Клинические доказательства и значение феномена прекондиционирования
Исчезновение у некоторых больных приступов стенокардии при продолжении физической нагрузки, например, ходьбы (больной «перехаживает стенокардию»); некоторые исследователи называют этот клинический феномен angina «second wind» - стенокардия второго дыхания или феномен «разминки».
При наличии стенокардии, предшествующей развитию инфаркта миокарда (то есть фактически при наличии предынфарктного периода), госпитальная летальность, тяжелая сердечная недостаточность, кардиогенный шок наблюдаются достоверно реже, чем при отсутствии предшествующей стенокардии.
Эффект адаптации к прерывистой ишемии миокарда чаще наблюдается у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий. По образному выражению академика Г. И. Сидоренко (2000), «вероятно, природа предоставляет дополнительный шанс спасения сердцам с более тяжелым поражением коронарных артерий».
Феномен посткондиционирования Определение посткондиционирования
Вы помните, что благодаря современным возможностям мы можем восстанавливать кровоток, но это сталкивает врачей с вышеописанной проблемой – реперфузионный синдром. Тем не менее хирургами было замечено, что если после острой ишемии на короткие промежутки (по 30 секунд) участок ткани подвергать коротким периодам ишемии и последующего восстановления кровотока, то объем повреждения ткани после восстановления кровотока уменьшается. Первая схема отражает обычный сценарий, когда после ишемии кровоток восстанавливают и в ткани, которая подвергалась ишемии развивается реперфузионный синдром, ткань повреждается, несмотря на восстановленный кровоток. Вторая схема демонстрирует, что чередование ишемии-реперфузии прежде, чем полностью восстановится кровоток увеличивают выживаемость ткани после ишемии и реперфузионного синдрома.
Механизмы феномена посткондиционирования
Считается, что в основе феномена посткондиционирования лежат процессы, практически полностью аналогичные механизмам, обуславливающим процесс прекондиционирования. Ведущим отличием между пре- и посткондиционированием является временной интервал, в котором запускается процесс. Активация прекондиционирования осуществляется до момента окклюзии инфарктзависимой артерии, посткондиционирования сразу после реперфузии. Оба эти механизма представляют собой часть одного целого адаптационного феномена, направленного на сохранение жизнеспособного миокарда в условиях его острого повреждения.
Клиническое значение феномена посткондиционирования
Этот прием сейчас используют при вживлении стентов у инфарктных больных. Хирург восстановив кровоток, затем в течение 5-10 минут периодически раздувает баллон (до 30 секунд), тем самым прекращая вновь кровоток в артерии в которой только что этот самый кровоток восстановил. Такой прием приводит к улучшению выживаемости больных, что связано с уменьшением зоны повреждения.
Феномен «no reflow»
Во время ишемии происходит включение 7 механизмов повреждения не только высокоспециализированных клеток органа, но и клеток кровоснабжающих орган сосудов, в частности эндотелия с этим и связан феномен «no reflow» (читать как «ноу рефлоу»). Вы должны помнить, что одним из морфологических признаков повреждения клетки является её отек, так вот таким же образом отекает эндотелий при длительной ишемии. И если для крупных сосудов отёк эндотелия существенного влияния на кровоток не оказывает, то для сосудов микроциркуляторного русла отёк эндотелия оказывается критичным! На фоне отёка развивается дисфункция эндотелия, которая проявляется нарушением синтеза вазодилататоров и увеличение синтез прокоагулянтов, что дополнительно ухудшает микроциркуляцию.
Феномен «no reflow» выявляется иногда при коронароангиографии, проведенной вскоре после реканализации магистральной артерии, когда, несмотря на восстановленную проходимость крупной коронарной артерии, на ангиограммах определяется резкое замедление дистального кровотока, заметно очень медленное вымывание контрастного вещества из реканализованной артерии и области инфаркта миокарда.