лікарі. Це підтверджується тим, що про отримання інформації від ліка­рів повідомило 31,25 % вагітних міста Києва й тільки 15 % у Південно- Східному регіоні.

Світовий досвід свідчить, що найбільш швидкий результат у вирішенні проблеми ліквідації йододефіцитних захворювань може бути досягнутий через законодавче визначення загальної масової профілактики з вико­ристанням йодованої солі. У правовому полі з позиції біоетики такі кроки вкрай необхідні. В Україні такий шлях вирішення проблеми не знаходить одностайної підтримки. Як наслідок, залишаються незахищеними від йо­додефіциту значні верстви населення, особливо вагітні жінки та новона­роджені, тим більше, що норми надходження йоду в організм вагітних та жінок-годувальниць значно вищі, ніж для всього населення, масова й гру­пова йодна профілактика практично відсутні, а медичні та етичні пробле­ми їхнього захисту від йододефіциту залишаються невирішеними.

Література

1. Delange F. Iodine deficiency in Europe / F. Delange // Thyroid International.— 1994,—№3.—P. 8.

2. WHO, UNISEF, ICCIDD. Assessment of Iodine Disorders and Monitoring their Elimination.—Geneva, 2001.—107 p.

3. Maternal and neonatal thyroid function at birth in an area of marginally low iodine intake/GlinoerD., F. Delange, I. Laboureur [etal.]//Journ. of Clinic. Endocrinol. & Metab.— 1992,— V.75.— P.800-805.

4. Бурумкулова ф. Ф. Заболевания щитовидной железы и беременность / ф. Ф. Бурумкулова, г. А. Герасимов // Пробл. Эндокринол.— 1998.— № 2.—

С. 27-32.

5. Оцінювання йододефіцитних захворювань та моніторинг їх усунення; пер. С англ.: под ред. В. I. Кравченко.— к.: «к.І.С.», 2008.— 104 с.

6. Роль йодного обеспечения в неонатальной адаптации тиреоидной системы / Касаткина э. Г., Шилин д. Э., Петрова л. М. [и др.] // Пробл. Эндокринол.— 2001,—№3.—с. 1-15.

7. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child / Herzmann C., Torrens J. K., de Escobar G. M. [et al.] // New. Engl. J. Med.— 1999.—V. 341,— P. 2015-2017.

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 367 >

ОСОБЛИВОСТІ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОГО ПОТЕНЦІАЛУ ТА СЕНСОМОТОРНИХ РЕАКЦІЙ ДІТЕЙ ШКІЛЬНОГО ВІКУ ЙОДОДЕФЩИТНОГО РЕГІОНУ

В. І. Боцюрко, Н. М. Воронич-Семченко

ВДНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

. Одним із пріоритетних медико-соціальних напрямів охорони здоров'я є подолання йододефіциту, що навіть при легкому ступені виступає пуско­вим механізмом багатьох хвороб щитоподібної залози. Постійне зростан­ня йодобумовленої патології є наслідком погіршення екологічної ситуації, недостатньої ефективності профілактики та лікування йододефіцитних захворювань (ЙДЗ) [1, 4]. Завдяки зусиллям ВООЗ та її Міжнародного ко­мітету по контролю за йододефіцитними захворюваннями (ICCIDD), Дитя­чого фонду ООН ЮНІСЕФ більшість державних і громадських організацій визнали проблему дефіциту йоду глобальною та соціально вагомою для людства [5,9]. Протягом останніх років увагу вчених привертає з'ясування функціонального стану ЦНС населення, яке проживає на території йодної депривації. Особливої уваги заслуговує вивчення впливу дефіциту йоду на психофізіологічний розвиток дітей, які визначатимуть у майбутньо­му соціальне здоров'я нації [3, б]. Важливою перспективою сучасної ен­докринології та фізіології є поглиблене вивчення причин недостатнього засвоєння йоду організмом, вибір маркерів і вдосконалення методів ран­ньої діагностики та аналізу проявів гіпотиреозу на тлі йододефіциту. Зали­шається актуальним дослідження ефективності профілактики та лікуван­ня змін із боку ЦНС за умов субклінічного гіпотиреозу на тлі йододефіциту чи впливу на організм інших струмогенних чинників.

Тому метою дослідження було вивчення впливу дефіциту йоду на інтелек­туальний потенціал та стан сенсомоторних реакцій дітей шкільного віку, які проживають на територіях із різним регіональним ступенем дефіциту йоду.

Для досягнення мети обстежено 303 дітей віком від 8 до 17 років, із них 38 дітей, які проживають у регіоні помірного дефіциту йоду (гірський регіон

< 368 >

Сьогодення і біоетика

Прикарпаття, перша основна група), 89 дітей, які проживають на території легкого йододефіциту (низинний регіон Прикарпаття, друга основна група) та 176 школярів інтактного регіону (контрольна група). Регіональні ступені йодо­дефіциту визначені в результаті епідеміологічних досліджень, які виконані за спеціальною методикою, з урахуванням критеріїв ВООЗ/ЮНІСЕФ/ICCIDD.

За віком усіх обстежених було розподілено на 3 дослідні групи: пер­ша — діти віком від 8 до 10 років, друга — 11-14 років, третя —15-17 ро­ків. Основу такого розподілу склали дані літератури щодо особливостей фізичного розвитку та ендокринологічного статусу дітей [7]. Усіх школя­рів обстежували комплексно з використанням клінічних, функціональ­них, лабораторних та психодіагностичних методів. Функціональний стан щитоподібної залози оцінювали за результатами гормонального статусу тиреоїдних гормонів, ультрасонографії та на основі вмісту йоду в сечі. Для визначення функціонального стану щитоподібної залози в сироват­ці крові визначали вміст тиреоїдних гормонів: загальний Т₃, загальний Т₄, вільний T₄(FT₄),TTr. Для вивчення йодного забезпечення організму дітей знаходили рівень екскреції йоду з сечею в разових порціях сечі та обчис­лювали показник медіани йодурії. За цим показником судили про ступінь важкості йодного дефіциту в школярів [8]. Морфометричну оцінку стану щитоподібної залози здійснювали ультрасонографічним методом. Об'єм залози розраховували за класичною формулою J. Brunn і співавт. шляхом обчислення об'ємів кожної з її часток. Результати еховолемії оцінювали за нормативами тиреоїдного об'єму (97 перцентиль), що диференційо­вані за статтю та площею поверхні тіла [10].

Психодіагностичний метод передбачав тестування за допомогою ме­тодики CFIT (Culture Free Intellect Test) P. Кеттела, адаптованої на кафедрі нормальної фізіології Івано-Франківського національного медичного уні­верситету [2]. Діяльність ЦНС оцінювали також за допомогою вивчення особливостей уваги, її стійкості та концентрації в результаті проведення коректурної проби [б]. Дослідження темпу сенсомоторних реакцій визна­чали за допомогою модифікованих таблиць Шульте [б].

При аналізі даних IQ виявили, що в 92,11 % дітей, які проживають на те­риторії^ помірним дефіцитом йоду в довкіллі, коефіцієнт інтелекту менший 90 ум. од. (норма 90—110 ум. од.) на 10,24-32,74 % (р < 0,05), у тому числі в 13,1 б % школярів цей показник був навіть меншим 50 ум. од. Тільки в 7,89 % школярів гірського регіону коефіцієнт розумового розвитку досяг належного рівня. При порівняльному аналізі результатів тестування встановили, що коефіцієнт інтелекту в дітей, які проживаю+ь на території з йододефіцитом

Розділ 6 Етичні проблеми профілактичної медицини

< 369 >

у довкіллі, був нижчим на 14,27-22,51 % (р < 0,05) за аналогічні дані в шко­лярів контрольної групи.

Детальний аналіз IQ показав, що в першій віковій групі дітей гірсько­го регіону (8-10 років) у переважної більшості обстежених коефіцієнт інтелекту становив близько 75-85 ум. од., тоді як у здорових однолітків коливався в межах від 90 до 125 ум. од., що вказує на розбіжності в рів­ні інтелекту цієї вікової категорії обстежених. Аналогічну закономірність спостерігали в школярів другої та третьої вікових груп.

Аналіз результатів тестування дітей низинного регіону показав, що в 91,43 % обстежених коефіцієнт інтелекту менший за норму, у тому числі в шостої час­тини школярів цей показник був меншим 50 балів. У середньому, в переваж­ної більшості дітей IQ знаходився в межах від 50 до 70 ум. од. Загалом, у дітей другої основної групи показник коефіцієнта інтелекту був на 21,58-24,45 % (р < 0,05) нижчим за 90 ум. од. При порівняльному аналізі коефіцієнта інте­лекту в дітей другої основної та контрольної груп виявлена різниця по всіх ві­кових групах дітей. Зокрема, IQ у дітей першої групи був меншим на 43,02 % (р < 0,05), другої групи — на 25,65 % (р < 0,05) та третьої групи — на 25,59 % (р < 0,05) порівняно із аналогічними показниками контролю по вікових групах.

Таким чином, виявлено, що в переважної більшості дітей регіону помірного дефіциту йоду коефіцієнт інтелекту знаходився в межах 60-80 ум. од., у шко­лярів території легкого йододефіциту коливався від 65 до 80 ум. од. Розподіл фактичних даних коефіцієнта інтелекту по регіонах йодного дефіциту та в ді­тей інтактної території по різних вікових групах представлено на рисунку 1. Вірогідних розбіжностей коефіцієнта інтелекту в дітей обох йододефіцитних регіонів між різними віковими групами не встановлено. Проте встановлено чітку тенденцію до збільшення розбіжностей між IQ у дітей йододефіцит­них регіонів та контрольних даних від першої до третьої вікових груп.

Необхідно зазначити, що в здорових школярів інтактного регіону рі­вень інтелекту в переважної більшості (113 дітей — 64,20 %) знаходився в межах фізіологічної норми (90-110 ум. од.) чи перевищував її (у 5 ді­тей — 2,84 % був більшим за 110 ум. од.). Тільки в 58 здорових школярів (32,95 %) контрольної групи IQ був меншим за 90 ум. од. Причиною зни­женого рівня інтелекту в цих дітей може бути скритий дефіцит йоду. Ці діти також можуть бути віднесені в групу ризику по ЙДЗ, і потребують систематичного аналізу здоров'я.

За результатами показників коректурної проби в дітей усіх вікових груп гірського регіону коефіцієнт точності виконуваної роботи (К) за середніми даними був вірогідно знижений відповідно на 11,50-21,62 % (р < 0,001)

< 370 >

Сьогодення і біоетика

Друга вікова група

(11-14 років)

%

Перша вікова група

(8-10 років)

40

.35'

.30-

25

20

13

10

і

о

40

П, 35 % зо

.25'

*&•

15

10

0

-2

ж

Z

ж.

.s;

X

s:

•?ч»

з:

к

« -ж «о ж т so ш> по

{0₍ум.6я

V

40 »

«0

* « » т !Q, ум. од

Третявікова

група

(15-17 років)

—і— здорові діти

—*— діти, які

проживают!» на території помірного Йододефіциту - ^iTH,»Ki'npo:«H?aw^HatepMToprf_;Beri<or»

ЙОД'<>Я*фЩИТу

Рис. 1. Рівень коефіцієнта інтелекту IQ у дітей, які проживають на території йододефіциту в довкіллі та в інтактному регіоні

порівняно з аналогічними показниками в контрольній групі дітей. Стійкість уваги (V) усіх дітей основної групи була нижчою на 15,38-9,13 % (р < 0,001). Аналізуючи динаміку цього показника встановлено, що він зростав до 3-4хв дослідження, а на 5 хв — знижувався. Швидкість аналізу інформації (С) ді­тей із йододефіцитом мала чітку тенденцію до зниження на 5 хв тестуван­ня і була на 25,22-32,99 % (р < 0,001) нижча в школярів усіх вікових груп порівняно з аналогічними середніми даними в контрольній групі дітей.

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 371 >

За результатами аналізу даних коректурної проби в дітей, які прожива­ють на території легкої ендемії, коефіцієнт точності виконуваної роботи (К) за середніми даними був знижений відповідно на 13,80-16,10 % (р <

1. 05) порівняно з аналогічними показниками в контрольній групі дітей. Коефіцієнт стійкості уваги (V) у цих школярів був нижчим на 14,65-42,69 % (р < 0,05) порівняно із контрольними даними. Такі зміни спостерігали на тлі зниженої швидкості опрацювання інформації (коефіцієнт С був нижчим за аналогічний показник у здорових дітей на 24,09-28,63 %, р < 0,05).

Характеризуючи динаміку вивчених параметрів необхідно зазначити, що коефіцієнт точності виконуваної роботи всіх дітей основної групи до­сягав максимальних значень переважно на 3-4 хв дослідження, а надалі поступово знижувався, досягаючи на 5 хв. тестування мінімального зна­чення. Аналогічну тенденцію спостерігали і в динаміці коефіцієнта стій­кості уваги. Швидкість аналізу інформації дітьми усіх вікових груп зазна­вала виражених коливань протягом проведення коректурної проби, при цьому різко знижуючись до кінця дослідження. Так, на 5 хв тестування цей показник був на 23,91-28,63 % (р < 0,05) нижчим порівняно з аналогічни­ми середніми даними в дітей відповідних вікових груп контролю.

Діти інтактного регіону при тестуванні допускали менше помилок, темп виконання роботи в них протягом 5 хв залишався стабільно високим. Слід зазначити, що в школярів інтактного регіону зростання стійкості уваги спостерігали вже на 2-3 хв. ' ,

У цілому за результатами показників коректурної проби в дітей усіх ві­кових груп гірського регіону та низинної території спостерігали зниження коефіцієнта точності виконуваної роботи, стійкості уваги та швидкості ана­лізу інформації стосовно здорових однолітків контрольних груп. Динамі­ка згаданих показників (рис. 2) демонструє інертність психічних функцій, швидкий розвиток втоми дітей йододефіцитних регіонів.

На основі аналізу показників дослідження темпу сенсомоторних реак­цій та особливостей уваги за допомогою модифікованих таблиць Шульте виявлено, що кількість знайдених цифр дітьми гірського регіону відпо­відно до вікових груп знижена на 10,80-28,63 % (р < 0,001) порівняно з контрольними даними. Діти основної групи нерівномірно знаходили чис­ла протягом тестування. Кількість знайдених ними цифр є меншою за кож­ну хвилину тестування порівняно із здоровими однолітками. При цьому молодші школярі гірського регіону (перша вікова група) знаходили менше чисел у таблицях Шульте порівняно із дітьми низинного регіону. Водночас суттєвих розбіжностей між кількістю знайдених цифр у таблицях Шульте

372 >

Сьогодення і біоетика

1га Ііі- Зхя 4** И

t-* 2-а 3-л. 4-а $-а

t-з 2-л 3-я 44 S-*

V* -J*. 3-* 4-* ># ХВИЛИНИ

хвилини

Перша вікова група

(7-10роі<ів)

~Я— школярі гірсокого регіону . -*- . школярі низинногорегіону

Друга вікова групй

(tl-WpoA)

Ы 3-а З'й 4-й

хвилини

Третя вікове група

{15-17 років) школярі інггактного регіону

Рис. 2. Результати показників коректурної проби в дітей шкільного віку, які проживають у йододефіцитному та інтактному регіонах

Примітка. К — коефіцієнт точності виконаної роботи, V — коефіцієнт уваги (працездатність),

С — швидкість опрацювання інформації.

дітьми обох регіонів середньої та старшої вікових груп виявлено не було. У цілому в дітей, які проживають на території йодного дефіциту, спосте­рігали інертність психічних функцій, сповільнений темп сенсомоторних реакцій. На 5 хв дослідження кількість знайдених цифр дітьми різного віку з йододефіцитних регіонів вірогідно знижувалася. У той же час за даних умов діти різного віку контрольної групи зберігали високий темп роботи та стійкість уваги протягом усього часу тестування.

У результаті кореляційного аналізу встановлено прямий сильний коре­ляційний зв'язок між коефіцієнтом інтелекту та рівнями: Т₃ (г = 0,73), FT₄ (г = 0,78) у сироватці крові, середньої сили між IQ та рівнем Т₄ (г = 0,66), умістом йоду в сечі (г = 0,82), та зворотний кореляційний зв’язок середньої

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 373 >

сили між IQ та ТТГ (г = -0,66). Між коефіцієнтом IQ та об'ємом щитоподібної залози встановлено сильний зворотний кореляційний зв'язок {г = -0,79).

Виявлено наявність зворотного кореляційного зв'язку середньої сили між умістом ТТГ та: коефіцієнтом точності виконуваної роботи (г = -0,35), коефіцієнтом стійкості уваги (г = -0,30), а також між ТТГ і швидкістю опра­цювання інформації (г = -0,32). Установлено прямий, середньої сили коре­ляційний зв'язок між: рівнем FT₄ і К (г = 0,34), Т₃ і V (г = 0,31) та Т₃ і С (г = 0,29), а також між умістом йоду в сечі та К (г = 0,33).

У результаті множинного кореляційно-регресійного аналізу встановлено достовірний зв'язок між коефіцієнтом інтелекту IQ та рівнем FT₄ у сироватці крові й умістом йоду в сечі, який описується рівнянням множинної регресії:

IQ = -7,234 + 0,536 • L , + 0,512-FT,, , ,,

' ' 2(8 сечі) ' 4(в сироватці крові)'

де І_{2(всечі)} — концентрація йоду в сечі;

^РТ4(вс„ікрові>-^{ВМІСТ FT}4 У сироватці крові.

За допомогою методу множинної регресії встановлено, що коефіцієнт інтелекту IQ на 88,6 % залежить від умісту FT4 у сироватці крові або медіа­ни йодурії (R² = 0,886), а також на 87,6 % залежить від поєднаного впливу цих чинників (adjusted R² = 0,876). Створена математична модель дозво­ляє прогнозувати наявність гіпотироксинемії та йодного дефіциту при зниженні коефіцієнта IQ. Таке наукове обґрунтування дозволяє рекомен­дувати запропоновану методику для масового скринінгового тестування школярів із метою виявлення дітей із можливим порушенням йодного забезпечення організму. Доступність методики дозволяє проводити тес­тування навіть шкільним психологам, що дає можливість охопити спосте- реженням'усіх дітей шкільного віку. Запропонований спосіб являє собою новий підхід до активного виявлення групи ризику дітей із недостатнім йодним забезпеченням, а також моніторингу рівня розумового розвитку на всій території України. Діти зі зниженим IQ надалі можуть бути комплек­сно обстежені в лікувальних закладах.

Отже, діти шкільного віку, які проживають на території легкого та помірно йодного дефіциту, зазнають виражених змін психофізіологічного розвитку, їхній розумовий розвиток виявився на третину нижчим за інтелект здоро­вих однолітків. У цих дітей виявлено інертність психічних функцій, зниження стійкості уваги та її здатності до концентрації, сповільнення темпу сенсомо­торних реакцій. Такі дані свідчать про лабільність уваги, зниження здатності

< 374 >

Сьогодення і біоетика

до її концентрації, а в цілому характеризують знижену розумову працездат­ність, швидке нервово-психічне виснаження, нестабільний темп роботи.

Таким чином, через наявність йодного дефіциту Україна втрачає Інте­лектуальний, освітній і науковий потенціал. Особливо страждають діти, ЯКІ не зможуть себе реалізувати в майбутньому. На сьогоднішній день етичні проблеми їхнього захисту від йододефіциту залишаються невирішени- ми, і ці питання потрібно винести на державний рівень через прийняття Закону про профілактику йододефіцитних захворювань.

Література

1. Боднар П. М. Йододефіцитні розлади — актуальна медико-соціальна проб­лема / П. М. Боднар // Лікарська справа,— 2001.— № 3.— С. 8-10.

2. Тести для визначення інтелектуального розвитку дітей та дорослих: навч,— метод, посіб. для лікарів та студентів / [І. С.Вітенко, Н. М. Воронич-Семченко,

І. В. Ємельяненко, В. І. Боцюрко].— Івано-Франківськ: «Нова Зоря», 2002.— 107 с.

3. Зелінська Н. Б. Зоб у дітей: клініка, диференціальна діагностика, лікування /

Н. Б. Зелінська, А. Л. Резнікова, М. Є. Маменко // Современная педиатрия,— 2006.—№ 1 (10).—С. 57-65.

4. Корзун В. Н. Проблеми і перспективи профілактики йододефіцитних захво­рювань у населення України / В. Н. Корзун, А. М. Парац, А. П. Матвієнко // Ендокринологія,—2006,—Т. 11, № 2.—С. 187-193.

5. Олейник В. А. Гипотиреоз: патология, о которой всегда нужно помнить / В. А. Олейник // Therapia: Український медичний вісник.— 2006.— № 2.— С. 14-18.

6. Утенина В. В. Характеристика умственной работоспособности детей с энде­мическим зобом, проживающих в йоддефицитном регионе / В. В. Утенина, В. М. Боев, Е. С. Барышева // Российский педиатрический журнал,— 2000,— №1,— С. 17-20.

7. Худик В. А. Диагностика детского развития, методы исследования / В. А. Ху- дик.—Киев, 1992,—134 с.

8. Dunn J. Methods for measuring iodine in urine / Dunn J.— The Netherlands, ICCIDD, 1993.— P. 18-27.

9. Hess S. Y Thyroid volume in a national sample of iodine-sufficient Swiss school children: comparison to the WHO/ICCIDD normative thyroid volume criteria /

S. Y Hess, М. B. Zimmermann //Eur. J. Endocr.— 2000.—V. 142.— C. 599-603.

10. Zimmermann М. B. Updated Provisional WHO/ICCIDD Reference Values for Sono- grafic Thyroid Volume in lodine-Deplete School-age Children / М. B. Zimmermann, L. Molinari, M. Spehl// IDD Newsletter.— 2003.—V. 17, № 1,— P. 12.

Розділ 6 Етичні проблеми профілактичної медицини

< 375 >

БІОЕТИЧНІ ПИТАННЯ ЙОДНОГО ДЕФІЦИТУ ТА ГІПОТИРЕОЗУ В РОЗВИТКУ МЕТАБОЛІЧНОГО СИНДРОМУ

П. М. Боднар¹, Н. В. Скрипник², Н. П. Даніловська¹

^! Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, м. Київ ²ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Медичні та етичні проблеми профілактики йододефіциту стосуються всьо­го населення. Метаболічний синдром (МС) та гіпотиреоз асоціюються з під­вищенням серцево-судинної захворюваності й смертності, дисліпідемією, ожирінням, артеріальною гіпертензією, дисбалансом адипоцитокінів та про- запальних цитокінів, імунологічними порушеннями. Аналіз даних літератури із цього питання свідчить про недостатнє вивчення метаболічних порушень при МС у хворих зі змінами функціонального стану щитоподібної залози (ЩЗ). Протягом останніх двох десятиріч світова спільнота приділяє особливу ува­гу питанням подолання наслідків йодного дефіциту в масштабах планети. Ліквідація захворювань, спричинених дефіцитом йоду, це вирішення однієї з глобальних проблем людства. Проблема профілактики йодозалежних за­хворювань у цілому по Україні залишається невирішеною.Тиреоїдні гормони відіграють суттєву роль у метаболічних та різноманітних процесах розвитку в людському організмі. Дослідженнями останніх років установлено вплив гор­монів ЩЗ на дію інсуліну [7]. Результати досліджень останніх років змінили нашу уяву відносно адипоцитів, котрі не розглядаються більше як пасивне «депо» накопичення надлишку енергії в формі триацилгліцеролів, а визна­чаються як клітини, котрі активно регулюють шляхи, відповідні за енерге­тичний баланс і активність яких контролюється комплексною мережею ней­рогуморальних сигналів [12]. A. G. Pittas та співавт. висвітлили ключову роль жирової тканини як ендокринного органу, який секретує низку факторів, на­званих адипоцитокінами [5,11]. За сучасними уявленнями жирова тканина є ендокринним органом із плейотропною функцією. Адипоцити продукують

376 >

Сьогодення і біоетика

низку адипоцитокінів(лептин,адипонектин,резистин, вісфатин,грелін,ТНФ-а, ІЛ-б), що відіграють важливу роль у регуляції енергетичного балансу, ін­сулінової чутливості, імунологічної відповіді та стану кровоносних судин [1, 4,11]. Аналіз добре відомих ускладнень із боку серцево-судинної систе­ми демонструє можливість розвитку в частини даних пацієнтів гіпотиреоз- асоційованого синдрому інсулінорезистентності (IP). Існують переконливі дані про взаємозв'язок між IP та функцією ЩЗ, хоча ці зв'язки є досить склад­ними [8,14]. Існуючі дані дають можливість припускати, що оцінка функції ЩЗ шляхом визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) у хворих на цукро­вий діабет (ЦД) 2 типу із МС змогла би бути виправдана для профілактики серцево-судинних захворювань. Існують повідомлення про взаємозв'язок між IP і рівнями ТТГ у пацієнтів з ожирінням [10,13,15]. У багатьох досліджен­нях доведено найсильніший взаємозв'язок між ТТГ та індексом HOMA-IR, і це є ключовим маркером кардіо-васкулярного ризику при ЦД [9]. Це свідчить про актуальність досліджень, присвячених діагностиці й лікуванню МС у по­єднанні із захворюваннями ЩЗ, особливо пов'язаних з їхньою гіпофункцією.

Метою роботи було вивчення особливостей патогенезу, клінічного перебігу, ролі гуморальних та імунологічних механізмів, адипоцитокінів, функціонального стану ЩЗ залози в розвитку МС у хворих на ЦД 2 типу за умов йодної недостатності в регіонах Українських Карпат.

У проведеному дослідженні оцінка важкості йодного дефіциту проведена

і представлена у відповідності до критеріїв, запропонованих ВООЗ/ЮНІСЕФ/ ICCIDD [2, б]. У цьому зв'язку, нами виділено дві групи параметрів для визна­чення стану йодного дефіциту в обстежуваному регіоні і для контролю ефек­тивності заходів щодо ліквідації його наслідків. Вони містили клінічні (розмір

і структура ЩЗ) і біохімічні індикатори: концентрація тиреоїдних гормонів, ТТГ і концентрація йоду в сечі. Ступінь IP встановлювали за рівнем базаль­ної інсулінемії (ЕІ), величиною індексу маси тіла (ІМТ): величиною обводу та­лії (ОТ), індексами IP: індексом HOMA-IR та індексом Саго. Показник НОМАIR обчислювали за формулою: HOMAIR = глюкоза крові натще (ммоль/л) • інсу­лін крові натще (мкОД/л)/22,5; індекс Саго обчислювали за формулою: глю­коза (ммоль/л)/інсулін(мкОД/л). Глікований гемоглобін (НЬАІс) визначали хроматографічним методом за допомогою тест-системи (повністю автома­тизованого аналізатора) для визначення вмісту гемоглобіну D-10™ компанії «Віо-Rad» (USA). Визначення концентрацій ендогенного інсуліну (ЕІ) ТТГ ме­тодом імуноферментного аналізу проводили з використанням аналізатора «Stat Fax-ЗОЗ» набором реактивів DRG (USA). Визначення концентрацій загального тироксину (Т₄), трийодтироніну (Т₃) методом імуноферментного

Розділ 6 Етичні проблеми профілактичної медицини

< 377 >

аналізу проводили набором реактивів DAI (USA). Концентрацію резисти­ну, адипонектину визначали імуноферментним методом за допомогою стандартних наборів згідно з методологією фірми Bio Vendor (Germany). Визначення концентрацій IL-б та TNF-a проводили з використанням набо­ру реактивів ELISA виробництва фірми «Diaclone» (France). СРБ визначали твердо-фазовим ферментно-зв'язаним імуносорбентним аналізом CRP фірми «DAI» (USA). Визначення вмісту йоду в сечі проводили методом «сліпого», за­критого рондамізованого дослідження в разових порціях сечі відповідно до реакції Sandell-Kolthoff за методом J.T. Dunn et al. [16] у лабораторії епідеміо­логії ендокринних захворювань Інституту ендокринологи та обміну речовин імені В. П. Комісаренка НАМН України. При проведенні статистичної обробки використовували параметричні і непараметричні методи аналізу: обчислю­вали середню арифметичну величину (М), середнє квадратичне відхилення (а), середню похибку (т), вірогідність різниць результатів дослідження (р). Поряд з одномірною статистикою проводили двовибірковий (t-критерій Стьюдента). Кореляційні зв'язки між вивченими показниками вираховували за допомогою коефіцієнта кореляції Пірсона (г).

У процесі виконання даної роботи обстежено 69 осіб, які постійно прожи­вають у Карпатському регіоні України і знаходилися на стаціонарному ліку­ванні в ендокринологічному відділенні ОКЛ. Було діагностовано МС, керую­чись критеріями Міжнародній Діабетичної Федерації (International Diabetes Federation/IDF). Усі обстежені хворі розподілено на групи, які проживають у регіоні з йодним дефіцитом (ЙД) — 26 хворих (високогір'я й передгірного ярусу); і групу хворих, які проживають у регіоні без ЙД — 43 хворих рів­нинного ярусу Карпат. Окремо виділено групу пацієнтів на ЦД 2 типу з МС у поєднанні з явним гіпотиреозом (ЯГ) — 13 хворих; і групу пацієнтів на ЦД 2 типу з МС у поєднанні з субклінічним гіпотиреозом (СГ) — 10 хворих віком від 30 до 79 років, які постійно проживають у Карпатському регіоні України. До обстеження було включено хворих з рівнинних районів (Калуський, Га­лицький, Долинський, м. Івано-Франківськ), передгірних районів (Коломий­ський, Богородчанський, Надвірнянський, Рожнятівський, Снятинський) і високогірних районів (Косівський, Верховинський).

В обстежених хворих спостерігався андроїдний тип ожиріння. Обчислення загальноприйнятих індексів IP вказує на наявність істотної IP у хворих: показ­ник перевищував контроль, ІМТ становив 35,22 ± 0,20 кг/м² у хворих на ЦД

2. типу з МС, у той час яку практично здорових осіб ІМТ був 28,57 ± 0,16 кг/м², обвід талії в жінок становив 111,55 ± 0,95, у чоловіків — 112,69 ± 0,85. Ана­ліз результатів обчислення індексу Саго: глюкоза/інсулін показав, що був

< 378 >

Сьогодення і біоетика

Показники	Практично «дорові особи, п-30	1 група Хворі на МС «ИДР, п=130	IIгрупа Хворі на МС в Р без ЙД, п=200	ill група Хворі на МС з ЯГ, п=42	IV група Хворі на МС з С Г, п=15
Глікемія натще, ммоль/л	4,14 ±0,07	9,53 ±0,24*	9,47 ±0,21*	9,69 + 0,56*	9,13 ±0,77*
НЬАІ с,%	4,97 ± 0,21	9,30 ± 0,20*	9,33 ± 0,17*	10,68± 0,52*/#	9,71 ± 0,46*
ЕІ, мкМО/мл	12,85 і 0,40	106,07 ± 11,53*	89,78 ± 7,68*	227,74 ± 27,68*/#	137,56 ± 22,91 *
індекс НОМА IR	2,37 ± 0,07	49,75 ± 6,97*	38,48 ± 3,73*	114,12± 17,06*/#	52,81 ± 9,01*
ТТГ, мкМО/мл	1,93 ± 0,24	5,79 ± 0,67*/#	3,32 ± 0,47*	13,08± 1,21*/#	7,90 ± 0,60*/#
Адипонектин, мкгр/мл	2,35 ±0,36	0,60 ±0,05*/#	0,91 ±0,13*	0,36 * 0,04*/#	0,50 ±0,09*/#
Резистин, нг/мп	3,44 + 0,34-	5,74 ±0,62*	5,27 ±0,68*	8,02 + 0,20*/#	5,38 ±0,53*
СРБ, мг/л	3,17 ± 0,28	18,61 ± 1,63*/#	13,58± 1,11*	37,48 ± ' 2,36V#	23,54 ± 4,73*
TNF-a, nr/мл	19,49± 0,97	45,04 ± 4,82*	46,71 ± 4,58*	82,24 ± 13,28*/#	52,32 ± 11,29*
І1-б,пг/мл	1,02 ±0,18	3,61 ±0,89*	3,98 ±0,51*	9,50 ±2,30*/#	2,18 ± 0,18V#
Йодурія, мкг/л	269,06 ± 21,04	80,26 ± 4,94*/#	333,09 ± 29,09	76,50 + 9,02*/#	138,14 ± 47,32*/#

Примітка. * різниця вірогідна по відношенню до показників практично здорових осіб (р < 0,05);

# різниця вірогідна по відношенню до показників групи в регіоні без йодного дефіциту (р < 0,05).

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 379 >

Показники порівняння а ТТГ	Всі хворі на МС	ЧОЛОВІКИ	Гіпотиреоз жінки явний		Йододефіцит і нлякний і
СРБ	0,5490	0,5248	0,5298	-0,0916	0,4281
	р=0,0001	р=0,0001	р=0,0001	р-0,618	р=0,0001
НЬАІс	0,4332	0,4623	0,4300	0,3588	0,2150
	р=0,0001	р=0,0001	р=0,000	р=0,044	р=0,085
інсулін (ЕІ)	0,6775 р=0,0001	0,6600 р=0,0001	0,6728 р=0,0001	0,4219 р=0(057	0,4726 р=0,001
HOMAIR	0,5837	0,729?	0,5543	0,2257	0,3567
	р=0,0001	р=0,0001	р=0,0001	р=0,325	р=0,017
Адипонектин	-0,2651 р=0,0418	-0,4018 р=0,250	-0,2506 р=0,135	0,0959 р=0,767	-0,4723 р=0,031
Резестин	0,1831	-0,4647	0,1405	-0,8151	0,1994
	р=0,324	р-0,430	р=0,493	р=0,093	р=0,494
TNFa	0,6921	0,1860	0,7144	0,7957	0,6041
	р=0,0001	р=0,607	р=0,0001	р=0,006	р=0,005
ІЛ-б	0,5842 р=0,0004	0,3026 р=0,429	0,5709 р=0,0001	0,3417 р=0,407	0,4494 р—0,054

Примітка. 1) цифри, позначені жирним шрифтом, вказують на статистично вірогідні кореляційні зв'язки; 2) р — рівень значущості перевірки статистичних гіпотез.

< 380 >

Сьогодення і біоетика

із попередніх даних, на наш погляд, існує зв'язок IP і чутливості периферій­них тканин до інсуліну з функцією ЩЗ. Аналіз проведених нами досліджень показав, що у хворих усіх обстежених груп встановлено істотне вірогідне зменшення рівня адипонектину в порівнянні з ПЗО (р < 0,05). Крім того, рі­вень адипонектину був найбільше зменшений у хворих на МС з ЦД 2 типу в поєднанні з явним гіпотиреозом — у 6,5 разу. Разом із тим, найвагоміше зростав рівень резистину (в 2,3 разу) у хворих на ЦД 2 типу з МС у поєд­нанні з явним гіпотиреозом (див. табл. 1).

Отримані нами дані збігаються з дослідженнями останніх років, які пока­зали, що в хворих із синдромом гіпотиреозу значно збільшується вміст ци- токінів, які спричиняють порушення тканинної мікроциркуляції та гіпоксію, що провокує активацію та накопичення вільних радикалів, пошкодження серця, ендотеліальну судинну дисфункцію з наступним посиленням тканин­ної гіпоксії та порушенням окислювальних процесів. Ученими доведено, що пацієнти на ЦД 2 типу з МС та гіпотиреозом мають низькі рівні адипонектину [3]. При цьому, нами встановлено наявність взаємозв'язку між рівнями ади­поцитокінів і рівнем ТТГ, що відображує функціональний стан ЩЗ. Так, був встановлений зворотній кореляційний взаємозв'язок між рівнем ТТГ і ади­понектином у всіх хворих на МС (г = -0,2651, р = 0,0418), у групі хворих на ЦД

2. типу з МС, які проживають в умовах йодного дефіциту (г = -0,4723, р = 0,031) (див. табл. 2). Слід також констатувати, що не було встановлено наявності взаємозв'язку між рівнями резистину і рівнем ТТГ. Як випливає із попередніх даних, на наш погляд, існує зв’язок рівня адипонектину з функцією ЩЗ.

Як відомо, жирова тканина разом з паракринними й ендокринними властивостями служить джерелом прозапальних цитокінів. Аналіз прове­дених нами досліджень показав, що в хворих усіх обстежених груп вста­новлено істотне вірогідне підвищення рівня TNF-a, IL-6, СРБ у порівнянні

2. практично здоровими особами (р < 0,05). Виявлено зниження рівня ади­понектину (у 6,5 разу) та підвищення резистину (у 2,3 разу), формуванням мікрозапалення — активацією системи прозапальних цитокінів (збільшен­ня TNF-a у 4,2 разу, IL-6 у 6,9 разу) та гострофазових білків (збільшення СРБ у 11,8 разу) (див. табл. 1), що може розглядатись як маркери МС в умовах йодної недостатності. Крім того, досліджуючи корелятивні взаємозв'язки між прозапальними цитокінами (TNFa, IL-6), СРБ з критеріями йодної не­достатності (рівнем ТТГ) у Карпатському регіоні, був встановлений пря­мий кореляційний взаємозв'язок між рівнем ТТГ і СРБ (г = 0,549, р = 0,001) у всіх хворих на МС з ЦД 2 типу. Водночас констатовано, що кореляцій­ний взаємозв'язок між показниками СРБ і рівнем ТТГ був однаковий як

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 381 >

у чоловіків (г = 0,5248, р = 0,002), так і в жінок (г = 0,529, р = 0,001). Одно­часно доведено, що кореляційний взаємозв'язок між показниками СРБ і рівнем ТТГ у групі пацієнтів без ЙД був сильніший (г = 0,626, р = 0,001), ніж у хворих, які проживають в умовах з ЙД (г = 0,428, р = 0,000). Поряд

з цим, був встановлений прямий кореляційний взаємозв'язок між рівнем ТТГ і TNFa (г = 0,692, р = 0,001) у всіх обстежених хворих на МС з ЦД 2 типу. При цьому констатовано, що кореляційний взаємозв'язок між показника­ми TNFa і рівнем ТТГ був сильніший у чоловіків (г = 0,714, р = 0,000), ніж у жінок. Одночасно доведено, що кореляційний взаємозв'язок між показ­никами TNFa і рівнем ТТГ у групі пацієнтів без ЙД був сильніший (г = 0,604, р = 0,001), ніж у хворих, які проживають в умовах з ЙД. Аналогічні дані були отримані при проведенні кореляційного аналізу між ТТГ і IL-6. Як результат, серед обстежених нами пацієнтів був встановлений прямий кореляційний взаємозв'язок між рівнем ТТГ і IL-6 (г = 0,584, р = 0,001), у тому числі в жінок (г = 0,570, р = 0,001). Як випливає із попередніх даних, на наш погляд, існує прямий зв'язок запальної відповіді з функцією ЩЗ.

Відомо, що понад 80 % йоду виводиться з організму з сечею, тому кон­центрація йоду в сечі досить точно відображує величину його споживан­ня з їжею. З цієї причини вміст йоду в сечі вважається кількісним, прямим індикатором йодного забезпечення. Разом із тим, через високі індивідуаль­ні відмінності рівня йоду в сечі цей метод не використовують із метою оцін­ки величини споживання йоду окремими особами. На популяційному рівні концентрація йоду в сечі, навпаки, досить точно встановлює величину спо­живання йоду населенням певної країни чи регіону. У зв'язку з високою амплітудою коливань індивідуальних концентрацій йоду в сечі для встанов­лення ступеня тяжкості йодного дефіциту оцінюють медіану, а не середнє арифметичне значення концентрації йоду в сечі. Якщо медіана концентра­ції йоду в сечі перевищує 100 мкг на літр, це засвідчує відсутність дефіциту йоду в певній популяції [16]. У проведеному дослідженні нами встановле­но, що загалом по регіону медіана йодурм становила 161,73 ± 15,94 мкг/л. В аналізованих підгірному та високогірному районах даний показник зна­ходився у межах значень, що відповідають легкому ступеню важкості йодної недостатності. Так, медіана йодурії в хворих високогір'я становила 68,18 ± 6,23 мкг/л, у хворих передгірного ярусу — 92,73 ± 7,03 мкг/л. Досліджуючи взаємозв'язок йодурії з адипоцитокінами (адипонектином, резистином), гор­монами кортизолом, ЕІ, прозапальними цитокінами (TNFa, IL-6) та СРБ, нами констатовано наявність зворотного кореляційного взаємозв'язку між показ­никами НОМА IR і йодурією (г = 0,238, р = 0,0052) у групі всіх хворих на ЦД

< 382 >

Сьогодення і біоетика