4. Пневмонія

Пневмонія - запальне ураження паренхіми легень, обумовлене інфекцій­ними факторами. Захворювання характеризується фокальними ознаками і рентгенологічно встановленим затемненням, яке раніше не виявлялося і не має інших відомих причин для його проявів.

В Україні на пневмонію щорічно хворіє 50 тис. населення. Зростає тяжкість перебігу захворювання, частково за рахунок пізньої діагностики його. Починаючи з 80-х років, зростає смертність від пневмоній (10 % ). Часто пневмонія ускладнюється абсцедуванням, ексудативним плевритом, інфекційно-токсичним шоком.

Недоступність і обмежена цінність традиційних методів етіологічної діагностики пневмоній, особливо на ранніх стадіях захворювання, змусили лікарів до опрацювання класифікації захворювання з врахуванням особ­ливостей інфікування.

Відповідно до цієї класифікації виділяють: позалікарняні пневмонії, но- зокоміальні, аспіраційні, а також пневмонії у осіб з тяжкими дефектами іму­нітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

ЧИННИКИ:

• бактеріальні;

• вірусні;

• мікоплазмові і рикетсійні;

• фізичні і хімічні подразники;

• змішані.

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

• вік (діти, похилий вік);

• куріння;

• імунодефіцитні стани;

• хронічні захворювання легень, серця, нирок;

• подорожі, переохолодження;

• аспірація.

КЛІНІКА

Класичним прикладом позалікарняної пневмонії є клінічно тяжка фор­ма гострої пневмонії, викликаної пневмококом, яку називали крупозною частковою плевропневмонією. Починається раптово з тремтіння і швидко­го підвищення температури тіла за 1-3 години до 39-40 °, одночасно або дещо пізніше виникає біль в грудній клітці на боці ураження, що підсилю­ються під час вдиху, задишка, сухий кашель. На другий-третій день почи­нає виділятися в’язке слизове мокротиння, іржавого або бурого забарвлен­ня. Захворюванню часто передує переохолодження.

При об’ єктивному обстеженні у перші дні захворювання загальний стан хворого тяжкий, положення хворого - ортопное або на боці ураження. Харак­терною ознакою є гіперемія обличчя і рум’янець, особливо виражений на боці запалення легень. Часто на другий - четвертий день захворювання на губах і крилах носа з’являються герпетичні висипання. Крила носа беруть участь у диханні. Температура тіла, піднявшись в перші години захворювання до висо­ких значень, утримується з невеликими коливаннями. Дихання поверхневе, прискорене до 40 за 1 хв. Форма грудної клітки не змінена, дихальна екскур­сія на боці ураження зменшена, міжребер’я над враженою часткою зглад­жені. Голосове тремтіння не змінене в першу добу, згодом поступово підси­люється. Зменшується активна рухливість легеневого краю. Перкуторний звук над ділянкою ураження має коробковий відтінок. Згодом швидко наро­стає тупість над ураженою ділянкою легень. Дихання ослаблене везикуляр­не, ніжна початкова крепітація, рідше ніжний шум тертя плеври.

Пульс частий, м’який; приглушені тони серця, можливий систолічний шум на верхівці, артеріальний тиск знижений.

У наступній стадії розвитку захворювання стан хворого залишається тяжким, утримується лихоманка, мокротиння не відходить. До зовнішніх проявів початкового періоду захворювання додається незначна іктеричність склер, як прояв токсичного пошкодження печінки. Огляд грудної клітки виявляє ті самі ознаки. Голосове тремтіння і бронхофонія різко підсилені, перкуторний звук - тупий. Над ділянкою запалення вислуховують бронхі­альне дихання.

У стадії розрішення загальний стан хворого покращується, температу­ра знижується до субфебрильних цифр (критично або літично). Кашель стає вологим, зменшується біль в грудній клітці. Відновлюється дихальна екс­курсія грудної клітки. Голосове тремтіння незначно підсилене, виявляється тимпанічний відтінок перкуторного звуку. Дихання спочатку змішане (жор­стке дихання з бронхіальним відтінком, потім жорстке везикулярне і, зреш­тою, нормальне везикулярне). Знову може вислуховуватися крепітація, що часто поєднується з вологими хрипами дрібноміхурцевого калібру. Стан серцево-судинної системи поступово нормалізується. При сприятливому перебігу захворювання температура знижується поступово за 2-4 дні (літич- но) або раптово протягом доби (критично). Криза супроводиться надмірною пітливістю хворого. Стан серцево-судинної системи часто визначає про­гноз у хворих похилого віку і літніх людей. Ознаками токсичного уражен­ня серцевого м’яза є порушення ритму і провідності. У частини хворих спо­стерігається перевантаження правих відділів серця внаслідок підвищення тиску в малому колі кровообігу. До кінця періоду лихоманки АТ знижується. У період кризи при ортостатичному навантаженні може виникнути різке зниження АТ з раптовим розвитком колапсу, іноді може виникати набряк легень. Під час лихоманки виявляється олігурія.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

• задишка;

• біль внаслідок втягнення у запальний процес плеври;

• ущільнення легеневої тканини (підсилення голосового тремтіння, при­туплення ясного легеневого звуку, бронхіальне дихання);

• інтоксикація.

Лабораторне дослідження крові на початку захворювання виявляє ви­ражений нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво (до юних), зростаюче прискорення ШОЕ. Поява еозинофілів свідчить про зменшення інтоксикації і є сприятливою прогностичною ознакою. В біохімічному аналізі крові ви­являється зростання а₁ і а₂ глобулінів. В розпалі захворювання підвищуєть­ся активність трансаміназ і зростає фібриноген.

Рентгенологічне обстеження необхідно проводити у двох проекціях. Вже через декілька годин від початку захворювання: обмеження рухливості діаф­рагми, підсилення легеневого малюнка, яке через 1-2 доби переходить у пневмонічну інфільтрацію з втягненням у процес міжчасткової плеври.

Лабораторно-інструментально виявляють синдроми запальних змін у крові; інфільтрації легеневої тканини.

Стадійність у перебігу захворювання може значно змінюватись під впли­вом лікування. Чим швидше від початку захворювання починається раціо­нальне лікування, тим швидше починається розв’язання захворювання.

При вогнищевій пневмонії інфекційно-запальний процес в легенях вик­ликаний різними збудниками і захоплює не частку або сегмент, а часточку або групи часточок. Часто захворювання починається з бронхів і тому на­зивається бронхопневмонією.

Під атиповими пневмоніями мають на увазі захворювання, викликані внутрішньоклітинними мікроорганізмами (мікоплазма, рикетсії, хламідії). Ці збудники не виявляються звичним бактеріологічним дослідженням мокротиння і не чутливі до емпірично застосовуваних антибіотиків. Вірогідність „атипо­вої” пневмонії слід припустити у випадку неефективності терапії пеніцилі­ном, цефалоспоринами і аміноглікозидами, якщо лихоманка зберігається, а стан хворого погіршується через 2-3 доби від початку лікування. „Атипові” пневмонії не мають патогномонічних ознак, підозру викликають хворі, що перебувають в контакті з тваринами, птахами; хворі, що прибули із зарубіж­них поїздок у тропіки, чи проживали у великих готелях.

Нозокоміальні пневмонії (НП) - інфекційне ураження легень, що вини­кає через 48 годин (і більше) перебування хворого в стаціонарі з іншого приводу і має клінічні прояви ураження нижніх відділів дихальних шляхів, підтверджені ренгенологічно.

НП виникають в умовах внутрішньолікарняного інфікування: при інту- бації трахеї, оперативних втручаннях. При цьому хворі ослаблені основним захворюванням, що було причиною госпіталізації, інфікуються нозокоміаль- ною мікрофлорою, малопатогенною для органів дихання здорових осіб. В еті­ології домінують псевдомонади, протей, ентеробактерії, кишкова паличка.

У хворих з нейтропенією, хіміотерапією, трансплантацією кісткового мозку в генезі НП мають значення патогенні грибки.

Джерелом інфікування в стаціонарі можуть бути: оточуюче середови­ще: повітря, вода (легіонела), бактеріоносійство персоналу (стафілокок); медичні інструменти і обладнання - ендотрахеальні трубки, катетери, брон­хоскоп, дихальні апарати; інші пацієнти, госпітальне сміття.

Захворювання тяжко діагностуються. Можуть проявлятися після ви­писування хворого з стаціонару, або діагностуватися посмертно.

Для покращення діагностики НП важливим є використання таких ме­тодів визначення збудника як дослідження матеріалу бронхоальвеолярного лаважу і біохімії вмісту бронхів, отриманого при ендотрахеальній аспірації.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

1. Лікувальний руховий режим.

2. Дієтичний режим.

3. Етіотропна терапія.

4. Патогенетична терапія: відновлення дренажної функції бронхів, по­кращення функції місцевого бронхопульмонального захисту, імуно- модулююча терапія, антиоксидантні засоби.

5. Дезінтоксикаційна терапія.

6. Симптоматична терапія.

7. Лікування ускладнень.

8. Фізіотерапія, лікувальна фізкультура, масаж, дихальна гімнастика.

9. Санаторно-куротне лікування.

1. Лікувальний режим. Лікування хворого на запалення легень пере­важно проводять в стаціонарі. Обов’язковій госпіталізації підлягають хворі похилого віку, з ускладненими формами захворювання, при вираженій інток­сикації, за наявності тяжких супровідних захворювань, а також при немож­ливості отримати якісне амбулаторне лікування (проживання в гуртожит­ку, хронічний алкоголізм). Показаннями для госпіталізації є виявлені двобічні рентгенологічні зміни. Ліжковий режим призначають упродовж всього періоду інтоксикації і лихоманки. Через 3 дні після нормалізації тем­ператури призначають палатний режим.

Важливими є такі елементи догляду: добра вентиляція приміщення, ре­тельний догляд за ротовою порожниною. Доцільно в палаті встановити прилади для аероіонізації повітря.

2. Лікувальне харчування. В гострому періоді лихоманки при відсут­ності ознак серцевої недостатності хворому рекомендують вживати 2,5­3,0 л рідини. В перші дні дієта включає легкозасвоювані продукти: компо­ти, фрукти. Згодом призначаються дієти № 10 або №15. Корисні курячі бульйони. Куріння і алкоголь забороняються.

3. Етіотропна терапія.

Світовий досвід показує, що оптимальним є принцип підбору антибак­теріальних засобів на основі орієнтовного етіологічного діагнозу пневмонії. До початку лікування необхідно здійснити забір зразків усіх біологічних речовин для їх повноцінного бактеріологічного дослідження. Початкова антибактеріальна терапія визначається сучасною етіологічною структу­рою пневмоній. Лікування повинно призначатися до виділення і ідентифі­кації збудника. Антибактеріальні засоби призначають не менше 3-4 днів при стійкій нормальній температурі. При відсутності ефекту від антибіо­тиків 2-3 дні його змінюють, а при тяжкому перебігу запалення легень анти­біотики комбінують. Критеріями ефективності антибактеріальної терапії щонайперше є позитивна динаміка клінічних ознак: зниження температури тіла, зменшення ознак інтоксикації, покращення самопочуття, позитивна динаміка аускультативних і рентгенологічних даних; нормалізація лейко­цитарної формули, зменшення кількості гною в мокротинні.

Для проведення стандартної емпіричної терапії рекомендується виді­ляти категорії, виходячи з віку хворого, потреби в госпіталізації, тяжкості захворювання, наявності супровідною патології.

Перша категорія - хворі до 60 років, без супровідної патології.

Друга категорія - хворі із супровідною патологією та/або у віці 60 років і більше, при можливості амбулаторного лікування.

Третя категорія - пневмонія, що вимагає госпіталізації хворого, але без інтенсивної терапії.

Четверта категорія - тяжка пневмонія, при якій необхідне проведення інтенсивної терапії у стаціонарі.

Для кожної з цих категорій виявлено певний набір можливих патогенів.

У пацієнтів першої категорії: найчастіші патогени пневмокок, міко- плазма, легіонели, хламідії. У 30-50 % хворих збудника не виявляють.

Препарати, які рекомендують для емпіричної терапії - сучасні макро- ліди (спіраміцин, азитроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин), тетрацик­ліни (доксициклін), і бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз (уназин, амок- сиклав).

Термін лікування 10-14 днів, як правило, перорально.

У хворих другої категорії виявляють такі супровідні захворювання, як хронічний бронхіт, цукровий діабет, захворювання серця і судин, можли­вий алкоголізм. Основні етіопатогени: пневмокок, Hemophilus influenzae, золотистий стафілокок, грамнегативні аероби.

Найефективніші схеми емпіричної терапії - поєднання нових макролідів (спіраміцин, азитроміцин, рокситроміцин) з цефалоспоринами ІІ-ІІІ генерації або бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз (уназин, аугментин, амоксиклав).

Третя категорія хворих, вік яких понад 60 років, які мають супровідну патологію. Захворювання викликається полімікробними патогенами, які є відображенням супровідних процесів. Важливою є роль аспірованої орофа- рингеальної флори, респіраторних вірусів. У цьому випадку необхідна гос­піталізація, парентеральна терапія, щонайменше в перші дні захворюван­ня. У майбутньому при позитивному клінічному ефекті після 3-5 днів ліку­вання можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків (ступенева терапія).

При лікуванні рекомендують застосувати макроліди в поєднанні з цефа­лоспоринами ІІ-ІІІ генерації або бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз. При легіонельозній пневмонії ефективним є поєднання макролідів із рифампіцином.

При четвертій категорії - захворювання тяжке, потребує термінової госпіталізації та проведення інтенсивної терапії, оскільки смертність при ній сягає 50 %.

Виражений ступінь тяжкості пневмонії обумовлює показання до обо­в’язкової госпіталізації: ЧД > 30 за хв; АТ < 90/60 мм рт.ст.; білатеральні зміни в легенях або залучення в патологічний процес кількох часток легень рентгенологічно, збільшення розмірів затемнення на 50 % і більше за 48 годин спостереження; потреба в механічній вентиляції легень; виділення сечі < 20 мл/год.

При цьому спектр мікробної флори залишається таким же, як і в попе­редньої категорії хворих.

У терапії застосовують поєднання: цефалоспоринів І-ІІІ генерації, ан- типсевдомоназних пеніцилінів у поєднанні з фторхінолонами, кліндаміци- ном; цефалоспоринів І-ІІІ генерації з макролідами.

У хворих з недостатнім клінічним ефектом, з вираженими деструктивни­ми змінами в легенях призначають карбопенеми (іміпенем, меропенем) та глікопептиди (ванкоміцин). При проведенні інтенсивної терапії хворих з НП цієї категорії до вищеназваних лікарських засобів хоча б у перші дні реко­мендується додавати аміноглікозиди (тобраміцин, амікацин, гентаміцин).

Патогенетичне лікування.

Відновлення дренажної функції бронхів сприяє розсмоктуванню запаль­ного інфільтрату в легенях. З цією метою призначають відхаркувальні за­соби і муколітики. Ці засоби призначають тоді, коли кашель вологий (роз­чини калій йодиду, мукалтин, ацетилцистеїн). Засіб цієї групи бромгексин стимулює продукцію сурфактанта - важливого компонента місцевого брон­хопульмонального захисту.

Вентиляційна функція легень при запаленні може бути порушена внасл­ідок бронхоспазму, що затримує розсмоктування запального вогнища. Для зменшення спазму призначають бронходилятатори (еуфілін) або стимулято­ри бета₂-адренорецепторів у вигляді дозованих аерозолів (беротек, вентолін).

Затяжний перебіг пневмоній часто зумовлений порушеннями імунної реактивності. Негативну дію мають також антибактеріальні засоби. З ме­тою імунокорекції призначають: преднізолон, тималін, зіксорин, задитен, препарати ехінацеї, інтерферон.

З дезінтоксикаційною метою при тяжкому перебігу внутрішньовенно крапельно вводять гемодез, ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчи­ну глюкози, а також коферменти (кокарбоксилаза, піридоксальфосфат).

Симптоматичне лікування:

а) протикашльові засоби призначають у перші дні захворювання, коли кашель сухий, болючий, позбавляє хворого сну. Надсадний кашель може спричинити виникнення спонтанного пневмотораксу. Протикашльові се­редники поділяють на наркотичні і ненаркотичні. Слід пам’ятати, що нар­котичні протикашльові середники можуть викликати звикання і пригнічу­ють дихальний центр (кодеїну фосфат (0,1), кодтерпін, етилморфін (діонін 0,01), седалгін, ефералган з кодеїном.

Ненаркотичні протикашльові середники: лібексин (0,1), який за проти­кашльовою активністю не поступається кодеїну, тусупрекс (0,01-0,02 г.)

б) болезаспокійливі і жарознижуючі засоби. Застосовуються для змен­шення запального набряку, покращення мікроциркуляції. З цією метою призначають ацетилсаліцилову кислоту (0,5), парацетамол (0,5), які одно­часно знижують температуру. При виражених плевральних болях призна­чають метиндол (0,025), месулід (0,01);

в) серцево-судинні засоби (камфора, сульфакамфокаїн, кордіамін), які покращують гемодинаміку в малому колі кровообігу.

УСКЛАДНЕННЯ

Ексудативний плеврит, абсцедування, гостра судинна недостатність, гостра легенево-серцева недостатність, інфекційно-токсичний шок, які можуть бути загрозливими для життя хворого.

Інфекційно-токсичний шок виникає в 10% хворих на пневмонію і у 12 % може бути причиною смерті хворого. Частіше виникає при тяжкому пере­бігові захворювання, як наслідок гострої токсичної судинної недостатності з розладами мікроциркуляції.

Шокові передує лихоманка гектичного типу, озноби. Виділяється три стадії його. У І стадії на фоні ознобу різко підвищується температура тіла, часто виникає нудота, блювання, пронос, головний біль, неспокій і задиш­ка, артеріальний тиск нормальний (стадія теплої гіпертензії).

ІІ стадія проявляється блідістю шкіри з акроціанозом, задишкою, тахі­кардією, олігурією, артеріальною гіпотензією (стадія теплої гіпотензії).

ІІІ стадія - розлади свідомості (сопор або кома), олігурія, блідість шкіри, холодні кінцівки, артеріальний тиск різко знижений, може не визначатися (стадія” холодної гіпотензії”). Хворі потребують лікування у відділенні інтенсивної терапії.

Гостра судинна недостатність особливо часто є характерною для літ­ніх людей, хворих на запалення легень. Важливою ознакою є зниження ар­теріального тиску, особливо мінімального. При цьому виникає загальна слабість, посилюється задишка, обличчя і кінцівки стають блідо-ціанотич- ними, шкіра вкривається холодним потом, пульс ниткоподібний, артеріаль­ний тиск низький, вени спадаються. Всі ці ознаки свідчать про зниження судинного тонусу, яке може перейти до колапсу. Колапс часто виникає перед кризою або під час самої кризи - внаслідок критичного зниження тем­ператури тіла.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Оцінку стану хворого проводять на основі клінічних даних і результатів лабораторно-інструментальних методів дослідження. Формують наявні про­блеми і оцінюють можливість виникнення потенційних проблем. Залежно від стадії захворювання і переважаючих на час обстеження синдромів, розроб­ляють план сестринського догляду. Аналізують план лікарських призначень і виконують необхідні втручання.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема. Озноб, гарячка.

Причина. Запальний процес в легенях.

Мета. Забезпечити догляд за хворим з гарячкою.

Втручання. Догляд за хворими з гарячкою визначається її стадією. Розрізняють три стадії гарячки: І - наростання температури тіла (цій стадії властиве переважання теплопродукції над тепловіддачею); II - постійно підвищеної температури (характеризується певним балансом між тепло­продукцією і тепловіддачею); III - зниження температури тіла (зменшуєть­ся продукція тепла і зростає його віддача).

Клінічними проявами першої стадії є м’язове тремтіння, мерзлякуватість, біль у м’язах, головний біль, загальне нездужання, іноді блідість чи ціаноз кінцівок. Шкіра холодна на дотик, набуває вигляду гусячої. Хворого не­обхідно вкласти в ліжко, зігріти (обкласти грілками, напоїти гарячим чаєм, вкрити ковдрою). В другій стадії з припиненням підвищення температури м’язове тремтіння значно зменшується, блідість шкіри змінюється почерво­нінням. Хворий може скаржитися на біль голови, відчуття жару, сухість у роті. Шкіра гаряча, червона.

Висока температура і її значні коливання спричиняють виснаження хво­рого. Щоб підвищити опірність організму, необхідно давати хворому лег­козасвоювані харчові продукти високої енергетичної цінності у рідкому чи напіврідкому вигляді (дієта № 13). У зв’язку із значним зниженням апе­титу, харчування повинно бути частим (5-6 разів), при цьому їжу слід да­вати невеликими порціями, краще у години зниженої температури. Для дез­інтоксикації організму хворий потребує великої кількості рідини у вигляді фруктових і ягідних соків, дегазованої мінеральної води. Часто при високій температурі тіла виникають тріщини губ і кутків рота, які слід змащувати вазеліновою олією або гліцерином. Простерилізовані шпатель і пінцет з достатньою кількістю стерильних марлевих серветок вкладають на сте­рильний лоток. Ліки наливаюсь у чашку Петрі. Затиснуту пінцетом сер­ветку змочують ліками. Хворого просять відкрити рот і, користуючись шпателем, виявляють уражене місце слизової оболонки. До нього прикла­дають змочену ліками серветку. Для кожного місця ураження використо­вують свіжу стерильну серветку. Ротову порожнину споліскують або про­тирають слабким розчином натрію гідрокарбонату. Необхідно стежити за тим, щоб хворий не скидав ковдру, а у палаті не було протягів.

Лежачим хворим потрібен ретельний догляд за шкірою, який дасть змогу запобігти виникненню пролежнів. У разі виникнення запору ставлять очис­ну клізму. Хворому в ліжко подають судно і сечоприймач. При провітрю­ванні палати остерігаються протягів, хворого треба вкрити ковдрою, а голову прикрити рушником. Протягом періоду лихоманки хворому при­значають ліжковий режим.

Проблема. Інтоксикаційний делірій (марення).

Причина. Інфекційний запальний процес в легенях.

Мета. Зменшити прояви інтоксикації.

Втручання. Ознаками інтоксикаційного делірію є поява особливостей в поведінці хворого: неспокій, плач, стогін, повторення тих самих запитань до персоналу, відмова від їжі, підвищена чутливість до шуму і світла. Потім хворий починає дрімати, мовчки лежить з широко відкритими очима, пиль­но розглядаючи картини, які ввижаються йому. Може виникнути збуджен­ня: хворий зривається з ліжка, може зробити спробу вибігти на вулицю чи вискочити з вікна. На обличчі вираз страху і тривоги. Йому уявляються примарні картини, звірі, які вчиняють напад на нього. Делірій небезпечний навантаженням на серцево-судинну систему і можливими небезпечними для життя хворого і оточуючих людей діями. У таких випадках потрібен на­гляд - індивідуальний пост.

Ліжко розміщують дальше від вікна і так, щоб до нього був доступ з усіх боків. З палати забирають всі зайві предмети, особливо гострі і ріжучі. Медична сестра контролює пульс, артеріальний тиск, дихання, колір шкіри і виконує призначення лікаря. При головному болю, на лоб хворого можна покласти холодний компрес або міхур з льодом. Міхур обгортають сер­веткою або рушником. Замість міхура з холодною водою чи льодом у разі необхідності використовують мішечки з сухим льодом “Пінгвін”, які попе­редньо охолоджують у морозильній камері. Дія цих мішечків зберігається