ГБОУ ВПО АГМУ
УИРС на тему
«Лечебное питание при заболеваниях эндокринной системы»
Подготовил студент 2 курса педиатрического факультета 235 группы Середа Елена
Лечебное питание при заболеваниях эндокринной системы
Железы внутренней секреции, к которым относятся щитовидная железа, околощитовидная, надпочечники и др., вырабатывают различные гормоны, играющие исключительно важную роль в жизнедеятельности организма. Попадая из соответствующих желез непосредственно в ток крови и межтканевую жидкость, гормоны осуществляют совместно с нервной системой регуляцию всех обменных процессов в организме. Нарушение деятельности желез внутренней секреции влечет за собой развитие ряда заболеваний обмена веществ, а также к специфическим эндокринным болезням. При всех заболеваниях эндокринной системы, несмотря на первостепенное значение использования гормональных препаратов, лечебное питание имеет немаловажное значение в комплексной терапии.
Питание при сахарном диабете
Сахарный диабет возникает при недостаточном образовании гормона инсулина в поджелудочной железе или нарушении действия в организме инсулина. Выделяют два основных типа сахарного диабета — инсулинзависимый (I тип) и инсулиннезависимый (II тип). Инсулинзависимый диабет характеризуется уменьшением образования инсулина в поджелудочной железе, и в лечении его наряду с диетотерапией обязательно применение инсулина.
Инсулиннезависимый диабет характеризуется прежде всего снижением чувствительности к инсулину тканей организма при достаточном его образовании в поджелудочной железе. Основой лечения этого типа диабета является диетотерапия с дополнением ее при необходимости приемом снижающих уровень глюкозы в крови лекарств в виде таблеток, реже — введением инсулина. У 30—40 % таких больных диабет может быть компенсирован только диетой.
Снижение избыточной массы тела при сочетании диабета II типа и ожирения позволяет компенсировать явления диабета без приема лекарств или уменьшить их дозы.
При сахарном диабете возникают расстройства обмена углеводов: ухудшение усвоения глюкозы клетками и тканями, усиленное образование глюкозы из жиров и белков, из гликогена печени и мышц. В результате повышается содержание глюкозы в крови (гипергликемия) и она начинает выделяться с мочой (глюкозурия). Для диабета характерны нарушения жирового обмена, что может вести к накоплению в крови продуктов неполного окисления жиров — кетоновых тел (кетоз), а также способствовать развитию атеросклероза. Нарушения жирового обмена, свойственные атеросклерозу и ожирению, ухудшают действие инсулина, снижают чувствительность к нему тканей. Таким образом, сахарный диабет, атеросклероз и ожирение взаимосвязаны, что диктует необходимость противоатеросклеротической направленности питания.
При диабете нарушается и белковый обмен: возникают потери белка в организме, в крови накапливаются продукты белкового обмена, что в сочетании с кетозом может приводить к самоотравлению организма и диабетической коме. Сахарный диабет может осложняться атеросклерозом и ишемической болезнью сердца, поражением почек, глаз, нервов. Питание является единственным лечебным фактором при легкой форме диабета, основным — при средней тяжести диабета и необходимым фоном для лечения инсулином и другими препаратами при диабете тяжелой формы. Диета необходима больным диабетом любого типа, но рекомендации по питанию имеют определенные различия при диабете I и II типов. При последнем уменьшение избыточной массы тела за счет диеты может быть единственной мерой лечебного воздействия.
Основные требования к диете при инсулинзависимом диабете:
1) энергоценность рациона и состав основных пищевых веществ должны соответствовать физиологическим нормам питания, исходя из пола, возраста, характера труда;
2) из рациона исключают или резко ограничивают сахар и содержащие его продукты, ограничивают сладкие фрукты и ягоды, мед;
3) необходимо повышенное потребление пищевых волокон;
4) часы приема пищи и распределение углеводов в течение суток должны быть четко фиксированы в зависимости от введения инсулина и времени его максимального действия;
5) наиболее правильно следующее распределение энергоценности и содержания углеводов по приемам пищи — 3 основных и 3 дополнительных приема (последние должны совпадать с часами максимального действия введенного ранее инсулина): завтрак — 20—25 %, 2-й завтрак — 10—15 %, обед —25—30%, полдник—5—10%, ужин —20—25%, 2-й ужин — 5—10 %. Вариантом могут быть 2 основных приема пищи (25—30 % по энергоценности и количеству углеводов всего рациона) и 3 дополнительных — по 15%.
Питание больных инсулиннезависимым диабетом при нормальной или слегка избыточной массе тела (без ожирения), если больной не получает инсулин или получает его в небольших количествах (до 20 ЕД), может строиться на основе диеты № 9. Эту диету используют также для установления выносливости к углеводам для подбора доз противодиабетических таблетированных препаратов или инсулина. Таким образом, для одних больных диета № 9 может быть пробной, для других — постоянной. Диета № 9 характеризуется умеренно сниженной энергоценностью, физиологической нормой белка, умеренным ограничением жиров (70—80 г), главным образом животных, снижением количества углеводов (300 г), в основном за счет исключения сахара и содержащих его продуктов, ограничением поваренной соли и холестерина, увеличением витаминов, пищевых волокон, полиненасыщенных жирных кислот. Прием пищи 4— 5 раз в день с относительно равномерным распределением углеводов. При введении инсулина режим питания зависит от числа и времени инъекций, дозы и вида инсулина.
Для придания сладкого вкуса напиткам, различным блюдам и изделиям используют фруктозу, ксилит и сорбит (с учетом их энергоценности), а также сластилин или сахарин (см. ниже «Сахар, его заменители, мед, кондитерские изделия»). Не следует злоупотреблять фруктозой, так как ее прием у некоторых больных может повышать уровень глюкозы в крови и ухудшать жировой обмен. Для усиления чувства насыщения в диету надо включать овощи, фрукты и ягоды, содержащие мало углеводов, но с учетом их общего количества в рационе.
Диету видоизменяют в зависимости от тяжести диабета, сопутствующих заболеваний, интенсивности труда, возраста, пола и массы тела больного, инсулинотерапии. Это осуществляют путем включения или исключения некоторых продуктов и блюд, регулируя прежде всего содержание углеводов. Так, у больных диабетом, занятых физическим трудом, в условиях санатория с расширенным двигательным режимом, а также при истощении энергоценность диеты № 9 должна быть увеличена за счет всех пищевых веществ. Больным, получающим инсулин (более 20 ЕД), повышают содержание углеводов в диете до 350—400 г в день и более за счет хлеба, круп (овсяная, гречневая, пшено, перловая, ячневая), картофеля, овощей, малосладких фруктов и ягод. Параллельно несколько увеличивают количество белков (80—100 г) и жиров (85—90 г).
При наклонности к кетозу жиры ограничивают. Если инсулин вводят 2 раза в день (утром— до завтрака и днем — до обеда), то 60—65 % всех углеводов рациона включают в эти приемы пищи. При 3-разовом назначении инсулина количество углеводов на завтрак, обед и ужин должно быть примерно одинаковым. После введения инсулина следует принимать пищу дважды: после инъекции через 30 мин и через 2—3 ч — в период максимального действия инсулина. Для этого необходимо дробное питание с включением на 2-й завтрак, полдник и 2-й ужин (если инсулин вводили перед 1-м ужином) углеводистой пищи: каши, блюд из картофеля и других овощей, фруктов, а также кисломолочных напитков, творога или других продуктов с хлебом.
Для замены в диете одних продуктов другими, равными по количеству углеводов, пользуются так называемыми «единицами углеводов». В одной углеводной единице около 10 г усвояемых углеводов (глюкоза, фруктоза, лактоза, сахароза, крахмал). Углеводная единица соответствует 25 г ржаного хлеба и может быть заменена 20 г пшеничного хлеба из муки высшего сорта, 20 г овсяной крупы, примерно 15 г других круп и макаронных изделий, 60 г картофеля, 80 г зеленого горошка, 100 г яблок, 110 г свеклы, 150 г моркови, 200 г белокочанной капусты, 400 г огурцов, 200 г молока и т. д.
При оценке содержания углеводов в диете учитывают следующее:
1) в рационе должны преобладать медленно всасывающиеся углеводы (крахмал) за счет легкоусвояемых (глюкоза, сахароза). Исключению подлежат сахар и содержащие его продукты. При тяжелом диабете на фоне инсулинотерапии допустимы 20—30 г сахара;
2) предпочтение должно отдаваться источникам углеводов, богатых пищевыми волокнами, витаминами, минеральными веществами (хлеб из муки грубого помола, крупы из цельного зерна, бобовые, овощи, малосладкие фрукты и ягоды). Необходимо увеличить содержание пищевых волокон в рационе, включение их источников в каждый прием пищи. Пищевые волокна замедляют всасывание глюкозы из кишок, что предотвращает быстрое и высокое повышение уровня глюкозы в крови и тем самым уменьшает потребность в инсулине. Например, при одинаковом количестве углеводов в яблоках, яблочном пюре и яблочном соке количество выделенного поджелудочной железой инсулина, необходимого для нормализации уровня глюкозы в крови, будет минимальным при потреблении богатых пищевыми волокнами яблок, большим — после яблочного пюре и максимальным — после питья сока, в котором отсутствуют пищевые волокна;
3) в диете не следует ограничивать сравнительно с физиологическими нормами общее содержание углеводов, кроме легкоусвояемых Сахаров. Недостаток углеводов ведет к расходу гликогена печени, образованию глюкозы из жиров и белков с накоплением в крови продуктов их неполного окисления. Поэтому в диете при диабете углеводы должны обеспечивать, как и в рациональном питании, около 55 % суточной энергоценности рациона. Недопустимо увеличение в суточной энергоценности рациона доли жиров за счет углеводов. Вредно и бесконтрольное, избыточное потребление углеводов, ведущее к гипергликемии и перегрузке инсулярного аппарата поджелудочной железы;
4) количество углеводов в диете уменьшают (совместно с ограничением жиров) при сочетании диабета II типа и ожирения в целях снижения массы тела;
5) углеводы рациона распределяют по всем приемам пищи. Небольшие порции углеводов при диабете лучше усваиваются и не сопровождаются резким повышением уровня глюкозы в крови.
Питание при осложнении сахарного диабета
Распространенным осложнением диабета является гипогликемия — снижение содержания глюкозы в крови ниже нормы.
Основные причины гипогликемии:
1) передозировка инсулина, реже — других противодиабетических средств;
2) задержка приема пищи после введения инсулина;
3) недостаточное потребление углеводов, особенно после введения инсулина или при приеме других противодиабетических лекарств.
Гипогликемия проявляется слабостью, холодным потом, дрожанием, чувством голода, раздражительностью, спутанностью сознания, обмороками. Надо устранять даже слабо выраженные явления гипогликемии. Это состояние быстро ликвидирует прием сахара, меда, сладкого напитка, а вслед за этим больной должен поесть. Если больной не в состоянии сам принять сахар, то надо попытаться влить в рот больному, пока он в сознании, раствор сахара. При наклонности к гипогликемии пищу принимают не менее 6 раз в день, а при введении инсулина перед ужином больному надо оставлять еду на ночь.
При глубоком расстройстве обмена веществ (кетоз, метаболический ацидоз) возможно прекоматозное состояние: слабость, головная боль, апатия, сонливость, тошнота. При этом на фоне интенсивной инсулинтерапии показана диета с резким ограничением (20— 30 г в день) или исключением жиров, уменьшением белков до 30—40 г. В диете до 200—300 г углеводов, главным образом легкоусвояемых за счет сладких компотов, киселей, сахара, меда, варенья, фруктов, ягод, их соков. Желательны овсяные, рисово-фруктовые и другие углеводные разгрузочные дни (см. «Разгрузочные и специальные диеты»).
При диабетической коме назначают внутривенно глюкозу и инсулин, а после выведения из комы в первые дни диета состоит главным образом из углеводов за счет каш, картофеля, мучных изделий, фруктов и овощей и различных блюд из них. Далее в рацион включают источники животных белков: обезжиренный творог, нежирный кефир, нежирные виды рыб (треска, хек и др.), яичный белок. В диету вводят ксилит (30 г), уменьшающий явления кетоза. Постепенно увеличивают в диете содержание жиров, но до полного улучшения состояния и исчезновения кетоза жиров не должно быть более 40—50 г.
При сахарном диабете с сопутствующими заболеваниями назначают комбинированные диеты или вносят некоторые изменения в диету № 9. Так, при диабете в сочетании с болезнями печени и желчных путей показана диета № 5 с уменьшением в ней количества легкоусвояемых углеводов и четким распределением всех углеводов по приемам пищи. Особое значение имеет диетотерапия сахарного диабета в сочетании с ожирением. Снижение избыточной массы тела благоприятно отражается на течении диабета II типа, в частности может исчезнуть пониженная чувствительность клеток и тканей к инсулину. Применяют диеты, используемые при лечении ожирения, а также разгрузочные диеты (см. «Питание при ожирении» и «Разгрузочные и специальные диеты»). Противопоказано лечение голоданием, так как в связи с резким распадом жиров в организме увеличивается образование кетоновых тел и антагонистов инсулина. В результате может быть ухудшение состояния больного.
Сахар и его заменители, мёд, кондитерские изделия
Сахар (сахарозу) в лечебном питании используют в напитках и блюдах как легкоусвояемый источник энергии (в 100 г 380 ккал) и вкусовой продукт. Кроме сахарозы, в сахаре нет других пищевых веществ. Сахар ограничивают при атеросклерозе, аллергических заболеваниях, после резекции желудка, при холециститах с застоем желчи, панкреатитах. При ожирении, сахарном диабете сахар исключают из диеты. При остром нефрите и других заболеваниях применяют разгрузочные «сахарные дни». В отличие от рафинированного (белого) сахара в недоочищенном (желтом) сахаре содержится, кроме сахарозы, комплекс полезных для организма биологически активных веществ. Перспективны глюкозно-фруктозные сиропы (жидкий, инвертный сахар), более сладкие за счет фруктозы, чем сахар, что позволяет снизить энергоценность сладких блюд и кулинарных изделий.
Заменители сахара (сахарохы): сорбит, ксилит, сахарин, сластилин, фруктоза (из всех перечисленных фруктоза - это не "заменитель" сахарозы, а один из самых полезных натуральных сахаров, содержащихся в меде и сладких фруктах). Ксилит и сорбит используют при сахарном диабете, реже — при ожирении, хроническом холецистите с застоем желчи и панкреатите, запорах. По сладости ксилит равен сахару, сорбит — вдвое менее сладок, 1 г пищевого ксилита дает 3,7 ккал, сорбита — 3,5 ккал. Они имеют легкое желчегонное и послабляющее действие (30 г натощак).
Предпочтителен ксилит: до 30—40 г в день в 2—3 приема (напитки, сладкие блюда). Сахарин, применяемый при сахарном диабете и ожирении, в 450 раз слаще сахара, растворяется в горячей воде, не имеет питательного значения, не усваивается. Выпускают кондитерские изделия, компоты, варенье, безалкогольные напитки с заменой сахара на ксилит, сорбит или сахарин. Сластилин (аспартам) является соединением двух аминокислот, он в 150—200 раз слаще сахара, хорошо растворим в воде, не разрушается при обычных способах приготовления пищи, по энергоценности близок к сахару, но в связи с высокой сладостью и отсюда потреблением в очень малых количествах не учитывается как источник энергии. Сластилин пищевой выпускают в таблетках (1 таблетка по сладости соответствует 3,2 г сахара) и применяют при сахарном диабете, ожирении и заболеваниях, требующих ограничения или исключения сахара.
Фруктоза является легкоусвояемым углеводом (моносахаридом), но в отличие от глюкозы и сахара почти не требует для своего усвоения инсулина. Фруктоза слаще сахара и поэтому употребляется в меньших дозах, что позволяет снизить энергоценность различных продуктов и блюд. Сладость фруктозы особенно заметна в холодных и кисловатых напитках и мало выражена при введении в горячие напитки. Фруктоза (30—45 г в день) рекомендуется при сахарном диабете, при этом 20 % принятой фруктозы должны учитываться в углеводном составе диеты. Заменять сахар на фруктозу можно в диетах при заболеваниях печени, поджелудочной железы, в небольшом количестве — при атеросклерозе и ожирении. Чрезмерное употребление фруктозы (60— 100 г) может вызвать понос, вздутие кишечника, а также нарушать живой обмен. В 1 г фруктозы — 3,8 ккал.
Пчелиный мед — источник легкоусвояемых углеводов — глюкозы (36%) и фруктозы (38 %), в нем представлены в очень небольшом количестве почти все витамины, минеральные вещества, органические кислоты, ферменты. В 100 г меда — 314 ккал. Мед полезнее сахара и имеет некоторые лечебные свойства. Суточная доза меда не должна превышать 50—100 г, разделенных на несколько приемов, при уменьшении количества других сахаристых продуктов, из расчета 1 г сахара = 1,25 г меда. Замена сахара медом целесообразна при заболеваниях сердца, печени, легких, туберкулезе, анемии, сахарном диабете, истощении, запорах (с водой утром натощак). При заболеваниях желудка с повышенной секрецией мед назначают за 1,5—2 ч до еды с теплой водой, при пониженной — перед едой с холодной водой.
Искусственный мед готовят из сахара, кипяченного с лимонной кислотой, с последующим добавлением натурального меда или медовой эссенции. В нем до 50 % глюкозы и фруктозы, 30 % сахарозы, отсутствуют витамины и другие биологически активные вещества пчелиного меда.
Экстракты солодовые (декстрин-мальтоза, мальтозная патока) содержат продукты частичного расщепления крахмала кукурузы или ячменя ферментами проросшего зерна — солода. В экстракте до 75 % сухих веществ, в основном за счет мальтозы (60 %). Экстракты улучшают образование гликогена в печени, благоприятно действуют на кишечную микрофлору. Могут использоваться вместо сахара при болезнях печени, почек, кишечника, недостаточности кровообращения.
Кондитерские изделия — это обычно сладкие продукты, изготовленные из различного сырья с добавлением сахара. Их подразделяют на: 1) сахаристые фруктово-ягодные изделия (варенье, джем, мармелад, пастила и др.), шоколад, какао-порошок, различные конфеты; 2) мучные — печенье, пряники, вафли, пирожные и т. д. Кондитерские изделия имеют высокую энергоценность — 300—550 ккал в 100 г за счет углеводов, а также жиров (шоколад, халва, мучные изделия и др.) при небольшом содержании витаминов, белков, минеральных веществ, пищевых волокон.
Шоколад особенно питателен, богат сахаром (50%), жирами (35%), калием; содержит 7 % белка, витамины группы В, пурины и щавелевую кислоту, а также теобромин, стимулирующий нервную и сердечную деятельность. В 100 г шоколада — 550 ккал. В лечебном питании применяется редко. Противопоказан при болезнях печени, желчных путей, поджелудочной железы, почек, ожирении, подагре, мочекаменной болезни с уратурией и оксалурией и т. д. Напитки из какао высокопитательны, так как в порошке какао имеется 24 % белка, 18 % жира, 18 % углеводов. Не рекомендуется при тех же заболеваниях, что и шоколад. Какао, реже шоколад, включают в диеты выздоравливающих после инфекционных заболеваний, при истощении, для увеличения калия в рационе, в диеты санаториев и профилакториев. При многих заболеваниях можно использовать вместо сахара мармелад, пастилу, зефир. Мармелад фруктово-ягодный желейный вырабатывают из пюре плодов, чаще — яблок, сахара, пектина или агара (желеобразователи), вкусовых и ароматических добавок. Мармелад полезен при заболеваниях кишечника с поносами. Пастилу и зефир изготавливают из взбитой с яичным белком яблочно-сахарной основы и студнеобразователей. В этих изделиях — 75 % легкоусвояемых углеводов, 0,5 % белка, 300 ккал в 100 г, почти нет витаминов.
Фруктово-ягодные варенья, повидло и джемы содержат 65 % сахара, немного минеральных солей, витаминов, органических кислот. Варенье готовят из плодов и ягод, сваренных в сахарном сиропе; джемы — путем уваривания непротертых плодов и ягод с сахаром до желеобразного состояния; повидло — увариванием плодово-ягодных пюре с добавлением пищевых кислот и пектина или без него. В лечебном питании используют в натуральном виде, для начинки выпечных изделий, приготовления третьих блюд.
Мучные кондитерские изделия изготавливают из муки с добавлением сахара, молока, жира, яиц и других продуктов. В лечебном питании можно использовать затяжное печенье («Мария», «Москва», «Детское», «Школьное» и др.), которое содержит меньше сахара и жира по сравнению с сахарным и особенно сдобным. Галеты обычно употребляют с первыми блюдами и чаем. Простые галеты не содержат сахара и жира; так называемые диетические галеты включают пониженное («Режим») или повышенное («Спортивные») количество сахара и жира. Крекеры (сухое печенье) готовят без добавления сахара и с разным содержанием жира. Кексы — сдобные изделия с большим количеством масла, сахара, яиц. В диетических кондитерских изделиях вместо сахара используют сорбит, ксилит, сахарин, вместо крахмала — отруби, ореховые жмыхи. К диетическим относятся также изделия с морской капустой, пектином, кукурузным маслом, фосфатидами и т. д. Витаминизированные изделия — это обычные кондитерские изделия (карамель, мармелад и др., но чаще — драже), обогащенные витаминами С и группы В, реже — другими витаминами.