2 Наприклад, хірургічне лікування остеохондрозу хребта; вважається, що не менше третини про­оперованих хворих із цією патологією могли б обійтись без операції.

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 289 >

далеко неоднозначні. Найбільш важливими виділимо наступні: безвідпові­дальне ставлення лікарського персоналу до вдосконалення/підтримання належного фахового рівня; відсутність нормального технічного забезпе­чення діагностичного та лікувального процесу; брак морального вихован­ня серед медиків, що часто поглиблюється специфікою предмету фахової діяльності лікаря, професійною деформацією особистості.

Очевидно, що всі вказані біоетичні проблеми значною мірою зумовлені недоліками організації системи охорони здоров'я і їхнє вирішення не за­чіпає складних питань світоглядного характеру.

Більш складними є біоетичні проблеми одного із ключових напря­мів сучасної нейрохірургії — функціональної нейрохірургії. Цей напрям пов'язаний із хірургічним лікуванням складної патології, котра проявля­ється викривленням функції нервової системи, як Правило, у бік надмірної активності тих чи інших структур мозку³.

Сучасна функціональна нейрохірургія використовує три основні ме­тодичні підходи для лікування вказаної патології (наводимо в порядку історичного розвитку напряму): деструкція надмірно збуджених структур мозку; електростимуляція⁴; відновлення ушкоджених структур мозку з метою повернення звичного балансу його функціональної активності.

Основні етичні проблеми виникають у зв'язку з реалізацією 1 і З підхо­дів функціональної нейрохірургії, що ми й розглянемо далі.

Які види патології лікують шляхом деструктивних втручань? Це — епі­лепсія, хронічні больові синдроми, синдром спастичності, паркінсонізм, глибокі соціально-небезпечні психічні розлади тощо. При цьому виникає проблема вибору: що краще для пацієнта — втратити деякі нормальні функції й при цьому знизити Прояв патологічних, чи залишити існуючий стан справ. Найбільш гостро ця дилема постала у 50-х роках минулого сто­річчя у зв'язку з широким використанням методів хірургічного лікування психічної патології — «психохірургії» [1-3].

Історично першою поширеною, розробленою за усіма правилами опе­ративної хірургії, психохірургічною операцією слід вважати так звану пре- фронтальну лоботомію (Е. Моніш, 1935 p.). З точки зору сучасності таке

3 Приклади такої патології: епілепсія, хронічні больові синдроми, спастичність, паркінсонізм, по­рушення тонусу м'язів (дистонії) тощо.

⁴ Найбільш широко вживаний у наш час метод функціональної нейрохірургії. При цьому знижен­ня активності надмірно збуджених структур мозку досягають шляхом впливу електричного поля безпосередньо на них (деполяризаційне гальмування нейронів) або шляхом стимуляції інших структур, котрі гальмують надмірно збуджені ділянки мозку.

< 290 >

Сьогодення і біоетика

втручання (тотальне роз'єднання зв'язків між таламусом, лімбічною систе­мою, з одного боку, та корою лобних часток — з іншого) є невиправдано гру­бим, його використання повинно було б бути казуїстичним. Однак півстоліття тому лоботомії в амбулаторних умовах були надзвичайно розповсюджені.

Варіант цього втручання, запропонований Уолтером Джей Фріменом, був модифікацією класичної(префронтальної) лоботоміїза Монішем. Специфіка втручання полягала в можливості його виконання в амбулаторних умовах, без загального знеболення, усього за 7-10 хв. Методика Фрімена з точки зору сучасної нейрохірургії викликає жах і здивування. Використовувався зовнішній перкутанний доступ у порожнину черепа шляхом забивання мо­лоточком для подрібнення харчового льоду стержня із загостреним кінцем («лоботому») у медіальний кут кожної орбіти. При такій процедурі загостре­ні кінці стержнів сліпо занурювали в лобні частки мозку. Далі роз'єднання між корою кожної з них і лімбічною системою досягали шляхом повертання вільних зовнішніх кінців стержнів по колу. Внутрішні кінці при цьому опису­вали аналогічні кола, руйнуючи білу речовину лобних часток.

Фрімен перетворював операції лоботомії на своєрідні конвеєрні шоу: у день він міг провести до 25 таких втручань. До речі, утримання однієї психічно хворої людини на той час у спеціалізованій клініці США коштува­ло близько 35 тис. дол. на рік, проведення ж лоботомії — 250 дол. І вже за кілька днів пацієнт відправлявся додому [3].

Перелік патологічних станів, при яких Фрімен рекомендував прове­дення лоботомії вражає: психози, депрессії, безсоння, перепади настрою, неврози, кримінальна поведінка тощо.

З 1936 року до 1951 року лише в США було проведено 18 тис. (!) лобото- мій. Смертність при таких втручаннях та частота суїцидів після їх проведен­ня складали ТО %, рівень повної ресоціалізації хворих — близько 30 % [2,3].

Кінець кар'єри Фрімена показовий: після смерті однієї з пацієнток вна­слідок внутрішньочерепної кровотечі, спричиненої втручанням, Фрімен був пожиттєво позбавлений лікарської ліцензії. Ось що він писав із приво­ду доцільності лоботомії: «Лоботомія — це милосердне вбивство душі: па­цієнти... повинні жертвувати частиною своєї рушійної сили, творчого духу й душі»; пацієнтів після лоботомії «слід вважати такими, що пристосувалися до життя на рівні сидячого вдома інваліда чи домашньої тварини» [2,3].

Незважаючи на розповсюдженість методу лоботомії, у Фрімена було ба­гато опонентів, котрі, як виявилося згодом, тверезо оцінювали лікувальну цінність цього втручання. Наводимо відгуки деяких із них [1]. «Психіат­рія рідко коли залишалася без методу лікування, який рекламували б як

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 291 >

ефективний. Чи це були побиття пацієнтів кнутом, крововипускання, ви­кликання в них блювання, годування щитовидними залозами вівці, трива­ле занурення у ванни з водою, шокові терапії чи руйнування лобних часток головного мозку — усі ці методи якийсь час працювали; потім винаходили щось нове, їх несподівано розглядали в новому світлі й виявляли недолі­ки» (Р. Уайтекер). «Коли людина забагато їсть, її кишечник «замикають на­пряму»: це називається «операція шунтування для лікування ожиріння». Коли людина забагато думає, «замикають напряму» її мозок: це називаєть­ся «префронтальна лоботомія для лікування шизофренії» (Т. Зас).

Що виправдовує використання нейрохірургічних методів корекціїтяжкої психічної патології в наш час? Насамперед, висока точність деструкції або електричного впливу на мозкову тканину, відсутність позитивного ефекту від усіх інших методів лікування, можливість проведення всебічної експер­тизи кожного клінічного випадку з метою констатації безальтернативності нейрохірургічного втручання. При цьому слід визнати, що головним біо- етичним принципом, що регламентує використання деструктивних втру­чань у нейрохірургії, є гіпократівське: «Noli посеге» — «Не нашкодь».

Великої напруги в наш час набули дискусії навколо проблеми відновного лікування патології нервової системи, зокрема, використання із цією метою стовбурових клітин. Теоретичні передумови дискусії можна викласти наступ­ним чином. Уважають, що переважна більшість захворювань нервової систе­ми пов'язана із загибеллю нейронів мозку, популяція яких не відновлюється. Тому відчутного прогресу у відновленні втрачених функцій мозку нема. Отже, для відновлення функцій ушкодженого мозку слід відновити популяцію ней­ронів, які можна отримувати зі стовбурових клітин — особливого типу клітин, що здатні мітотично ділитися й давати початок зрілим клітинам тієї чи іншої тканини. Висновок: для відновлення мозку потрібні великі кількості нейро- генних стовбурових клітин, які б давали початок нейронам. Тоді ідеальним джерелом таких клітин є ембріональні (плюрипотентні⁵) стовбурові клітини, для отримання котрих можна погребувати людським зародком на стадії

⁵ Нагадаємо, що виділяють наступні типи мітотично активних клітин організму за потентністю, тобто здатністю давати різноманітне клітинне потомство: тотіпотентні (зигота, тобто заплідне­на яйцеклітина) — дає початок цільному організму з позазародковими оболонками включно; плюрипотентні — дають початок усім тканинам і клітинам організму, однак не можуть утворити організм уцілому; мультипотентні — дають початок клітинам в межах однієї тканини (їхніх видів стільки ж, скільки видів тканин в організмі); прогенітори — проліферуючі клітини, що стали на шлях диференціювання в зрілі клітини однієї тканини; прекурсори — проліферуючі попередники лише одного конкретного виду клітин тканини.

< 292 >

Сьогодення і біоетика