природні

проживання

25%

25^г

1‘РИрГДо

екологія

соціальна генс-іи^нг

ЗДОРОВ' я . лґ⁰^ ^%ч^

ПСИМЧНС ССИЗІИЧЧС* ‘

25%

наукова

технологія

25%

мсдична міулс)

оіьс нь

економічні

спеціальні

У ’ м ! о в и

пиофнмкіиі'.і

допомоги j и

Уряд

суспільно-політичний укгсід форма управління державний вплив

МОЗ управління кадри ресурси наука проф'лактика лікування

Рис. 1. Фактори, що формують здоров'я людини

Лікарські засоби повинні мати добру переносимість, бути безпечни­ми, високоефективними та надійними, позитивно впливати на якість життя та бути доступними для всіх верств населення, а фармакотерапія має забезпечувати високі результати лікування при незначних фінансо­вих затратах.

Таких результатів неможливо досягти без розробки та дослідження нових лікарських засобів як у світі, так і в Україні (табл. 2). Клінічні до­слідження інноваційних лікарських засобів мають дві основні перева­ги: розробка та наступне впровадження в широку лікувальну практику більш якісних препаратів є вкрай необхідним для всього суспільства для досягнення соціальної, медичної та економічної ефективності лі­кування, для суб'єкту ж дослідження участь у клінічних дослідженнях є можливістю отримати обстеження за всіма світовими стандартами та новітнє, надсучасне лікування.

Проведення клінічних досліджень характеризується суттєво низьки­ми показниками смертності, побічних реакцій та лікарської помилки в

Розділ 4 Етика клінічних досліджень та біомедичного експерименту

< 219 >

Країна	Кількість досліджень	■ Країна		Кількість досліджень
США	4949 j	[Ізраїль		294
Німеччина	1020 j	Бразилія		275
Канада	944	[Данія		274
Франція	747 . j	[Угорщина		262
Великобританія	703 j	{Японія		262
Іспанія	627 j	(Мексика		257
Італія	591 ')	{Швейцарія		247
Бельгія	472	[Індія		243
Австралія	463 j	[Аргентина		240
Нідерланди	447 j	[Україна		230
Польща	407 j	[Румунія		204
Росія	344 ]	[ПАР		192
Швеція *	343 j	[Фінляндія		185
Австрія	324 j	[Китай		171
Чехія	295 j	[Греція		157
порівнянні з відповідними показниками в клінічній практиці (табл. 3). За даними фармакоепідеміологічних досліджень в США та Канаді побічні ре­акції при фармакотерапії виходять на 5-6 сходинку в структурі смертності. Частота їхнього розвитку досягає 17 % у госпіталізованих пацієнтів, 4-6 % — у амбулаторних. Згідно з даними ВООЗ, частота побічних реакцій у світі
Таблиця 3
Причини смертності населення
Смертність Смертність {клінічна практика) {клінічні дослідження)			і
Лікарські помилки 14/100000	— Лікарські помилки 1/100000	—
Побічна дія — 37/100000	Побічна дія — 4/100000
Всього — 51/100000	Всього — 5/100000			ДНІ— 15/100 000 Отруєння — 8/100 000 Нещасні випадки—7/100 000

< 220 >

Сьогодення і біоетика

досягає 10-20 % усіх випадків застосування лікарських засобів, і вони є єдиною або основною причиною госпіталізації 3-5 % пацієнтів.

Невід'ємною складовою проведення клінічних випробувань інновацій­них методів лікування та профілактики відповідно до міжнародних реко­мендацій, зокрема, Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації (2008 p.), ІСН GCP (1996 p.), Директиви 2001/20/ЄС Європейського Парла­менту та Ради (04 квітня 2001 р.) є здійснення контролю етичними комісі­ями за дотриманням прав людини, умов безпеки, етичних та моральних норм, оскільки їхніми учасниками є не тільки дослідник і пацієнт, але й фармацевтичні компанії, спонсор, контрактно-дослідницькі організації.

В Україні створена та функціонує чітка система етичної експертизи клі­нічних досліджень, розроблені та затверджені нормативні акти, що дозво­ляють максимально контролювати дотримання прав суб'єктів досліджен­ня на всіх етапах проведення клінічного дослідження.

Під час проведення клінічних досліджень лікарських засобів у відпо­відності до національного законодавства та міжнародних вимог забез­печується моніторинг дотримання всіх принципів їхнього проведення, дотримання безпеки, благополуччя досліджуваних та морально-етичних принципів (рис. 2).

Центральна комісія з питань етики у своїй роботі керується документами:

1. Міжнародних декларацій 1948-2008 років.

2. Наказами МОЗ України від 23.09.2009 р. № 690, від 16.02.2009 р. № 95.

3. Положенням, затвердженим наказом МОЗ України від 23.09.2009 р.

№690.

Рис. 2. Моніторинг проведення клінічних досліджень

Розділ 4 Етика клінічних досліджень та біомедичного експерименту < 221 >

матеріали	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%'	абс.	%
Протоколи	348	46,15	333	33,33	277	25,84	234	20,76	247	20,87
Поправки до протоколів	168	22,28	206	20,62	232	21,64	283	25,11	273	23,1
Інформація для пацієнтів	44	5,84	107	10,71	91	8,49	100	8,87	132	11,17
Брошури дослідників	26	3,45	123	12,31	152	14,18	170	15,08	222	18,78
Додаткові клі­
нічні бази, заміни	82	10,88	83	8,31	117	10,91	117	10,38	117	9,9
дослідників
інші додаткові матеріали	86	11,41	147	14,71	203	18,94	223	19,79	181	15,31
Усього	754	100	999	100	1072	100	1127	100	1182	100

< 222 >

Сьогодення і біоетика

Загалом динаміка кількості матеріалів показує зростання їх за період з 2000 року до 2010 року в 4,9 разу, що представлено на рисунку 3.

Клінічні дослідження лікарських засобів здійснюється за умови:

—безпеки учасників пропонованого дослідження;

—захисту прав учасників та їхнє страхування.

Безпека при цьому оцінюється:

—дизайном дослідження;

—відповідністю бази дослідження й кваліфікацією дослідників;

—категорією суб'єктів дослідження.

Центральна комісія з питань етики в процесі проведення етичної експертизи в разі невідповідності матеріалів випробувань етичним та морально-правовим принципам, переважанні можливого ризику для досліджуваних над користю проведення дослідження висуває ґрунтовні зауваження до них, що вимагає від спонсора дослідження внесення необ­хідних змін до матеріалів для можливості проведення клінічного випро­бування з дотриманням етичних принципів (табл. 5).

Основні зауваження розгляду:

1. дизайн дослідження;

2. невідповідність бази дослідження й кваліфікації дослідників;

3. недостатня інформованість пацієнтів;

4. невідповідність умов страхування.

Рис. З . Діяльність Центральної комісії з питань етики щодо розгляду матеріалів клінічних досліджень (2000-2010 pp.)

Розділ 4 Етика клінічних досліджень та біомедичного експерименту

< 223 >

Матеріали	2006 р. абс. %		2007 р. абс. %			2008 р. абс. %			2009 р. абс. %			2010 р. абс. °,Ь
Протоколи
клінічних випробувань, які	1	16,70	5	5,68	1		0,65	5		3,36	4		1,97
не погоджені
Протоколи
випробувань, які направлені на	3	50,0	24	27,27	23		15,03	56		37,58	108		53,2
доопрацювання
Поправки до
протоколів, ЯКІ направлені на	—	_	3	3,40	20		13,07	28		18,79	34		16,75
доопрацювання
Інформація для
пацієнтів та
форми згоди, які	_	—	22	25,0	38		24,84	15		10,07	10		4,93
направлені на
доопрацювання
Клінічні бази та
відповідальні	2	33,30	34	38,64	44		28,76	9		6,04	6		2,96
дослідники
Страхові
договори, що направлені на	_			—	27		17,65	36		24,16	41		20,2
доопрацювання
Усього	6	100	88	100	153		100	149		100	203		100

Основними завданнями роботи Центральної комісії з питань ети­ки МОЗ України є дотримання системи контролю безпеки проведення клінічних досліджень лікарських засобів та гарантій прав суб'єктів до­слідження. У цьому контексті важливим моментом є отримання добро­вільної інформованої згоди пацієнта. Уся інформація повинна бути ви­кладена в доступній формі, мовою, яка зрозуміла для пацієнта. Крім того, інформація для пацієнта повинна бути адаптована відповідно до певних вікових категорій, дієздатності тощо (рис. 4). Перелік питань, які повинні

< 224 >

Сьогодення і біоетика

Рис. 4. Інформована згода учасника дослідження

бути зазначені в письмовій інформації учасника дослідження, визна­чається у відповідності до GCP, Наказу МОЗ від 23.09.2009 р. № 690 і ре­комендацій Центральної комісії з питань етики.

Надання інформації пацієнтам також, зокрема, регламентується норма­тивними та законодавчими актами України:

—Стаття 39 «Обов'язок надання медичної інформації» Закону Украї­ни «Основи законодавства України про охорону здоров'я»: «Лі­кар зобов'язаний пояснити пацієнтові в доступній формі стан його здоров'я, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі наявності ризику для життя і здоров'я. Пацієнт має право знайомитися з істо­рією своєї хвороби та іншими документами, що можуть слугувати для подальшого лікування. В особливих випадках, коли повна інформа­ція може завдати шкоди здоров'ю пацієнта, лікар може її обмежити. В цьому разі він інформує членів сім'ї або законного представника па­цієнта, враховуючи особисті інтереси хворого. Таким же чином лікар діє, коли пацієнт перебуває в непритомному стані.

—Стаття 43 «Згода на медичне втручання» Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я»: «Згода об'єктивно інформованого дієздатного пацієнта необхідна для вживання мето­дів діагностики, профілактики та лікування. Якщо останній не досяг чотирнадцятирічного віку чи був визнаний судом недієздатним або за фізичним станом не може повідомити про своє рішення, медичне

Розділ 4 Етика клінічних досліджень та біомедичного експерименту

< 225 >

втручання можливе за згодою батьків або інших законних представ­ників пацієнта. Щодо осіб віком від чотирнадцяти до вісімнадцяти років чи визнаних судом обмежено дієздатними таке втручання проводиться за їх згодою та згодою їх батьків або інших законних представників».

—Стаття 8 Закону «України про лікарські засоби»: «Пацієнт (доброво­лець) або його законний представник повинен отримати інформацію щодо суті та можливих наслідків випробувань, властивостей лікар­ського засобу, його очікуваної ефективності, ступеня ризику».

Центральна комісія з питань етики МОЗ України проводить відповідну організаційно-методичну й наукову роботу:

1. участь у проведенні Національних Конгресів із біоетики та конфе­ренцій;

, 2) створення Національного реєстру етичних комісій;

3. видання Посібників «Основи діяльності етичних комісій» і «Законо­давча та нормативно-правова база проведення клінічних досліджень та діяльності етичних комісій»;

4. розробка методичних рекомендацій «Страхування клінічних випро­бувань лікарських засобів в Україні»;

5. видання монографії «Етичні аспекти досліджень лікарських засобів»;

6. розробка 7 інформаційних листів;

7. щоквартальне проведення лекцій-тренінгів щодо дотримання прин­ципів GCP при проведенні клінічних досліджень лікарських засобів;

8. розробка проектів нормативних документів;

9. виконання наукової роботи (дисертаційного дослідження).

На сьогодні можна визначити наступні проблеми проведення клінічних досліджень в Україні та пропозиції щодо їх вирішення.

І. Акредитація та ліцензування клінічних баз на право проведення клі­нічних досліджень.

Необхідним є введення системи акредитації та ліцензування лікувально- профілактичних закладів, у яких будуть проводитися клінічні дослідження, створення реєстру дослідників з інформацією про їхній фаховий рівень, що сприятиме не тільки наближенню до міжнародних стандартів, але під­вищенню рівня безпеки для суб'єктів клінічних досліджень.

У Російській Федерації питання акредитації вирішено Постановою Уря­ду від 3 вересня 2010 року № 683 «Об утверждении Правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследова­ний лекарственных препаратов для медицинского применения».

< 226 >

Сьогодення і біоетика

2. Обґрунтованість плацебоконтрольованих досліджень.

«Використання плацебо чи відсутність лікування можливе в досліджен­нях, коли не існує ніякого доказового методу втручання; або коли існують непереборні науково обґрунтовані методологічні причини необхідності застосування плацебо для визначення ефективності чи безпечності втру­чання, і пацієнти, які отримують плацебо чи не отримують лікування, не будуть наражатись на ризик нанесення серйозної чи необоротної шкоди здоров'ю. Необхідно приймати крайні міри безпечності, щоб не зловжива­ти таким варіантом» (Гельсінська декларація ВМА, 2008 p.).

2. Державне регулювання умов страхування у відповідності до міжна­родної практики: страхування всіх учасників дослідження — дослі­джуваних та дослідників — медичних працівників (рис. 5).

У відповідності до наказу МОЗ України від 23.09.2009 р. № 690:

1. страховому захисту підлягають усі пацієнти (здорові добровольці), які мають намір взяти участь у клінічних випробуваннях, і які у вста­новленому порядку підписують інформовану згоду;

2. тривалість дії договору страхування не може бути меншої тривалості, ніж саме клінічне дослідження;

3. не допускається дострокове розірвання сторонами договору страхування без повідомлення Центральної комісії з питань ети­ки та Центру;

Рис. 5. Страхування клінічних досліджень

Розділ 4 Етика клінічних досліджень та біомедичного експерименту < 227 >

4. при встановленні розміру відшкодування на одну особу має вра­ховуватися краща світова практика та можливі реальні витрати в інтересах досліджуваного;

5. при укладанні договору страхування не допускається встановлення штучних перешкод та обмежень у виплаті страхового відшкодуван­ня: визначення нереальних строків повідомлення страхової компанії про страховий випадок, попереднє підтвердження його та розміру збитків рішенням суду або висновками органів охорони здоров'я, встановлення франшизи тощо;

6. при виникненні будь-якої побічної реакції, що може розцінюватися якстраховий випадок, відповідальний дослідник має невідкладно, але не пізніше ніж протягом 2 днів, інформувати про це спонсора (КДО).

7. спонсор (КДО) протягом 7 календарних днів із моменту, коли це ста­ло відомо, повинен направити відповідне повідомлення до страхової компанії та Центральної комісії з питань етики;

8. досліджуваний (на власний розсуд) або законний представник, у разі його відсутності — близькі родичі, можуть й ініціативно (що має бути зазначено в інформованій згоді) протягом 9 днів повідомити страхо­ву компанію, що виступає гарантом його прав, про факт настання по­бічної реакції для оцінки її як страхового випадку.

Центральною комісією з питань етики МОЗ України підготовлені мето­дичні рекомендації щодо страхування клінічних випробувань лікарських засобів в Україні (відповідальності замовника на випадок нанесення шкоди життю та здоров'ю досліджуваних), які потребують законодавчо- нормативного регулювання.

Методичні рекомендації передбачають:

1. здійснення страхування відповідальності на випадок нанесення шкоди життю та здоров'ю всіх без виключення учасників клініч­них досліджень лікарських засобів не менше як на весь період їх проведення.

2. мінімальну суму страхування, що не може бути меншою від суми міні­мальної заробітної плати протягом 10 років;

3. здійснення страхових виплату випадках будь-якої загрози здоров'ю і життю будь-якого учасника дослідження лікарського засобу на тери­торії України;

4. умови страхування щодо порядку компенсації, що є невід'ємною складовою інформованої згоди учасника дослідження.

< 228 >

Сьогодення і біоетика

2. Є нагальна необхідність організації систематичного навчання дослід­ників, членів етичних комісій, працівників контрактно-дослідницьких організацій і страхових компаній на базі закладів післядипломної освіти. Створення регіональних центрів тренінгів по GCP, погодже­них МОЗ.

3. Потребує створення асоціації дослідників лікарських засобів в Україні з метою координації роботи, захисту їхніх прав, підви­щення кваліфікації й страхування як складової Всеукраїнського лікарського товариства. Необхідне нормативне врегулювання системи оплати праці та розрахунків клінічних баз випробувань лікарських засобів.

Таким чином, існуюча система проведення клінічних досліджень лікар­ських засобів в Україні, що сформована в останнє десятиліття, потребує подальшого вдосконалення, у тому числі шляхом упровадження сучасних рекомендацій та документів Європейського Союзу, що стосуються регу­лювання проведення клінічних випробувань.

Література

1. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» [Елект­ронний русурс] // Відомості Верховної Ради України (ВВР).— 1993.— № 4.— Ст. 19.—Режим доступу: http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi7nreg = 2801-12.

2. Закон України «Про лікарські засоби» [Електронний русурс] // Відомості Вер­ховної Ради України (ВВР).— 1996, № 22.— Ст. 86).— Режим доступу: http:// zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg = 123 %2F96- %Е2 %F0.2. Закон України «Про страхування» (1997), із змінами і доповненнями.

3. Закон України «Про страхування» [Електронний русурс] // Відомості Вер­ховної Ради України (ВВР).— 1996, № 18.— Ст. 78.— Режим доступу: http:// zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg = 85 %2F96- %Е2 %F0.

4. Основи діяльності етичних комісій: посібник для організації роботи етичних комісій медичних закладів / Корнацький В. М., ТалаєваТ. В., Прокопишин О. І. [та ін.]. -К.: ПП «Лино», 2007.— 92 с.

5. Наказ МОЗ України від 23.09.2009 р. № 690 «Про затвердження Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи ма­теріалів клінічних випробувань і Типового положення про комісії з питань етики».

Розділ 4 Етика клінічних досліджень та біомедичного експерименту

< 229 >