобинурия, т.е. миоглобин выделяется почками, т.к. э о круподисперсный белок, то оседает в почечных канальцах, нарушает фильтрацию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению в крови продуктов распада и азотистых шлаков уремия. Т.е. развивается острая почечная недостаточность, в таких условия большая нагрузка выпадает на другой дезинтоксикационный орган печень, она не способна обезвредить такую сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавления мягких тканей концентрацию токсических веществ, и развивается острая печеночная недостаточность, появляется желтуха, нарастает t тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность. Стадия исхода. Прогрессирование почечно-печеночной недостаточности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функцию печени и почек, то больной постепенно выздоравливает. Лечение: 1-ая помощь: 1. Декомпрессия 2. Противошоковые мероприятия (анальгетики); 3. Иммобилизация конечностей 4. обработка ран, наложение асептических повязок 5. обкладывание конечности пузырями со льдом, снегом. В ранней стадии: необходимо уменьшить всасывание токсических веществ: иммобилизация конечности, бинтование эластичными бинтами, обкладывание конечности льдом, снегом, назначение сосудосуживающих препаратов, футлярные новокаиновые блокады, назначают наркотические анальгетики, сердечные препараты, антигистаминные препараты, гормонотерапия, антибиотикотерапия, местно хирургическая обработка ран. В стадии травматического шока назначают противошоковые препараты, увеличивают объем инфузионной терапии, полиглюкин, желатиноль, противоотечную терапию, борьба с ацидозом (назначают бикарбонат натрия). При нарастающем отеке конечности выполняют лампасные разрезы вдоль всей конечности с рассечением фасций, чтобы предупредить сдавление мышц отечными тканями, назначают ГБО. При наличии омертвевших тканей выполняют некрэктомию. в крайних случаях, при массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата конечности выполняют раннюю ампутацию конечности. В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную терапию, назначают дезинтоксикационные препараты гемодез; препараты, улучшающие реологию крови реополиглюкин. Борьба с ацидозом бикарбонат натрия. Переливают кровь, плазму, назначают гепатотропные препараты. Проводят форсированный диурез назначение мочегонных на фоне инфузии большого объема жидкостей (до З-4 л). Назначают антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений, при нарастании азотемии проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмоферез. В тяжелых случаях, при полной анурии подключают искусственную почку гемодиализ. Перелом - нарушение анатомической целостности костей. Переломы являются широко распространенным повреждениями. Классификация: По происхождению: 1.Врожденные - при внутриутробном развитии. 2.Приобретенные - переломы при родах и далее в последующие годы. По причинам: 1. Травматические (при падении, ударе, компрессии, ротации, отрывные). 2. Патологические (при остеомиелите, опухолях, нарушении обмена веществ). По состоянию кожных покровов и слизистых: 1. Закрытые - без повреждения кожи и слизистых. 2. Открытые - с повреждением кожных покровов и слизистых. По полноте перелома: 1. Полные. 2. Неполные: а) трещины; б) поднадкостничные (у детей по типу "зеленой ветки"). По локализации: 1. Диафизарные. 2. Метафизарные. 3. Эпифизарные. 4. Внутрисуставные. По линии перелома: 1. Поперечные.2. Продольные.3. Косые. 4. Винтообразные. 5. Оскольчатые.6. Отрывные. 7. Вколоченные.8. Компрессионные. По смещениям: 1. Без смещения.2. Со смещением а)по длине: с укорочением и удлинением конечности. б)под углом: абдукционные - угол кнаружи аддукционные - угол во внутрь в)ротационные - по оси. По сложности: 1. Простые. 2. Комбинированные (переломы нескольких костей). 3. Сочетанные (перелом с другой травмой: ожогом и др.). Осложненные: 1. Кровотечение. 2. Травматический шок. 3. Повреждения головного и спинного мозга. 4. Повреждения внутренних органов. Заживление:1. Первичная гематома.2. Первичная костная мозоль (4-6 недель). 3. Вторичная костная мозоль (5-6 недель). Клиника. Косвенные признаки: 1. Боль. 2. Припухлость, гематома. 3. Деформация. 4. Нарушение функции. 5.Изменение длины конечности (укорочение, удлинение). Достоверные признаки: 1. Ненормальная подвижность. 2. Крепитация (костный хруст). Диагностика: Рентгенография в 2-х проекциях. Лечение: При лечении переломов должны быть соблюдены 4 принципа: 1. Репозиция - сопоставление отломков в правильном положении, выполняют после рентгенологической оценки характера смещения, хорошего обезболивания (новокаиновая блокада, наркоз). Различают: Одномоментная репозиция: при переломах небольших костей, или при небольших смещениях под углом. При переломе больших костей (бедренная, кости голени, плечевая) со смещением костей по длине одномоментная репозиция невыполнима из-за сопротивления мышц. В таких случаях выполняют длительную репозицию - путем скелетного вытяжения. 2. Фиксация - обеспечение неподвижности отломков для заживления перелома. 3 вида: Гипсовая повязка: должна фиксировать 2 сустава, при переломе бедренной и плечевой костей - 3 сустава. Виды: 1. Циркулярная повязка, 2. Лангетная повязка, 3. Корсетная повязка (на туловище). Гипсовые повязки не должны сдавливать ткани, не должны нарушать кровообращение (оставляют пальцы открытыми для контроля за кровоснабжением). При наличии ран на коже в гипсовой повязке оставляют окно для перевязок. 3. Функциональное лечение - применяется при всех видах и всех методах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в период созревания костной мозоли. Метод вытяжения: + Липкопластырное. + Скелетное. Конечность располагают в специальных шинах (шина Белера) и подвешивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг - при переломе голени). Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная репозиция отломков невозможна. При вытяжении: сохраняется подвижность в суставах, что предупреждает атрофию мышц и нарушение трофики, поэтому этот метод называют функциональным методом. Сюда относятся: сопоставление отломков при физилогическом адекватном положении конечности, возможность сохранения функции конечности без ущерба на процесс заживления, что предупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав. Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблюдения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после чего переходят на гипсовый метод. Оперативное лечение переломов. Все виды операций при переломах называются остеосинтезом, делятся на 3 группы: 1.Интрамедулярный остеосинтез, когда металлический стержень вводится в костномозговой канал. 2.Экстрамедулярный остеосинтез, когда отломки соединяются вне костно-мозгового канала, с помощью пластин, шурупов, проволоки и др. 3.Внеочаговый остеосинтез, с использованием аппаратов Илизарова, Гудушаури и др. по-другому - компрессинно-дистракционный способ - стимуляция образования костной мозоли дозированной компрессией или дистракцией области перелома. Осложнения переломов. Непосредственные - травматический шок, повреждение отломками мягких тканей, кровотечения, повреждения мягких тканей. Отдаленные - неправильное сращение переломов, остеомиелит, ложный сустав, анкилоз. К нарушениям консолидации переломов относятся: Замедленная консолидация переломов - сращение есть, но замедлено по срокам. Причины: 1)общие: недостаток витаминов, Са, пожилой возраст, сопутствующие заболевания; 2)местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция мягких тканей между отломками. Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует. Причины: остеомиелит, полная интерпозиция мягких тканей между отломками. Лечение: При замедленной консолидации - удлинить сроки гипсования, общее лечение (препараты Са, витамины и др.). При ложном суставе - лечение оперативное: 1)удаление мягких тканей; 2)резекция пораженных отломков, фиксация аппаратом Илизарова. Ортопедия — раздел клинической медицины, раздел хирургии, изучающий профилактику, диагностику и лечение деформаций и нарушений функций костно-мышечной системы, которые являются результатом врождённых дефектов, пороков развития, последствий травм или заболеваний. Ортопедия традиционно связана с разделом клинической медицины, изучающим повреждения опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, мышц, связок, сухожилий), — с травматологией. Имманентно в состав ортопедии и травматологии входит протезирование — комплексная медико-техническая дисциплина, которая занимается изготовлением и рименением протезов и ортезов (корсетов, бандажей, аппаратов, специальной обуви и стелек) для восстановления утраченных форм и функций опорно-двигательной системы. Повязка — мягкое или жёсткое приспособление, закрепляющее перевязочный материал (иногда содержащий лекарственные или другие вещества) на поверхности тела больного. Изучением повязок, методов их наложения, а также правил лечения ран занимается раздел медицины десмургия. По назначению повязки различают на: 1.Защитные (асептические) повязки — для предотвращения инфицирования раны. 2.Лекарственные (обычно — частично пропитаны лекарством) — для обеспечения продолжительного доступа лекарства к ране. 3.Гемостатические (давящие) повязки — для остановки кровотечения путём создания постоянного давления на определенную часть тела. 4. Иммобилизирующие повязки — для обездвиживания конечности, в основном применяются при переломах. 5.Повязки с вытяжением — для вытяжения костных отломков, например, при переломах берцовой кости. 6.Корригирующие повязки — для устранения деформаций.7.Окклюзионные повязки — для герметизации раны, например, при ранениях грудной клетки, необходимы, чтобы пострадавший мог дышать Бинтовые повязки. Эти повязки накладывают из части бинта, полностью из одного или нескольких рулонов бинта. Различают узкие бинты (3—5—7 см) для перевязки пальцев кисти, стопы; средние (10—12 см) — для головы, кисти, предплечья, голени; широкие (14—18 см) — для перевязки грудной клетки, молочной железы и бедра. Бинты могут быть изготовлены на фабрике или их делают из марли на месте. Скатанная часть бинта называется головкой, а конец — хвостом. Правильно наложенная повязка должна удовлетворять следующим требованиям: а) закрывать больной участок тела; б) не нарушать лимфо - и кровообращения; в) не мешать больному; г) иметь опрятный вид; д) прочно держаться на теле. Правила бинтования и типы повязок. При бинтовании необходимо соблюдать ряд правил, которые помогут правильно наложить бинт. Больной должен находиться в таком положении (стоя или сидя), чтобы к бинтуемой части был хороший доступ. Соответствующему участку тела придают такое положение, которое должно сохраняться после бинтования. Для этой цели используют различные валики, подставки или специальные столы. Бинтуемый участок должен находиться на уровне груди бинтующего. Бинтование чаще всего производят от периферии к центру, но в ряде случаев повязку накладывают в обратном направлении. Обычно бинтование производится слева направо, редко — наоборот. После закрепляющего хода бинта каждый следующий ход должен наполовину прикрывать предыдущий. Головку бинта следует не отрывать от бинтуемой поверхности и равномерно натягивать. При наложении бинта на участок тела конической конфигурации (бедро, голень, предплечье) для лучшего прилегания бинта через 1—2 оборота его перекручивают. Конец бинта закрепляют подшиванием, закалывают булавкой или, надорвав бинт по средней части, образуют две половины, которые обводят вокруг бинтуемой части и связывают между собой. Не рекомендуется закреплять бинт над проекцией раны; лучше сместить его в сторону. При переломах и значительных повреждениях мягких тканей перед транспортировкой с целью создания покоя для поврежденной части тела, уменьшения болей, предупреждения дальнейшего повреждения тканей (костными отломками), а также для профилактики травматического шока необходимо применять иммобилизацию. Различают следующие виды транспортной иммобилизации: 1) примитивная иммобилизация, когда используются здоровые участки тела самого больного. Например, при повреждении ноги ее прибинтовывают к другой, здоровой ноге. Поврежденную руку прибинтовывают к туловищу; 2) иммобилизация подручными средствами. В качестве таких средств можно использовать палку, кусок доски, пучок прутьев или соломы и т. д.; 3) иммобилизация транспортными шинами, заранее приготовленными заводским путем. Транспортные шины делятся на две группы — фиксационные и дистракционные. Фиксационные шины. При помощи этих шин создается фиксация (неподвижность) поврежденного участка тела. Известно несколько видов фиксационных шин. Шину Крамера, или лестничную, изготавливают из мягкой проволоки. Шине можно придать любую форму, необходимую для иммобилизации того или иного участка тела. Сетчатая шина, или шина Фильберга, представляет собой сетку, изготовленную из мягкой проволоки. Легко сворачивается в рулон. Применяется в основном для иммобилизации предплечья, кисти и стопы. Фанерные шины изготовляются чаще всего в виде лубка (желоба). Удобны для иммобилизации предплечья и голени. Дистракционные шины. Из этой группы шин наибольшее распространение получила шина Дитерихса. Она состоит из четырех частей: подошвенной, наружной (большого размера), внутренней и палочки-закрутки со шнурком. Применяется при повреждениях нижней конечности и тазобедренного сустава. При наложении транспортных шин необходимо соблюдать ряд правил. Помимо зоны повреждения, шина должна фиксировать два соседних сустава. При иммобилизации следует производить грубые манипуляции. Одежду с пострадавшего не снимают, а повязку накладывают только на поврежденный участок. Шину покрывают специальными ватно-марлевыми прокладками. Повреждения головы – черепно-мозговая травма. Повреждения головы подразделяют на закрытые: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, сдавление мозга, переломы костей свода и основания черепа. Виды: Сотрясение головного мозга - травма головного мозга, сопровождающаяся непродолжительным нарушением его функции. Характерный признак сотрясения мозга - потеря сознания (или его затемнение). Кроме того, наблюдаются головокружение, головная боль, тошнота, расстройства памяти. Чаще всего пострадавший не помнит события перед травмой - ретроградная амнезия. Потеря сознания обычно непродолжительна, несколько минут. Лечение: постельный режим в течение 2-3 недель, дегидратационная терапия (40% раствор глюкозы, гипертонический раствор, 40% раствор уротропина, 25% раствор магнезии), направленная на предупреждение и лечение отека мозга. Назначают анальгетики, седативные, снотворные. При сильном повышении внутричерепного давления производят люмбальную пункцию. Ушиб головного мозга - травма головного мозга с повреждением мозгового вещества, характеризующаяся более тяжелым нарушением функции мозга. Клиника ушиба мозга проявляется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Различают 3 степени ушиба: легкую, среднюю, тяжелую. При ушибе потеря сознания более продолжительна, чем при сотрясении. Кроме того, наблюдаются тошнота и рвота, брадикардия. Могут быть нарушены глазничные, глотательный рефлексы, функция органов малого таза. Наблюдаются и очаговые симптомы: парезы и параличи, расстройства чувствительности, судороги. Лечение: строгий постельный режим не менее 3 недель, сердечные, анальгетики, седативные препараты, дегидратационная терапия. Сдавление головного мозга - вызывается внутричерепной гематомой или костными осколками при переломе черепа. Достаточно скопления около 50 мл крови, чтобы вызвать сдавления мозга с нарушением его функции. Кровь может скапливаться над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома), в толще мозговой ткани (внутримозговая гематома), в желудочках мозга. Сдавление головного мозга чаще всего сочетается с ушибом головного мозга. Клиника: характерным симптомом сдавления мозга является "светлый промежуток": ухудшение состояния больного спустя некоторое время после травмы. Общими симптомами являются нарастающие головные боли, брадикардия, потеря сознания. Очаговые симптомы зависят от локализации гематомы: параличи, парезы, выпадение тех или иных рефлексов, судороги. Для точного определения локализации гематомы выполняют R- графию черепа, эхографию, ангиографию, компьютерную томографию. После операции - проводят лечение как при ушибе мозга. Лечение: при клинике сдавления мозга показана срочная операция - трепанация черепа с удалением гематомы или костных отломков. Повреждения груди. Различают закрытые и открытые повреждения грудной клетки. Закрытые: переломы рёбер, ушиб грудной клетки, ушиб органов грудной клетки. Открытые: непроникающие и проникающие ранения. Крайне опасными являются не сами повреждения, а их осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, плевропульмональный шок, повреждение органов груди. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Наблюдается как при переломах рёбер, так и проникающих ранениях грудной клетки. Гемоторакс проявляется клиникой внутреннего кровотечения, одышкой, при аускультации ослабленное дыхание, при перкуссии - притупление в нижних отделах. Диагноз устанавливается либо при R-графии легких (горизонтальный уровень жидкости), либо при диагностической пункции плевральной полости. Лечение: при остановившемся кровотечении - пункционное лечение: пунктируют плевральную полость и эвакуируют кровь. При продолжающемся кровотечении, особенно при колото резаных ранах, показано оперативное лечение торакотомия, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости. Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. Может быть результатом либо проникающего ранения, либо перелома ребер с повреждением ткани легкого. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сдавлению легкого. При закрытом пневмотораксе в плевральную полость воздух попадает одномоментно и в небольшом количестве. Лечение - пункционное. При открытом пневмотораксе воздух в плевральной полости сообщается с внешней средой через раневой канал. Лечение: эвакуация воздуха, прекращение доступа воздуха в плевральную полость. Наиболее опасен клапанный (напряженный) пневмоторакс, когда при каждом вдохе воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе воздух наружу не выходит. Так воздух постепенно скапливается, сдавливает легкое, органы средостения смещаются в здоровую сторону. Клинически у больного выявляется нарастающая дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, учащение пульса, падение АД. Лечение: При клапанном пневмотораксе необходима экстренная помощь. На догоспитальном этапе – перевод клапанного в открытый: производится пункция плевральной полости иглой, игла оставляется. В стационаре - во П межреберье устанавливается катетер, через который производится постоянная эвакуация воздуха. Если расправить легкое не удается, то необходимо оперативное лечение - торакотомия, ушивание дефекта легкого. Ранения сердца - все ножевые ранения переднебоковой поверхности левой половины грудной клетки опасны в связи с возможностью ранения сердца. При ранении сердца возможно развитие тампонады сердца – когда скопившаяся в полости перикарда кровь сдавливает сердце и препятствует нормальной его деятельности. Лечение: экстренная торакотомия, перикардотомия, ушивание раны сердца. Повреждения живота: тупые травмы живота, проникающие и непроникающие ранения живота, повреждение забрюшинных органов. Тупые травмы живота: могут сопровождаться ушибом передней брюшной стенки, а также повреждением внутренних органов. Если происходит повреждение паренхиматозных органов (разрывы печени, селезенки), то наблюдается клиника внутреннего кровотечения: анемия, боли в животе, падение
показателей красной крови, тахикардия, падение АД. При повреждении полых органов (разрывы тонкой и толстой кишок, разрыв желудка, мочевого пузыря), наблюдается клиника перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, лейкоцитоз, парез кишечника. Все пострадавшие с тупой травмой живота подлежат обязательной госпитализации. Диагностика повреждений органов брюшной полости нередко затруднена, особенно у поступивших в алкогольном состоянии или с сочетанной травмой. В таких случаях, кроме клиники, необходимы дополнительные методы обследования: R-графия органов брюшной полости - при разрыве полых органов под куполом диафрагмы определяется свободный газ, так называемый симптом "серпа". При подозрении на внутрибрюшное кровотечение возможны пункция, лапароцентез, УЗИ. В сомнительных случаях - лапароскопия. Если при этих методах обследования в брюшной полости обнаруживают кровь, кишечное содержимое, экссудат, то выполняют лапаротомию с полной ревизией всех органов брюшной полости.