рефлексией данной проблемы в традиционном мировоззренческом и ценностном измерении.

Исходя из представлений о сущностных аспектах человеческого бытия — жизни, болезни, смерти, в Концепции формулируется общий методологический подход к решению неоднозначных с этической точ­ки зрения проблем, возникающих в процессе оказания помощи не­излечимым больным. Среди них — проблема ценностно-смыслового содержания помощи, ее форм и места в медицине, проблемы обезбо­ливания, информированности больного, взаимоотношений врача и пациента и ряд других.

Остановимся ниже на наиболее важных положениях Концепции и их практических выводах в аспекте болезни как этической проблемы.

1. Природа и сущность болезни. Православно-христианское ве­роучение рассматривает болезнь и смерть имманентными челове­ческой природе, которая вследствие нарушения первоначальной связи с Богом, как источником собственного бытия, претерпела качественное органическое изменение. Это изменение носило ха­рактер вселенской космологической катастрофы, подчинившей тварный космос закону тления, угасания и смерти: болезненность и смертность в самой природе человека и окружающей его физиче­ской реальности [4, 5].

Данная мировоззренческая позиция, которая не может быть научно ни доказана, ни опровергнута, тем не менее, имеет под собой серьезные основания, и находится в одном ряду с принципом необратимости и вто­рым началом термодинамики, которые, не вытекая из фундаментальных физических законов, являются неопровержимым опытным фактом уни­версального порядка [б].

Если так, то никакие вмешательства в организм человека с целью его совершенствования, исцеления и устранения принципиальной возмож­ности болезни и смерти не могут быть успешными, поскольку ничего не могут изменить в родовом отношении, повлиять на то, что заложено в самой природе вещей. Поэтому, «какого бы уровня развития ни достиг­ла наука, она никогда не сможет окончательно победить болезни и смерть»² — констатирует Концепция, а значит и сама цель в отношении окончательного преодоления болезней и неограниченного продления человеческой жизни не состоятельна.

2Здесь и далее цитирование Концепции выделено курсивом.

316 >

Сьогодення і біоетика

Отсюда, этические ограничения на экспериментальные исследования, разработку и применение технологий, сопряженных с риском и непред­сказуемыми последствиями для человека в перспективе указанных выше целей.

Тем не менее, современная медицина все более склоняется видеть свой смысл именно в таком «позитивном» целеполагании — в здоровье, благополучии и качестве жизни³, как самодостаточных ценностях, апеллируя к науке, ее открывающимся возможностям и горизонтам. Очевидно, что при таком подходе неизбежно будут возникать этиче­ские напряжения и риски, угрожающие целостности смыслового поля медицинской практики, которая в принципе не может достигнуть по­всеместного здоровья, благополучия и качества жизни, и оказывается перед соблазном «вынести за скобки» лечебной работы «бесперспек­тивных» больных.

Здесь возникает предпосылка появления как бы двух медицин с раз­личными смыслами, ценностями и целями — курабельной и паллиатив­ной, и соответственно двух категорий больных — курабельных — клини­чески перспективных, и паллиативных — инкурабельных терминальных больных, оказавшихся в оппозиции к специализированному лечению.

Однако, как на практике будет выглядеть такое разделение? Как техни­чески будет определяться статус больного или его изменение, перевод из одной категории в другую, из одного пространства помощи в другое? Не станет ли сама такая возможность поводом отказаться от проблемного рискованного пациента, или, наоборот списать его в разряд безнадежных в случае врачебной ошибки или халатности?

Несложно предугадать, как будет сказываться такое положение вещей на самих пациентах и их близких, каковым будет их психологическое и со­циальное самочувствие.

В обществе, в котором доминирующими ценностями являются матери­альный прогресс, благополучие и здоровье, как возможность физически полноценной качественной жизни и способности потребления мате­риальных благ, болезнь и, тем более, смерть воспринимаются исключи­тельно в негативном ключе и вытесняются на периферию общественного сознания. Соответственно, неизлечимо больной человек оказывается в оппозиции к обществу не только по факту утраты своих формальных статусов и ролей, но и «идеологически», как воплощение и носитель

³ Constitution of the World Health Organization.

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 317 >

«негатива», того, чего в «принципе не должно быть», что нарушает пра­вильный порядок вещей, противоречит нормальному ходу жизни.

Возможно, что в таком отношении, помимо прочего, присутствует глу­бинная интуиция смерти, как привнесенного противоестественного яв­ления, конечные причины которого находятся в моральной плоскости. Отсюда ощущение вины и наказания, возникающее особенно тогда, когда заболевание этиологически «размыто», неоднозначно, а его последствия пугающе неизбежны.

Диагноз такого заболевания и пациентом, и медперсоналом, и окру­жающими часто воспринимается как приговор, после которого между больным и внешним миром вырастает невидимая стена отчуждения и стигмы, а к физическим страданиям больного добавляется ощущение одиночества, изолированности, чувство обреченности и безысходно­сти. Как замечает Мишель Саламань⁴: «И действительно, если пациент видит себя глазами другого так, будто он уже исчез, то о чем ему остает­ся просить, если не о наступлении смерти?» [7].

Это самоощущение больного и отношение к нему/как к «вычеркнутому» из списка живых, может значительно усиливаться тем фактом, что сама оказываемая помощь будет институционально разграничена с остальной медицинской практикой. В этом случае клиническое состояние больного будет транслироваться в социальный статус умирающего или «паллиатив­ного» больного, окончательно закрепляющий его стигму.

Другой болевой точкой возможной перспективы идеологическо­го разделения медицины на курабельную и паллиативную становится проблема подготовки медицинского персонала и формирования моти­вации его работы. Здесь еще на стадии обучения потребуется опреде­ленная профилизация, выбор между тем или другим видом будущей практической деятельности.

Но когда и как будет происходить этот выбор и будет ли он окончатель­ным и свободным? Сможет ли врач паллиативной помощи работать в спе­циализированной медицине? Будет ли полноценным специалист, не стал­кивавшийся на практике с умирающими больными? Не будет ли ущербным и вообще посильным опыт, ограниченный лишь летальными исходами?

Перечисленные выше проблемы, с которыми могут столкнуться вра­чи и пациенты в случае ценностно-смыслового и организационного разделения медицинской практики лишь отчасти позволяют оценить всю

“Главный врач отделения паллиативной помощи клиники Поль-Брусс, Вильжюнф, Франция.

< 318 > Сьогодення і біоетика