2. Хронічний бронхіт (хб)

Хронічний бронхіт - дифузне захворювання, що характеризується дов­готривалою надмірною продукцією слизу бронхіальними залозами і про­являється хронічним або рецидивуючим продуктивним кашлем не менше трьох місяців щорічно протягом двох останніх років, при виключенні інших причин кашлю (бронхоектази, абсцес, туберкульоз і інші).

На ХБ хворіє приблизно 14-20 % чоловічого і 3-8 % жіночого дорослого населення. Кожні 10-12 років захворюваність подвоюється. Перебіг захво­рювання може ускладнюватись хронічною обструкцією дихальних шляхів, що веде до інвалідизації хворих. Смертність від ХБ зрівнялась із цим по­казником від раку легень і має тенденцію до зростання. В останні десяти­річчя значно зросла смертність серед жінок і це пов’ язують із поширенням звички куріння у жіночому середовищі.

ЧИННИКИ:

У виникненні ХБ мають значення токсикохімічні і інфекційні агенти.

До токсикохімічних відносять :

• куріння (виявляється у 4/5 всіх хворих на ХБ, частота смертності ко­релює з кількістю викурюваних цигарок; має значення і пасивне куріння);

• атмосферні полютанти на виробництві і у побуті: продукти згоряння різних паливних матеріалів; неорганічна і органічна пилюка (вугільна, це­ментна, мучна); токсичні випаровування і гази (аміак, кислоти, гази, що утворюються при зварювальних роботах);

• бронхолегеневі інфекції (аденовірусна, респіраторно-синтеціальна, мікоплазмова), при хронізації ХБ, при повторних пневмоніях, туберкульозі легень.

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

• метерологічні та кліматичні умови (волога і холодна погода);

• генетичні фактори (вроджені дефекти мукоциліарного захисту);

• алергічні стани.

В патогенезі ХБ провідним є пошкоджуючий вплив вищезазначених чин­ників на бронхільний епітелій і пригнічення місцевих факторів захисту. Це є передумовою повторного інфікування бронхіального дерева. Повторні запальні процеси в стінці бронхів ведуть до анатомічних змін. Це прояв­ляється гіпертрофією бронхіальних залоз. Виникають ділянки плоско- клітинної метаплазії, лімфоїдної і лейкоцитарної інфільтрації і запально­го набряку. Це супроводжується надмірним виділенням слизу з підвище­ною в’ язкістю і клейкістю його, що порушує його транспорт. Застійний бронхіальний секрет є сприятливим середовищем для розвитку вторинної інфекції і може вести до закупорення просвіту бронхів. Під дією біологіч­но активних речовин, які завжди є у вогнищі запалення, підвищується тонус гладеньких м’ язів бронхів. В перибронхіальній тканині виникають фіброзні зміни. Всі ці анатомічні зміни ведуть до незворотної деформації стінок бронхів, що дістало назву обструкції бронхіального дерева, внас­лідок якої порушується вентиляція і виникає альвеолярна гіпоксія, що веде до рефлекторного спазму легеневих артеріол. Через те, що спазм артеріол є поширеним - виникає легенева артеріальна гіпертензія, що є чинником розвитку легеневого серця.

КЛІНІКА

ХБ поділяють на простий або необструктивний, проксимальний хроніч­ний бронхіт і обструктивний дистальний ХБ. Крім того, має значення ха­рактер слизу, що виділяється при загостренні. Розрізняють катаральний бронхіт, при якому виділяється слизове мокротиння і гнійний бронхіт, при якому виділяється гнійне мокротиння. Таким чином, виділяють чотири фор­ми ХБ: простий катаральний, простий гнійний, обструктивний катараль­ний, гнійно-обструктивний.

Захворювання починається поступово і повільно прогресує.

Кашель з мокротинням в ранкові години, підсилюється в холодну і сиру пору року, послаблюється або щезає влітку. Згодом кашель стає частішим і турбує протягом доби. Кількість мокротиння невелика, при загостренні має слизово-гнійний характер. Гнійне харкотиння більш в ’ язке і тому відділяється гірше.

Задишка є ознакою обструктивного синдрому. Виникає поступово і повільно прогресує, посилюючись при загостренні захворювання, в сиру погоду, та при зниженні барометричного тиску. Найбільш виражена задишка вранці, а після відкашлювання мокротиння задишка зменшується.

Інтоксикаційний синдром - пітливість, особливо вночі (ознака “воло­гої подушки”), підвищення температури до субфебрильних цифр, зниження працездатності.

В анамнезі звертають увагу на виявлення чинників ризику: куріння, несприятливі виробничі та побутові впливи, обтяжена спадковість, повторні бронхолегеневі захворювання у дитячому віці, хронічні захворювання ЛОР- органів, алергічні захворювання. Розпитування мусить бути цілеспрямо­ваним, щоб виявити час появи зазначених скарг. Часто пацієнти - курці звикають до покашлювання, не вважаючи це ознакою захворювання. Особ­ливо несприятливим є поєднання кількох чинників ризику.

Ознаки, що їх виявляють при об’єктивному обстеженні, залежать від форми ХБ. Прояви можуть бути мінімальними при простому необструк- тивному катаральному бронхіті і вираженими при гнійно-обструктивному ХБ у фазі загострення. В фазі ремісії хронічного необструктивного бронхі­ту можна не виявити ніяких патологічних ознак при обстеженні органів дихання. При його загостренні виявляють жорстке дихання, сухі хрипи на вдихові і видихові, помірні ознаки інтоксикації.

Синдром хронічної бронхіальної обструкції проявляється такими озна­ками: задишка при фізичному навантаженні; підсилення задишки під впли­вом подразників; надсадний малопродуктивний кашель, при якому виді­лення невеликої кількості мокротиння потребує значних зусиль хворого; подовження фази видиху при спокійному і особливо форсованому видихові; сухі хрипи високого тембру на видихові; ознаки обструктивної емфіземи.

При загостренні хронічного гнійно-обструктивного бронхіту виражені ознаки загальної інтоксикації: пітливість, лихоманка, дихальна недо­статність, а при аускультації легень ознаки емфіземи легень (ослаблене везикулярне дихання з подовженим видихом, сухі свистячі хрипи, які мож­на почути на відстані).

Лабораторне дослідження крові не виявляє суттєвих змін. Важливим є бактеріологічне дослідження мокротиння для виявлення збудника загост­рення захворювання. Бронхоскопічне обстеження дозволяє виявити локалі­зацію і ступінь морфологічних змін в бронхах. Метод має вирішальне зна­чення для виявлення інших захворювань, які проявляються кашлем. До­слідження функції зовнішнього дихання дозволяє виявити бронхіальну обструкцію, що не змінюється при виконанні фармакологічних проб з в₂- симпатоміметиками. Рентгенологічне обстеження виявляє ознаки деформації легеневого малюнка, дифузного пневмофіброзу.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

• кашель;

• задишка, як ознака обструкції;

• інтоксикація.

ПЕРЕБІГ

Періоди загострення найчастіше після респіраторних інфекцій, повільне прогресування.

УСКЛАДНЕННЯ

Емфізема легень, легеневе серце.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводиться на основі клінічних даних і лаборатрно-інструментальної діагностики. Визначивши фазу загострення хронічного бронхіту, форму­люють наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського догляду.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

1. Усунення етіологічного чинника (відмова від куріння, усунення про­фесійних шкідливостей, санація вогнищ інфекції).

2. Стаціонарне лікування та ліжковий режим при загостренні ХБ з на­ростанням дихальної та серцевої недостатності, симптомів інтоксикації; при приєднанні гострої пневмонії чи спонтанного пневмотораксу; при не­обхідності діагностичних і лікувальних процедур.

3. Лікувальне харчування, яке повинно бути переважно білково-віта­мінним, а при приєднанні декомпесованого легеневого серця обмеження солі і рідини та підвищений вміст калію.

4. Антибактеріальна терапія, включаючи методи ендобронхіального введення ліків (ампіцилін, тетрациклін, вібраміцин).

5. Покращення дренажної функції бронхів: муколітики (бромгексин, ацетилцистеїн, амброксол), бронходилятатори, постуральний дренаж, ма­саж грудної клітки, фітотерапія.

6. Дезінтоксикаційна терапія в період загострення гнійного ХБ.

7. Корекція дихальної недостатності: інгаляції зволоженого кисню.

8. Імуномодулююча терапія (Т-активін, продигіозан).

9. Лікувальна фізкультура, дихальна гімнастика, масаж.

10. Санаторно-курортне лікування.

За досягнення ремісії ХБ хворі у більшості випадків змушені продов­жувати лікування. Хворі з необструктивним бронхітом можуть при ремісії захворювання обходитись без лікарських засобів. Хворі з обструктивним бронхітом майже постійно змушені вживати бронхо-спазмолітичні і відхар­кувальні засоби. Санаторно-курортне лікування корисне для профілакти­ки загострень у кліматичних курортних зонах в суху пору року.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

При загостренні захворювання здійснюють догляд, як при гострому бронхіті. У фазі ремісії призначають фізіотерапевтичні процедури - солюкс, УВЧ, ультрафіодетове проміння, ЛФК.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема. Кашель

Причина. Запальний процес в проксимальному відділі бронхіального дерева.

Мета. Перевести сухий кашель в продуктивний, покращити дренажну функцію бронхів.

Втручання:

1. Усунути додаткові подразники, які можуть провокувати напади кашлю.

2. Достатнє вживання рідини (лужні розчини).

3. За призначенням лікаря :

а) антибактеріальна терапія;

б) відхаркуючі засоби;

в) відволікаючі фізіотерапевтичні процедури;

г) інгаляція засобами, які покращують дренажну функцію бронхів;

д) допомагати у проведенні постурального дренажу.

Проблема. Задишка з утрудненим видихом.

Причина. Синдром бронхіальної обструкції у дистальних відділах

бронхіального дерева.

Мета. Полегшити задишку, зменшити гіпоксію.

Втручання:

1. Зменшення фізичних навантажень за необхідності обмеження рухо­вого режиму.

2. Провітрювання приміщення, підтримання оптимального температур­ного режиму.

3. Інгаляції зволоженим киснем.

4. За призначенням лікаря:

а) муколітичні засоби;

б) бронхолітичні засоби.

5. Проведення дихальної гімнастики з тренуванням тривалості фаз ди­хання і затримкою дихання.

6. Проведення відволікаючої терапії.

ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ

Критеріями ефективності полегшення є відходження мокротиння, змен­шення задишки, зміна гнійного мокротиння слизовим.

Хворого навчають вправам, що покращують дренажну функцію. Доціль­ною формою фізичних вправ є ходьба на дозовані відстані.

В теплу пору можна починати процедури загартування: ходьба босоніж по росі, обмивання і обливання з поступовим наростанням холодових на­вантажень.

ПРОФІЛАКТИКА

Складності лікування ХБ підкреслюють важливість первинної профі­лактики, яка включає зміну способу життя (відмова від куріння, в тому числі пасивного), вирішення екологічних проблем довкілля і на виробництві, своєчасне і ефективне лікування вірусно-респіраторних інфекцій і санація вогнищ інфекції. Медична сестра виконує призначення лікаря і готує хво­рого до інструментальних обстежень.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Протирецидивне лікування проводиться за призначенням лікаря двічі на рік при простому бронхіті і 3-4 рази на рік при обструктивному хроніч­ному бронхіті; санаторно-курортне лікування в місцевих, степових, гірських та приморських курортах з теплим морським кліматом.