показовими для оцінки йодної забезпеченості територій є дослідження до 2000 року, коли профілактика майже не проводилася. Національні до- слідження 2002 року виявили високу кореляцію між рівнем споживання йодованої солі, умістом йоду в солі та екскрецією йоду із сечею [11]. Це вказує на ефективність використання харчової йодованої солі як засо- бу масової йодної профілактики. Проведення кореляційного аналізу між умістом йоду в харчовій солі та йодною забезпеченістю людей дозволи- ло науково обґрунтувати оптимальний уміст йоду в солі. Він знаходився в межах від 15 до 30 мг на кг солі. Установлено, що саме при цих концентра- ціях йоду сіль запобігає ризику екстремальних значень йодурії в населен- ня та цілком забезпечує організм мікроелементом.

Дослідження 2005-2007 років, що були проведені в 10 областях Украї- ни, АР Крим та місті Києві також показали позитивні зрушення в поліп- шенні йодного забезпечення населення України. У кожній з областей, у чотирьох рівномірно розташованих по території населених пунктах, опи- тано по спеціальній анкеті та обстежено по 30 жінок дітородного віку та 60 дітей віком 10-12 років. Результати опитування показали, що 70-90 % опитаних жінок періодично використовували в домогосподарствах харчову йодовану сіль для приготування їжі. Якщо б це було постійне використання йодованої солі, то, мабуть, проблема профілактики ЙДЗ в Україні була б вирішена. На жаль, зовсім інші відповіді отримані щодо

%

Шт- 90 80- 70 60 50- 40- 30 20 10 о-~

1 2 3 4 S б 7 8 9 10 11 Рис. 3. Споживання йодованої солі населенням. Дослідження 2005-2007 років

1. М. Киш (Дніпровеький/Подіпьський, Пеи<фський,0болоиський

2. Київська обяДСкйм£& Пё^Хм&пьийЦ!ькяй₄ бйгуелаеї

3. Житомирська обл. (Житомир, Овруч, Коростень, Олекьк?

4; Сумська (Оюир#»; Суми, с* Дружба, Крсяееяц*»)'.. "

обп, Шрилукц, Новгйрод-Сійерський, Корййека, Чернігів)

. .. .

7. Вінниці o§tj, (Могил Капииійка, Гайсин, Крижоят*»}

&Яштавськаобл. (Гадяч, Миргоро&Карлівка, Гжюяне)

9. Хмельницька оба, (Славута, Ною Ушиця, Летаем Хмельницький}

^: 10, Йройогредсьйаоёп, іНовош^ород, Ульяиіакз, Олександрія; У 11> Дніпропетровська обл, (Жовті Води, Павлоград. Нікотинь, Магдалині»ка} І 2» АР Крим (Ялта, Сімферополь, Д^знкой, Бахчисарай)

Розділ 6 Етичні проблеми профілактичноїмедицини

< 341 >

постійного вживання йодованої солі в домогосподарствах. Серед обсте­жених населених пунктів тільки в Автономній республіці Крим по деяким населеним пунктам споживання йодованої солі сягало 70-100 % опита­них. По обстеженим областям України найвищий рівень використання йодованої солі складав 40-50 %, по більшості він знаходився між 20 і 30 %, а по деяким населеним пунктам він ледве сягав 5 % (рис. 3). У порівнянні з 2000 роком спостерігався значний прогрес, деяке поліпшення було й у порівнянні з 2002 роком. Однак, отримані дані свідчать про те, що Україні далеко до критеріїв достатнього йодного забезпечення, що знаходяться на рівні 80-90 % вживання йодованої солі населенням [12].

Дослідження екскреції йоду із сечею також підтвердило невирішеність проблеми запобігання йодозалежним захворюванням. На рисунку 4 на­ведено результати визначення екскреції йоду з сечею в населених пунк­тах різних областей України. У багатьох населених пунктах медіана йодурії була вищою за 100 мкг/л, але поруч були населені пункти з легкою, серед­ньою й навіть гострою йодною недостатністю. Тільки в Автономній респу­бліці Крим у всіх населених пунктах йодне забезпечення було достатнім. На інших обстежених територіях у більшості населених пунктах спостерігали

1 2 3 4 5 б 7 ,8 .9. 10 11 12

Рис. 4. Показники екскреції йоду з сечею (медіана) у жінок України

(1. м. Київ, 2. Київська обл., 3. Житомирська обл., 4. Сумська обл., 5. Чернігівська обл.,

6. Закарпатська обл., 7. Вінницька обл., 8. Полтавська обл., 9. Хмельницька обл.,

10. Кіровоградська обл., 11. Дніпропетровська обл., 12. Ар Крим; населені пункти — відповідно до рис. З

мкгЛї

500

< 342 >

Сьогодення і біоетика

йододефіцит. І навіть по місту Києву, в одному із чотирьох обстежених районів, також реєстрували недостатнє йодне забезпечення населення. Звертає на себе увагу, що співпадіння між процентом споживання насе­ленням йодованої солі та рівнем йодурії по більшості населених пунктів немає. І це знаходить своє пояснення в тому, що, з одного боку, рівень по­стійного споживання йодованої солі недостатній, з іншого, можливе періо­дичне споживання йодованої солі, що припало на час обстеження.

Моніториг йодного забезпечення населення України продовжуєть­ся, і можемо зазначити, що дослідження 2010 року в деяких областях України показали, що йодна недостатність серед населення України не тільки зберігається, але в деяких — навіть зростає. Зокрема, такі резуль­тати отримані по Закарпатській області, де в гірських населених пунктах споживання йоду знизилося до рівня йододефіциту середнього й навіть важкого ступеня.

Безумовно, недостатнє надходження йоду справляє негативну дію на різні органи й системи організму. Дослідження, виконані співробітниками Інституту ендокринології та обміну речовин, демонструють таку дію при вагітності та в новонароджених [13,14]. Ці результати складають особли­вий інтерес і вимагають спеціального розгляду. Тим не менше, вони скла­дають ще одну проблему, що потребує вирішення.

У дослідженнях, проведених в Інституті, підтверджений зв'язок між йодним забезпеченням і фізичним та інтелектуальним розвитком дитини в ранньому віці, обґрунтована необхідність надходження адекватної віку кількості мікроелемента для запобігання йододефіцитним розладам, по­чинаючи з періоду внутрішньоутробного життя. Показано, що внаслідок йододефіциту знижуються показники загального фізичного розвитку ді­тей більш старшої вікової групи [15].

Наслідком зниження інтелекту, гальмування фізичного розвитку, по­гіршення здоров'я населення є економічні втрати в країнах із йододефі- цитом. У 1994 році В. Burkhalter та J. Ross в Академії розвитку освіти США, розробили спеціальну програму «ПРОФІЛІ», що дозволяє розраховувати економічні втрати, пов'язані з наслідками йододефіциту та економічний приріст при ліквідації йододефіциту. Результати комп'ютерного моделю­вання ситуації в Україні, виконані групою науковців разом із консультан­тами ЮНІСЕФ у 2006 році, показали, що внаслідок йододефіциту щорічно народжується 34 275 дітей зі зниженим інтелектом, втрачається 462 700 оди­ниць Юта 3 085 осіб із дуже високими розумовими здібностями, які влас­тиві геніям. Щорічні економічні втрати в результаті йодного дефіциту

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 343 >

складають як мінімум 43 млн дол. США, а при вирішенні проблеми йодо­дефіциту до 80 % потенційно загублених коштів, може бути повернено до бюджету України. Світовий досвід та спостереження в Україні свідчать, що тільки систематичне, безупинне, і контрольоване збагачення солі йодом може регулювати ситуацію із ЙД протягом багатьох десятиліть та повністю гарантувати від повернення цих серйозних розладів.

У 2002 році, коли була прийнята Державна програма профілактики йодозалежних захворювань, уряд України взяв на себе зобов'язання ви­рішити проблему профілактики ЙДЗ. В 2005 та 2007 році ці зобов'язання були підтверджені, але, на жаль, проблема залишається невирішеною. Біоетика, що охоплює велике коло соціально-економічних, морально- етичних та правових питань відіграє важливу роль у вирішенні проблем, із цих позицій вона передбачає не тільки правила поведінки медичних працівників, але й використання різних профілактичних підходів для за­безпечення здоров'я людини.

Ліквідація йододефіциту в Україні досяжна, для цього необхідні не тіль­ки консолідовані дії вчених різних установ і відомств, а ще більше — сві­дома думка громадськості та таких Державних органів, як Кабінет Міні­стрів України та Верховна Рада України. Саме від них залежить прийняття Державної програми запобігання йодозалежним захворюванням та від­повідного закону України.

Література

1. Hetzei В. S. S.O.S. for a billion / В. S. Hetzel, С. S. Pandav // The conquest of iodine deficiency disorders.— Delhi /Oxford University Press, 1994,— 285 p.

2. Delange F. The disorders induced by iodine deficiency / F. Delange // Thyroid.— 1994.—V. 4.—P. 107-128.

3. PharoahP. Iodine and brain development/P. Pharoah, K. Connolly//Developmental Medicine and Child Neurology.— 1995. -V. 38.— P. 464-469.

4. Thyroid cancer in an iodine rich area : a histopathological study / [Williams E. D., Doniach I. Bjarnason O. Michie W.] // Cancer.— 1977. -V. 39.— P. 215-222.

5. Thyroid carcinoma and thyroiditis in an endemic goitre region before and after iodine profilaxis / Harach H. R., Escalante D. A., Onativia A. J. [et al.] // Acta Endocrinol (Copenh).—1985.-V. 108.—P. 55-60.

6. Stanbury J. Индуцированый йодом гипертиреоз: распространенность и эпидемиология // Преодоление последствий дефицита йода: (зарубежный опыт): статьи / J. Stanbury, A. Ermans, P. Bourdoux.— М., 1999.— С. 25-26.

< 344 >

Сьогодення і біоетика

7. Фадеев В. В. Физиологические дозы йода и носительство антител к тиреоид- ной пероксидазе: открытое рандомизированное исследование / В. В. Фаде­ев, Г. А. Мельниченко // Пробл. эндокринол.— 2004.— Т. 50, № 5.— С. 3-6.

8. Основні показники діяльності ендокринологічної служби України за 2009 рік. АМН та МОЗ України, ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Ко- місаренка АМН України»,— Київ, 2010. -31 с.

9. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standartization of valuesforassessmentofiodinedeficiency/DelangeE.BenkerG., Caron Ph. [etal.]// Europ, J. Endocr. -1997.—V. 136,- P. 180-187.

10. Звіт «Про національне дослідження вживання населенням харчових мікронут- рієнтів».— К.: Прем’єр Медіа, 2004,— 64 с.

11. Kravchenko V. Connecting the data of salt iodine and urinary iodine in populations improves usi/idd monitoring and allows advocacy on optimal mandatory salt iodization/V. Kravchenko, R. Houston, A. Timmer//Conseguences and Control of Micronutrient Deficiencies, 16-18 April 2007,— 2007.— P. 87.

12. Оцінювання йододефіцитних захворювань та моніторинг їх усунення; пер. с англ.: под ред. В. I. Кравченко] — К.: «К.І.С.», 2008.— 104 с.

13. Ткачук Л. А. Йододефіцитні порушення у жінок та дітей в регіоні природної лег­кої ендемії: автореф. дис. на здобуття наук, ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.14«ендокринологія»//!. А. Ткачук.— Київ, 2006.— 24с.

14. Кравченко В. И. Влияние йодной недостаточности на течение беременности и формирование перинатальных нарушений у новорожденных в регионе при­родной легкой эндемии / В. И. Кравченко, Л. А. Ткачук: материалы Междуна­родной научной конференции «Человек, питание, здоровье». Россия, Тверь. 9-10 ноября 2006 г.—2006.—С. 55-64.

15. Миронюк Н. І. Оцінка фізичного розвитку та його гармонійності у школярів Львівської області, які знаходяться в умовах різного йодного забезпечення /

Н. І. Миронюк, Н. О. Мацюра //Львівський медичний часопис.— 2006.— Т. 12, № 3-4.- С. 93-97.

Розділ 6 Етичні проблеми профілактичної медицини

< 345 >

ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ'Я ЖІНОК ГРУП РИЗИКУ ТА ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ ЖІНОК ФЕРТИЛЬНОГО ВІКУ

В. В. Подольський, В. Л. Дронова, В. В. Тетерін, О. В. Луценко, Вл. В. Подольський, А. В. Волошин

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», м. Київ

Наприкінці XX століття людство зіткнулося з появою нової вірусної хвороби — СНІД. За 25 років своєї історії ВІЛ-інфекція набула характеру пандемії й, за визначенням Генеральної Асамблеї ООН, стала глобальною кризою людства. За останніми даними від СНІД у світі померло більше 20 млн людей, а з ВІЛ живе майже 40 млн. Хвороба продовжує наступати, руйнуючи життя людей, завдаючи шкоди суспільству. Відповідно до остан­ніх оцінок Об'єднаної програми ООН із ВІЛ/СНІД (ЮНЕЙДС) показник поши­реності ВІЛ значно коливається в різних країнах. На сьогодні ВІЛ-інфекція зареєстрована практично в усіх країнах світу. Щоденно у світі інфікується ВІЛ близько 7000 осіб, 9 осіб з 10 не знають, що вони уражені вірусом.

Нажаль, проблема ВІЛ/СНІД в Україні, не зважаючи на всі зусилля дер­жавних, неурядових та міжнародних організацій, залишається надзвичай­но актуальною та гострою.

З початку 2010 року в Україні проживає 360 000 ВІЛ-інфікованих осіб у віці 15-49 років (серед них 190 000 — жінки). За останніми оцінками МОЗ України, на початку 2010 року 161 120 осіб були офіційно зареєстровані як ВІЛ-інфіковані в Україні.

Відтак, за даними ООН, показник поширеності ВІЛ серед дорослого на­селення України становить 0,9 %, що свідчить про те, що в Україні епідемія ВІЛ/СНІД нажаль є наймасштабнішою серед країн Європи.

Незважаючи на реалізацію комплексу заходів, спрямованих на призупи­нення епідемії ВІЛ-інфекції, темпи приросту залишаються доволі високи­ми. Загальна кількість ВІЛ-інфікованих громадян України, згідно з оцінками

346 >

Сьогодення і біоетика

експертів, в 2014 році досягне 479-820 тис. Розповсюдження ВІЛ/СНІД за­гострить і без того несприятливу демографічну ситуацію в нашій державі.

Усі регіони України сьогодні залучені до епідемії ВІЛ-інфекції. Найбільш високі показники поширеності ВІЛ-інфекції продовжують реєструвати в південно-східних регіонах країни. В Одеській та Дніпропетровській облас­тях цей показник становить 414,2, у Донецькій області — 395,6, у Миколаїв­ській області — 378,9, у м. Севастополі — 309,4, в Автономній республіці Крим — 239,1, у м. Києві — 194,4.

Основні шляхи інфікування ВІЛ серед .зареєстрованих випадків ВІЛ- інфекції: статевий — 40,1 %, парентеральний (уведення наркотичних ре­човин ін'єкційним шляхом) — 38,4 %, вертикальний (кількість дітей, наро­джених ВІЛ-інфікованими матерями) — 19,4 %, не визначений — 2,1 %.

У таких умовах значно зростає роль заходів, спрямованих на поперед­ження інфікування ВІЛ, зокрема, ураховуючи особливості розповсюджен­ня даної інфекції серед жінок фертильного віку, а також необхідність ви­значення змін репродуктивного здоров'я даних жінок.

Негативний вплив ВІЛ/СНІД на репродуктивний потенціал жінки ви­значається: по-перше, різним за тривалістю перебігом періоду інфікуван­ня без клінічних проявів і, у зв'язку з цим, несвоєчасною діагностикою хвороби та наявністю багатьох шляхів передачі інфекції, що спричиняє широке розповсюдження інфекції серед населення, причому серед ВІЛ- інфікованих переважають люди молодого репродуктивного віку; по дру­ге, високим рівнем смертності хворих на СНІД; по-третє, ризиком інфі­кування новонароджених дітей, від необстежених інфікованих жінок. У таких умовах значно зростає роль заходів, спрямованих на попереджен­ня інфікування ВІЛ, зокрема, ураховуючи особливості розповсюдження ВІЛ-інфекції, серед жінок фертильного віку, які відносяться до найбільш соціально та сексуально активної частини населення.

Охорона репродуктивного здоров'я, яка охоплює репродуктивні про­цеси, функції й системи на всіх етапах життя, направлена на те, щоб забез­печити жінкам можливість вести відповідальну поведінку, таку, що прино­сить задоволення й безпечне статеве життя, а також потенціал і свободу планувати народження дітей, зокрема, терміни і періодичність. Зв'язки між ВІЛ, сексуальним і репродуктивним здоров'ям є загальновизнаними. У пере­важній більшості випадків ВІЛ-інфекція передається статевим шляхом, відтак, пов'язана з вагітністю, дітонародженням та грудним вигодовуванням. При цьому, такі соціальні й економічні чинники, як бідність і тендерна нерівність, зумовлюють погіршення сексуального та репродуктивного здоров'я.

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 347 >

Міжнародні установи та неурядові організації закликають українську громаду працювати над інформуванням населення про загрози, а також усувати дискримінацію уражених ВІЛ-інфекцією жінок, що не лише по­рушує їхні людські права, але й змушує замовчувати хворобу (а це може сприяти її поширенню). Це означає, що кожна жінка, у тому числі з ВІЛ- інфекцією, здатна вести повноцінне й безпечне статеве життя, і може мати дітей, при умові що ВІЛ-позитивні жінки та матері повинні приймати анти- ретровірусну терапію, щоб зменшити ризик передачі вірусу дітям.

Серед чинників, які впливають на репродуктивне здоров'я, значне міс­це займає ВІЛ-інфекція та захворюваність на СНІД. Починаючи з 1995 року відбувається надзвичайно швидкий ріст чисельності ВІЛ-інфікованих. ВІЛ- інфекція/СНІД на сучасному етапі розвитку людства стала однією з най­важливіших серед проблем здоров'я, зокрема, репродуктивного. Викликає стурбованість не стільки кількість ВІЛ-інфікованих, скільки швидкість, з якою поширюється епідемія, що вийшла із середовища ін'єкційних наркоманів і розповсюджується серед, так званих «благополучних», груп населення.

До ключових проблем системи репродуктивного здоров'я відноситься лікування й контроль над інфекціями, що передаються статевим шляхом, які підвищують уразливість до ВІЛ-інфікування, а також профілактика пе­редачі вірусу від матері дитині. Слід приділяти велику увагу молоді, якій особливо необхідні турбота й підтримка в перехідному віці, перед почат­ком статевого життя. .

Саме цей напрямок дослідження є найбільш актуальним та перспек­тивним на даний час, таким, що надасть необхідну інформацію для ство­рення науково обґрунтованої профілактики ВІЛ/СНІД та приведе до суттє­вого покращання епідеміологічної ситуації з цієї, особливо небезпечної, інфекції в Україні.

У рамках державної програми «Національна програма забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих хво­рих на СНІД на 2004 — 2008 роки» у ДУ «ІПАГ НАМН України» у відділен­ні «Проблем здоров'я жінки фертильного віку», під керівництвом докт. мед. наук, професора В. В. Подольського проведені масштабні клініко- епідеміологічні дослідження серед жінок фертильного віку.

Ураховуючи тісний взаємозв'язок трьох соціально-біологічних явищ: наркоманії, СНІД і хвороб, що передаються статевим шляхом, а також результати клініко-епідеміологічних досліджень, проведене обстеження жінок інфікованих ВІЛ, які знаходилися під регулярним наглядом фахів­ців Українського центру профілактики та боротьби зі СНІД та науковців

< 348 >

Сьогодення і біоетика

нашого відділення. При роботі з даними жінками, ураховувалися належні біотичні принципи, що включали: інформаційну згоду з кожною пацієнт­кою та розроблену анкету, що узгоджено в комітеті з біоетики інституту.

Обстежених жінок було розподілено на 4 групи:

1. група — жінки, які вживали психоактивні сполуки;

2. група — жінки, що зловживали алкоголем;

3. група — жінки, які мали інфекції, що передаються статевим шляхом;

4. група — жінки з обтяженим сексуальним анамнезом.

На сьогодні невирішені питання про стан репродуктивного здоров'я у жінок фертильного віку, інфікованих вірусом імунодефіциту. Відсутність таких спостережень у цій області й стало метою нашого дослідження.

Визначено медико-соціальні фактори ризику щодо ВІЛ-інфікування, комплексно вивчено мікробіоценоз урогенітальних органів, стан психіч­ного та сексуального здоров'я, імунного й гормонального гомеостазу та стан внутрішніх статевих органів за допомогою УЗД.

Проведені нами дослідження з'ясували сучасні фактори ризику поши­рення ВІЛ-інфекції. Більшість обстежених жінок були молодого віку від 18 до 35 років, з них у шлюбі — лише 20 %. Така висока частка жінок поза шлю­бом свідчить про низький рівень соціальної адаптації цих жінок, та дозволяє передбачати в них небезпечну щодо ВІЛ-інфікування сексуальну поведінку. Фінансові труднощі мали місце в усіх обстежених біля 99,8 %. Житлові умови були незадовільними в 75 % жінок. Вищу та середню спеціальну освіту серед обстежуваних мали/або отримували відповідно 40 %. Одержані дані свідчать, що низький рівень освіти є фактором ризику щодо вживання психоактивних сполук або алкогольних напоїв жінками фертильного віку. На підставі наве­дених даних можна зробити висновок, що розповсюдження психоактивних препаратів набуло значного поширення, охопивши й навчальні заклади.

Отже, серед жінок даного контингенту переважають особи, які не пра­цюють, це свідчить про їхню соціальну дезадаптацію, що, у свою чергу, зна­чно підвищує ризик ВІЛ-інфікування осіб, що контактують з цими жінками. Таким чином, виявлені соціально-економічні фактори ризику, які спричи­няють найбільший вплив щодо ризику розповсюдження ВІЛ.

Аналіз даних акушерсько-гінекологічного анамнезу обстежених жінок виявив значні відхилення в стані репродуктивного здоров'я. ХЗЗСО ста­новлять найбільший відсоток, який був високим у всіх групах. Другим за значенням параметром, що характеризує порушення репродуктивного здоров'я в обстежених жінок, було порушення менструального циклу. Приблизно однаковий відсоток — непліддя та невиношування вагітності.

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 349 >

Ці дані переконливо свідчать про незадовільний стан репродуктивного здоров'я в жінок, інфікованих вірусом імунодефіциту людини.

Виявлені порушення стали основою для розробки спеціальних ліку­вальних комплексів, спрямованих на корекцію дисбалансу репродуктив­ної системи ВІЛ-інфікованих жінок груп ризику, котрі необхідні для оптимі- зації їхньої якості життя та адекватної соціальної адаптації.

У жінок фертильного віку, інфікованих вірусом імунодефіциту людини, психічне здоров'я вимагало особливої уваги. Так, частота прояву різних симптомів у жінок усіх чотирьох груп доволі висока: слабкість, занепад сил — 48-45 %; біль — 29-76 %; тривога — 25-40 %; безсоння — 21 -50 %; депресія або сум — 15-40 %. Проведені дослідження дозволили виявити чинники ризику порушень психоемоційного стану, серед яких найбільш значущими є неблагополучна родина, психологічні стреси на роботі і нер­вова напруга, ранній початок статевого життя, ситуативні психогенії, не­сприятливі умови життя. Отримані дані дозволять у перспективі намітити шляхи корекції виявлених порушень і соціальної адаптації таких жінок.

Невід'ємною складовою репродуктивного здоров'я жінок є сексуаль­не здоров'я. Саме тому жінкам репродуктивного віку необхідно мати конкретні рекомендації відносно запобігання ВІЛ-інфікування, а за умов інфікування — обґрунтовані вказівки щодо планування життя в репродук­тивному та сексуальних аспектах. При аналізі даних стану сексуального здоров'я в обстежених жінок найвираженіші порушення виявлено у ВІЛ- інфікованих жінок, які не мали постійного статевого партнера, що прояв­лялися сексуальною дисфункцією та порушеннями сексуальної чутливос­ті. Показові результати анонімного анкетування показали: у шлюбі були лише 40 %, раннє статеве життя почали 60 %, нерегулярні статеві контакти мали 25 %, а в 20 % не було постійного статевого партнера, 10 % заміжніх жінок відчували потребу в додатковому статевому партнері.

Визначали тип статевої конституції жінки, для чого ми використовували векторну шкалу, котра дозволила визначити збереження нейрогумораль­ної складової та характер її порушення. Переважна кількість обстежених ВІЛ-інфікованих жінок з обтяженим сексуальним анамнезом та які вжива­ли психоактивні сполуки і алкоголь відносяться до середнього типу стате­вої конституції. Однак, особливу увагу звертає на себе те, що серед жінок з середнім типом статевої конституції, які вживали психоактивні сполуки, переважали 13 (65 %), та жінки з алкогольною залежністю — 12 (63,1 %), це особи з показником векторної шкали, наближеним до характерного для слабкого типу статевої конституції.

< 350 >

Сьогодення і біоетика

Як показали наші дослідження, ці зміни є набутими в обстежених жінок, а їхньою причиною, цілком очевидно, є вживання психоактивних сполук та алкоголю, що призводить до порушення нейроендокринної регуляції менструального цикл у, зміни психоемоційного стану, зниження оргастич- ності внаслідок домінування в ЦНС «механізмів задоволення», пов'язаних із наркотичною дією психоактивних препаратів та алкоголю.

Серед основних функціональних систем організму репродуктивна, ендокринна та імунна надзвичайно чутливі до впливу ВІЛ-інфекції.

Результати обстеження ВІЛ-інфікованих жінок свідчили, що збільшення розповсюдження ВІЛ-інфекції в організмі корелює зі ступенем порушень у складі мікрофлори піхви. Спостерігали часте виникнення у ВІЛ-інфікованих жінок вторинних бактеріальних інфекцій, що можуть знижувати ефектив­ність лікування основного вірусного захворювання, ускладнювати його пе­ребіг та наслідки ВІЛ-інфекції в жінок усіх груп ризику, що супроводжуєть- ся формуванням аномального мікробіоценозустатевихорганів. Найбільшу групу серед порушень репродуктивного здоров'я у ВІЛ-інфікованих жінок груп ризику становлять жінки з хронічними запальними захворюваннями статевих органів. На рисунку представлено виявлені збудники інфекції, що передаються статевим шляхом відповідно: найбільше виявлено хламі- дій — 18,3 %, уреаплазм — 11,7 %, мікоплазм — 13,3 %, цитомегаловіру- су — 13,3 %, вірус простого герпесу тип II — 15 % на тлі змін у спектрі факультативної та умовно-патогенної флори статевих шляхів, відповідно: стафілококи — 35 %, стрептококи — 15%, гриби роду кандида — 11,7 %,

15%

ИхяамідГ( В уреашдама

• мікоплазма В цитомегалоаірус Я вірус простого герпесу тигёу If Ш стафілококи

И стрептококи ■ гриби р.Кандида

• кишкова паличка

Рисунок. Особливості мікробіоценозу ВІЛ-інфікованих жінок

Розділ 6 Етичні проблеми профілактичної медицини

< 351 >

кишкова паличка — 23,3 %. Хочеться зазначити, що індигенна мікрофло­ра — лактобацили у ВІЛ-інфікованих жінок у всіх групах знаходилася в низьких концентраціях або була відсутня, що свідчить про зниження за­хисних механізмів слизової оболонки статевих шляхів.

Проведене комплексне дослідження стану репродуктивної системи у ВІЛ-інфікованих жінок показало, що найчастіше після хронічних за­пальних захворювань статевих органів зустрічаються порушення мен­струального циклу, безплідність та невиношування вагітності. Вище зазначене відображає патологічні зміни гормонального статусу в обстежених жінок.

Порушення менструального циклу в обстежених ВІЛ-інфікованих жінок розподілилися за характером таким чином. Найвищі показники виявлено в групі жінок з алкогольною інтоксикацією: гіперменорею — біля 100 %, ациклічні маткові кровотечі — у 47,3 % випадку, аменорею — у 36,8 %, олігоменорею й менометрорагію порівну, це по 31,5 % випадків. Найнижчі — в жінок, які мають інфекції, що передаються статевим шляхом: гіпермено­рею виявлено у 37,5 %, аменорею — у 25 %, олігоменорею — у 12,5 % та ациклічні маткові кровотечі й менометрорагію — у 8,3 % жінок.

З метою аналізу гормональних характеристик менструального циклу було проведено гормональні дослідження в даних жінок. За проведе­ним аналізом: виявлено порушення гормонального гомеостазу у ВІЛ- інфікованих жінок, що значною мірою залежать від додаткових негативних чинників — вживання психоактивних речовин, зловживання алкоголем, інфекції, які передаються статевим шляхом, обтяженого сексуального анамнезу. Особливо суттєві гормональні зсуви мали жінки, що вживають психоактивні сполуки, найменш виражені — у жінок із обтяженим сексу­альним анамнезом. Функціональний стан гіпофізарно-яєчниковоїсистеми — основної системи репродукції, порушений, на рівні гіпофізу, що проя­вилося відсутністю циклічної секреції гонадотропних гормонів (ФСГ,ЛГ та пролактину), та на рівні яєчників — різноспрямованими змінами концен­трації естрадіолу протягом циклу та достовірним зниженням концентрації прогестерону в крові в II фазу циклу (табл. 1,2).

Отже, у жінок, інфікованих на вірус СНІД, мають місце порушення гона­дотропної функції гіпофіза та процесів стероїдогенезу в яєчниках. Ці по­рушення певним чином відрізняються за групами, що свідчить про пев­ну роль негативних звичок та впливів, притаманних жінкам різних груп: використання психоактивних речовин (перша та друга групи), додат­ковий вплив інфекційного фактора (інфекції, що передаються статевим

< 352 >

Сьогодення і біоетика

І*—“II	Фта менструального ■ММІиИнНиІі циклу		ИвйИИИ
Жінки, які вживають психоактивні	і	0,46 ±0,09	3,1 ±0,5
сполуки	II	0,28 ± 0,04	11,7 ±2,1
ВїЛ-інфіковані жінки, які вживають	1	0,46 ±0,13	3,1 ±0,8
алкоголь	II	0,44±0,0б	10,1 ±1,9
Жінки з обтяженим сексуальним	1	0,36 ±0,08	2,9 ±0,6
анамнезом	II	0,40 ±0,07	17,5 ±3,2
Жінки, в яких виявлені інфекції, що	1	0,49 ±0,06	3,9 ±0,6
передаються статевим шляхом	II	0,51 +0,04	22,0 ±2,7

Таблиця 2 Концентрація гонадотропних гормонів у ВІЛ-інфікованих жінок, МО/л Група (п) Фаза менсгруал циклу ФСГ ЛГ ПРЛ, нг/мл Жінки, які вживають	1	9,8 ±1,2	12,2 ±2,6	30,4 ±4,6
психоактивні сполуки	II	5,8 ±1,0	8,9 ±2,0
ВІЛ-Інфікоаані жінки, які	і	6,3 ± 0,85	9,2 ±2,2	46,5 ±3,3
вживають алкоголь	II	3,8 ±0,2	13,6 ±0,7
Жінки з обтяженим	: 1	7,7 ±2,1	9,4 ± 2,3	12,3± 1,1
сексуальним анамнезом	II	8,5 ±1,0.	10,2 ±1,2
Жінки, в яких виявлені інфекції, що передаються статевим шляхом	1	10,2 ±1,2	12,0 ±0,9	13,6 ±2,6

шляхом) — четверта група, неконтрольовані статеві стосунки, обтяже- ний сексуальний анамнез — (третя група). Найбільш суттєві зміни мають місце в жінок, які вживали наркотичні сполуки. Зміни показників стрес- реактивності також найбільш виражені саме в цій групі жінок.

Як відомо, ВІЛ-інфекція негативно впливає на стан імунітету, причо­му як на системному рівні, так і місцевого імунітету. Показано зниження CD4+ Т-лімфоцитів та визначено ознаки цитолізу цих клітин при аналізі

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 353 >

біотопів шийки матки. Таким чином, у жінок зі зниженням місцевого іму­нітету, що сприяє розвитку інших урогенітальних інфекцій, які, у свою чергу, спричиняють імунодепресивний і ушкоджуючий вплив на слизову вагіни та шийки матки.

ВІЛ мають спорідненість клітинних рецепторів до лімфоцитів. Про­відною ланкою в патогенезі імунодефіциту при ВІЛ-інфекції є ураження самеТ-хелперів, які виступають основною сполучною ланкою між клітин­ною і гуморальною імунною реакцією організму. Вивчення особливос­тей рецепторного апарату С04Я-хелперів, які є «мішенню» для проник­нення в організм ВІЛ, особливо важливо, бо їхня дисфункція, внаслідок інфікування, призводить до розвитку імунодефіциту. Установлено, що у ВІЛ-інфікованих жінок спостерігається суттєве пригнічення продук­ції сироваткового'фактора (МІР-113). У результаті аналізу субпопуляцій Т-лімфоцитів (CD4 та GD8) у ВІЛ-інфікованих жінок виявлено зниження рівня Т-лімфоцитів у всіх чотирьох групах. Концентрація експресії хемо- кінового рецептора CCR5 на поверхні Т-лімфоцитів у жінок, які вживали алкоголь, була вищою, ніж у жінок з інфекціями, що передаються стате­вим шляхом. Регуляторний індекс, тобто співвідношення Т-хелперів до цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD4+/CD8+) у всіх групах ВІЛ-інфікованих жінок був катастрофічно низьким. Виявлено більш глибокі порушення в Т-хелперах, які відзначали не тільки зниження їхнього рівня, але й по­рушення їхнього функціонального стану у вигляді зменшення експресії функціонального рецептора на їхній поверхні.

Експресія хемокінового рецептора CCR5 на поверхні CD4+Т-лімфоцитів підтримується дією інтерлейкіну-8, а насичення цього рецептора — його лігандами МІР-1а, МІР-ір, що зупиняє проникання ВІЛ уТ-хелперну клі­тину. Як бачимо, рівні інтерлейкіну-8 у ВІЛ-інфікованих жінок є підвище­ними, рівні М1Р-1 а — без особливих змін, а рівень МІР-1 р є знижений у перших трьох груп жінок.

На основі отриманих даних проаналізовано механізми порушення резис­тентності до ВІЛ інфекції в обстежених пацієнток і, головне, ступінь цих по­рушень у різних групах жінок. Проведені імунологічні дослідження підтвер­дили значні патологічні зміни в клітинній і гуморальній ланці імунітету даних жінок та потребували проведення системи лікувально-профілактичних за­ходів.

Наступним етапом нашого дослідження стало проведення ультрасо- нографічного сканування стану внутрішніх статевих органів, що являєть­ся невід'ємним і достовірним компонентом при діагностиці порушень

< 354 >

Сьогодення і біоетика

репродуктивної системи в даного контингенту жінок. Для реєстрації ре­зультатів ультразвукового дослідження органів малого тазу використа­но стандартизований протокол. Ультразвукове обстеження проводили в усіх жінок наприкінці менструального циклу, оскільки саме в цей період є можливим, порівнюючи структуру ендометрію і яєчників з Днем циклу, отримати уяву про їхню функцію.

Аналізуючи представлені дані ехографічного стану внутрішніх статевих органів у ВІЛ-інфікованих жінок фертильного віку слід зазначити, що жінки з інфекціями, які передаються статевим шляхом, достовірно частіше хворі­ли на запалення яєчників, кісти шийки матки, фіброміоми матки, ендоме- тріоз та гіперплазію ендометрію. У жінок з обтяженим сексуальним анам­незом, значно частіше реєстрували запалення яєчників, пов'язаний з ним ановуляторний цикл, злуки по периферії яєчників та переовуляторний фіброз та кісти шийки матки. Отримані результати, на нашу думку можна пояснити тим, що групу жінок з обтяженим сексуальним анамнезом скла­дають саме жінки молодого віку, і в них тривалість запалення яєчників не така довга, що призводить тільки до функціональних порушень (зокре­ма, ановуляторних циклів). Виявлені злуки та переовуляторний фіброз виникають досить швидко при активному запаленні. Кісти шийки матки, що реєстрували досить часто при цервіцитах, свідчать про можливе за­палення цервікального каналу.

У результаті комплексних досліджень з'ясували сучасні соціально- економічні фактори ризику, що спричиняють найбільший вплив щодо ризику розповсюдження ВІЛ у даного контингенту жінок: це незадовіль­ні умови проживання, фінансові труднощі, конфліктні ситуації в сім'ї та на роботі, низький рівень освіти. Були визначені зміни репродуктивного здоров'я в даних жінок, серед яких найбільший відсоток склали ХЗЗСО, при цьому виявлені значні відхилення в мікробіологічному, гормональ­ному та імунологічному стані.

Проведені дослідження показали, що стан репродуктивного здоров'я ВІЛ-інфікованих жінок незадовільний. Отримані результати дозволять розробити організаційні, лікувально-профілактичні та діагностичні технології щодо покращення стану репродуктивного здоров'я ВІЛ- інфікованих жінок.

Враховуючи важливість проблеми розповсюдженості ВІЛ-інфекції, пи­тання, які стосуються репродуктивного здоров'я жінок при цій патології потребують біоетичного контролю та рішення.

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 355 >

Література

1. Доклад о глобальной эпидемии СПИД: 4-й Глобальный доклад.— 2004.

2. Global Report. Доклад о глобальной эпидемии СПИД [Электронный ресурс].— Режим доступа: http://www.unaids.org/en/HIV data/, 2006

3. Запорожан В. М. ВІЛ-інфекція і СНІД / В. М. Запорожан, М. Л. Аряев.— К.: «Здоров’я».— 2004.

4. Щербінська А. М. Система офіційної реєстрації ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД в Україні та необхідність створення національної комп’ютеризованої системи офіційної реєстрації випадків ВІЛ/СНІД/А. М. Щербінська, Ю. В. Круг­лов, В. А. Марциновська // Проблеми ВІЛ-інфекції, наркоманії та інфекції, що передаються статевим шляхом в Україні: інформаційний бюллетень.— Київ, 2003— С. 14.

5. Стан репродуктивного здоров’я у ВІЛ-інфікованих жінок/[ПосоховаС. П., По­пова Т. В., Волкова М. А., Пилипенко К. О.] // 36. наук, праць акушер-гінек. Укр,—К.: Інтермед, 2004.—С. 616-620.

6. Щербінська А. М. ВІЛ-інфекція: медичні аспекти подолання епідемії ВІЛ/СНІ- Ду в Україні / А. М. Щербінська, Г. П. Коломієць, Я. С. Зятюк // Журнал прак­тичного лікаря.—2006.—№ 4.—С. 2-6.

7. Подольський В. В. ВІЛ/СНІД і репродуктивне здоров’я — сучасний стан проблеми / В. В. Подольський, В. Л. Дронова, Г. Й. Геревич // Здоровье женщины.— 2005.— № 2 (22).— С. 214-217.

8. Проблема репродуктивного здоров’я у ВІЛ-інфікованих жінок / [Подоль­ський В. В., Луценко О. В., Гульчій Л. П., Подольський Вл. В.] // Репродуктивне здоров’я жінки.— 2008.— № 5 (39).—С. 187-189.

9. Епідеміологічний нагляд за ВІЛ-інфецією та інфекціями, що передаються ста­тевим шляхом, — компоненти системи епідемілогогічного нагляду за ВІЛ- інфекцією другого покоління в Україні / Щербінська А. М., Круглова Ю. В., Марциновська В. А. [та ін.] // Український центр профілактики і боротьби зі СНІД,—К., 2005-56 с.

10. Особливості взаємозв’язку мікробіоценозу урогенітальних органів та сексу­ального здоров’я у жінок груп ризику по передачі ВІЛ інфекції / Подольський

В. В., Дронова В. Л., Геревич Г. Й. [та ін.] // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.— Київ: «Інтермед».— 2007.— С. 542-543.

11. Марциновская В. А. Эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции у жен­щин репродуктивного возраста в Украине / В. А. Марциновская // Репродук­тивное здоровье женщины.— 2005.— № 4 (24).— С. 33-37.

< 356 >

Сьогодення і біоетика

12. Подольський В. В. Зміни біотопів урогенітальних органів у жінок фертильного віку груп ризику з інфікуванням ВІЛ/СНІД / В. В. Подольський, В. Л. Дроно­ва, Р. С. Теслюк // Проблемы достижения и перспективы развития медико­биологических наук и практического здравохранения. Труды Крымского госу- дарственногомедицинскогоуниверсистетаим. Георгиевского.—2007,—Т. 143, Ч.З.-С. 185-188.

13. Особливості мікробіоценозу урогенітальних органів у жінок з ВІЛ-інфекцією / Подольський В. В., Дронова В. Л., Геревич Г. Й. [та ін.] // Репродуктивное здо­ровье женщины — К., 2007.— № 3 (22).— С. 89-91.

14. Корекція гормонального дисбалансу, спричиненого недостатністю імунного гомеостазу у ВІЛ-інфікованих жінок фертильного віку / Подольський В. В., ЧернишовВ. П.,ХомінськаЗ. Б. [та/н.]//Біологічна терапія.—№ 1,— 2010,— С. 32-36.

15. Подольський В. В. Взаємозв’язок гормонального дисбалансу та недостат­ності імунного гомеостазу у ВІЛ-інфікованих жінок груп ризику / В. В. Подоль­ський, В. Л. Дронова, Р. С. Теслюк//Здоровье женщины.— №2(48).— 201 О.- C. 198-199.

16. Стан сексуального здоров’я жінок груп ризику щодо інфікування ВІЛ/СНІД / [Подольський В. В„ Дронова В. Л., Теслюк Р. С., Охрименко Л. А.] // Репро­дуктивное здоровье женщины.— № 1 (ЗО).— 2007.— С. 60-63.

17. Особливості стану сексуального здоров’я жінок фертильного віку, інфікова­них ВІЛ / [Подольський В. В., Дронова В. Л., Тетерін В. В., Луценко О. В.] // Педіатрія, акушерство та гінекологія.— 2009.— № 2,— С. 84-87.

18. Коколина В. Ф. Синдром приобретенного иммунодефицита, вызванный ре­тровирусами иммунодефицита человека у молодых женщин и детей / В. Ф. Коколина // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии.— Мо­сква, 2007.— Т.4.— № 2.— С. 34-39.

19. Differencial regulation of CXCR4 and CCR5 expression by interleukin (ll)-4 and IL- 13 is associated with inhibition of chemotaxis and human immunodeficiency Virus (HIV) type 1 replication but not HIV entry into human monocytes / Creery D., Weiss W., Graziani-BoweringG. [etal.]//Viral Immunol.—2006.—V. 19.-409-423.

20. Short communication: Influence of active tuberculosis on chemokine and chemokine receptor expression in HIV-infected persons / Hanna L. E., Bose J. C., Nayak K. [et al.] //AIDS Res Hum Retroviruses.— 2005. -V. 21,— P. 997-1002.

Розділ 6 Етичні проблеми профілактичної медицини

< 357 >

ЕТИЧНІ ПРОБЛЕМИ ПРОФІЛАКТИКИ ЙОДОДЕФІЦИТУ ПРИ ВАГІТНОСТІ

В. І. Кравченко, С. В. Постол

ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка НАМН України», м. Київ

Запроваджена на початку минулого століття профілактична робота щодо боротьби з йододефіцитом (ЙД) стосувалася практично тільки усу­нення видимих проявів патології — зоба та кретинізму — і вважалася до­цільною лише в регіонах із вираженою ендемією, таких, як гірська місце­вість, віддалені від моря рівнини, провінції Африки та Азії з надзвичайно низьким рівнем життя й одноманітним харчуванням тощо. Подальший на­копичений досвід показав актуальність проблеми й у зонах, де недостат­ність мікроелемента в організмі була меншою, а спектр йододефіцитних порушень розширився й включив у себе, окрім захворювань щитоподіб­ної залози (ЩЗ), розумову відсталість, мертвонародження, послаблення слуху, патологію фізичного розвитку [1, 2]. І тільки в останні десятиріччя витоки проблеми почали шукати в самому ранньому періоді життя люди­ни -т- у внутрішньоутробному — тобто пов'язувати розвиток специфічних йодозалежних захворювань (ЙДЗ) з адекватністю йодного забезпечення впродовж онтогенезу. Після ряду досліджень було встановлено декіль­ка надзвичайно важливих фактів: по-перше, що середня добова доза мі­кроелемента, яку повинна споживати доросла людина, абсолютно недо­статня для вагітної жінки; по-друге, що вагітність сама по собі поглиблює дефіцит йоду, якщо рівень його споживання не збільшується; і по-третє, що дотація цього мікроелемента дитині після народження практично не здатна компенсувати той дефект фізичного чи розумового розвитку, якого вона набула внаслідок ЙД матері, перебуваючи у внутрішньоутробному стані [3,4]. Усе вищесказане висунуло на перший план актуальність збере- ' ження здоров'я людини насамперед через достатнє йодне забезпечення процесів ембріогенезу. Саме тому, необхідна кількість споживання йоду

< 358 >

Сьогодення і біоетика

вагітними та запроваджені в різних країнах нормативи споживання йоду для жінок на цей період, значно підвищені, порівняно з потребами для дорослої людини (табл. 1). Зараз у більшості країн застосовуються норма­тиви, рекомендовані ВООЗ, згідно з якими мінімальне надходження йоду в організм вагітної за показником йодурії повинне становити не менше 150 мкг/л, а оптимальним уважається 250 мкг/л [5].

Велика частота випадків ускладнень вагітності та патології періоду но- вонародженості спрямовує зусилля акушерів-гінекологів та педіатрів на розробку нових медикаментозних комплексів на боротьбу за поліпшення показників репродуктивного здоров'я населення. Проте, мало хто із цих фа­хівців шукає початок проблем у недостатньому йодному забезпеченні вагіт­ної жінки, тим паче, що прояви здебільшого неяскраві та неспецифічні.

Дослідження, виконані у відділі епідеміології ендокринних захворювань

5. років тому за участю старшого наукового співробітника Л. А. Ткачук, по­казали, що на той час навіть мінімального необхідного рівня йоду вагітні в Києві та Київській області не споживали. Тому всі розрахунки проводилися відносно нормативів йодурії для дорослої людини, тобто 100 мкг/л. Уста­новлено, що зниження функціональної активності щитоподібної залози в жінок, котрі під час вагітності отримують недостатньо мікроелемента йоду, супроводжується дисбалансом у фетоплацентарній системі, який спричи­няє розвиток гестозів, загрозу переривання вагітності в будь-якому термі­ні, слабкості та екстрагенітальної захворюваності [б, 7].

У таблиці 2 наведена частота випадків виявленої патології в жінок із ЙД та без нього під час вагітності (мається на увазі не кількість жінок із певним порушенням, а частота випадків патології в кожній із груп; у більшості жінок було поєднання декількох факторів), а також кількість осіб без патології.

Серед обстежених вагітних із показниками йодурії, меншими 100 мкг/л спостерігали велику частоту випадків ускладнень. Так, фетоплацентарна

Таблиця 1

Нормативи вживання йоду (мкг/добу) для вагітних жінок та жінок, які годують груддю,

прийняті в різних країнах світу

Країна

Австралія Великобританія Німеччина, ВООЗ, (1990 р.) (1991р.) Австрія Швейцарія

США, Канада (2001 р.)

Вагітність

175

140

230

250

220

Лактація

200

140

260

250

290

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 359 >

		% п	%
ФПН	53	39,26 13	13,68
Загроза переривання вагітності	43	31,85 7	7,37
Анемія	79	Мі,52 10	10,53
Гестози (ранні та пізні)	24	17,78 5	5,26
Термінові передчасні пологи	16	11,85 5	5,26
ОАГА	15	11,11 1	1,05
Здорові жінки	1	0,74 19	20,0

недостатність (ФПН) була у 39,26 % осіб, порівняно з контрольною гру­пою, де її спостерігали в 13,68 % обстежених жінок; загроза невиношуван- ня вагітності на ранніх термінах — 31,85 % у осіб групи з йододефіцитом та 7,37 % — у контрольній групі. Значно більше виявлено випадків анемії у вагіт­них з недостатнім йодним забезпеченням (58,22 %), ніж у вагітних з екскреці­єю йоду вище 100 мкг/л (10,53 %). Гестози (ранні й пізні у вигляді нефропатії) спостерігали у 17,78 % жінок групи з йододефіцитом та у 5,26 % вагітних конт­рольної групи, приблизно з такою ж частотою спостерігали передчасні пологи. Обтяжений акушерський та гінекологічний анамнез (ОАГА) виявлено у 11,11 % жінок з йододефіцитом та лише у 1,05 % з достатнім йодним балансом.

Тільки одна вагітна з виявленою недостатністю мікроелемента не мала ніяких відхилень у здоров'ї та перебігу вагітності, що становило 0,74 % від кількості осіб у цій групі, у групі контролю таких жінок було 20 %. Таким чи­ном, специфічні йододефіцитні розлади в жінок, що виношують вагітність в ендемічному регіоні, у 3-5 разів частіше спостерігали серед людей із недостатком йоду в організмі. Виявлено деяку відмінність між йодним за­безпеченням мешканок міст та сіл, яка, вірогідно, зумовлена рівнем життя та інформаційною доступністю. Так, у 129 жінок, що проживали в містах і селищах, медіана йодурії становила 76,89 мкг/л, а у 101 вагітної з сільської місцевості цей показник дорівнював 64,60 мкг/л.

У цей же період нами досліджено вплив йодної забезпеченості під час вагітності на формування перинатальної патології новонароджених. У ді­тей, народжених від жінок із йододефіцитом та без нього, досліджували

< 360 >

Сьогодення і біоетика

вміст йоду в сечі та рівень ТТГ у перший тиждень після народження. Уміст йоду в сечі, яку брали в немовлят, відтворював надходження йоду в орга­нізм дитини з материнським молоком та давав уявлення про йодну забез­печеність дитини в ранньому неонатальному періоді, опосередковано у внутрішньоутробному.

У половини дітей (49 %) основної групи виявили стан легкого йодно­го дефіциту, 22 % мали йодну недостатність середнього ступеня та у 7 % новонароджених спостерігали надзвичайно низькі величини йодурії, що свідчили про виражену недостатність йоду.

Разом із тим, 22 % дітей, матері яких були недостатньо на період вагітності забезпечені мікроелементом, мали вміст йоду в сечі вищий 100 мкг/л. Така ситуація, можливо, пояснюється тим, що молочна за­лоза здатна накопичувати йод, а під час лактації в жінок, у яких спо­живання йоду знаходиться на межі норми, у молоко надходить його кількість, достатня для дитини.

Діти, народжені жінками з достатнім йодним забезпеченням, практично всі мали високі показники екскреції йоду з сечею, тільки в 2 % новонаро­джених результати йодурії були в діапазоні легкого ЙД. Медіана йодурії в новонароджених основної групи становила 68,7 мкг/л, що свідчило про наявність легкого ЙД, від жінок без ЙД — 269 мкг/л.

Тим не менше, важливе клінічне значення має не стільки кількість йоду, виділеного із сечею, а ті розлади здоров'я, які виникають внаслідок не­достачі йоду під час внутрішньоутробного розвитку. У таблиці 3 показано залежність перинатально!'патології та йодної насиченості організму ново­народженого від наявності ЙД у матері.

Серед новонароджених від жінок із ЙД недостатню кількість мікроеле­мента отримували 104 дитини (77 %), а 30 (22,2 %) були забезпечені йо­дом достатньо. Низьке надходження йоду до ЩЗ плода, яке здійснюється через плацентарний кровотік, призводить до зниження гормоногенезу та анаболічного ефекту на тканини, і, що характерне для цього періоду, гальмування дії гормонів^на ріст та диференціювання тканин. Повністю зрозумілою є наявність ЙД практично в усіх новонароджених, матері яких виносили вагітність у стані йодної недостатності.

Специфічними проявами тривалого «йодного голоду» є недостатній фі­зичний розвиток новонародженого, його недозрілість, анемія, патологія нервової системи, тривалий період неонатальної адаптації.

Внутрішньоутробна затримка росту й розвитку (ЗВУР) виявлена в тому чи іншому ступені в більшості дітей, народжених матерями з ЙД. У групі

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 361 >

Патологіч	Частота випадків патології в дітей, народжених від матерів із йододефіцитом (п -135)			Частота випадків патології в контрольній групі (п = 95)
HOHOHrtpo/ІЖРИИХ		ЕЙМ, мкг/л п{%)		ЕЙМ, мкг/л, п(%)
	<20	20-49 50-99	ЙІ00	<100	2100
	п = 10 п-30 п-64		п = ЗО	П«*2 '	п -93
ЗВУР	5(50)**	18(60)* 29(45,3)*	8(26,7)	0	10(10,8)
Анемія	1(10)	4(13,3)** 0	1(3,3}	0	0
ПГУЦНС	8(80) *	24(80)* 27(42,2)*	10(33,3)*	1(50)	5(5,4)
Асфіксія	1(10)	4(13,3) 10(15,6)	6(20)	0	6(6,4)
Недоношеність	1(10)	0 5(7,8)	4(13,3)	1(50)	4(4,3}
ВПР	1(10)	0 1(1,56)	2(6,7)	0	0
Гіпербтірубінемія	3(30)*	4(13,3)*** 5(7,8)	2(6,7)	0	1(1,1)

Примітка. *р < 0,001; **р < 0,01;***р < 0,05, порівняно з дітьми контрольної групи з рівнем йодурії, вищим 10D мкг/л.

дітей із гострим дефіцитом йоду таких новонароджених було 50 %, із ЙД се­редньої важкості — 60 %, легкої—45,3 %. ЗВУР уважається антенатальною патологією, тобто такою, що виникає під час гестації, ще до часу пологів.

Гіпотрофічний варіант ЗВУР, що спостерігається найбільш часто під час другої половини вагітності, зумовлений затримкою обміну речовин в ор­ганізмі дитини внаслідок недостатнього надходження вітамінів та мікро­елементів, у даному випадку йоду, що забезпечує через гормони ЩЗ дію на лінійний ріст кісткової та м'язової тканин. Діти з гіпотрофією схильні до повільного відновлення маси тіла, тривалої жовтяниці, обмінних пору­шень, енцефалопатії та приєднання вторинної інфекції.

Найбільш небезпечним проявом ЙД під час народження дитини є пато­логія центральної нервової системи. Перинатальне гіпоксичне ураження центральної нервової системи (ПГУЦНС) виступає як наслідок патологіч­ного виношування вагітності, глибокої плацентарної недостатності, токси­козів. Надзвичайно велика роль у формуванні цієї патології відводиться йодному гомеостазу жінки під час вагітності. Закладка структур головно­го мозку, основ їхньої функціональної здатності відбувається в другому триместрі одночасно з початком функціонування ЩЗ плода. Ці процеси

< 362 >

Сьогодення і біоетика

взаємопов'язані в онтогенезі та повністю залежать від материнського ти- реоїдного гормоногенезу й надходження достатньої кількості йоду через плаценту в ЩЗ плода. Перинатальне гіпоксичне ушкодження проявляється в перші місяці життя дитини підвищеною збудливістю, плаксивістю, гіперто- нусом м'язів, судомами. Із часом вони минають (більш виражені прояви — за допомогою медикаментозної корекції), тим не менше ще надовго зали­шаються легкі психо-невротичні розлади: зниження пам'яті, погіршення логічного та асоціативного мислення, недостатня концентрація уваги. Піз­ніше такі діти гірше вчаться в школі, їм важко вивчати точні дисципліни, вони менш розвинуті, у них порушена соціальна адаптація [3]. Серед об­стежених немовлят із важким ЙД у 80 % випадків діагностовано ураження ЦНС, стільки ж випадків цієї патології в дітей з недостатністю йоду серед­нього ступеня та дещо менше — з легкою недостатністю мікроелемента — 42,2 %. Аналогічні порушення були в дітей без ЙД, матері яких мали рівень йоду в сечі нижче норми, серед цієї групи виявлено порушення в 33,3 %. Можна передбачити, що це група дітей, які в перспективі потенційно бу­дуть відставати від однолітків у психо-інтелектуальному розвитку.

Анемія в новонародженої дитини — це також показник недостатнього внутрішньоутробного харчування та інтенсивності обмінних процесів, і часто є наслідком материнської анемії, що виникає при порушенні обміну як заліза, так і йоду. У 10 % дітей із гострим ЙД та в 13,3 % із недостатністю йоду середнього ступеня тяжкості в основній групі спостерігали анемію, у жінок із достатнім йодним забезпеченням не відмічено жодного випадку народження дітей з анемією.

Пролонгована жовтяниця в новонароджених із підвищеним рівнем білірубіну в сироватці крові — це показник недосконалості адаптивних механізмів, який корелює з гіпотрофією, недоношеністю й незрілістю дитини, характеризує приховану тиреоїдну гіпофункцію. Гіпербілірубі- немія, виявлена в дітей основної групи, становить великий процент ви­падків, серед новонароджених з важким дефіцитом йоду їх було 30 %, з середнім — 13,3 %, з легким — 7,8 %.

Ці дослідження, виконані в 2003-2005 роках, показали наявність йодно­го дефіциту серед вагітних та важкі наслідки його як для вагітної, так і для народженої нею дитини.

Ураховуючи важливість проблеми та можливості змін йодного забезпечення населення, як у сторону його поліпшення, так і по­гіршення, було проведене вивчення йодної забезпеченості вагіт­них жінок, котрі перебували на обстеженні в ДУ «Інститут педіатрії,

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 363 >

Реї іон обстеження	■їй	Середнс, Мім	Медіана йодурії	Інтерпал коливань
Північ	91	113,6 ±8,8	90,6	ВІД) 6,4 ДО 556,9
Південь	5	106,9 ±23,0	106,0	від 57,6 ДОІ 86,8
Захід	6	166,6 ±48,8	144,6	від 37,7 до 334,1
Схід	4	128,8 ±23,5	116,8	Від 91,5 Д0190,0
Не вказано	5	104,3 ±23,9	128,5	Від 42,3 Д0152,0

акушерства та гінекології» та лікувальних установах Луганської й Дніпропетровської областей. Більшість вагітних, що перебували в акушерському відділенні Інституту ПАГ були з м. Києва, північних областей України, але були й вагітні з інших регіонів України, що можуть репрезентувати ситуацію з йодним забезпе­ченням і ставленням до проблеми у відповідних регіонах (табл. 4). Як видно з таблиці 4, результати йодного забезпечення жінок з усіх об­стежених регіонів, за винятком невеликої кількості обстежених із Захід­ного регіону, суттєво не відрізнялися, тому подальший аналіз проводили, ураховуючи рівень профілактики. За результатами опитування, під час вагітності 56 жінок використовували загалом 17 різних препаратів, які розділено на йодовмісні препарати — йодомарин, йодбаланс, тироксин; вітамінно-мінеральні комплекси, що містять йод — мультитабс, пренатал, вітрум, вітрум-пренатал; вітамінно-мінеральні комплекси, що не містять йоду — елевіт, прегнавіт, ревітта ін. Відповідно до цього проаналізовано рівень йодного забезпечення жінок (табл. 5). Таблиця 5 Рівень йодного забезпечення вагітних жінок, залежно від використання профілактичних засобів різних груп препаратів _____ Група обстежених	п	Середнс, Мгм	Медіана йодурії	Інтервал коливань
Без йодної профілактики	27	114,3 ±13,1	89,5	від 42,3 до 302,0
Йодопрепарати	8	147,0 ±37,9	93,15	від 57,6 до 334,1
Полівітаміни з йодом	9	113,0 ±20,8	93,1	від 26,7 до 189,6
Вітамінно-мінеральні комплекси без йоду	39	103,1 ±8,9	108,1	від 16,4 до 237,8

< 364 > Сьогодення і біоетика

Аналіз отриманих результатів показав, що суттєвої різниці між показни­ками йодурії в усіх обстежених групах не спостерігалося. Це свідчило про неефективність використання зазначених препаратів для поповнення ор­ганізму вагітних йодом. Лише 35,3 % результатів йодурії у вагітних, які ви­користовували йодовмісні препарати та полівітаміни з йодом, знаходили­ся в межах 150 мкг/л та вище, тобто вказували на достатній рівень йодного забезпечення. Серед жінок, котрі не використовували йодну профілактику та вживали вітамінно-мінеральні комплекси, які не містять йоду, цей відсо­ток результатів становив 24,2 %. Отже, слід зазначити, що більша частина жінок перебувала в умовах слабкої та помірної йодної недостатності.

На жаль, в Україні, на відміну від багатьох країн світу, на сьогодні відсутні будь-які законодавчі акти, Постанови Президента України або Уряду, які б ре­гулювали питання масової та групової йодної профілактики серед населен­ня. Немає також відповідної Державної або регіональної програми. У таких умовах важливого значення набуває інформаційна робота серед населення, що дозволяє усвідомити необхідність та вигідність ліквідації ЙД через спо­живання йодованої солі, як способу масової йодної профілактики, а в групах підвищеного ризику формування ЙДЗ — ще й групової, або індивідуаль­ної йодної профілактики, препаратами з умістом йоду. Анкетування вагітних жінок, що знаходилися в ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України» дозволило з'ясувати рівень інформованості вагітних щодо шкоди ЙД безпосередньо для них та їхніх дітей, щодо ставлення до йодної профілактики, використання вагітними профілактичних засобів та інше.

Установлено, що джерелом надходження інформації стосовно проблеми йодного дефіциту в 31,25 % опитаних є лікарі, із засобів масової інформації про йодний дефіцит знають 62,5 % вагітних жінок, 6,25 % взагалі не мають такої Інформації. При опитуванні з'ясовано, що 85,42 % респондентів бажали б біль­ше дізнатися про цю проблему, такого бажання не виявили 14,58 % опитаних, що може свідчити про недостатню інформованість населення щодо проблеми йодного дефіциту. Усі опитані вказали, що єдиним джерелом інформації, яко­му вони найбільше довіряють, є медичні працівники та популярна медична література. Цим джерелам інформації люди найбільше довіряють. Саме їхнє використання найефективніше в боротьбі із йодним дефіцитом.

Особливе занепокоєння викликає те, що майже половина вагітних жі­нок (43,75 %) не знає про прояви ЙД у майбутньої дитини (рисунок). Ін­формованість про найгрізніші можливі наслідки йодної недостатності такі, як зниження інтелекту й розумова відсталість, недостатній фізичний розвиток і можливі внутрішньоутробні вади розвитку плода, неповна.

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 365 >

Т*к НІ

Рисунок. Поінформованість щодо загрози йодної недостатності для вагітних жінок та дітей

Звертає на себе увагу те, що згідно з результатами анкетування, тільки частина жінок — 43,75 % знала про існування йододефіциту в місцевості, де вони проживають, така ж кількість жінок не мала інформації, 15,5 % не ототожнювали цю проблему із собою.

Основним фактором, що суттєво впливає на ефективність масової йод­ної профілактики, є вживання йодованої харчової солі. Обізнаність на­селення із профілактичними заходами є запорукою їхньої ефективності. Уважається, що тільки постійне вживання йодованої солі може забезпе­чити належне надходження йоду в організм, періодичне її вживання цьо­го не забезпечує. Згідно з даними опитування, тільки'незначна частина 18,7 % вагітних жінок постійно використовували йодовану сіль, періодич­но— 58,4 %, не вживали — 22,9 % анкетованих.

Такі ж невтішні результати зафіксовані в Дніпропетровській і Луганській областях. При опитуванні 200 вагітних жінок на базі жіночої консультації та міського пологового будинку № 2 у м. Дніпропетровську та 141 вагітної на базі Луганського пологового будинку тільки 32,5 % вагітних, повідо­мили про щоденне використання йодованої солі, 30 % про періодичне її використання, а 32 % користувалися тільки нейодованою сіллю. Загалом, лише третина вагітних жінок, що мешкала у Південно-Східному регіоні, на етапі планування і під час вагітності, була охоплена масовою йодною профілактикою, а засоби групової профілактики протягом усього термі­ну вагітності отримували 9,6 % вагітних, оптимальний же рівень йодурії (150-299 мкг/л) спостерігався в 16,7 % обстежених. Результати-анкетуван- ня вказують на погану роботу засобів масової інформації в справі форму­вання в населення необхідних знань про профілактичні заходи. Найбільш ефективною слід вважати інформацію, яку надають медичні працівники,

< 366 >

Сьогодення і біоетика