Сестринский процесс при нарушении потребности в поддержании нормальной температуры тела.

Температура тела в момент обследования: … повышена понижена нормальная

Замечания:

В данной графе необходимо указать:

- цифру температуры в момент обследования;

- может ли пациент самостоятельно более тепло одеться (ОДЕТЬ БОЛЕЕ ЛЁГКУЮ ОДЕЖДУ);

- может ли пациент самостоятельно ОБЕСПЕЧИТЬ СЕБЯ ПИТЬЁМ (ГОРЯЧИМ, ПРОХЛАДНЫМ);

- ЕСТЬ ЛИ У ПАЦИЕНТА АППЕТИТ;

- ПОНИМАЕТ ЛИ ПАЦИЕНТ ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ ПРИ ЛИХОРАДКЕ;

- МОЖЕТ ЛИ ПАЦИЕНТ САМОСТОЯТЕЛЬНО СМЕНИТЬ БЕЛЬЁ;

- ЕСТЬ ЛИ РИСК ТРАВМАТИЗАЦИИ (НЕ СОБЛЮДАЕТ ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ ИЗ-ЗА БРЕДА, СЛАБОСТИ);

- ЕСТЬ ЛИ РИСК ОБЕЗВОЖИВАНИЯ.

Проблема

Цели сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства

Периодичность, кратность оценки

Итоговая оценка

Не может оказать себе помощь во время озноба.

Помощь будет оказана сестрой (родственниками).

1. Измерение температуры тела.

2. Рекомендовать пациенту удобно лечь, тепло укрыться, дать грелку.

3. Обеспечить пациента горячим питьём.

2 раза в день, по рекомендации врача чаще.

Однократно.

По мере необходимости.

Цель достигнута.

Во 2-ом периоде лихорадки у пациента могут быть следующие проблемы:

1. Не может (не понимает необходимости) самостоятельно укрыться более лёгким одеялом, сменить одежду.

2. Не может самостоятельно обеспечить себя питьём (не хочет пить, не понимает необходимости).

3. Снижение массы тела.

4. Не понимает (не хочет соблюдать) правил питания при лихорадке).

5. Не может самостоятельно соблюдать личную гигиену.

6. Не может самостоятельно осуществлять физиологические отправления.

7. Риск травматизации.

1. Температура тела будет снижаться.

2. Укроется (поймёт необходимость) одеялом с помощью сестры (родственников).

3. Обезвоживания не будет. Будет пить до 2-х литров жидкости в день.

4. Не будет снижения массы тела (если лихорадочное состояние длится несколько дней).

5. Понимает (соблюдает) диету при лихорадке.

6. Соблюдает личную гигиену с помощью сестры (родственников).

7. Осуществляет физиологические отправления с помощью сестры.

8. Травмы не будет.

1. Измерение температуры тела через …

( временные интервалы определяются врачом) и регистрация результатов.

2. Рекомендовать хлопчатобумажное бельё и одежду.

3. Рекомендовать (следить за выполнением) ограничение физической активности (режим активности – по назначению врача).

4. Рекомендовать (осуществлять) все процедуры, увеличивающие теплоотдачу (пузырь со льдом, холодный компресс, вентилятор, обтереть кожу губкой, обёртывание во влажную простынь).

5. Рекомендовать (при необходимости обеспечить) пить до 2-х литров жидкости в день (при отсутствии противопоказаний, определяемых врачом) (указать точное количество жидкости по часам в течение дня).

6.Рекомендовать адекватное количество пищи (при необходимости – кормление и определение количества съеденной пищи).

7. Определять массу тела (при длительной лихорадке).

8. При необходимости - осуществлять помощь в личной гигиене (описать какую).

9. Оказать помощь при физиологических отправлениях (описать какую).

10. Контролировать количество мочи.

11. Контролировать режим дефекации.

12. Вводить лекарственные средства по назначению врача.

13. Консультация врача при любом ухудшении состояния и самочувствия пациента.

14. Обеспечить безопасную окружающую среду.

По мере необходимости.

Однократно.

Не менее 5-6 раз в день.

По мере необходимости.

Не менее 5 раз в день.

Не менее 5 раз в день.

1 раз в неделю.

2 раза в день.

Не менее 5 раз в день.

При каждом мочеиспускании.

1 раз в день.

По мере необходимости.

Однократно.

По мере необходимости.

Цель достигнута.

При литическом снижении температуры могут возникнуть следующие проблемы:

1. Пациент не понимает необходимости (не соблюдает, не хочет) постепенного расширения режима двигательной активности.

2. Пациент не понимает необходимости (не соблюдает, не хочет) соблюдать диету, рекомендуемую при лихорадке.

1. Пациент понимает необходимость постоянного расширения двигательной активности.

2. Пациент будет соблюдать диету, рекомендованную при лихорадке.

1. Рекомендовать пациенту расширение режима активности.

2. Поощрять потребность в самоуходе.

3. Рекомендовать родственникам продукты питания, которые можно передавать пациенту в больницу.

По индивидуальному графику.

Цель достигнута.

При критическом снижении температуры могут возникнуть следующие проблемы:

1. Высокий риск травмы.

2. Невозможность сменить постельное (нательное) бельё.

3. Невозможность самостоятельно обеспечить себя достаточным количеством питания и т.д.

Не будет осложнений, связанных с критическим снижением температуры.

1. Измерение температуры тела.

2. Консультация врача.

3. Перемещение пациента в положение на спине с приподнятым ножным концом кровати.

4. Производить мониторинг состояния пациента.

5. Контролировать состояние кожи (влажность, цвет).

6. Разъяснение пациенту необходимости всех проводимых ему мероприятий.

7. Дать возможность пациенту задать любые вопросы относительно изменения его состояния.

8. Выполнить процедуры, обеспечивающие сохранение тепла (укрытие, тёплое питьё).

9. Введение лекарственных средств, назначенных врачом.

10. Помощь в осуществлении личной гигиены после улучшения самочувствия.

По мере необходимости.

По мере необходимости.

Каждые 2 часа.

2 раза в день.

Каждые 3 часа.

Однократно.

В течение пребывания в стационаре.

По мере необходимости.

По назначению врача.

2 раза в день.

Цель достигнута.