біоетики при Президії НАН України, Державним фармакологічним цен­тром МОЗ України затверджено методичні рекомендації «Біоетична екс­пертиза доклінічних та інших наукових досліджень, що виконуються на тваринах». Ці рекомендації спрямовані на покращення організації, якості та умов роботи комітетів на основі гармонізації сучасних норм у галузі ме­тодології етичної експертизи.

Таким чином, в Україні розроблена нормативно-правова база для ре­гулювання взаємовідносин у сфері проведення біомедичних досліджень на тваринах, проте окремі аспекти цієї діяльності потребують удоскона­лення.

Література

1. Резніков О. Г. Проблеми етики при проведенні експериментальних медич­них і біологічних досліджень на тваринах / О. Г. Резніков // Вісник НАН Украї­ни,— 2001№ 11.— Режим доступу: http://www.nbuv.gov.ua/portai/all/herald/ 2001-11/7.htm

2. Європейська конвенція про захист хребетних тварин, що використовують­ся для дослідних та інших наукових цілей. Страсбург, 18 березня 1986 року [Електронний ресурс] // Збірка договорів Ради Європи Парламентське ви­давництво.— Київ, 2000,— Режим доступу: http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/ laws/main.cgi?nreg = 994_137.

3. Закон України «Про захист тварин від жорстокого поводження» [Електрон­ний ресурс].— Режим доступу: http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main. cgi?nreg = 3447-15.

4. Положение об использовании животных в биомедицинских исследованиях. Принято 41-й Всемирной медицинской ассамблеей, Гонконг, сентябрь 1989 г. // «Права человека и профессиональная ответственность врача» в документах международных организаций.—К.: Сфера, 1999.

5. Біоетична експертиза доклінічних та інших наукових досліджень, що викону­ються на тваринах: методичні рекомендації / о. Г. Резніков, а. І. Соловйов,

Н. В. Добреля, О. В. Стефанов; Інститут фармакології та токсикології АМН України, Державний фармакологічний центр МОЗ України.— К.: 2006.

< 250 >

Сьогодення і біоетика

БІОЕТИЧНА ЕКСПЕРТИЗА НАУКОВИХ ПРОЕКТІВ У ГАЛУЗІ ГІГІЄНИ ТА ЕКОЛОГІЇ

О. І. Винарська, Л. Є. Григоренко, С. В. Лу^'янчук, Т. А. Чубук

ДУ «Інститут гігієни та медичної екології імені О. М. Марзєєва НАМН України», м. Київ

Вивчення законів взаємовідносин організмів із середовищем існування, чим, власне, і займається екологія, встановлення закономірностей різних чинників навколишнього середовища на здоров'я людини, що входить в обов'язки гігієни, та застосування цих знань на практиці, нажаль, не при­несе людству бажаних результатів без дотримання етичних цінностей [1]. Етика — вчення про цінності, ідеали характеру, вчинки та цілі людства, що притаманно певній історичній епосі. Проте, крім цього, під етикою розу­міються й моральні стандарти. Тому, сьогодні ми повинні усвідомити, що етика людини не може вивчатися без реалістичного розуміння екології та гігієни в самому широкому розумінні цього слова.

Засновник біоетики — Ван Ранселер Поттер у 2002 році запропонував ро­зуміти під терміном «Біоетика» науку виживання, що повинна бути не про­сто наукою, а новою мудрістю, яка об'єднала б два найважливіших і вкрай необхідних елементи — біологічне знання та загальнолюдські цінності [2].

Культурна еволюція передумовила, що людина буде втручатися в на­вколишнє середовище та змінювати власну біологічну природу. Історичні масштаби цього втручання величезні, але в теперішній час не можна про­довжувати проводити таку безцеремонну політику. У зв'язку із цим, при виконанні науково-дослідних робіт необхідно дотримуватися принципів високої моралі та гуманності.

Для того, щоб при плануванні та проведенні науково-дослідних ро­біт дотримувалися ці принципи за наказом МОЗ та АМН України від 01.12.2000 р. «Про подальший розвиток медичної генетики та біоети­ки в Україні» та з метою забезпечення проведення наукових медичних

Розділ 4 Етика клінічних досліджень та біомедичного експерименту

< 251 >

досліджень із дотриманням положень із біоетики Ради Європи в усіх установах АМНУ, у тому числі в ДУ «Інститут гігієни та медичної екології імені О. М. Марзєєва АМНУ» (ДУ ІГМЕ АМНУ) у 2001 році (10.09.2001 р.) було створено Комітет з медичної етики.

До складу комітету входять професіонали різних медичних і не ме­дичних дисциплін ДУ ІГМЕ АМНУ, які мають достатній досвід науково- дослідницької роботи, обізнані з міжнародною практикою захисту прав, безпеки та гідності людей.

Головним завданням діяльності Комітету є систематичне проведення етичної експертизи та морально-правової оцінки науково-дослідних ро­біт, які стосуються проблем гігієни та екології, від етапу планування до їх завершення.

На розгляд Комітету надходять проекти науково-дослідних робіт, у яких планується залучення волонтерів, здійснення епідеміологічних до­сліджень, а також експериментальні роботи з використанням тварин. Основна задача Комітету з етики в експертизі біомедичних досліджень полягає в тому, щоб гарантувати дотримання гідності, прав, безпеки й благополуччя всіх дійсних або потенційних учасників досліджень.

За умови, коли суб'єктом біомедично.го дослідження виступають твари­ни, завданням Комітету є забезпечення дотримання наступних вимог: кіль­кість тварин та вид слід науково обґрунтувати, а передбачені досліджен­ням процедури повинні відповідати принципу мінімального ризику. У ході виконання роботи членам Комітету необхідно слідкувати за підтримкою належних умов утримання експериментальних тварин у віварії та гуман­ним поводженням виконавців із піддослідними у відповідності до «Евро­пейской Конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях» (Страсбург, 18 марта 1986 г.) [3].

Основним принципом досліджень, які проводяться за участі людини як суб'єкта, є «повага честі й гідності особистості» у відповідності до вимог, передбачених Гельсінською декларацією прав людини, Конвенцією ради Європи про права людини й біомедицини та відповідних законів України [4,

5. . При цьому, мета дослідження, незалежно від її важливості, не повинна бути вищою за інтереси здоров'я, благополуччя та турботи про учасників дослідження, а передбачені дослідженням процедури повинні відповіда­ти принципу мінімального ризику. Комітет з етики керується принципом справедливості. Справедливість вимагає, щоб усі користі та шкоди від до­сліджень чесно розподілялися між усіма соціальними групами та класами суспільства, не залежно від віку, статі, матеріального положення тощо.

< 252 >

Сьогодення і біоетика

У своїй роботі Комітет дотримується адаптованих процедур подання та розгляду отриманих документів, що розроблені робочою групою Цент­ральної комісії з питань етики МОЗ України, а також науковцями ДУ «Ін­ституту Гігієни праці АМН України» та ДУ «Інституту педіатрії, акушерства

і гінекології АМН України». Експертиза проводиться за стандартною про­цедурою [б].

Для проведення повної та ретельної експертизи запланованого дослід­ження необхідно надати ряд документів, серед яких обов'язковими є:

—підписана й датована заявка;

—протокол запланованого дослідження (із чіткими даними та датою) разом із необхідними додатками та супровідними документами;

—описання етичних аспектів дослідження;

—індивідуальні реєстраційні карти, анкети, що мають заповнювати учасники дослідження;

—матеріали (у тому числі й тимчасові), що будуть використані для на­бору потенційних об'єктів учасників дослідження;

—опис процесу отримання в обстежуваного задокументованої інфор­маційної згоди;

—письмові та інші форми, що містять інформацію для потенційних учас­ників дослідження (із чіткими ідентифікаційними даними й датою) на мові, зрозумілій для потенційних учасників дослідження й, якщо по­трібно, на інших мовах;

-^форма інформаційної згоди (із чіткими ідентифікаційними даними й датою) на мові, зрозумілій для потенційних учасників дослідження й, якщо потрібно, на інших мовах;

—опис усіх «компенсацій» за участь у дослідженні та можливої «корис­ті» для учасників дослідження (у тому числі покриття додаткових ви­трат та надання медичної допомоги); '

—згода додержуватись етичних принципів, що викладені у відповідних керівництвах;

—усі значущі попередні рішення, прийняті іншими Етичними Комітета­ми або офіційними інстанціями у відношенні запланованого дослі­дження незалежно від місця їхнього розташування.

Особливої уваги заслуговують роботи, у яких об'єктом дослідження ви­ступає дитяче населення. Проведення таких робіт вимагає від дослідників дотримання певних додаткових етичних принципів. Так, при залученні ді­тей до випробування необхідним є отримання письмової згоди від бать­ків та інформованої згоди обстежуваного. Виконання цих умов дозволяє

Розділ 4 Етика клінічних досліджень та біомедичного експерименту

< 253 >

суб'єкту добровільно підтвердити свою участь, що є важливим елементом системи, яка гарантує етичність проведення дослідження. Для отриман­ня інформованої згоди необхідною є розробка «Інформативної листівки» у доступній для дитячого інтелекту формі, на зрозумілій мові, що містить дані про суть, цілі та завдання наукового дослідження, методи, що будуть застосовані, та всі аспекти, які можуть вплинути на рішення взяти участь у обстеженні. У «Письмовій згоді на участь у дослідженнях», зазвичай, бать­ків інформують про:

—очікувану тривалість участі дитини в дослідженні;

—характер та тривалість процедур, що будуть застосовуватися, у тому числі про можливі обтяжуючі наслідки їх для дитини (дискомфорт тощо);

—усі можливі види ризику, пов'язані з участю в дослідженні;

—права й гарантії, передбачені для захисту обстежуваних від ризиків; —аспекти дослідження, що є експериментальними;

—залучення фахівців, які мають підходи та навички роботи з дитячим контингентом, а також мають особистісні якості (доброзичливість, ла­гідність тощо);

—право дітей та їхніх батьків не дати згоду чи відмовитися від неї в будь-який момент дослідження;

—заходи реагування на можливі несприятливі наслідки чи стурбова­ність в учасників дослідження; ' ,

—заходи щодо гарантії поваги, шани до приватного життя учасників, і забезпечення конфіденційності особистих даних (імена пацієнтів не розголошуються при публікації результатів тощо);

—заходи щодо відповідної компенсації в разі заподіяння шкоди;

—передбачувані можливі подальші застосування результатів дослі­джень, отриманих даних чи біологічних матеріалів;

—заходи доступу до отриманої від учасника інформації.

Усі матеріали щодо запланованого дослідження, що представлені на­лежним чином, розглядаються своєчасно й відповідно до встановлених процедур. Так, в ДУ ІГМЕ АМНУ розроблена процедура проведення засі­дань Комітету з медичної етики. Засідання проводяться згідно із графіком

з урахуванням наступних позицій: засідання планується у відповідності з робочим навантаженням Комітету; на засіданні повинна бути присутньою мінімальна кількість членів Комітету (не менше за половину членів), необ­хідна для кворуму; члени Комітету повинні мати достатньо часу до засі­дання для ознайомлення з відповідними документами; ведеться протокол

< 254 >

Сьогодення і біоетика

засідання та існує процедура затвердження протоколу; заявник, керівник теми та/або співвиконавці можуть бути запрошені на засідання, або для участі в обговоренні специфічних питань, що потребують пояснення.

Прийняті рішення доводяться в письмовому вигляді до відома керівни­ків робіт, відповідно до процедур Комітету, протягом 2 тижнів після засі­дання, на якому було прийнято відповідне рішення.

За об'ємом матеріалів, поданих на експертизу, виявляється достатнім проведення засідань Комітету два рази на рік. При необхідності прово­диться 1-2 додаткових засідання. За період роботи Комітету розглянуто

74. заявки на біоетичну експертизу: 52 — із приводу планування комп­лексних НДР, 17 — дисертаційних робіт щодо подання їх до офіційного захисту, а також 5 — щодо запланованих дисертацій. На сьогоднішній день 100 % НДР та дисертаційних робіт, що плануються в ДУ «Інститут гігієни та медичної екології імені О. М. Марзєєва АМНУ», проходять до- планову компетентну біоетичну експертизу.

Важливою складовою роботи Комітету є подальше спостереження за хо­дом виконання проектів робіт, що отримали позитивне Рішення від момен­ту його прийняття і до закінчення дослідження. У період подальшого спо­стереження приймаються до уваги: усі поправки до протоколу, що можуть вплинути на дотримання прав, безпеки та здоров'я учасників дослідження або проведення самого дослідження; серйозні та непередбачувані неба­жані явища, пов'язані з проведенням досліджень, а також ужиті заходи з боку дослідників, офіційних інстанцій; будь-які події або нова інформація, що можуть змінити співвідношення користь/ризик для дослідження.

Тобто, створена система чіткого етичного контролю при плануванні та виконанні науково-дослідних робіт у кінцевому результаті забезпечує гу­манне поводження з тваринами, захист гідності та прав людей, що задіяні в дослідженнях.

Одним з напрямів роботи Комітету є проведення різних форм підготов­ки дослідників до проходження етичної експертизи: лекції та семінари для дисертантів, індивідуальні консультації науковців з питань біоетичної екс­пертизи, правил оформлення документів і процедури експертизи. Вели­кого значення при вирішенні етичних проблем у відповідності до високих вимог, що висуваються до планованих біомедичних досліджень, набува­ють і тренінги та різні форуми за участю провідних вітчизняних та зару­біжних спеціалістів і експертів. Зазначені форми роботи сприяють підви­щенню рівня експертизи й, вірогідно, якості вирішення етичних проблем у наукових працях, що плануються.

Розділ 4 Етика клінічних досліджень та біомедичного експерименту

< 255 >

Таким чином, створений та функціонуючий на базі нашого Інституту Комітет з медичної етики, на наш погляд, є необхідним і досить ефектив­ним у забезпеченні біоетичних норм та правил при проведенні науково- дослідних робіт в області гігієни та екології.

Література

1. Антологія біоетики: за ред. Ю. І. Кундієва.— Львів: БаК, 2003.— 592 с.

2. Поттер В. Р. Биоэтика: мост в будущее / В. Р. Поттер: под ред. С. В. Вековши- ниной, В. Л. Кулиниченко.— К.: 2002,— 216 с.

3. European convention for the protection of vertebrate animals used for experimental and other scientific purposes European. Treaty Series — № 123. Strasbourg, 18.111.1986—59 c.

4. Всемирная медицинская ассоциация, Хельсинская декларация: Этические принципы проведения исследований с участием человека. Принята на 18-й Всемирной медицинской ассамблее, Хельсинки, Финляндия, июнь, 1964. Дополнена на 29-й Всемирной медицинской ассамблее, Токио, Япония, октябрь, 1975; на 35-й Всемирной медицинской ассамблее, Венеция, Ита­лия, октябрь, 1983; на 41 -й Всемирной медицинской ассамблее, Гонконг, сен­тябрь, 1989; на 48-й Генеральной ассамблее, Сомерсет Вест, ЮАР, октябрь, 1996; на 52-й Генеральной ассамблее, Единбург, Шотландия, октябрь, 2000.

5. Совет Европы. Конвенция по защите прав и достоинств человека примени­тельно к биологии и медицине. Конвенция по правам человека и биомедици­не. Серия протоколов Совета Европы,— № 164. Oviedo, 4 апреля, 1997.

6. Корнацький В. М. Основи діяльності етичних комісій: посібник для організацій роботи етичних комісій медичних закладів / В. М. Корнацький, Т. В. Талієва.— Київ, 2007—92 с.

< 256 >

Сьогодення і біоетика

ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕЛЬФИНОТЕРАПИИ

Л. Н. Лукина, В. В. Кулагин, К. К. Горбачева

Научно-исследовательский центр «Государственный океанариум», г. Севастополь

Широкое распространение метода дельфинотерапии у нас в стране и за рубежом привело к тому, что этические вопросы использования дель­финов для восстановления здоровья людей вышли на первое место. Взаи­модействие, даже кратковременное, с этими уникальными, веселыми жи­вотными, плавание в морской воде, общение с дельфином, наблюдение за играми и трюками, звуковые контакты — все это вызывает у пациента положительные эмоции и настраивает на выздоровление, повышая вос­приимчивость к традиционным методам терапии.

Однако ситуация на сегодня такова, что первоначально бесплатная услуга теперь во всех странах стоит дорого, что побудило пионеров дельфинотера­пии отказаться от работы по этическим соображениям. В настоящее время некоторые из них утверждают, что дельфинотерапия сводится к «эксплуата­ции уязвимых слоев населения и несвободных, а, следовательно, тоже уяз­вимых дельфинов, в условиях океанариума» [1]. Безусловно, коммерческая привлекательность проекта породила массу предпринимателей, которые без стеснения обещают желающим излечить все заболевания, не особен­но беспокоясь о качестве предоставляемых услуг. Проблема сохранения популяции дельфинов через запрет процедур дельфинотерапии является весьма надуманной и на самом деле лежит в плоскости профессиональной природоохранной деятельности и разумного природопользования [2].

Многочисленные дискуссии по поводу эффективности дельфинотера­пии связаны также с отсутствием единого методологического подхода к данной проблеме и методик проведения процедур. Кроме того, не со­блюдение международных норм по организации отлова и содержания дельфинов в условиях неволи, специальной подготовки их к общению с больными людьми, а также отсутствие школы специалистов по дельфино­терапии дают основание для критики направления в целом. Для решения морально-этических аспектов этой проблемы необходим фундаменталь­ный и централизованный подход.

Розділ 4 Етика клінічних досліджень та біомедичного експерименту

< 257 >

Научно-исследовательский центр «Государственный океанариум» г. Сева­стополя, на базе которого 45 лет изучают морских млекопитающих, накопил базу данных об особенностях биологии и технологии эффективного содержа­ния и воспроизводства в условиях неволи черноморских дельфинов афалин. С 1993 года успешно развивается программа под условным названием «Дельфинотерапия». В ходе выполнения госбюджетных научно-исследователь- ских работ обосновано использование дельфинов для проведения процедур дельфинотерапии при заболеваниях, плохо поддающихся лечению с помощью традиционных методов, разработаны методики отбора, подготовки и прове­дения занятий с пациентами разного возраста. Успех процедур дельфинотера­пии определяется, в первую очередь, стимуляцией чувственного компонента психо-эмоциональной сферы человеческой деятельности [3]. Ощущения от­рыва от повседневных проблем, полета, эмоциональной гармонии, испытывае­мые пациентами в течение двухнедельного курса занятий, позволяют вытес­нить конфликтные, патологические доминанты и сформировать новые, более продуктивные подходы к повседневным нагрузкам и психическим травмам.

Методические рекомендации, предложенные в ходе выполнения науч­но-исследовательских работ в океанариуме, позволяют реабилитологам, психологам, психотерапевтам и педиатрам успешно корректировать функ­циональное состояние человека с помощью биологической системы дель­фин (донор) — человек (реципиент). Для поддержания работоспособности дельфинов разработаны требования к условиям проведения сеансов, ме­тодики специальной подготовки и оптимальные режимы их работы.

Методика дельфинотерапии предполагает наличие нескольких этапов взаимодействия пациента и дельфина. Первый этап — первичная (уста­новочная) психотерапия, применяемая для формирования у пациентов устойчивой позитивной доминанты на общение с дельфином. Следующий этап — первичный психофизиологический контроль, по результатам ко­торого строится стратегия поведения ребенка и дельфина в дальнейшем. Этап общения пациента и дельфина с мостка предполагает формирование доверительных отношений между пациентом и животным с помощью тре­нера в присутствии психолога. Этап прямого контакта с дельфином в воде проводится при непосредственном участии тренера в течение 15-20 минут. Стабилизация психо-эмоционального состояния пациента после плавания с дельфином — следующий этап дельфинотерапии. Горячий чай с травами, согревающий массаж помогают человеку снять возбуждение и спокойно обсудить со специалистами результаты занятий, оценив успехи и неудачи каждой процедуры и наметить пути решения задач в последующие дни.

< 258 >

Сьогодення і біоетика

Этап закрепления, полученного от контакта с дельфином, эффекта осущест­вляется с помощью методики адаптивного биоуправления. Этап вторично­го психофизиологического контроля проводится после курса процедур.

Анализ процедур дельфинотерапии у 3000 больных психоневрологи­ческого профиля показал высокую эффективность системы реабилита­ции людей с участием дельфинов. Для изучения влияния этого метода на больных и уточнения оптимальных режимов воздействия на организм че­ловека предварительно проведены сеансы дельфинотерапии на большой группе здоровых людей разного возраста. Контрольную группу составили также здоровые люди, принимавшие морские процедуры без дельфинов. Как показал наш опыт и анализ литературных данных [4], большая частота и продолжительность сеансов (например, по два сеанса в день продол­жительностью по 40 минут каждый) вызывают неудобства и физическое утомление пациентов, а также потерю «интереса» дельфинов к человеку.

Для контроля влияния процедур дельфинотерапии на состояние регуля­торных систем испытуемого перед началом курса дельфинотерапии и перед последним ее сеансом осуществляли оценку вегетативного баланса с опреде­лением индекса напряжения (ИН) и коэффициента вариации (КВ) по данным компьютерного анализа сердечного ритма [5]. После 10-дневного цикла занятий с дельфинами было зарегистрировано изменение баланса регуляции основных систем жизнеобеспечения (сердечной, дыхательной, нейрогуморальной) в сто­рону оптимизации вегетативных механизмов регуляции за счет уменьшения вклада невральных составляющих и увеличении гуморальных. При этом сни­жался уровень напряжения регуляторных систем организма; увеличивались скорость сенсомоторной реакции и концентрация внимания; повышалась ра­ботоспособность, и улучшалось психофизиологическое состояние человека [6].

Изучение влияния процедур дельфинотерапии на пациентов со слабо выра­женными проявлениями заболевания проводили на взрослых людях с синдро­мом хронической усталости (СХУ) [7]. Под наблюдением находились взрослые люди разного возраста (от 23 до 43 лет) и пола, проходивших курс реабилита­ции в санатории общего профиля. Для контрольной группы были отобраны па­циенты такого же возраста, не принимающие процедуры дельфинотерапии, но проходившие курс реабилитационной терапии в условиях того же санатория. В процессе проведения процедур выявлены существенные изменения в степе­ни выраженности и частоте встречаемости симптомов у пациентов обеих групп, что сопровождалось положительными сдвигами в самочувствии, улуч­шением сна, прекращением головных болей, появлением положительных эмо­ций и повышением настроения. После процедур дельфинотерапии у пациентов

Розділ 4 Етика клінічних досліджень та біомедичного експерименту

< 259 >

с диагнозом СХУ достоверно снизились значения показателей тревожности и истощения, а также восстановился нейропсихологический статус пациентов.

Особое внимание было уделено исследованию влияния процедур дель­финотерапии на детей разного возраста, страдающих тяжелым недугом — ранним детским аутизмом (синдром Каннера) [8]. Клиническая картина боль­ных с синдромом раннего детского аутизма характеризовалась аномальным поведением и наличием глубоких нарушений в психо-эмоциональной сфе­ре ребенка в виде отсутствия или недостаточности реакций на зрительные и слуховые раздражители, отсутствия речи или нарушения ее в виде повто­рения слов, местоимений, эмоциональной лабильностью.

Для клинической картины синдрома Каннера характерны ночные и дневные симптомы. Дневные — аутизм, отсутствие глазного контакта с окружающими, аутостимуляция, пристрастие к одному виду пищи. Из ночных симптомов были выделены — расстройство биоритма сна (сон по 3-4 часа ночью), энурез, ритуальное ночное поведение, агрессия.

После процедур родители отмечали спокойный ночной сон у детей, появ­ление мотивационных установок и устойчивых паттернов целесообразно — планового поведения, связанных с реакцией на дельфинотерапию. Такой симптом как «ритуальное поведение» после процедур дельфинотерапии стал проявляться достоверно реже в среднем в 2 раза. Отмечено также ста­тистически достоверное улучшение коммуникативных функций у детей.

В результате процедур дельфинотерапии во всех возрастных группах было достигнуто значительное улучшение клинической картины заболева­ния. При этом, по ночным симптомам положительная динамика наблюдалась более чем в 80 % случаев, по дневным — несколько меньше: в основном 60 % случаев. В контрольной группе у пациентов не удавалось с помощью мор­ских процедур получить изменения ночных и дневных симптомов, которые анализировались в динамике процедур дельфинотерапии.

Кроме того, в процессе проведенных исследований была выявлена вы­сокая эффективность дельфинотерапии у детей с энурезом 5-7 лет (в 90,5 % случаев); получено достоверное улучшение психофизического статуса и социальной адаптированное™ у детей, страдающих детским церебральным параличем; отмечено значительное улучшение состояния у детей с невро- стенией (в 78,4 % случаев); выявлена стойкая ремиссия у детей с фобиями (в 67,2 % случаев); дельфинотерапия у детей с логоневрозом 5-6 лет приводит к улучшению речи (в 75,9 % случаев) непосредственно по окончании курса.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что чер­номорский дельфин афалина является природным фактором, оказывающим

< 260 >

Сьогодення і біоетика

лечебное действие на больных, страдающих нервными заболеваниями с преимущественно выраженной психогенной составляющей в патогенезе.

Оставаясь на позициях защиты дельфинов, содержащихся в условиях не­воли, необходимо признать факт широкого использования их для оздоро­вительных процедур. Опасения вызывает самодеятельность структур, имею­щих дельфинов и пытающихся заниматься дельфинотерапией, не имея на это разрешающих документов, специалистов и отсутствие научно разрабо­танных методик, подтверждающих эффективность воздействия на организм больного человека. И это еще не все проблемы. Сегодня можно с уверенно­стью говорить о том, что среди специалистов нет единого представления о том, что из себя представляет дельфинотерапия в принципе [9]. Путаница в терминологии приводит к смещению понятий, а это влечет за собой поста­новку непонятных целей и задач при проведении процедур дельфинотера­пии. Понятно, что животное во время занятий с пациентом не может быть доктором, оно лишь инструмент в руках врача, который преформирует уни­кальный природный фактор, чтобы в полной мере использовать дельфина на благо больного человека, получая нужный и ожидаемый результат [10].

Пока же международные экологические сообщества такие, к примеру, как Общество охраны китов и дельфинов (США), призвали специалистов отка­заться от терапии с участием дельфинов, ссылаясь на сообщения о серьезных травмах людей, которые плавали с дельфинами, в том числе укусы и сломан­ные ребра. Для дельфинов непрерывный поток незнакомых людей может быть опасен травмами кожных покровов от длинных ногтей и ювелирных из­делий, находящихся у пациентов во время плавания с животными, развитием стресса и, как следствие, повышением восприимчивости к инфекционным за­болеваниям, носителями которых, в частности, могут быть люди [11].

Таким образом, проблема привлечения черноморских дельфи­нов афалин для лечения и реабилитации людей, кроме научно- исследовательского, имеет ярко проявленный морально-этический аспект. С одной стороны, на чашу весов поставлено гуманное отноше­ние к дельфинам, а с другой — возможность психосоциальной адапта­ции и физической реабилитации детей с неврологическим профилем заболеваний, плохо поддающиеся лечению традиционными методами.

Создание международной ассоциации специалистов, работающих в области дельфинотерапии, могло бы изменить ситуацию и защитить оба уязвимых звена в системе дельфин (донор) — человек (реципиент). Мы готовы выступить инициаторами создания такой ассоциации и внести свой вклад в разработку нормативных документов по дельфинотерапии.

Розділ 4 Етика клінічних досліджень та біомедичного експерименту

< 261 >

Литература

1. Ellison К. Dolphin therapy is booming despite concerns about efficacy and animal cruelty / K. Ellison //TheWashington Post.— 2010.— February, 23, HE01.

2. Яскин В. А. Численность и распределение черноморских дельфинов /

В. А.Яскин, В. Л. Юхов // Черноморская дельфина афалина Tursiops truncatus ponticus: под ред. акад Е. В. Соколова и д. м. н. Е. В. Романенко.— М.:Наука,— 1997.—С. 19-26.

3. Лукина Л. Н. Влияние сеансов дельфинотерапии на функциональное состояние детей с психоневрологическими симптомами заболеваний / Л. Н. Лукина // Физиология человека,— 1999.— Т. 25, № 6.— С. 56-60.

4. Nathanson D. Е. Dolphins and kids: Acommunication experiment/ D. E.Nathanson // In Congress proceeding of the XVI World Assembly of the World Organisation for

' Preschool Education.— 1980,— P. 447-451.

5. Баевский P. М. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / Р. М. Баевский, О. И. Кириллов, С. 3. Клецкин,— М.: Наука, 1984.— 163 с.

6. Психофизиологические эффекты процедур дельфинотерапии у здоровых лю­дей / [Л. Н. Лукина, К. К. Горбачева, С. К. Матишева, В. В. Кулагин] // Вестн. физиотерапии и курортологии.— 2001.— № 3,— С. 58-60.

7. Лукина Л. Н. Новые подходы к проблеме реабилитации детей из зон эко­логического неблагополучия на основе процедур дельфинотерапии / [Л. Н.Лукина, К. К. Горбачева, В. В. Кулагин, С. К. Матишева]//Мед. реабили­тация, курортология, физиотерапия,—2001,—№ 3 (27).—С. 10-14.

8. Лукина Л. Н. К вопросу о реабилитации детей с синдромом аутизма в динами­ке процедур дельфинотерапии / Л. Н. Лукина //Медична реабілітація, курор­тологія, фізіотерапія,— 2001.— № 2,— С. 24-27.

9. Лукина Л. Н. Общение с дельфином как метод реабилитации: успехи, гипотезы, проблемы /Л. Н. Лукина // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры,— 2001.— № 2 — С. 41-47.

10. Лукина Л. Н. Дельфин как фактор курортологической системы реабилитации людей / Л. Н. Лукина // Вестник физиотерапии и курортологии.— 2002.— № 3.— С. 65-68.

11. Клиническая оценка некоторых реакций черноморских дельфинов афалин, привлекаемых к процедурам дельфинотерапии / Л. Н. Лукина, К. К. Горбаче­ва, Н. И. Карпова [и др.] // Вестн. физиотерапии и курортологии,— 2001.— № 4,— С. 74.

< 262 >

Сьогодення і біоетика

Розділ 5

ЕТИЧНІ ПИТАННЯ В МЕДИЧНІЙ ПРАКТИЦІ

БИОЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭЛЕКТРОСВАРКИ ЖИВЫХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ В ХИРУРГИИ

Б. Е. Патон¹, Ю. И. Кундиев², М. П. Захараш⁴, Г. В. Бондарь⁷, М. Е. Ничитайло⁶, Ю. А. Фурманов⁶, А. В. Макаров⁵,0. Н. Иванова¹, Ю. М. Захараш⁴, С. Е. Подпрятов³, Г. С. Маринский¹

1. Институт электросварки имени Е. О. Патона НАН Украины, г. Киев

2. Институт медицины труда НАМН Украины, г. Киев ^J Киевская городская клиническая больница № 1

4. Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца, г. Киев

5. Национальная медицинская академия последипломного образования имени Л. Л. Шупика, г. Киев

6. Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова НАМН Украины, г. Киев

7. Донецкий областной противоопухолевый центр

Медицина — важнейшая отрасль естественных наук, отрасль знаний, где биоэтические принципы касаются важнейшего приоритета человече­ского бытия — здоровья и жизни человека.

Бурный технологический прогресс в XX-XXI веках способствовал интен­сивному развитию медицинской науки и практики. Разработка и широкое внедрениеэлектрохирургии,рентгенэндоваскулярных,лапароскопических и других технологий осуществили революционный переворот в хирургии. Интенсивное развитие миниинвазивных технологий способствовало суще­ственному улучшению непосредственных, отдаленных, функциональных результатов хирургических вмешательств на различных органах человече­ского организма и качества жизни оперированных больных.

< 264 >

Сьогодення і біоетика

Как известно, одной из важных составляющих любого хирургического вмешательства, существенно влияющих на достижение указанных целей, является надежное соединение органов и тканей, подвергающихся хирур­гическому вмешательству. Этот этап операции зачастую определяет ее ис­ход. Именно это и явилось причиной разработки в последние десятилетия самых современных шовных материалов, клеевых композиций, линейных и циркулярных степплеров и других технических решений, каждому из ко­торых присущи как преимущества, так и серьезные недостатки.

Разработка коллективом Института электросварки имени Е. О. Патона НАН Украины совместно с медицинскими коллективами Национального института хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова, Централь­ного клинического госпиталя СБ Украины, больницы «ОХМАТДЕТ», КГКБ № 17, Донецкого противоонкологического центра и других медицинских учреждений оборудования и технологии высокочастной электросварки биологических органов и тканей стало новым направлением развития со­временной хирургии X [1-5]. Эта технология получила всемирное призна­ние. Об этом свидетельствует получение патентов ряда ведущих стран Мира, а также разрешения Министерств здравоохранения Украины и Российской Федерации, FDA (США) и СЕ Mark (Европейский союз) на клиническое при­менение оборудования и технологии. На сегодня данное оборудование и технология в виде более 130 хирургических методик используется не толь­ко более чем в 50 клиниках Украины, где успешно выполнено уже около 100 тыс. хирургических вмешательств, но и в Российской Федерации.

Разработка и применение электросварочной хирургической техно­логии — несомненный успех содружества инженерной мысли, хирурги­ческой науки и практики. Их применение дает ряд важных приоритетов и преимуществ перед известными методами соединения живых тканей. К их числу следует отнести: малую травматичность, возможность рас­сечения и соединения любых мягких тканей, сохранение жизнеспособ­ности тканей в зоне действия высокочастотного электрического тока; отсутствие в ране шовного материала и других инородных тел; возмож­ность заваривания сосудов любого диаметра, способность обеспечить надежный гемостаз; отсутствие угрозы инфильтрации операционной раны; существенное сокращение продолжительности хирургического вмешательства (в 1,5-2 и более раза); радикализм и абластичность он­кологических операций; анальгезирующий эффект, вследствие чего су­щественно уменьшается потребность в наркотических и обезболиваю­щих препаратах; экономический эффект и другие.

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 265 >

История разработки и внедрения ВЧ-электросварочной технологии в хирургии началась с 1992 года, в т. ч. экспериментальный ее этап насчи­тывает более 10 лет. И на всех этапах ее развития биоэтические аспекты технологии были главенствующими. Ее авторы и разработчики, коллек­тивы хирургических клиник этап за этапом совершенствовали методики выполнения хирургических вмешательств, разрабатывали мероприятия по обеспечению их максимальной безопасности и надежности, хирурги­ческих вмешательств, выполняемых с применением оборудования и ВЧ- электросварочной технологии.

Можно сказать, что на сегодня многие проблемные этические вопро­сы, касающиеся разработанной указанными коллективами методики ВЧ-электросварки органов и тканей, решены или находятся на стадии, близкой к завершению. И все же важнейшей задачей разработчиков и клиницистов была и остается проблема обеспечения надежности соеди­нения различных органов и тканей, имеющих совершенно различные параметры электрического сопротивления (сосуды, паренхиматозные органы, легкие, кишечник и др.). В определенной степени решению дан­ной проблемы способствовала разработка автоматизированных систем управления процессом сварки, которые позволили надежно, в авто­матическом режиме, обеспечить необходимые параметры работы ВЧ- электросварочного комплекса.

Важным биоэтическим аспектом и приоритетом ВЧ-электросварочной технологии органов и тканей является возможность ее использования при необходимости оказания неотложной хирургической помощи в макси­мально короткие сроки большому количеству пострадавших в очагах бое­вых конфликтов, при террористических актах, природных катастрофах, авариях на угольных шахтах, транспортных катастрофах и других. Фак­торы существенного сокращения сроков оказания неотложной помощи большому количеству пострадавших с кровотечениями, с повреждениями сосудов, мягких тканей, органов грудной полости, головы, ее надежность при применении ВЧ-электросварочных комплексов является несомнен­ным приоритетом технологии в сравнении с известными традиционными. Создание при Министерстве обороны Украины такой мобильной опера­ционной на самолете, ее использование в различных ситуациях подтверж­дает ее приоритетность и надежность методики. По-видимому, реальным является оснащение ВЧ-электросварочними комплексами специализиро­ванных бригад скорой помощи с возможностью их применения на месте происшествия, на дому, в лечебных учреждениях и др., что несомненно

< 266 >

Сьогодення і біоетика

будет важным, если не решающим, фактором увеличения удельного веса органосохраняющих операций, выполняемых больным, пострадавших при авто-, авиа- и других катастрофах, что является важнейшим приорите­том ВЧ-электросварочной технологии, подтверждающей ее медицинскую и биоэтическую значимость. Опыт применения этой технологии в Центре политравмы, базирующемся в КГКБ № 17 г. Киева, и в других клиниках Украины, свидетельствует о возросшей возможности сохранения повреж­денных органов (селезенки, печени и др.) за счет удаления лишь размоз­женных ее тканей и заваривания краев раны. Таким образом, широкое внедрение ВЧ-электросварочного оборудования и технологии в совре­менную хирургию может существенно изменить стратегию организации неотложной хирургической помощи при массовом поражении населения.

Отдельно следует остановиться на чрезвычайной биоэтической и медицинской значимости и приоритетности использования ВЧ-элект­росварочной технологии в онкологии, где обеспечение абластичности является особо важным в обеспечении благоприятных отдаленных ре­зультатов таких операций. Кроме того, чрезвычайно большое значение имеет уменьшение травматичное™ таких операций, объемов кровопо- тери, сокращение в 1,5-2 раза продолжительности выполнения хирурги­ческого вмешательства и др. И это касается опухолей различной локали­зации — желудка, кишечника, печени и желчных путей, легких, грудных желез и др. Особенно наглядно и демонстративно эти преимущества проявляются при выполнении операции мастэктомий. Опыт выполнения таких операций в Донецком, Одесском и других онкологических центрах Украины свидетельствует: длительность выполнения таких операций сокращается в 1,5-2 раза, кровопотеря является минимальной (опера­ция «на сухом операционном поле»), сроки лимфореи сокращаются до 5-7 дней. Не было зарегистрировано ни единого случая кровотечений, нагноения и краевых некрозов операционной раны. Благоприятными являются и отдаленные результаты таких операций.

Считаем необходимым .обратить особое внимание на преимуществах использования ВЧ-электросварки в гинекологии. Биоэтические принци­пы ее использования в этом разделе хирургии являются разноплановы­ми. В онкогинекологии — это, прежде всего, абластичность операции, ми­нимизация кровопотери, сокращение срока выполнения операции и др. Особую значимость приобретают биоэтические принципы при оказа­нии хирургической помощи женщинам с бесплодием, обусловленным массивными спаечными сращениями между органами малого таза, при

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 267 >

внематочной беременности, хронических воспалительных заболеваниях и др. Применение ВЧ-электросварки дает возможность рассечения спаек, сваривания разрыва маточных труб, что является важнейшим условием сохранения репродуктивной функции женщин. Подаренная им радость материнства — яркое проявление биоэтики в медицине.

Перспективным направлением использования ВЧ-электросварочной технологии является хирургическая оториноларингология, начиная of, по сути бескровного, выполнения операции тонзилэктомии, пластики носовой перегородки, и завершая пластическим закрытием больших де­фектов гортани и глотки при распространенном раке гортани с исполь­зованием местных тканей, Филатовских стеблей, кожных лоскутов, что на 1 месяц и более сокращает время пребывания больного в стационаре, улучшает качество жизни такого пациента. Создание искусственных го­лосовых связок после выполнения операции хордэктомии (их удаления), позволяет сохранить голос пациента, то есть возвращается способность полноценного общения больного с окружающими, что является яркой де­монстрацией этических принципов в медицине.

На повестку дня все увереннее выходит проблема применения ВЧ- электросварки в офтальмологии (от шва конъюнктивы, энуклеации глаза до операций на сетчатке глаза).

Биоэтика призвана гармонизировать отношения науки и человека, учи­тывать ее достоинства и уникальность, предупреждать ошибки, противо­действовать технологическому злоупотреблению.

Одной из важных задач современной биоэтики является искусство пред­видения и предупреждения нежелательных последствий, обусловленных внедрением и реализацией научных разработок. На всех этапах развития ВЧ-электросварки живых мягких тканей этот принцип был и остается не­зыблемым; и обязательным. Так, к примеру, для абдоминальной хирургии крайне важно было бы решение проблемы восстановления непрерыв­ности кишечника за счет формирования анастомозов с использованием электросваривающих циркулярных инструментов на подобие стэплеров. Сотрудниками Института электросварки имени Е. О. Патона НАН Украины такой инструмент создан, и довольно успешно используется в экспе­риментальных условиях. Однако, даже единичные случаи частичной ненадежности таких анастомозов являются основанием к временному отказу от их клинического применения. Такой принцип работы, сотруд­ничества инженеров и хирургов, разрабатывающих эту важную научную тему, является незыблемым.

< 268 >

Сьогодення і біоетика

Применение ВЧ-электросварочной технологии имеет большие пер­спективы. Разработка новых видов хирургических вмешательств с при­менением ВЧ-электросварки, подготовка широкого круга специалистов центров политравмы, скорой помощи и другие аспекты высокочастотной сварочной хирургии будут способствовать дальнейшему прогрессу ме­дицинской, прежде всего, хирургической науки и практики, что в полной мере соответствует принципам биоэтики.

Биоэтика — это единство знаний, человеческих ценностей и морали. Уровень ее развития в любой стране в значительной степени отражает уровень морали общества. Развитие тканесохраняющей высокочастот­ной электросварочной хирургии в Украине — одна из важнейших состав­ляющих этого сложного, но так важного для человечества процесса.

Литература

1. Березницкий Я. С. Электросварка биологических тканей: новые возможности в хирургии / Я. С. Березницкий, Р. В. Дука // Клін. хірургія.— 2010.— №2,—

С. 42.

2. Электросварка мягкихтканей в онкопроктологии / [Бондарь Г. В., Башеев В. X., Борота А. В., Мирошниченко Е. Ю.] // Клін. хірургія.— 2010.— № 2.—С. 43.

3. Опыт использования электрокоагулятора ЕК-300М1 в Маммологическом центре Одесского областного онкологического диспансера/Запорожан В. Н., Добровольский Н. А., Лурин А. Г. [и др.] // Клін. хірургія.— 2010.— № 2,—

С. 46-47.

4. Захараш М. П. Використання електрозварювальнихтехнологій підчас виконан­ня панкреатодуоденапьної резекції з приводу обтураційної жовтяниці, спри­чиненої раком головки підшлункової залози/М. П. Захараш, М. Ю. Ничитайло, Ю. М. Захараш // Клін. хірургія.— 2010.— № 2,— С. 49.

5. Маринский Г. С. Оборудование для высокочастотной сварки мягких живых тканей. Современное состояние и перспективы развития / Г. С. Маринский // Клін. хірургія,—2010.—№ 2.—С. 52-53.

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 269 >

ЭТИЧЕСКИЕ ДИЛЕММЫ РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

А. Г. Резников

ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени 8. П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев

Согласно с определением ВОЗ, здоровье есть состояние полного те­лесного, психического и социального благополучия. Идеалистический характер такого определения очевиден, но едва ли кто-нибудь станет оспаривать утверждение, что способность и реализация репродуктивной функции являются одними из главных составляющих здоровья. По мере совершенствования репродуктивных технологий, растет число биоэтиче- ских проблем, не имеющих однозначного решения. В значительной мере это связано с различиями философских и религиозных мировоззрений, этнокультурных традиций, общественной морали. Решения трудных эти­ческих дилемм («польза-вред», «эффективность-безопасность» и др.) ждут многие направления репродуктивной медицины.

Гормональная контрацепция. В 2010 году мир отметил 50-летний юбилей первой противозачаточной гормональной пилюли под названием «Эно- вид» (США). Ее появлению предшествовали многолетние усилия ученых и общественных деятелей, понимавших медико-социальную и этическую значимость предотвращения нежелательной беременности. Большую роль в этом сыграли МаргаретСанджер (1879 -1966 гг.), основатель Амери­канской Федерации планирования семьи, и ее единомышленница Кэтрин МакКормик, передавшая 50 тыс. долларов на научные исследования про­фессора Грегори Пинкуса. М. Санджер родилась в бедной католической семье, где было 11 детей. Вечно беременная и больная мать, которую она рано потеряла, оставшийся один с детьми изможденный работой отец — все это заставило ее задуматься о возможности сохранения здоровья женщины и планирования количества детей. Предупреждение беремен­ности, а не прерывание, с его опасными последствиями для здоровья женщины, было предметом ее устремлений: «В то время, как даже закон признает аборт оправданным, если он рекомендован врачом, я заявляю,

< 270 >

Сьогодення і біоетика

что сотни тысяч абортов, которые производятся в Америке ежегодно, яв­ляются позором цивилизации» [б]. Когда FDA (федеральный орган США по контролю пищевых продуктов и лекарств) одобрил использование первого гормонального контрацептива (1960 г.), в Бруклине (Нью Йорк) появилась первая рекламная листовка, в которой говорилось: «Матери! Вы можете позволить себе большую семью? Вы хотите иметь детей еще? Если нет, зачем вы беременеете? Не убивай, не отнимай жизнь, предохра­няйся! Безопасно. Безвредно. Информацию можно получить у специали­ста...» В 1961 году в Европе появился гормональный контрацептив «Анов- лар», созданный в лабораториях германской фирмы Шеринг АГ.

Несмотря на сопротивление приверженцев католической религии, гормональная контрацепция получила всемирное признание как этиче­ски оправданный метод регуляции рождаемости и планирования семьи, кардинально улучшающий качество жизни женщины. Гормональные кон­трацептивы давно стали частью жизни современной женщины, позволяя избавиться от страха нежелательной беременности и чувствовать себя уверенно во всех жизненных ситуациях. Сегодня в мире их применяют около 80 млн женщин. Благодаря гормональной контрацепции (ГК) уда­лось значительно уменьшить число абортов, сохранить здоровье и фер­тильный потенциал женщины, успешно лечить ряд заболеваний.

Эффективность и безопасность гормональных контрацептивов про­верялись в течение десятков лет в рамках Специальной международной программы ВОЗ по репродукции человека, инициированной ВОЗ и под­держанной Фондом народонаселения ООН, Всемирным банком рекон­струкции и развития и другими финансовыми организациями. В Украине тоже накоплен положительный опыт применения этих средств, в част­ности, при выполнении национальных программ «Планирование семьи (1996-2000 гг.) и «Репродуктивное здоровье 2001-2005». Важным органи­зационным шагом в этом направлении стало создание центров и кабине­тов планирования семьи во всех регионах страны [2].

В выборе контрацептива большое значение имеет комплайенс, то есть согласие, предпочтение врачом и пациентом того или иного препарата. Недобросовестная конкуренция между производителями контрацеп­тивов способна дезориентировать и врача, и пациента. Примером мо­жет служить неоправданная паника, возникшая после опубликования в «Британском медицинском журнале» статьи о связи венозных тромбо­эмболий с применением комбинированных оральных контрацептивов. Однако анализ этого вопроса показал, что венозные тромбоэмболии

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 271 >

при отсутствии факторов риска (курение, избыток массы тела, семейная тромбофилия, возраст свыше 40 лет) возникают не чаще, чем у женщин, не пользовавшихся данными средствами.

Конечно, трудно избежать некоторых нежелательных моментов в проб­леме использования гормональных контрацептивов. Например, их при­менение в странах западной цивилизации способствовало раннему нача­лу половой жизни девочек, а в Африке — распространению СПИД в связи с более редким использованием презервативов. И все же позитивные стороны этого метода явно перевешивают, особенно если учесть эффек­тивность использования контрацептивов не только по прямому назна­чению, но и с лечебной целью. Доказан их онкопротекторный эффект в отношении яичников, эндометрия, толстой кишки; снижается риск вос­палительных заболеваний органов малого таза, мастопатии, внематочной беременности, нарушений менструального цикла и т. д. Контрацептивы не снижают рождаемость, а являются эффективными инструментами в сохранении, репродуктивного здоровья [3, 5]. Применение женщиной гормональных контрацептивов в течение 3-х лет снижает материнскую смертность на 25-30 %, а детскую — на 40 %. Таким образом, целесо­образность гормональной контрацепции очевидна с позиций, как меди­цины, так и биоэтики.

Заместительная гормональная терапия в периоды мено- и андропаузы. Прекращение менструальной функции у женщин (менопауз) наступает обычно в возрасте после 45 лет, в среднем — около 50 лет, а нередко и в 55-56 лет. И если в Центральной Европе только 7 % женщин Бронзо­вого века доживали до этого возраста, а во времена Римской империи

74. % умирали, не дожив до 45 лет, то теперь в развитых странах их чис­ло достигло 95 %. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46 % женского населения планеты будут находиться в возрасте старше 45 лет, причем 85 % из них встретятся с проблемами климактерического периода. Что касается мужчин, то способность половых клеток к оплодотворению у них сохраняется значительно дольше, чем у женщин. Однако ослабление гор­мональной функции половых желез и, как следствие, снижение потенции могут проявляться уже в возрасте 50-55 лет.

Возрастное угасание репродуктивной функции тяжело переживает­ся и женщинами, и мужчинами. Разница лишь в том, что у женщин оно наступает раньше и происходит более быстрыми темпами, сопровожда­ясь нередко тяжелой симптоматикой, известной как «климактерический синдром» [8].

< 272 >

Сьогодення і біоетика

Современная медицина располагает эффективными и безопасными гормональными и другими лекарственными средствами, которые помо­гают успешно адаптироваться к возрастным проблемам. Этическая обя­занность врача состоит в том, чтобы познакомить пациента с этими воз­можностями и способствовать их реализации. К сожалению, не только население, но и некоторые врачи до сих пор пребывают в заблуждении, полагая, что если климактерический барьер успешно преодолен, то гор­монозамещающие средства назначать излишне, и вреда от них может быть больше, чем пользы. Очевидно, сказывается недостаточная инфор­мированность о принципах и современных средствах заместительной гормонотерапии.

Современные средства заместительной гормональной терапии характеризуются высокой степенью безопасности, что было офици­ально признано еще в 1991 году Европейской согласительной кон­ференцией по менопаузе. Доказана их эффективность в отношении вегето-сосудистых и других проявлений климактерического синдро­ма, профилактики остеопороза, некоторых форм рака, нейродегене- ративных заболеваний — болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона.

На фоне заместительной терапии замедляется ослабление памяти, ког­нитивных функций мозга, физической работоспособности, сохраняется положительный эмоциональный тонус, то есть обеспечивается надлежа­щее качество жизни. Однако неправильная трактовка результатов неко­торых исследований, например, «Инициативы во имя здоровья женщи­ны» (США), проведенных с серьезными методологическими ошибками (например, слишком позднее назначение лекарств), раздула пожар не­доверия к данному методу, который до конца не удалось погасить.

Далеко не в полной мере используются и возможности заместитель­ной терапии гормональными препаратами у мужчин среднего и пожило­го возрастало есть в андропаузе. Дополнительное насыщение организма мужскими половыми гормонами повышает умственную и физическую ра­ботоспособность, придает бодрость, а нередко способствует сохранению половой потенции. Возможно, развитие в Украине семейной медицины и укрепление института семейного врача поможет преодолеть инертность в этом направлении.

Оперативная гинекология. Нарушением врачебной этики считается неоправданная хирургическая активность и удаление органов репро­дукции (матки, яичников, яйцеводов) вместо применения органосох­раняющих методик. Безусловно, имеется коммерческий интерес в том,

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці < 273 >

чтобы «уложить» пациента на операционный стол. Масштабы такой практики в Украине поистине огромны, и их нельзя недооценивать. Подчас хирурги не используют возможности сохранения пораженного органа или его части, то ли пренебрегая интересами пациента, то ли не имея достаточной квалификации в области лапароскопической, лазер­ной и криохирургии.

Беременность. Большая моральная ответственность ложится на врача, который оценивает риск будущей беременности для матери и еще не ро­дившегося ребенка, в тех случаях, когда у женщины имеются серьезные проблемы со здоровьем (патология сердца и сосудов, почек, печени, ВИЧ- инфекция и т. д.), а один или оба члена семейной пары являются носителя­ми явной или скрытой наследственной патологии. Медико-генетическое консультирование позволяет количественно оценить риск наследования патологии, и врач должен предоставить обследуемым полную и объек­тивную информацию. Решение о возможности беременности принимает­ся врачом совместно с будущими родителями.

Этические дилеммы возникают и при назначении беременным пре­паратов для лечения патологии органов и целых систем, учитывая не­достаточность сведений об отдаленных последствиях применения этих препаратов для здоровья потомства. Причем имеется в виду не только возникновение анатомических уродств развития, как, например, в слу­чае применения широко известного талидомида, но и скрытых вначале функциональных нарушений, которые могут проявляться во взрослой жизни потомства. Решением этих проблем занимается функциональ­ная тератология [4]. Например, экспериментальными исследованиями нашего коллектива показано, что применение во время беременности некоторых препаратов для лечения артериальной гипертензии может нарушать половое поведение взрослого потомства и вызывать другие функциональные аномалии. По этой же причине следует отдавать пред­почтение натуральным гормонам перед их синтетическими производ­ными при необходимости предотвратить привычный выкидыш ИЛИ при угрозе преждевременных родов.

Искусственное прерывание беременности. Вопрос о допустимости абортов уже давно вышел за пределы медицинских дискуссий и приоб­рел огромное общественное звучание. Эта исключительно болезненная в этическом отношении проблема едва ли получит окончательное ре­шение. Аргументы религиозного характера против абортов воздейст­вуют только на верующее население. По-видимому, больше перспектив в

< 274 >

Сьогодення і біоетика

борьбе с абортами имеет повышение общей культуры и информирован­ности о вредных, подчас необратимых, последствиях этой процедуры, таких как воспалительные процессы в органах малого таза, бесплодие, малокровие и другие. Особенное значение необходимо уделять просве­тительской работе в связи с ранним началом половой жизни, которое за­фиксировано экспертами ВОЗ во многих странах.

Вспомогательные репродуктивные технологии. Появление методики оплодотворения «в пробирке», которое известно как экстракорпораль­ное оплодотворение (ЭКО), знаменовало собою прорыв в репродуктив­ной медицине. Это открытие Роберта Эдвардса в 2010 году удостоено Нобелевской премии по физиологии и медицине. Ряд современных вспомогательных репродуктивных технологий успешно применяются при невозможности зачать и выносить ребенка естественным путем, даже при отсутствии у женщины яичников или жизнеспособных спер­матозоидов — у ее мужа. Одновременно возник ряд этических проблем, которые по-разному решаются законодательством разных стран, что свидетельствует о сложностях биоэтического характера. Например, в России, суррогатная мать, родившая ребенка по договору с генетиче­ским родителями, имеет юридическое право нарушить условия догово­ра и не отдать ребенка — Семейным кодексом Украины (2006 г.) такое право за ней не признается. Индуизм и иудаизм не возражают против суррогатного материнства, ислам его категорически отвергает. Сложен и вопрос об утилизации неиспользованных для ЭКО криоконсервиро- ванных эмбрионов (церковь признает их уничтожение убийством). Пост- мортальная репродукция, репродуктивная «помощь» гомосексуальным парам, донация чужого генетического материала (сперматозоидов и яйцеклеток) — эти и много других проблем вспомогательных репро­дуктивных технологий еще очень долго будут обсуждаться медиками и общественностью с этических позиций.

Первый ЭКО-ребенок в Украине родился 19 марта 1991 года в г. Харь­кове. В настоящее время в Украине функционируют 30 клиник вспомо­гательных репродуктивных технологий. К сожалению, некоторые отече­ственные гинекологи и андрологи годами безрезультатно лечат женщин и мужчин, страдающих бесплодием, скрывая от них возможности техноло­гии ЭКО. Тем самым снижается вероятность успеха ЭКО.

Конечно, применение вспомогательных репродуктивных техноло­гий не в состоянии кардинально улучшить плачевную демографиче­скую ситуацию в Украине. Но забота о благополучии каждой отдельной

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 275 >

семьи является прямой обязанностью государства. Поэтому этически оправданным и необходимым является существенное увеличение объема государственного финансирования циклов ЭКО, причем как в государственных, так и приватных медицинских центрах. С другой стороны, необходимо более взвешенно подходить к применению по­добных процедур у женщин с гиперандрогенными (поликистоз яични­ков) и другими патологическими состояниями, создающими риски для здоровья плода.

Приведенные соображения далеко не исчерпывают круг этических дилемм репродуктивной медицины. Их решение возможно только при объединении усилий врачей и широкой общественности.

Литература

1. Климактерический период женщины: Европейская согласительная конфе­ренция по менопаузе//Здоровье женщины,— 1998.— № 2,—С. 7-19.

2. Лук’янова О. М. Національна программа «Планування сім’ї» (задачі, виконан­ня, перспективи) / О. М. Лук’янова, І. Б. Вовк // Лікування та діагностика,— 1999.—№ 2-3—С. 58-62.

3. Резников А. Г. Средства гормональной контрацепции и заместительной гор­монотерапии у женщин/А. Г. Резников// Вісник Асоціації акушерів-гінекологів України,—2001 ,№ 5-6 (15).—С. 70-74.

4. Резников А. Г. Доклиническое изучение безопасности лекарственных средств в аспекте функциональной тератологии / А. Г. Резников, Н. Д. Носенко // Вісник фармакології та фармації.— 2007.— № 10.— С. 22-25.

5. Современные аспекты контрацепции /СенчукА. Я., Венцковский Б. М., Бов- суновский А. А. [и др.].— Киев: ТМК, 2001 .— 210 с.

6. Sanger'М. Woman and the New Race / M. Sanger.— Harvard University, USA, 1920.

< 276 >

Сьогодення і біоетика

БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОБИОТИКОВ В МЕДИЦИНЕ

В. П. Широбоков¹, Д. С. Янковский², Г. С. Дымент²

¹ Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца, г. Киев ^Научн^троизводавеннаяко^^

Вопросы биоэтики в последние годы обсуждаются постоянно и с разных точек зрения. Большое место в этих обсуждениях занимают этические про­блемы новых научно-прикладных направлений, внедряемых в биологию и медицину [2,11]. Одним из направлений, которое все глубже укореняется в практическую медицину, является пробиотическая терапия. Основной це­лью использования пробиотиков в медицине является защита эндогенной микрофлоры человека, которая связана с его организмом не только физио­логически, генетически и экологически, но также этически. Однако мораль­ным вопросам использования пробиотиков все еще уделяется недостаточно внимания. Вместе с тем взаимоотношения человечества, как с собственной микрофлорой, так и микробным миром в целом являются одной из наибо­лее важных и острых биоэтических проблем современности.

Микроорганизмы, древние предки которых первыми заселили Землю, сыграли исключительную роль в формировании современной биосферы, и до настоящего времени составляют ее основу и движущий фактор эво­люции. В силу своей многочисленности, они, по сути, являются средой, в которой развиваются другие формы живой материи, в том числе и человек [6]. Сразу же после своего появления в биосфере, человек внедрился в уже сконструированную биосферную систему и вынужден был сформировать взаимовыгодные отношения с другими ее компонентами, прежде всего с микроорганизмами. В результате взаимодействия с микробным миром все относительно открытые системы и органы человека были заселены сим­биотическими микроорганизмами, которые впоследствии взяли на себя выполнение ряда жизненно важных функций макроорганизма.

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 277 >

Длительная симбиотическая коэволюция человека и физиологических микроорганизмов привела к формированию «сверхорганизма», состоя­щего из макроорганизма и системы микробов-симбионтов. Человек й на­селяющие его биотопы — микробные сообщества представляют собой сложно организованную симбиотическую систему с устойчивой структу­рой, в которой взаимодействие макро- и микросимбионтов строго сба­лансировано и Связано с разграничением функций и их специализацией.

В процессе онтогенеза первый непосредственный контакт человека с будущими микросимбионтами происходит во время рождения. При этом микрофлора матери, которой организм младенца «засевается» при про­хождении родовых путей, служит первичным «инокулятом». В дальней­шем, приобретенная в родах микрофлора размножается, колонизирует в виде биопленок в относительно открытые органы и системы и находится с организмом-симбионтом всю его жизнь. В ходе индивидуального раз­вития макроорганизма в его теле формируются биотопы, где имеются оптимальные для эндогенной физиологической микрофлоры условия жизни. Каждый индивидуум имеет генетическую предрасположенность к заселению его относительно открытых систем определенными микро­организмами. Вместе с тем, микрофлора каждого человека подвержена воздействию различных факторов: особенностям питания и быта, эко­логическим условиям внешней среды, характеру профессиональной деятельности и др. То есть, количественные и качественные особенности симбиотической микрофлоры определены генетически, но подвержены воздействию условий жизни каждого человека, которые могут вводить определенные коррективы в состояние микробной экологии [3,7].

Исследование индигенной микрофлоры человека и ее роли в под­держании здоровья является одним из актуальных направлений совре­менной биологической и медицинской науки. На рубеже XX-XXI веков сформировалась и получила интенсивное развитие новая область зна­ний — микробная экология человека, которая изучает состав и функции естественной микрофлоры различных биотопов человека, взаимоотно­шения эндогенной Микрофлоры с макроорганизмом и окружающей сре­дой, а также взаимосвязи между отдельными компонентами микробных ценозов в норме и при патологии [3].

В современном понимании нормальную микрофлору человека считают дополнительным жизненно важным органом, который в виде биологи­чески активной пленки обволакивает слизистые оболочки полых орга­нов и кожу. Этот специфический орган выполняет огромное количество

< 278 >

Сьогодення і біоетика

жизненно важных функций, которые не может выполнить ни один из других органов или систем, поэтому нарушения в микробной экологии неизбежно отражаются на состоянии здоровья.

Симбиотическая микробиота играет важную роль в переваривании компонентов пищи, синтезирует витамины и другие физиологически цен­ные соединения, вытесняет патогенные бактерии, обезвреживает пище­вые и микробные токсины, ксенобиотики, радионуклиды, мутагены, кан­церогены, стимулирует иммунитет и выполняет широкий спектр других ценных функций. Микробные геномы служат важным дополнением ге­ному Homo sapiens. Обмен веществ организма человека обеспечивается совместной слаженной работой ферментов, закодированных не только в геноме человека, но и в геномах сотен видов симбиотических микробов. Причем, доля человеческих генов в совокупном геноме этого «сверхорга­низма» значительно ниже микробных [3,5,7].

Если нормальную микрофлору каким-то образом удалить из организ­ма человека, он быстро утрачивает жизнеспособность из-за отсутствия других органов и систем, которые могли бы взять на себя многоспектор- ные функции нормальной симбиотической микрофлоры. Но сама по себе микробиота человека чрезвычайно устойчива. Приэпителиальные био­пленки, в которых сконцентрирована основная масса симбиотической микрофлоры, в нормальных условиях практически недоступны для про­никновения в них чужеродных микроорганизмов и соединений.

Симбиотические отношения человека и его нормофлоры являются жизненно важными, взаимовыгодными и взаимообязательными. Не толь­ко нормофлора, по роду своего назначения, участвует в защите человека от патогенных микроорганизмов и других вредных факторов, но и чело­век, в свою очередь, несет ответственность за обеспечение нормальных условий существования и функционирования собственной микрофлоры и, следовательно, — за состояние внутренней экологии и связанные с этим колонизационную резистентность организма и обеспеченность его важнейшими нутриентами.

К сожалению, человек, который не способен выжить в биосфере без со­действия симбиотических микроорганизмов, на протяжении всей своей истории не прекращал жестокой борьбы с микробным миром.

Широкое распространение микроорганизмов в природе стало извест­но вскоре после их открытия — более трех веков назад. Однако истин­ную, позитивную роль микробного мира в обеспечении и поддержании жизни на Земле в целом и человечества в частности, длительное время

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 279 >

игнорировало научное сообщество или даже категорически отрицало. До настоящего времени многие врачи воспринимают микроорганизмы ис­ключительно как причину инфекций и осложнений других заболеваний, и пытаются их уничтожить с использованием всевозможных средств, ар­сенал которых непрерывно возрастает благодаря интенсивному разви­тию фармацевтической индустрии. Прежде чем признать ошибочность и опасность данной стратегии, медицине было суждено пережить триумф открытия антибиотиков и разочарования, связанные с неутешительными результатами многолетней, но безуспешной борьбы с миром микробов, что привело к быстрой его эволюции в направлении повышения патоген­ного потенциала и негативно отразилось на здоровье населения.

Анализ результатов семи десятилетий активного использования противомикробныЗс препаратов привел к логическому заключению, что вступление медицины в эру антибиотиков не только спасло жизни миллионам тяжело больных, но также привело к резкой эволюции ми­кробного мира в сторону увеличения агрессивного потенциала отно­сительно человека. Вместо реализации надежд на искоренение инфек­ционных болезней пришлось столкнуться с появлением новых опасных возбудителей инфекций, приобретением патогенных свойств микроор­ганизмами, которые ранее считались безвредными симбионтами че­ловека, и регистрацией целого ряда новых заболеваний человека, как инфекционных, так и соматических. Причем основной причиной таких неутешительных последствий являются не сами антибиотики, а серьез­ные ошибки при их применении, необоснованное злоупотребление антибактериальными препаратами, широкое и хаотичное применение их в профилактических целях.

Очевидно, что современная практическая медицина немыслима без использования антибиотиков, однако анализ ошибок при их применении приводит к выводу о необходимости более рационального и осторожно­го использования данной группы жизнеспасающих препаратов. Микро­организмы человек никогда не сможет подчинить себе. Они, несмотря на кажущуюся простоту организации, слишком сложны для того, чтобы аль­труистически служить людям, не имея от этого пользы. Микроорганизмы первыми появились на Земле, первыми до конца прошли всю биохимиче­скую эволюцию, создали условия для появления всех других организмов и играют главную роль для их сохранения в биосфере.

Недооценка биологического могущества и важной роли в поддер­жании жизни высших организмов на Земле, в том числе и человека,

< 280 >

Сьогодення і біоетика

уникального микробного сообщества, явилась одной из наиболее се­рьезных ошибок человечества.

Проблема неуклонного ухудшения здоровья людей уже давно вы­шла за пределы интимных взаимоотношений человека с собственной микрофлорой, ее нужно рассматривать на более высоком экологиче­ском уровне. В настоящее время уже не может быть непонятной вся важность улучшения нарушенного естественного баланса микрофлоры не только в биотопах человека, но и во всех других природных систе­мах окружающей среды.

Если учесть тот факт, что симбиотические микроорганизмы являются важным условием нормального функционирования человеческого орга­низма, становится понятно, почему из поколения в поколение человек не становится сильнее и выносливее, хотя победил многие опасные болез­ни. Дело в том, что микрофлора может стабильно существовать при бла­гоприятных для ее жизнедеятельности условиях. Вместе с тем существует огромное количество факторов, которые влияют на состав и функцио­нальные свойства индивидуальных микробных ценозов. При ухудшении условий для жизнедеятельности симбиотической микробиоты развива­ются количественные и качественные изменения в микробной экосисте­ме, известные под названием «дисбиоз» (дисбактериоз) [8,9].

Этиология дисбиозов связана с ухудшением репродуктивного здоровья женщин и мужчин, нарушениями условий содержания новорожденных, искусственным вскармливанием младенцев и нерациональным исполь­зованием в неонатологии медикаментозной терапии. Большое влияние на состояние микробных экосистем человека оказывают неблагоприят­ные изменения окружающей среды, неадекватное использование и злоу­потребление медикаментозными средствами, особенно антибиотиками, нерациональное питание, широкое распространение в последние годы различных диет для похудения и злоупотребление отдельными методами очистки организма от шлаков.

Тенденция к широкой распространенности дисбиозов среди населе­ния и способность их служить пусковым фактором в формировании и па­тогенезе широкого спектра инфекционных и соматических заболеваний требует разработки эффективных методов, способствующих восстановле­нию нормальной симбиотической микрофлоры [3,5,7-9].

К сожалению, практически до настоящего момента официальная ме­дицина акцентирует внимание только на основном заболевании, прене­брегая во многих случаях нарушениями в микробной экологии, которые

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 281 >

зачастую служат индуктором других заболеваний. Пренебрежение эти­кой симбиоза приводит к развитию осложненных форм заболевания, трудных для лечения.

Следствием нарушения симбиоза с микроорганизмами является исто­щение адаптационных и компенсаторных механизмов, нарушения обмена веществ, развитие различных форм заболеваний и сокращение продол­жительности жизни. Известны микроэкологические нарушения у пациен­тов практически всех клиник и стационаров. Ежегодно во всем мире уве­личивается спектр соматических и инфекционных заболеваний, которые становятся все более трудными для лечения, в том числе в связи с распро­странением дисбиозов, с которыми эти болезни ассоциированы [3,8,9].

Биоэтика предусматривает этическое отношение к пациентам и экс­периментальным животным, однако до настоящего времени мало уде­ляется внимания организмам-симбионтам, живущим внутри человека. В первую очередь, людям нужно разобраться с собственным микробным миром, оказывающим огромное влияние на состояние его здоровья и не прощающим пренебрежительного к нему отношения. Этот микробный мир, выполняя широкий спектр жизнеобеспечивающих функций, так­же играет роль регулятора гармоничных взаимоотношений человека с микробным сообществом окружающей среды. Поэтому усилия врачей и микробиологов должны быть направлены на оптимизацию первичного становления и дальнейшее поддержание или восстановление эндоген­ной микробной системы человека.

Постепенное осознание значимости микробного звена биосферы, в общем, и естественной микрофлоры человека, в частности, побудило к пересмотру основных концепций в области медицинской микробиологии и переходу от методов тотального уничтожения микрофлоры к попыткам восстановления здоровой микробной экосистемы тела человека. На ру­беже XX и XXI веков медицина вступила в эру пробиотиков.

Пробиотики — живые микроорганизмы, которые при назначении в адекватных количествах оказывают благотворное влияние на здоровье макроорганизма путем оздоровления эндогенной микрофлоры. Средства микробиологической терапии были описаны более столетия назад, бла­годаря пионерским работам в этой области И. И. Мечникова, но только в последнее время началось их интенсивное изучение. За последние 20 лет исследование пробиотиков опять вышло на передовые рубежи научно­го поиска, и достигнут значительный прогресс в разработке клинически эффективных препаратов пробиотической серии. Появляется все больше

< 282 >

Сьогодення і біоетика

данных, которые позволяют утверждать, что пробиотики могут быть ис­пользованы для лечения и профилактики инфекций и хронических воспа­лительных заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но также и других органов. Их использование, в частности, способствует снижению токсической нагруженности организма, восстановлению, регуляции, кор­рекции микробиоценоза и иммунной системы, деятельности органов и систем в физиологических границах, восполнению нутриентных дефици­тов, профилактике различных заболеваний [5].

Широкое внедрение пробиотиков в клиническую практику озна­меновало переход от методов тотального уничтожения микрофлоры к разработке методов восстановления природных, гармоничных вза­имоотношений человека с собственными микробными биоценозами и экзогенным миром микроорганизмов.

Становится все более очевидным, что человек способен выжить в мире микробов, только отказавшись от желания его уничтожить, и на­учившись жить с микрофлорой в дружественных отношениях. Тактика тотальной войны с микроорганизмами себя не оправдала. В сознание медиков все глубже внедряется понимание того, что большинство ис­пользуемых в медицине методов борьбы с микроорганизмами способ­ствует эволюции микробного сообщества в направлении увеличения агрессии и ослабления защитных функций физиологической аутоми­кробиоты человека, что может привести к катастрофическим послед­ствиям. Ведь существование микроорганизмов в биосфере не зависит от присутствия человеческого звена, в то время, как полноценная жиз­недеятельность человека невозможна без симбиотической микробио­ты, которая является жизненно-необходимой частью его тела. Следует помнить, что человек — не вершина иерархии в биосфере, а лишь ее отдельное звено. Это ставит перед наделенным-интеллектом человече­ским сообществом задачу корректного социального и биологического поведения в биосфере, в том числе — этического отношения к микро­организмам, как к собственным, так и к микробному миру биосферы.

После необходимого курса антибактериальной терапии, направлен­ной на ликвидацию патогенной и условно-патогенной флоры, а также после любой процедуры, вызывающей развитие дисбиоза, внимание врача и самого пациента должно быть направлено на нормализацию микробной экологии с учетом восстановления не только количественно­качественных соотношений микробных популяций, но и их биохимиче­ских функций. С этой целью рационально использовать пробиотики.

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 283 >

Пробиотики должны быть безопасными для здоровья всех категорий населения (при длительном использовании они не должны вызывать по­бочных эффектов), иметь высокую колонизационную активность, дока­занную клиническую эффективность, мультикомпонентный состав, соот­ветствующий «местной» в географическом отношении физиологической микрофлоре. Использование пробиотиков, разработанных в соответствии с этими требованиями, позволит решить не только клинические, но и мо­ральные проблемы пробиотической терапии.

Два десятилетия назад мы начали работу по реализации проблемы соз­дания, организации производства и внедрения в практику отечественных пробиотиков нового поколения. Нам пришлось пройти сложную эволю­цию собственных представлений о том, каким должен быть современный пробиотик: его вид'овой и штаммовый состав, метод конструирования симбиотической композиции, технология изготовления и многие дру­гие вопросы, решение которых потребовало огромных усилий и много времени. Благодаря многочисленным исследованиям, проведенным со­вместно с ведущими специалистами в различных областях медицины, удалось достичь значительного прогресса в развитии представлений в области микробной экологии и достаточно успешно использовать на­учные достижения при разработке принципиально новых пробиотиков, эффективность которых убедительно доказана клиникой. Разработанная нами серия мультипробиотиков последнего поколения «Симбитер®» и «Апибакт®>> в настоящее время широко используется в различных обла­стях медицины [1, 4,5,10].

Центральное место в предложенной нами концепции мультипробио­тиков занимает методология искусственного биоконструирования мно­гокомпонентного микробно-метаболитного комплекса, который можно рассматривать как модель естественного симбиоза физиологической, за­ключенной в биопленку, нормобиоты человека.

Учитывая особое значение в современных условиях вопроса безо­пасности пробиотиков, отбор симбиотических бактерий проводился нами с особой серьезностью. Поиск перспективных микроорганизмов был ограничен видами, которые характеризуются доказанной безопас­ностью для здоровья человека: представителями родов Bifidobacterium, Lactobacillus, Lactococcus, «молочных» видов рода Propionibacterium и уксуснокислых бактерий рода Acetobacter. Эти бактерии не способны при длительном использовании повредить индивидуальную микро­биоту пациента, а создают условия для ее активного восстановления.

< 284 >

Сьогодення і біоетика

Благодаря многокомпонентному составу мультипробиотики отличают­ся полифункциональностью, что способствует эффективному оздоров­лению эндогенной микробиоты.

Мультипробиотики группы «Симбитер'¹’» и «Апибакт®» — это «живая» биомасса клеток многовидовой, мутуалистической ассоциации наиболее физиологических для организма человека сахаролитических бактерий, основу которых составляют биологически активные клетки бифидобакте­рий, лактобацилл, лактококков и пропионовокислых бактерий, заключен­ные в экзополисахаридный матрикс. Основными продуктами метаболизма мультипробиотиков являются внеклеточные полисахариды, составляю­щие основу матрикса, L-изомер молочной кислоты, уксусная и пропионо- вая кислоты, широкий спектр витаминов. Пробиотики обладают высокой антагонистической активностью по отношению ко многим патогенным и условно-патогенным микроорганизмам, в том числе наиболее распро­страненным возбудителям современных инфекций; способствуют обез­вреживанию и выведению из организма токсинов, вирусов, инактивируют ферменты патогенности; активно участвуют в пищеварительной функции; улучшают обменные процессы в организме; стимулируют иммунную си­стему. Мультипробиотики группы «Симбитер®» состоят из 14-24 штаммов бактерий, характеризующихся различным механизмом биологической активности. Пробиотический потенциал каждого штамма суммируется в препаратах с синергизмом наиболее важных видов активности.

Достоинством мультипробиотиков, которые оказывают позитивное действие как на организм в целом, так и на отдельные органы и систе­мы, является безопасность для организма, полное отсутствие побочных явлений и привыкания при длительном употреблении, оздоровление без применения сильнодействующих лекарственных средств.

В целом состав, функциональные особенности, форма изготовления мультипробиотиков предусматривала соблюдение этических норм отно­шения, как к пациенту, так и его эндогенной микрофлоре.

XXI век не случайно называют эрой пробиотиков, так как действие этих препаратов направлено на сглаживание конфликтных отношений микро­флоры и человека. Этическое отношение к микроорганизмам в целом и эндогенным микросимбионтам человека, в частности, должно внести су­щественный вклад в реализацию проблемы улучшения здоровья населе­ния за счет снижения роста больных с дисбиозами и ассоциированными с ними «болезнями цивилизации» инфекционной и соматической приро­ды, и будет способствовать улучшению состояния микробной экологии

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 285 >

биосферы. Научный прогресс современной цивилизации уже достигтого уровня, который позволяет осуществить реальные шаги в направлении поддержания дружественных отношений с микробным миром и улуч­шить за счет этого как экологию биосферы, так и здоровье населения.

Мы надеемся, что затронутые вопросы послужат основанием для более широкого обсуждения биоэтической проблемы микробной экологии и пробиотической терапии, расширения клинических и экспериментальных исследований с целью получения более убедительных доказательств целе­сообразности использования отдельных групп пробиотиков в медицине. Хо­телось бы, чтобы это послужило своеобразным стимулом для дальнейшей эволюции представлений о механизмах взаимодействия человека с микроб­ным миром в целом, аутофлорой и микробами, искусственно вводимыми в организм с пробиотйками. Более глубокое понимание этих механизмов мо­жет стимулировать развитие концепции пробиотической терапии, появле­ние новых конструктивных идей, реализация которых будет способствовать прогрессу в области создания новых генераций пробиотиков, отличающихся не только высокой биотерапевтической эффективностью, но и гарантирован­ной безопасностью для человека любого возраста и состояния здоровья.

Литература

1. Микробная экологическая система человека и использование отечественных мультипробиотиков для профилактики и устранения ее нарушений у детей / Лукьянова Е. М., Антипкин Ю. Г., Янковский Д. С. [и др.]//Совр. педиатрия.—

2009. -№4 (26).—С. 117-128.

2. Тищенко П. Д. Феномен биоэтики / П. Д. Тищенко // Вопросы философии.— 1992 —№3,—С. 104.

3. Широбоков В. П. Мікробна екологія людини з кольоровим атласом: навчаль­ний посібник/ В. П. Широбоков, Д. С. Янковський, Г. С. Димент.— Киев: «Чер­вона Рута-Турс», 2008,—411 с.

4. Широбоков В. П. Перспективы использования бентонита при создании ново­го вида мультипробиотиков / В. П. Широбоков, Д. С. Янковский, Г. С. Дымент //Современная педиатрия.— 2008.— №4(21).— С. 143-154.

5. Широбоков В. П. Новые стратегии в области создания и клинического ис­пользования пробиотиков/ В. П. Широбоков, Д. С. Янковский, Г. С. Дымент// Вісник фармакології та фармації,— 2010.— № 2,— С. 18-30.

6. Широбоков В. П. Мікробний літопис біосфери / В. П. Широбоков, Д. С. Янков­ський, Г. С. Димент//Світогляд.— 2010.— № 3-4.

< 286 >

Сьогодення і біоетика