ли оценивать их материально или считать, что они принесены исключи­тельно ради качества жизни пациента, ради одной только возможности его материального благополучия?

Православие раскрывает предназначение человека и смысл его жизни в отношениях с другими людьми, в служении ближним, в заботе о вручен­ном человеку мире, в преодолении собственных страстей и пороков — рабства, довлеющей над ним природы, и, в конечном счете, — в духовном совершенствовании и преображении человека, его «обожении».

Благодаря этому преображению становится возможным преображе­ние и спасение всего порабощенного смертью мира: «Ибо тварь с надеж­дою ожидает откровения сынов Божиих, потому что тварь покорилась суете не добровольно, но по воле покорившего ее, в надежде, что и сама тварь освобождена будет от рабства тлению в свободу славы детей Бо­жиих» (Рим.8:19-21).

Так, «исцеление поврежденного болезнью человеческого естества предстает как исполнение замысла Божия о человеке», наделенного от­ветственностью за онтологическую судьбу мира, а сама медицина стано­вится служением человеку и помощником в созидании и раскрытии его личности, так как «тело, свободное от порабощения греховным страстям и их следствию — болезням, должно служить душе» [12].

Здесь понятие «здоровье»⁷ как бы «выпадает», «сокращается», если к одной формуле непосредственно привести смыслы медицины и челове­ческой жизни: «Противостояние болезни — это борьба за смысл суще­ствования человека, за его личность, за его возможность сосредотачи­вать свои духовные силы и направлять их на пользу своей душе». Такова центральная мысль Концепции, выражающая сущность подхода, взятого за основу рассмотрения, возникающих на этом поле проблем.

2. Отношение к болезни как этическая проблема. Итак, Концепция определяет смысл медицины в служении человеку как личности в ее духовно-нравственном измерении, подчеркивая, тем самым, этиче­скую духовную, а не технократическую сущность медицины. В этой этической определенности — основной моральный тон, моральный ресурс и пафос врачебной деятельности, которая суть — служение любви и сострадания⁸.

⁷В православном понимании здоровье — средство, а не цель. Кроме того, оно не воспринимается как «норма», так как в силу поврежденное™ человеческой природы естественным является имен­но болезненное состояние [13].

8 И. А. Ильин. «0 призвании врача».

< 320 >

Сьогодення і біоетика

Именно поэтому, врач, может и не вполне осознанно, но всегда старал­ся принимать сторону добра, ощущал свою моральную ответственность, апеллировал к нравственному чувству и долгу, прислушивался к голосу своей совести, руководствовался соображениями пользы и блага.

Однако, ничто из этого единого понятийного ряда не свойственно современному имморалистическому подходу, стремящемуся этически нейтрализовать болезнь и перенести конечные смыслы медицины на ее технологические возможности [14]. В результате трансформируется вся парадигма медицинской теории и практики, представленная целост­ным, логически связанным контекстом представлений, норм, ценностей и инструментов.

В такой, заново отформатированной системе, врач становится простым манипулятором, функцией, работающей по заданной стандартизирован­ной программе, болезнь — технической проблемой, медицина — набо­ром средств и услуг, больной — объектом процедурных действий.

Как следствие, моральные требования к врачам и медработникам усту­пают место профессиональным навыкам или попросту игнорируются. Не случайно, что в последнее время участились преступления в медицин­ской среде, неизменно вызывающие широкий общественный резонанс: хорошие специалисты и профессионалы оказываются убийцами и на­сильниками своих пациентов, садистами, ворами и вымогателями.

Деперсонализация, имморализм и технократический инструмен­тальный подход превращают медицину в слепое орудие, в одинаковой степени способное работать как во благо человека, так и против него, как лечить, так и убивать. В этом «нейтралитете» и кроется опасность перерождения медицины в свою противоположность, в которой все становится допустимым — и сомнительные эксперименты, и манипу­лирование человеком, и торговля органами, и смертельные инъекции, и эвтаназия.

Именно так обстояло дело в случае с Терри Шайво, отключенной по ре­шению суда от аппаратов-жизнеобеспечения в хосписе города Пинеласс- Парк во Флориде 18 марта 2005 года, несмотря на категорический про­тест ее родителей и общественности.

Терри пролежала в коме 15 лет, находясь в «вегетативном» состоянии после травмы головного мозга. Судебное разбирательство было иниции­ровано ее мужем на основании лишь того, что она якобы в свое время изъявляла желание быть умерщвленной в случае возникновения подоб­ных обстоятельств. Смерть Терри последовала 31 марта 2005 года через

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 321 >

13 дней после прекращения искусственного питания (sic!). Эта процедура была не просто санкционирована судом, но еще и имела место в учреж­дении, пребывание в котором, казалось бы, должно гарантировать право человека на получение помощи, тем более, обеспеченной материально средствами близких.

Здесь налицо явное игнорирование смысла конкретной человече­ской жизни, ее значимости для близких и окружающих, для общества, призванного быть охраняющим и поддерживающим началом, и одно­временно с этим — упорное отрицание духовного и нравственного измерения болезни.

Между тем, болезнь — не просто физиологическое явление, угро­жающее жизнедеятельности организма, это еще и личностная дра­ма, подрыв всего'строя жизни человека, духовный вызов, требующий осмысления и нравственной оценки. Это становится очевидным, когда сталкиваясь с неизлечимой болезнью, человек начинает задавать во­просы: «За что?», «Почему?», «Для чего?», и пытается найти на них ответ именно в духовной плоскости, дает обещания и берет на себя обяза­тельства морального толка [15].

Но не только угроза смерти, но и вполне «невинная» болезнь, выры­вая человека из круга обыденности, часто заставляет его повернуться лицом к жизни, осмыслить ее приоритеты и ценности, почувствовать что-то важное, что, быть может, еще не осознано, но присутствует в жизни каждого человека. Так, в православном сознании болезнь вос­принимается не только как зло, и порождение зла, но и как положи­тельное средство, вспомоществующее человеку «прийти в себя», вер­нуться к своему предназначению и смыслу, раскрыть и укрепить свои духовные качества.

Но болезнь может и деморализовать человека, озлобить его, ожесто­чить его сердце, заставить мыслить и действовать во вред самому себе и окружающим людям.

Вот почему болезнь становится полем духовной брани, на котором и врач, и больной оказываются перед необходимостью нравственного вы­бора — быть на стороне правды, человечности, любви и добра или зла, не­нависти и обмана. Поэтому так важен совместный духовно-осмысленный труд врача и пациента, а их общая совместная задача — не просто проти­востоять болезни, но и знать направление этого противостояния.

3. Врач и пациент. Концепция формулирует сущность отношения к болезни как противостояние. Этот термин взят в употребление,

< 322 >

Сьогодення і біоетика

поскольку в одинаковой степени пригоден для описания установки, в том числе психологической и нравственной, как больного, так и врача, и медперсонала, оказывающего больному помощь. Присутствующая в нем коннотация пассивного статического напряжения делает его уместным и тогда, когда активное лечение уже не эффективно, а физи­ческие силы больного на исходе.

Общность психологического и духовно-нравственного отношения к бо­лезни является основой, залогом сотрудничества врача и пациента, полно­та которого достигается общностью мотивов, смыслов и целей лечения — борьба за человека в целом, за его личность. «Именно поэтому медицин­ская помощь может органически сочетаться с духовной, требует со­трудничества с больным, становится действенной, когда учитывает его индивидуальность, и главное — не умаляется в своем смысле, значе­нии и ценности даже тогда, когда физические возможности организма человека уже исчерпаны».

Отсюда следует вывод и вместе с тем требование: больной человек должен быть по возможности информирован о своем состоянии, по­нимать смысл, предпринимаемого лечения и его последствий, участво­вать в принятии решений относительно средств лечения на каждом этапе болезни.

Отсюда же вытекает и главный принцип оказания помощи — она долж­на носить индивидуализированный характер, выстраиваться относитель­но приоритетных ценностей и потребностей больного.

4. Проблема боли и обезболивания. Существует мнение, что правда о диагнозе может психологически травмировать больного человека, вве­сти его в депрессию, причинить боль и страдание. Между тем, врач не «выносит приговор», но лишь доносит до больного правду о действи­тельном положении вещей, о сложившейся ситуации, и ее возможных угрозах, делая или не делая этого в силу своего нравственного выбора и выбора самого больного.

Отношения взаимного доверия и тесного сотрудничества врача и паци­ента могут, при этом, значительно смягчить неблагоприятные духовные и психологические последствия восприятия больным своего диагноза, и подготовить его к возможным негативным проявлениям болезни.

Среди них — боль, которая в Наибольшей степени способна повлиять На человека как личность, на его духовную и эмоциональную сферу. Под воздействием боли человек не только испытывает физические страдания, но и может потерять контроль над собой, своими мыслями, чувствами,

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 323 >

намерениями и поступками, неадекватно реагировать на окружающую его реальность.

Поэтому противодействие боли заключается не только в избавлении человека от физического страдания, но и в сохранении его субъектности и адекватности. Эти два аспекта боли задают своеобразный «коридор», в котором, согласно развиваемому в Концепции подходу, следует рассма­тривать проблему обезболивания и искать пути ее решения медицин­скими средствами: физическое обезболивание не должно приводить к потере вменяемости больного, или к такому его состоянию в котором он может стать объектом манипуляций как личность.

И поэтому в ряде случаев, в силу того же принципа, наркотический сон, искусственная кома, являются более предпочтительным выходом, чем обезболенное, но Гюлувменяемое состояние больного, или недостаточ­ное обезболивание, при котором человек может совершить неадекват­ные поступки и действия.

5. Единство смысла, формы и содержания помощи. Используемый в Концепции термин противостояние, выражает фактическое содержа­ние усилий медицины и ее задач в отношении болезни независимо от состояния больного и его жизненного прогноза. В этом суть — функцио­нальное и инструментальное единство медицинской практики, а в сово­купности с целеполаганием борьбы за человеческую личность, также и ее ценностно-смысловое единство. Это означает, что идеологическое и организационное разделение медицины на курабельную и паллиатив­ную, само по себе, вне конкретного социального или культурного кон­текста, бессмысленно.

Поэтому, обращаясь к опыту организации специализированных учреж­дений паллиативной помощи, а именно хосписов, Концепция указывает на их социокультурную обусловленность.

Хоспис — это культурная форма, отражающая, наряду с функциональ­ными особенностями помощи терминальным больным, также и специфи­ческие идеологические установки, а именно — свободный выбор боль­ным человеком условий и места завершения своего жизненного пути, желание распоряжаться собой и вести наиболее приемлемый и комфорт­ный образ жизни до тех пор, пока это представляется возможным.

В основе этой идеологии — укоренившееся в культуре западного обще­ства представление об автономии человеческой личности, ее свободе и праве на самоопределение в любых жизненных ситуациях. Поэтому, изна­чально хоспис и возникает как альтернатива режимному медицинскому

< 324 >

Сьогодення і біоетика

учреждению, в той или иной степени ограничивающему жизненные усло­вия пациентов, а ее выбор полностью обусловлен свободным волеизъяв­лением самого больного, располагающего достоверной информацией о прогнозе своей болезни [16].

Между тем, в отечественной практике организации хосписов и паллиа­тивных отделений эта принципиальная особенность хосписной помощи полностью игнорируется — больные в подавляющем большинстве слу­чаев не имеют никакого представления ни о своем состоянии, ни о том, где они находятся. Это сразу превращает подобные учреждения в реми­нисценции богаделен и дома смерти, и ставит под сомнение их этическую состоятельность.

Следует также понимать и то, что сам по себе хоспис как форма органи­зации паллиативной помощи еще не гарантирует решение проблем неиз­лечимо больных и их близких, о чем свидетельствует приведенный выше пример Терри Шайво.

Здесь важна принципиальная логическая и смысловая соотнесенность, релевантность содержания и формы организации помощи, которая долж­на находиться в одном контексте с культурным, социальным и историче­ским опытом общества, отвечать его запросам, охранять права и достоин­ство человека, и не идти вразрез с совестью врача.

Литература

1. ТаранюкГ. П. ХоспіснийрухвСНД: стан, проблеми, перспективи/Г. П. Таранюк// Соціальна політика і соціальна робота.— 2000.— № 1.— С. 3-12.

2. Шульга Н. А. Биоэтические аспекты хосписной и паллиативной помощи /

Н. А. Шульга, Г. П. Таранюк // Антологія біоетики: за ред. Ю. І. Кундієва.— Львів: БаК, 2003 — С. 273-277.

3. Електронний ресурс.— Режим доступу: http://orthodox.org.ua/ru/2009/02/20/ 4614.html

4. Проф. прот. В. Зеньковский. Апологетика / Проф. прот. В. Зеньковский.— Па­риж: YMCA-PRESS, 1957—С. 21-24.

5. Лосский В. Н. Очерк мистического богословия Восточной Церкви. Догмати­ческое Богословие/В. Н. Лосский.— М.: «СЭИ», 1991.— С. 70-102, 249-254.

6. Пригожин И. От существующего к возникающему: Время и сложность в физи­ческих науках / И. Пригожин.— М.: Наука, 1985.— 328 с.

7. Требование биоэтики. Медицина между надеждой и опасениями.— К.: Сфе­ра, 1999.— С. 60.

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 325 >

8. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines.— Gene­va: World Health Organization, 2002,— P. 83.

9. Cancer pain relief and palliative care: report of a WHO expert committee.— Geneva: World Health Organization, 1990,— P. 11.

10. Словарь физиологических терминов.— М.: Наука, 1987,— С. 60.

11. Социологический энциклопедический словарь,— М.: Норма, 2000.— С. 32.

12. Основы социальной концепция Русской Православной Церкви: Инфор­мационный бюллетень ОВЦС МП,— 2000.— № 8.— С. 67-68.

13. Силуянова И. В. Антропология болезни / И. В. Силуянова.— М.: Изд-во Сре­тенского монастыря, 2007,— 304 с.

14. Силуянова И. В. Избранные. О призвании врача/И. В. Силуянова.— М.: «Фор­мат», 2008.—С. 159-181.

15. Kubler-Ross, Elisgbeth. Death is of vital importance: on life, death, and life after death / Kubler-Ross, Elisabeth.— New York.: Station Hill Press, Inc., 1995.—

, 165 p.

16. Таранюк Г. П. Хоспіс яксоціальний заклад та система допомоги / Г. П. Таранюк // Соціальна політика і соціальна робота.— 1999.—№ 3-4,—С. 161-169.

Розділ 6

ЕТИЧНІ ПРОБЛЕМИ ПРОФІЛАКТИЧНОЇ МЕДИЦИНИ

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА И БИОЭТИКА

А. Ф. Фролов, В. И. Задорожная, А. В. Моисеева

ГП «Центр иммунобиологических препаратов» М3 Украины, г. Киев

Взятая нами для рассмотрения тема, казалось бы, имеет менее фун­даментальное значение для жизни общества и человека чем, скажем, проблемы трансплантологии, повышения возрастного порога жизни, регенеративных функций организма человека, создание искусственного интеллекта и ряд других, о чем свидетельствует незначительное число работ в трудах по Биоэтике, посвященных борьбе с инфекциями и, осо­бенно, основному ее разделу — вакцинации.

При этом, из более чем 50 млн человек, умирающих ежегодно на Зем­ле, 18-20 млн погибают именно от инфекционных болезней и их послед­ствий, а постоянным спутником человека в биосфере навсегда остаются патогенные вирусы, бактерии, простейшие.

Антибиотические, химиотерапевтические препараты, разработан­ные алгоритмы закаливания организма, наконец, поиски генов устой­чивости организма против действия болезнетворных агентов, вся история борьбы с инфекциями наглядно убеждает даже закоренелых скептиков в том, что только применение вакцинопрофилактики дает положительный результат — нет вспышек и, тем более, эпидемий ин­фекционных болезней (дифтерии, полиомиелита и др.), в популяции снижена заболеваемость.

Однако, нельзя забывать и о сложности взаимоотношений вакцинных препаратов и организма человека. Необходимо учитывать это в практи­ке иммунопрофилактики с целью ограничения и, в большинстве случаев, исключения проявления побочного действия, связанного с прививками. При этом вакцинация, как наиболее эффективное средство борьбы с ин­фекциями, на фоне ее многолетнего планового использования, делает популяцию человека и ряда других живых существ вакцинозависимыми. Эти проблемы без привлечения основных принципов этики и ее раздела «Биоэтики» решать, как показывает практика, затруднительно.

< 328 >

Сьогодення і біоетика

Суть, конкретика функций Биоэтики по мере эволюции ее и составляю­щих (глобальная, медицинская, экологическая, правозащитная и др.), обусловленной и связанной с прогрессом общества, формированием представления о Ноосфере, едином научном пространстве академика В. И. Вернадского, совершенствуются, оказывая все большее влияние на развитие цивилизации. Изменяется определение самой Биоэтики. По заключению академика Ю. И. Кундиева: «Биоэтика — это органичное сочетание современных достижений науки и медицины с духовностью». На наш взгляд, исключительно удачное объединение глобального ха­рактера Биоэтики с принципами высокой нравственности, заключенное лишь в нескольких словах.

Биоэтика в отличие от «биомедицинской этики» охватывает больший круг проблем, и среди них — социально-экономические, морально- этические и юридические, является наукой о законах, принципах и правилах регулирования профессионального поведения медицинских работников и исследователей, которая обеспечивает безопасность ис­пользования новых медицинских технологий и предупреждает врачей и ученых о недопустимости нанесения вреда человеку, его потомству, всему человечеству и биосфере в целом, без чего расцвет цивилизации общества станет его закатом.

Биоэтика является подразделом более общей науки — Этики, которая по своей природе и сути является философской дисциплиной, изучающей все сущее на Земле в их взаимосвязи, взаимозависимости и взаимоопре- деляемости. Развитию биоэтики способствовали теоретические работы в области основополагающих принципов ее предмета как науки, которых в 1979 году насчитывалось уже четыре [7], а именно:

—уважение автонома (лица со сниженной автономией — детей, психи-

¹ ческих больных и др.);

—не нанесение вреда;

—помощь в работе, проявление милосердия и благодеяния;

—справедливость, втом числе и при распределении лекарств и т. д.

С 1990-х годов начала интенсивно развиваться глобальная Биоэтика, предполагающая обеспечение в популяции человека «приемлемого вы­живания», чему способствовали глобализация экономики, науки и культу­ры, характерные для современного общества. Основными направления­ми развития глобальной этики стали:

1. этика медицинских профессий;

2. этика клинических исследований и экспериментов на животных;

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 329 >

3. социальная этика медицины (социальная справедливость);

4. этика охраны окружающей среды.

5. этическая оценка биоправа как юридической регламентации вмеша­тельства в организм человека, геном и биосферу его обитания.

6. этическая модификация поведения определенных групп населения (проститутки, наркоманы и др.).

Одним из основополагающих принципов Биоэтики является принцип «Не навреди», пришедший в медицину из древности и отражающий слож­ность взаимоотношений медицинского работника — врача, медсестры и человека, обратившегося к ним в связи с необходимостью проведе­ния профилактики или лечения заболевания. Go временем этот принцип оказался связанным с «принципом правдивости»; особенно в тех сферах практической медицины, которые оказались наиболее близки к грани жизнь/смерть — это онкология, проблемы эвтаназии, новых технологий (пересадка органов, аппараты жизнеобеспечения), клонирования, искус­ственного оплрдотворения и ряда других. Принцип «Не навреди» при­обрел особое значение в вакцинологии. В этой связи должное внимание должно быть уделено подготовке по вопросам иммунопрофилактики ме­дицинских работников [5, б]. Как показали проведенные нами в 6 регионах Украины исследования среди эпидемиологов и педиатров, доля врачей, которые правильно ответили меньше чем на 30 % вопросов, составляла 13 %, на 30-50 % вопросов — 25 %, на больше, чем 70 % вопросов—40 %. Эти данные свидетельствуют о крайне низкой профессиональной подго­товке именно тех специалистов, которые несут ответственность за здоро­вье ребенка, начиная с участкового уровня. В то же время, для общества совсем не безразлично, кто избирает себе профессию врача, и как он вы­полняет моральный долг, налагаемый на него этой профессией [1].

Этические проблемы, связанные с прививками против заразных бо­лезней, возникли перед человечеством еще со времен Е. Дженнера, ко­торый в 1796 году, после длительных сомнений, решился испытать свое теоретическое предположение на 8-летнем ребенке относительно за­щиты от натуральной оспы переболевших коровьей оспой. Невзирая на то, что уже прошло свыше 200 лет, а вакцинация признана как одно из важнейших достижений человечества, и самое эффективное профилак­тическое средство, активисты антивакцинальной кампании продолжа­ют обвинять Дженнера в антигуманности и в тех глобальных как биоло­гических, так и социальных «негативных» последствиях, которые теперь пытаются приписать иммунопрофилактике (аутизм, соматические

< 330 >

Сьогодення і біоетика

заболевания, нарушения прав человека и т. п.). Даже придумали термин «вакциноз», который называют «чумой 21-го столетия», и применяют в контексте с инфекционными болезнями.

С каждым годом увеличивается число как инфекционных, так и сома­тических болезней, возникающих в результате инфицирования челове­ка инфекционными агентами, для которых существуют средства специ­фической профилактики. Применение инновационных технологий при изготовлении вакцинных препаратов (аттенуированные, инакти­вированные, рекомбинантные, виросомальные вакцины), в частности, перевиваемых клеточных культур для производства вирусных вакцин, штаммов бактерий и дрожжей, являющихся продуцентами протектив- ных антигенов при получении рекомбинантных вакцин, направлено на повышение безопасности и эффективности вакцинопрофилактики. Однако, отдельных случаев поствакцинальных реакций, являющихся кратковременными и проходящими без негативных последствий для организма реципиента вакцины, и осложнений, встречающихся чрез­вычайно редко, нельзя избежать. Это наблюдается и при применении любых лекарственных средств. Примером может быть вакциноассо­циированный паралитический полиомиелит (ВАПП), вероятность воз­никновения которого составляет 1 случай на 1-10 млн использованных доз вакцины, и который приводит к такой же степени инвалидности, как и заболевание, вызванное «диким» полиовирусом. В то же время, лишь за счет широкомасштабного применения живой полиомиелитной вакцины 3 региона ВОЗ удалось сертифицировать как свободные от циркуляции «дикого» полиовируса, и ежегодно предупреждать свыше 350 тыс. случаев паралитического полиомиелита [2]. Однако, на фоне прекращения циркуляции «дикого» полиовируса, каждый случай ВАПП должен рассматриваться как чрезвычайная ситуация, которая ложится физическим, моральным, экономическим грузом на больно­го, его семью, общество в целом. В отдельном обсуждении нуждается вопрос морального состояния медицинских работников, причастных к вакцинации такого ребенка. Такие случаи способствуют формиро­ванию негативного отношения населения к вакцинации, в том числе к медицинским работникам, которые занимаются этой проблемой, увеличению количества отказов от прививок. Указанное, в свою оче­редь, приводит к накоплению прослойки восприимчивых лиц и воз­никновению в последующем эпидемических вспышек, этиологиче­ски связанных с «диким» полиовирусом, завезенным с эндемичной

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 331 >

территории, что на протяжении весны —лета 2010 года наблюдалось в Таджикистане. В Украине с целью профилактики ВАПП в календарь прививок для вакцинального комплекса введена инактивированная полиомиелитная вакцина [6].

Комплекс профилактических мероприятий нигде не воспринимался спокойно. В России отношения между врачами и населением, особен­но во время эпидемий холеры и других заразных болезней приобре­тали еще более выраженный антагонистический характер (холерные бунты), чему способствовала убежденность в том, что что бы ни де­лалось, а тем более не говорилось лекарями, зачастую оказывалось во вред человеку. Казалось бы, что по мере развития общества, повы­шения его общей и медицинской культуры, острота этих отношений должна снижаться и приобретать цивилизованный характер, однако события последних лет и, так называемая, антивакцинальная кампа­ния оснований для оптимизма дают не так уж много, а сама ее суть противоречит одному из основных принципов Биоэтики — сохране­ние жизни, реализация права человека на жизнь, на что, собственно, и направлено применение специфической профилактики. К сожале­нию, в основе антивакцинальных кампаний лежит недостаточная ин­формированность населения о безальтернативное™ вакцинации в защите жизни и здоровья человека, особенно из групп риска, а это — дети младшего возраста, лица старше 60 лет, пациенты с хронически­ми заболеваниями, отдельные профессиональные группы и др., без­опасности квалифицированного применения вакцин с обязательным профессиональным обеспечением прививаемого. Побудительным толчком к началу антивакцинальной кампании или ее активации с явно выраженным популистским характером, в большинстве своем, оказываются трагические и болезненные для всех нас единичные, совпадающие по времени, но в большинстве своем не связанные с вакцинацией, случаи острого начала инфекционного заболевания, в инкубационном периоде которого находился реципиент вакцины, обострения хронических заболеваний или своевременно нераспо­знанных болезней, в том числе и наследственных.

В то же время, сама по себе антивакцинальная кампания обрекает на временную или постоянную потерю трудоспособности, в том числе неполноценность прожитых лет, и даже преждевременную смерть, не только тех людей, которые категорически отказываются от прививок, но и лиц, которые не могут быть вакцинированы либо

< 332 >

Сьогодення і біоетика

по возрасту, либо по состоянию здоровья. Последнее происходит за счет увеличения числа источников возбудителя инфекции, интен­сивности его циркуляции и, как следствие, активизации эпидемиче­ского процесса той или иной инфекции.

Вне всякого сомнения, противодействие общества всякого рода анти- вакцинальным кампаниям, начиная от самопровозглашающихся обществ «защиты прав человека» и до низкопрофессиональных медицинских ра­ботников, должно быть более действенным и высокопрофессиональным, базироваться на гуманных принципах Биоэтики, которые, в свою очередь, должны быть моральной основой отечественной медицины. Одним из них является тот принцип, что современный взрослый человек осознанно и обоснованно имеет моральное и юридическое право не подвергаться медицинскому вмешательству без его информированного и доброволь­ного согласия, а дети и недееспособные лица — без информированного согласия родителей или опекунов.

Требование получения информированного согласия — относитель­но недавнее дополнение к признанным этическим принципам, которые регулируют отношения медработник-пациент. Оно призвано обеспечить уважительное отношение к реципиенту вакцины как личности, миними­зировать угрозу его здоровью, социально-психологическому благопо­лучию или моральным ценностям, возможность возникновения которой нельзя исключить вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов, а также в результате индивидуальной реакции организма реципиента.

Необходимо подчеркнуть, что возрастающие объем и спектр вакцин­ных препаратов, активно внедряемых в популяцию человека для профи­лактики инфекций, выдвигают все более высокие требования к степени их безопасности, повышению ответственности при их контроле и оцен­ке и соответствию принципам Биоэтики и Гуманизма — традиционной основы профилактической и лечебной медицины, развиваемой лучшими представителями как нашёй, так и зарубежной науки.

И в завершении, хотелось бы привести слова А. Моруа [5], который в статье «О призвании врача» писал: «Появятся новые чудеса. И появится новая ответственность. Медики всех стран будут, как и сегодня, связаны единой врачебной моралью (Мы говорим — Биоэтикой). Завтра, как и се­годня, человек в медицинском халате будет спасать жизнь страждущему. И жизнь врача остается такой же, как и сегодня — трудной, тревожной, героической и возвышенной».

Розділ 6 Етичні проблеми профілактичної медицини

< 333 >

Литература

1. Воронов М. В. Врачебная этика как теория морали [Електронный ресурс] /

2. М. Воронов, С. Г. Петрова.— Режим доступа: http://www.nbuv.gov.ua/portal/ Soc_Gum/Tippp/2009_1/voronov. pdf

2. Задорожна В. І. Етичні аспекти вакцинації / В. І.Задорожна, А. Ф.Фролов, Г, В, Мойсеева//Журн. АМН України.— 2010.—Т. 16, додаток,— С. 57-58.

3. Запорожан В. М. Путь к нооэтике / Валерий Николаевич Запорожан,— Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 2008,— 284 с.

4. Імунопрофілактика в практиці сімейного лікаря: навчальний посібник / А. П. Подаваленко, Т. О. Чумаченко, В.І. Задорожна, І. С. Кратенко.— Харьків: фоліо, 2008.— 222 с.

,5. Моруа А. О призвании врача / А. Моруа // Химия и жизнь,— 1979.— № 1,—

2. 78-86.

6. Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів: Наказ МОЗ України від 03,02.2006 р. за № 48,— К., 2006.— 51 с.

7. BeauchampТ. L. Princrplerofbioniedical ethics/Т. L. Beauchamp,J. F. Childress.— New York: Oxford University Press, 1979.

АКТУАЛЬНІ МЕДИЧНІ ПРОБЛЕМИ, ОБУМОВЛЕНІ ЙОДОДЕФІЦИТОМ, В УКРАЇНІ

М. Д. Тронько, В. І. Кравченко, В. В. Марков

ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка НАМН України», м. Київ

Актуальність проблеми йодного дефіциту в населення зумовлена ши­роким спектром патологічних станів, пов'язаних із недостатнім надхо­дженням йоду в організм. Проблема йододефіцитних захворювань (ЙДЗ) у всьому світі визнана актуальною в медичному та соціально-економічному аспекті, оскільки ці захворювання визначають стан здоров'я населення, інтелектуальний, освітній та професійний потенціал суспільства. За визна­нням спеціалістів Всесвітньої організації охорони здоров'я, йододефіцит- ні захворювання та їх ліквідація є одним із найбільш важливих завдань охорони здоров'я наприкінці другого та на початку третього тисячоліття [1-3]. Усунення захворювань, пов'язаних із дефіцитом йоду, заліза в орга­нізмі, на думку фахівців, за своєю значимістю перевершує таке досягнення медицини як ліквідація віспи. При тяжкій нестачі йоду спостерігаються ви­ражені форми зоба майже в усіх жителів даної місцевості та значна поши­реність випадків затримки розумового розвитку, аж до крайніх проявів — кретинізму. Саме ці прояви тривалий час визнавалися ознаками йододе- фіцитної патології. Разом із тим недостатнє надходження, засвоєння, інтра- фолікулярний транспорт та органіфікація йодиду є головною причиною розвитку не тільки ендемічного зоба, але й гіпотиреозу, спорадичних форм вузлового та дифузного зоба, де інтратиреоїдний дефіцит йоду виступає са­мостійним фактором проліферації тиреоцитів, а також сприяє збільшенню частоти випадків низькодиференційованих раків щитоподібної залози [4,

5. . Неадекватне проведення йодної профілактики може бути причиною виникнення аутоімунного тиреоїдиту, йодіндукованого тиреотоксикозу [б, 7]. Важливість проблеми визначається поширеністю патології, зумов­леної йодним дефіцитом, та чітким окресленням шляхів її розв'язання. В 1990 році на саміті ООН було прийнято рішення про координацію дій

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 335 >

урядів усіх держав задля ліквідації йододефіциту серед населення всіх країн світу. До вирішення цих завдань приступили ВООЗ, дитячий фонд ООН (ЮНІСЕФ), Міжнародна Рада з контролю за йододефіцитними захво­рюваннями (МРКЙДЗ), ряд інших міжнародних благодійних організацій, які орієнтують свою діяльність на ліквідацію йододефіцитних захворювань.

Не зважаючи на значну розповсюдженість патології, зумовленої недо­статнім надходженням йоду в організм, Україна за вирішеністю та орга­нізацією масової йодної профілактики займає останні позиції в Європі та світі. У представленому огляді ми зупинимося на найважливіших даних, отриманих нами, що характеризують ситуацію в Україні, та проблемах, що потребують вирішення.

Аналіз розповсюдженості ендокринної патології в Україні показує, що майже половина зумовлена різними видами захворювань щитоподібної ¹ залози [8]. З них 80 % виникають саме внаслідок дефіциту йоду в харчуван­ні. У структурі захворювань щитоподібної залози, що входять до офіційної статистики, виділяють дифузний еутиреоїдний зоб, вузловий зоб, тирео­токсикоз, гіпотиреоз, тиреоїдити, рак щитоподібної залози. Розвиток зна­чної частини з них пов'язаний із дефіцитом йоду. Внаслідок дефіциту йоду розвивається ціла низка патологічних змін, що отримали назву ЙДЗ, серед них кретинізм, вроджений зоб, вроджений гіпотиреоз, висока перинаталь­на смертність, вроджені вади розвитку, відставання у фізичному й психіч­ному розвитку, глухонімота, спастичні диплегії, висока смертність немов­лят, ювенільний гіпотиреоз, анемії, порушення репродуктивної функції: безплідність, невиношування вагітності, передчасні пологи та інші. Най­більш поширеною патологією є дифузний зоб. Раніше виділяли п'ять стадій розвитку або відповідно ступенів прояву цієї патології. На сьогодні розріз­няють перший та другий ступінь зоба. Навіть за неповними статистичними даними щодо цієї патології, основною причиною якої є недостатність йоду в харчуванні населення, в Україні страждає 1 млн 200 тис. чоловік. За цим проявом криється відносна тиреоїдна недостатність, яка впливає на функ­цію багатьох органів і систем, та являє собою причину ЙДЗ.

Ураховуючи важливість проблеми, за підтримки ВООЗ, уже наприкінці минулого століття ми провели дослідження одного з найбільш важливих показників йодної забезпеченості організму — медіани йодурії в усіх ре­гіонах України. Майже в усіх обстежених населених пунктах спостеріга­ли йодну недостатність — медіана йодурії у дітей була нижче 100 мкг/л. В більшості населених пунктів був легкий ступінь йодної недостатності, у деяких населених пунктах медіана йодурії складала біля 50 мкг/л — це

< 336 >

Сьогодення і біоетика

йододефіцит середнього ступеня тяжкості, а в окремих, вона була навіть біля 20 мкг/л—тяжкий йодний дефіцит. З обстежених дітей 54-х населених пунктів, що розташовані в усіх кліматогеографічних зонах України, тільки в трьох було достатнє йодне забезпечення (більше 100 мкг/л) (рис. 1).

У цілому, більш виражений йодний дефіцит спостерігали в населених пунктах південного й західного регіонів, йододефіцит слабкого ступеня — у центральному, південно-східному й південному регіонах. Але в деяких населених пунктах цих регіонів також спостерігали йододефіцит серед­нього ступеня тяжкості.

Іншим важливим показником, що характеризує йодне забезпечення на­селення, є частота зоба серед обстежених дітей. Якщо цей показник вище 5 %, то це свідчить за наявність ендемії зоба, зумовленої йододефіцитом. Наявність зоба визначають по збільшенню щитоподібної залози при її обстеженні пальпаторно або за даними ультразвукових досліджень. Уль­тразвукове обстеження щитоподібної залози дітей показало, що її об'єми в дитячого населення значно перевищували граничні розміри, що рекомен­довані ICCIDD [9]. Частоту зоба в населених пунктах північного j західного регіонів спостерігали у 20-30 % обстежених дітей, а в деяких населених пунктах — навіть у 50 %. У центральному, південно-східному й південно­му регіонах — у 5-20 % дітей. Навіть в Ялті, на узбережжі Чорного моря, спостерігали йододефіцит, і частота зоба сягала 10 % обстежених. У загаль­ному, для західного й північного регіонів показники частоти зоба відповідали

мкг/л

Рис. 1. Значення екскреції йоду із сечею (медіана, мкг/л) у дітей різних регіонів України

Розділ 6 Етичні проблеми профілактичної медицини

< 337 >

гострому (частота зоба — більше 40 %) і помірному ступеню (частота зоба від 20 до 40 %) йодного дефіциту, для інших регіонів — слабкому (частота зоба від 5 до 20 %) (рис. 2). У міських населених пунктах обстежених регіонів частота зоба в дітей була нижчою в порівнянні з сільськими. Це знаходи­ло своє пояснення в обмеженості харчування населення в селі, тобто, там споживали продукти харчування, що виробляли на території проживання. Міське населення споживало значну кількість продуктів, завезених з інших територій, що мали більший уміст йоду.

Опитування обстежених дітей та жінок свідчило, що на початок тре­тього тисячоліття йодна профілактика в Україні була практично відсутня. 37 229 опитаних тільки 7 % повідомили, що приймали вітаміни (чи містили ці вітаміни йод невідомо) та йодні препарати. Із них тільки 7 % приймали йодовану сіль та 4 % морепродукти, тобто, в дійсності, масова та групова йрдна профілактика були відсутні.

Виходячи з цих даних, на нашу пропозицію були підготовлені і видані накази Головного державного санітарного лікаря МОЗ України № 58 від 24 травня 2001 року «Про запровадження першочергових заходів подолан­ня йодної недостатності у населення України» та № 67 від 25 жовтня цього самого року «Про додаткові заходи щодо подолання йодної недостатності в

Рис. 2. Частота зоба в дітей (%) північного (I, II), західного (III), центрального (IV), східного (V), південного (VI) регіонів України за даними УЗД

< 338 >

Сьогодення і біоетика

населення України», а 26 вересня 2002 року видана Постанова Кабінету Міні­стрів України «Про затвердження Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002-2005 роки». З метою оптимізації захо­дів та підвищення їхньої ефективності розроблено практичні рекомендації щодо ліквідації дефіциту йоду та моніторингу програм йодної профілактики для різних груп населення, як у межах країни, так і окремих регіонів.

Із прийняттям Державної програми профілактики йодозалежних за­хворювань уже в кінці 2002 та на початку 2003 року в рамках спільного плану дій щодо співробітництва Уряду України та Дитячого фонду ООН ЮНІСЕФ із метою запобігання захворювань, спричинених дефіцитом мі­кроелементів був виданий спільний наказ МОЗ України та АМН України №340/68 від 10.09.02.

Згідно із цим наказом ДУ «Інститут ендокринології та обміну речо­вин» та ДУ «Інститут медицини праці АМН України» за підтримки Цент­ру з діагностики і профілактики захворювань — США (Атланта) були проведені національні дослідження споживання населенням мікро­елементів у ЗО населених пунктах (табл. 1).

Ці ЗО кластерні дослідження на територіях із рівномірним розподі­ленням населення засвідчили, що в цілому в Україні спостерігається слабкий ступінь йодного дефіциту. Але існують суттєві відмінності по різних кластерах. Найбільш часто в досліджених кластерах спостерігав­ся саме слабкий ступінь йодного дефіциту — у 14 із ЗО. У 20 % кластерів спостерігався середній ступінь йодного дефіциту, а в ЗО % було нор­мальне споживання йоду.

У більшості з останніх достатнє надходження йоду в організм збігалося саме з високим процентом використання населенням йодованої солі. В од­ному кластері, це місто Каховка, спостерігали надмірне надходження йоду в організм обстежених жінок. У порівнянні з попереднім періодом обсте­жень до 2000 року звертає на себе увагу те, що споживання йодованої солі населенням збільшилося в 10 і більше разів, сягнувши за даними опиту­вання 41 %, а за результатами аналізу солі, принесеної з домогосподарств, майже 30 %. Результати дослідження знайшли відображення у відповід­ному Звіті, що був виданий за підтримки Дитячого фонду ООН [10]. Голов­ним висновком цієї роботи була констатація недостатнього стану йодного забезпечення населення та необхідності запровадження масової йодної профілактики населення шляхом використання харчової йодованої солі.

Не можна не враховувати велику відмінність у йодному забезпеченні в різ­них клімато-географічних зонах України та в споживанні йодованої солі, тому

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини

< 339 >

№ клас­ тера	Назва населеного пункту	Кількість проб, п	Вминають йодовану сіль, Ч>	■Чі зразків йодованої солі	Медіана екскреції йоду
1	Красногвардійське	32	23,3	30,0	67,56
2	Крижопіль	29	50,0	36,6	44,08
3	Ококськ	29	16,1	6,5	48,09
4	Жовті Води	32	56,3	37,?	152,25
5	Магдалинівка	28	21,4	10,7	82,43
6	Авдіївка	29	41,4	6,9	95,49
7	Макіївка >	27	26,6	10,0	84,09
8	Манільське	28	33,3	11,1	39,62
9	Овруч	28	21,4	25,0	57/Ш
10	Запоріжжя	ЗО	37,5	25,0	89,53
т?	Тимошівка	28	22,6	3,2	45,59
12	Чернігів	29	75,9	41,4	79,37
13	Переяслав- Хмельницький	29	26,6	13,3	130,45
14	Луганськ	31	46,9	21,9	130,07
15	Стахаиів	29	56,6	26,6	88,24
16	Дрогобич	23	67,9	' 78,6	143,56
17	Стрий	ЗО	53,3	90,0	105,16
18	Одеса	29	44,8	13,8	86,42
19	Ізмаїл	29	26,6	23,3	96,66
20	Карлівка	29	34,5	24,1	84,82
21	Рівне	31	58,1	51,6	129,37
22	Тернопіль	ЗО	60,7	53,6	141,89
23	Харків	22	60,0	16,6	101,73
24	Деркачі	31	32,3	12,9	73,58
25	Каховка	28	33,3	22,2.	323,54
26	Летава	29	23,3	0,0	37,45
27	Чернівці	21	88,0	36,0	128,58
28	Корюківка	27	32,1	7,1	37,66
29	Київ	26	30,8	23,1	82,17
ЗО	Севастополь	27	35,7	21А	64,08
	Усього	850	41,2	26,0	90,14

< 340 >

Сьогодення і біоетика