Природа принципізму була досліджена Т. Бочампом і Дж. Чілдрессом [1]. Як метатеорія біомедичної етики ними була запропонована теорія за­гальної моралі (common¹ morality theory).

Common morality як метатеорія трансцендентна локальним практикам і традиціям, її принципи універсальні, тому що засновані на деяких фунда­ментальних істинах, що визнають усі люди [1]. Таким чином, вона виступає як універсальна мораль, що: 1) побудована на розумі; 2) має як засада не один, а декілька етичних принципів; 3) остаточно визнана всіма. Вона ви­конує роль загального знаменника для етичних теорій і, на думку авторів,' найкраще задовольняє меті прийняття правильних рішень, удосконалення моральної політики в сфері практичної медицини й охорони здоров'я. Вона може мати два й більше абсолютних принципи prima facie, тим самим вигід­но відрізняючись від моністичних моральних теорій, наприклад, деонтоло- гічних або утилітаристських, що будують «свій захист», спираючись на один моральний принцип (деонтологічний або утилітаристський).

Утилітаризм, деонтологія і. Канта, етика чеснот, ліберальний індивідуалізм, комунітаризм, етика турботи, етика справедливості як чесності, на думку Т. Бочампа й Дж. Чілдресса, не можуть виступати як метаетичні підстави для біомедичної етики з її прагматичною орієнтацією. Застосування їхніх прин­ципів і норм на практиці часто призводить до взаємовиключних висновків.

Так, наприклад, «прикладання» теорії дистрибутивної справедливості до проблем, що виникають у галузі трансплантолоґії, призводить до двох можливих стратегій розподілу донорських органів: 1) відповідно до кри­терію передбачуваної кількості років життя реципієнта після трансплан­тації; 2) відповідно до критерію кількості витраченого часу на очікування донорського органу. Обидва підходи, хоча й відповідають вимогам теорії справедливості, але виключають один одного на практиці.

Бочамп і Чілдресс відмовляються від будь-якої моральної теорії, засно­ваної на певних принципах, чеснотах, правах, «кейсах», як основи біоме­дичноїетики. У моральній аргументації часто використовуються, уважають вони, різноманітні принципи, правила, права, чесноти, почуття, аналогії, парадигми, іносказання та інтерпретації. Установлення пріоритету яко­гось одного із цих факторів є сумнівним із погляду успішності проектом, так само як і спроба обійтися без моральних теорій взагалі [1].

Але, знання класичних і некласичних моральних теорій виявляється необхідним для рефлексії, вибору методу міркувань і прийняття рішень у

1 Common (англ.) — 1) загальний; 2) простий, звичайний; 3) суспільний

< 20 >

Сьогодення і біоетика

біомедичній етиці. Наприклад, принцип поваги до автономії особистості в концепції біомедичної етики Бочампа й Чілдресса трактується за допомо­гою моральних теорій І. Канта й Дж. Мілля; принцип «не нашкодь» — з по­зицій теорії В. Франкена; принцип «роби благо» обговорюється в контексті теорій блага Ф. Хатчесона й Д. Г'юма; принцип справедливості розгляда­ється з позицій утилітарних, лібертаріанських і комунітаристських теорій.

Отже, теорія загальної моралі отримує статус метатеорії, що перебуває начебто в проміжку між повсякденною мораллю здорового глузду й систе­матизованим філософським знанням про мораль, і тому, одночасно, вихо­дить за межі як повсякденних уявлень, так і філософських концепцій. Така позиція дозволяє Бочампу й Чілдрессу: по-перше, спиратися на авторитет загальноприйнятих у суспільстві моральних норм; по-друге, використову­вати відповідний теоретичний інструментарій — елементи утилітарних, де- онтологічних, ліберальних та інших моральних теорій — для деталізації й обґрунтування біомедичних принципів і правил; по-третє, обґрунтовувати теорію загальної моралі як універсальну й метанормативну.

Досить цікаву в теоретичному плані концепцію біоетики представили Б. Герт, Ч. Калвер і Д. Клоузер у книзі «Біоетика: назад до засад» [5]. По­дібно до Бочампа й Чілдресса, вони пропонують покласти в основу біо­етики теорію загальної моралі. Однак, на відміну від них, автори рішуче відкидають релятивізм і моральний плюралізм. Теоретичні конструкції, основані на принципізмі, уважають вони, не в змозі утворити фундамент для зв'язування, з'єднання принципів в організовану систему вимог щодо поведінки членів суспільства. Тому вони закликають «повернутися назад» до фундаменталізму в етиці й за основу взяти десять правил [5].

Перші п'ять — мають категоричний характер: 1) «не вбивай»; 2) «не спричиняй біль»; 3) «не каліч»; 4) «не позбавляй свободи»; 5) «не лишай за­доволення інших людей», інші — не є настільки категоричними, їхнє по­рушення може завдавати шкоди не в усіх випадках: 1) не заводи в оману;

2. дотримуйся своїхобіцянок;3) не порушуй прийнятиху суспільстві правил; 4) дотримуйся закону; 5) виконуй свої обов'язки.

Теорія загальної моралі тут виступає як угода раціонально мислячих інди­відів щодо заборони небезпечної соціальної поведінки, що спричиняє біль, страждання, смерть, обмеження свободи, можливостей і задоволень.

Загальна мораль Б. Герта, Ч. Калвера й Д. Клоузера — це публічна, обов’язкова для всіх система правил, заснована на раціональності, вона нагадує деонтологію Канта. Водночас, тут ураховуються наслідки дій, що вказує на її подібність до утилітаристських теорій моралі. Її мета —

Розділ 1 Світоглядні та філософські аспекти біоетики

< 21 >

обґрунтування справедливої моральної системи для людей, схильних по­милятися. Вона враховує такі особливості людської природи, як вразли­вість, бажання уникати шкоди, і містить у собі ідеали й правила, спрямова­ні на запобігання небезпечних випадків. >

Я. Рендторф і П. Кемп як теоретичну підставу європейської біоетики пропонують розглядати: 1) етику близькості й довіри (proximity); 2) філо­софію універсалізму; 3) комунітаристську етику. Етика близькості й довіри ґрунтується на ідеях Е. Левінаса й П. Рікера. Вони пов'язують універсалізм із ученням І. Канта про гідність і цінність кожної людської особистості, а та­кож із ученням Ю. Габермаса про універсальний комунікативний дискурс. Комунітаристська етика обґрунтовується необхідністю герменевтичного підходу до існуючих у суспільстві моральних стандартів і наявністю соці­ального контракту [2].

Принципістський підхід у біоетиці ігнорує «міркування» і «цінності» са­мого індивіда, що передують процесу винесення будь-якого «судження» [6, 7]. Якщо справжній суддя, що виносить вирок, несе особисту відпові­дальність за свої слова й вчинки, за ступінь їхньої виправданості й спра­ведливості, то ідеалізований «критичний спостерігач», моральний агент, що зважує всі «за» і «проти», хоча й «судить», але насправді він «виведе­ний» із системи моральної відповідальності. Він може бути розумним або недалекоглядним, спритним або недотепним у своїх міркуваннях, але його судження не впливає на тих, кого воно стосується [8-11]. Тут моральний суб'єкт — це не той, хто виступає носієм альтернативних підходів і цін­ностей, а той, хто їх «конструює». Його міркування виявляються вторинни­ми по відношенню до моральної оцінки. Коли така методологія починає переважати в сфері професійної відповідальності, наприклад, у медичній практиці, тоді рішення моральних проблем набуває технічного характеру, і перетворюється з рішення проблеми на проблему рішення [12].

Захисники етики чеснот вважають, що принципізм зневажає першо­рядною роллю чеснот, і замість питання «Яким повинен бути моральний суб'єкт?» порушує питання «Що повинен робити моральний суб'єкт?» Однак, професіонал, наділений чеснотами, може самостійно розібрати­ся в тому, що правильно, а що ні. Він не тільки може безпомилково «розі­братися», але має бажання чинити справедливо.

Критичний аналіз концепції Т. Бочампа й Дж. Чілдресса також здійсню­ється в площині «партикулярне-універсальне». Одні автори акцентують свою увагу на властивому їй партикуляризмі, інші — підкреслюють и уні­версальний і, разом із тим, абстрактно-формальний характер. Партикуляризм

< 22 >

Сьогодення і біоетика

в етиці (бере початок у Арістотеля) полягає в прагненні зближення мо­ральної ситуації з конкретно-історичними умовами буття людини. Етичний партикуляризм розроблявся, переважно, у межах телеологічних теорій моралі, у таких мислителів як А. Макінтайр, Р. Рорті, М. Нісбаум, Й. Флетчер та ін. Універсалізм («лінія Платона») знаходить своє логічне завершення в етиці І. Канта. Відповідно до універсалізму, існують загальні й універсальні закони моральності, ицо мають абстрактно-метафізичну природу.

Британський філософ Дж. Дансі вважає, що партикуляризм є панацеєю від крайнощів утилітаризму. Так, етичні принципи, що працюють згідно ргіта fade, можуть містити різні уявлення морального агента про користь, карди­нально відрізняються своєю спрямованістю та «валентністю». Наприклад, два стоматологи можуть вкладати своє власне розуміння в зобов'язання: для одного користь — це матеріальна винагорода за надання медичних по­слуг, для іншого — задоволення від болю пацієнта. Щоб уникнути мораль­ного релятивізму необхідно акцентувати увагу на особливостях конкретної ситуації, тобто додержуватись методології партикуляризму.

Однак, існує й прямо протилежна позиція, представники якої вважають, що у випадку виходу за межі професійних відносин лікаря й пацієнта, і пе­ренесення принципів біомедичної етики в інші соціокультурні й практичні контексти, вони «перестають працювати», перетворюються на абстрактні та формальні утворення [1 В].

Концепція «загальної моралі» — це найсильніший і, водночас, найслаб- кіший бік методології принципізму. Твердження про те, що існує якась за­гальна мораль, є досить суперечливим, скоріше за все, його варто розумі­ти як артикуляцію деяких моральних норм для освіченої еліти, у даному випадку — медичної й академічної. Однак, все-таки залишається невирі- шеним питання: що загальна мораль дозволяє, і що забороняє?

З погляду пропонентів утилітаристської й деонтологічної позиції, можна уникнути тиранії етичних принципів, але не можна обійтися без принципів взагалі. Вони необхідні для вирішення питань координації, кооперації й до­віри в людських взаємин'ах. Так чи інакше, у сучасному плюралістичному світі професіонали повинні приходити до згоди з непрофесіоналами, які мають власну точку зору, а в окремих випадках мати на увазі наявність де­яких загальних, універсальних для всіх правил, що не завжди мають вигляд етичних принципів або приписів.

З іншого боку, методологія принципізму й самі принципи можуть роз­глядатися як універсальні. Концепція біомедичної етики, заснована на дея­ких універсальних принципах, визнається в більшості випадків і більшістю

Розділ 1 Світоглядні та філософські аспекти біоетики

< 23 >

людей. На думку Д. Каллахана, представники теорій комунітаризму, чеснот, фемінізму, сучасної кейс-методології й крос-культурного підходу, крити­кують саме те, що становить головне достоїнство принципізму — прагнен­ня до універсалізації етичних принципів шляхом їхнього абстрагування від культурного, соціального, гендерного, етнічного й інших контекстів.

На перший погляд, система принципів біомедичної етики не має певних цінностей або теорії, що може їх об'єднати. Значення кожного принципу начебто відкрито для різних інтерпретацій, вони можуть навіть суперечи­ти один одному. Водночас, принцип поваги автономії особистості в біоме- дичній етиці стає головним, а цінності індивідуалізму — центральними.

Так, принцип «не нашкодь» стає своєрідним продовженням принципу ав­тономії, зосереджуючи увагу на негативному суверенітеті людини, на сво­боді забороняти будь-яке втручання в її психодуховну й тілесну цілісність. Принцип справедливості, спрямований на рівний і справедливий розподіл соціальних і медичних ресурсів серед членів суспільства, трансформується в право й волю індивідів самим вирішувати, яку систему медичного страхуван­ня їм обирати, якїм прожити своє життя. Кінець кінцем, навіть принцип «роби благо» втрачає свої ключові позиції при наданні медичної допомоги людям, що одного разу зробили свій вибір певної системи медичного страхування, і, таким чином, реалізували свою можливість жити автономним життям.

Прихильники принципізму ідеалізують автономію й гідність особи­стості, трактуючи першу винятково як здатність індивіда до самостійно­го й незалежного вибору (якщо не одномоментно, то за досить короткий проміжок часу), а другу — як його здатність бути носієм абсолютних мо­ральних цінностей, являти собою моральний і духовний універсум. Але насправді ці принципи не можуть бути універсальними, і підміняти собою все різноманіття поглядів на людську й «нелюдську» природу.

На думку датського філософа Я. Рендторфа, ані автономія індивіда, ані гідність особистості не можуть бути універсальними підставами біоети­ки й біоправа [14]. їхні обмеження полягають у тому, що часто індивід не може реалізувати відповідні права, бо в дійсності він залежний від бага­тьох факторів: відсутності повної інформації, рівня раціональних здат­ностей, впливу інших людей. Людський досвід постійно перебуває між станами: «Я — є автономна й гідна поваги особистість» і «Я — маю права автономної й гідної поваги особистості».

Раціоналізація й формалізація автономії у вигляді правила інформованої згоди також не є панацеєю. Так, незважаючи на всі пояснення й інформуван­ня пацієнта, проведені лікарем, який прагне до цілісного сприйняття його

< 24 >

Сьогодення і біоетика

благополуччя (із його соціальними, правовими, релігійними та ін. складови­ми), пацієнт може цілком раціонально й свідомо обрати те, що йому шкодить, або не приносить блага (наприклад, обрати проведення медичного аборту або відмовитися від життєво важливих терапевтичних процедур).

Саме в цьому напрямі критикують принципізм італійські теологи Е. Сгреч- ча й В. Тамбоне: «Відомі принципи... безсумнівно, мають потребу в особлит вому обґрунтуванні. Залишається тільки з'ясувати, у чому полягає благо й зло для пацієнта... Крім того, необхідно, щоб серед даних принципів була встановлена ієрархія, особливо між принципом автономії й принципом бла­годіяння: потрібно, щоб перший був підкорений другому, оскільки тільки за цих умов може бути гарантована та ж автономія суб'єктів... Для примирення принципу автономії із принципом благодіяння необхідно знайти реальну точку перетину, котра б виражала справжнє благо особистості» [15].

Перегляд концепції принципізму може полягати в поступовому русі від цінностей індивідуалізму до соціальних цінностей. На думку Д. Каллахана, цей рух припускає звернення не тільки до цінностей комунітаризму й ідей мультикультуризму, але й до етики чеснот Арістотеля [16].

Необхідно відзначити, що критика принципізму представниками різних теоретичних напрямів в етиці мала свій результат. Концепція перетерпіла трансформацію, і вже в третьому й четвертому виданні «Принципів біоме­дичної етики» Бочамп і Чілдресс удосконалюють методологію, розгляда­ючи низку умов, необхідних для мінімізації суб'єктивності при винесенні морального судження, серед яких: реалістичність; пошук виграшних рі­шень; мінімізація порушень правил; мінімізація ефекту порушення та ін.

У відповідь на критику автори біомедичної етики виступають проти вузь­кого трактування та розуміння принципу поваги до автономії особистості, який варто розглядати у двох смислах: не тільки як заборону, але і як дозвіл на деякі дії. Заборона на порушення автономії обмежує або мінімізує контр­олюючий і маніпулятивний вплив оточення на автономну особистість, і створює підґрунтя для реалізації прав людини на свободу й невтручання в приватне життя (приватність). Дозвіл, навпаки, вимагає від пацієнта його знань і досвіду, саморозкриття й відповідальності за прийняті рішення.

На думку Дж. Чілдресса, багато протиріч, що виникають у процесі об­говорення прав автономної особистості та її зобов'язань перед суспіль­ством, обумовлені спрощеним і досить формальним підходом до даної моральної норми, прагненням звести її до твердження «автономії осо­бистості» [17]. Необхідно повернутися до початкового формулювання принципу як «поваги до автономії особистості». «Повага» означає не

Розділ 1 Світоглядні та філософські аспекти біоетики

< 25 >

тільки вимоги поважного ставлення до якостей і дій автономної особис­тості, але й прийняття на себе зобов'язань щодо створення й підтримки умов для здійснення ЇЇ автономного вибору, а також повага до автоном­ного вибору й дій інших людей. Автономний вибір суб'єкта не може бути цінним сам по собі, він повинен не суперечити вибору та інтересам ін­ших індивідів.

Так, Дж. Чілдресс виділяє три значення поваги до автономії особис­тості: 1) повага як шанобливе ставлення до її авторитету; 2) належна (до­ведена) повага; 3) повага як прагнення взаємодіяти з автономним вибо­ром і діями інших людей. Цей підхід до автономії необхідно відрізняти від попередніх умов автономного вибору, як-то компетентність, інфор­мування, свобода вибору й ін. [17].

Автономне рішення пацієнта повинне розглядатися в тимчасовому кон­тексті з урахуванням минулих, дійсних і, можливо, майбутніх рішень па­цієнта, який має право змінити початкове рішення, і під впливом лікарів або авторитету релігійних конфесій відмовитися від нього, поступитися, так званою, первинною автономією (first-order autonomy) на користь ге­терономного рішення. Але навіть у цьому випадку ми можемо, на думку Чілдресса, поважати рішення пацієнта, засноване на вторинній автономії (second-order autonomy). Таким чином, принцип автономії не суперечить різним типам гетерономії, авторитаризму та культурних традицій [17].

Учені вважають, що ще не настав час «хоронити» принципи поваги авто­номії та гідності особистості (Д. Ротман), а обмеження американського та європейського принципізму можна подолати за допомогою: їхнього по­єднання із принципом відповідальності (А. Таубер); посилення принципу дистрибутивної справедливості (Д. Дегразіа); синтезу ідей індивідуаліс­тичного лібералізму та інвайронменталізму (І. Канео); гармонізації пар­тикуляризму та універсалізму (Д. Каллахан) і метаетичної реконструкції принципів (Я. Д. Рендторф) [2,18,19].

Література

1. Beauchamp T. L. Principles of biomedical ethics/Т. L. Beauchamp, J. F. Childress.— N.—Y, Oxford: Oxford university press, 1994.— 546 p.

2. Rendtorf J. D. Basic ethical principles in European bioethics and biolaw. Autonomy, dignity, integrity and vulnerability/J. D. Rendtorf, P. Kemp.—Guissona: Impremta Barnola, 2000 — V. 1428 p.

< 26 >

Сьогодення і біоетика