2. Ознаки ураження суглобів та сполучної тканини

На захворювання суглобів вказують такі ознаки: біль у суглобах, кістках, м’ язах, ранкова скутість у рухах, м’ язова слабкість, припухлість суглобів, обмеження рухів, підвищення температури тіла.

Симетричне ураження переважно дрібних суглобів кистей і ступенів з їх болючістю при рухах (активних і пасивних), а також при пальпації суглобів характерно для ревматоїдного артриту. Рідше при цьому захворюванні ура­жаються і великі суглоби (промене-зап’ясткові, колінні, ліктьові, кульшові). Відмічається посилення болю вночі, на холоді, в сиру погоду. Пізніше спос­терігають деформацію суглобів, малорухомість аж до анкілозів.

Часта скарга - скутість рухів у суглобах вранці, до кінця дня рухи стають вільними. Скутість рухів у суглобах може виникати не лише вранці, а й в інший час, після більш або менш тривалого періоду спокою.

У хворого на деформуючий артроз біль виникає при навантаженні на хворий суглоб і посилюється увечері. “Леткість” ураження великих суг­лобів є ознакою ревматичного артриту.

Хворі скаржаться і на біль у м’язах. Він може мати різний характер: по­стійний, ниючий або розриваючий, як за наявності міозиту або періоститу.

Під час ходьби на тлі атеросклерозу артеріальних судин нижніх кінцівок хворі можуть скаржитись на біль у литкових м’ язах.

Часто відмічається підвищена мерзлякуватість ніг. Хворі скаржаться на хрускіт у суглобах, який виникає при рухах. Іноді хрускіт можна почу­ти і на віддалі. Частіше його спостерігають і при остеоартрозі. У хворих на ревматоїдний артрит з’ являється в тих випадках, коли в них розвиваються явища вторинного артрозу.

Часто хворі вказують на обмеження об’єму рухів, набряк суглобів, зміну пері- артикулярних ділянок шкіри (підвищена температура, набряк, висипання).

2. Спеціальні методи дослідження

При зборі анамнезу зв’язок захворювання з попередньою інфекцією, з переохолодженням, травмою й іншими факторами.

При ревматоїдному артриті вдається встановити зв’язок початку хво­роби з різними провокуючими факторами, найчастіше з грипом, ангіною, загостренням хронічної вогнищевої інфекції верхніх дихальних шляхів. Рідше пов’язують захворювання з переохолодженням, травмою суглобів, вагітністю і пологами, клімаксом, психотравмою. Частий зв’язок з інфек­цією, особливо з ангіною, характерний для ревматичного та інфекційно- алергічного поліартритів. З’ясовують перенесені інфекційні захворювання (ангіна, скарлатина, грип), схильність до простудних хвороб, зловживання продуктами тваринного походження, схильність до алергічних ускладнень, обтяжену спадковість щодо хвороб опорно-рухового апарату.

Огляд краще проводити у повністю оголеного пацієнта при його поло­женні як лежачи, так і стоячи.

Міозити, ураження хребта, суглобів спричиняють біль, що сковує та обмежує рухи хворих, інколи призводячи до повної нерухомості. Характер ходи і постави хворого має велике значення для встановлення діагнозу. Обе­режна хода з нерухомим або зігнутим наполовину тулубом свідчить про біль у попереку. У разі розвитку спондиліту це - так звана “поза прохача”.

При системному червоному вовчаку ураження шкіри, яке переважно відзначається у жінок молодого віку, проявляється утворенням еритема- тозно-сквамозних вогнищ на носі та щоках з чіткими межами, подібними на крильця метелика. Шкірний синдром, який проявляється пурпурово-фіо­летовою еритемою, на відкритих частинах тіла над суглобами, характер­ний для дерматоміозиту. Для діагностики дерматоміозиту особливо важ­ливе значення має поява параорбітального набряку з бузковою пігмента­цією (“дерматоміозитні окуляри”).

У здорових людей м’ язи пружні, однаково розвинені на симетричних ділянках тіла. Зменшення маси м’ язів, їх дряблість характерні для тяжко­хворих, виснажених людей, що ведуть малорухомий спосіб життя і т.д. Крайній ступінь слабого розвитку м’язів (атрофія) зустрічається у людей при ревматоїдному артриті, поліомієліті, невритах тощо. Збільшення м’я­зової маси (гіпертрофія) пов’язане із заняттям спортом і рідко є ознакою хвороби. Про розвиток м’язів можна судити за формою живота і положен­ням лопаток. При слабих м’язах живіт відвислий, рельєф м’язів не вираже­ний. Доброму розвитку відповідає втягнутий живіт, підтягнуті до грудної клітки лопатки. Відкладання жиру може бути при ожирінні або симулюва­ти картину добре розвинутих м’язів (псевдо-гіпертрофія). Для вирішення цього питання визначають товщину підшкірно-жирового шару. Зовнішній огляд дозволяє визначити асиметрію м’язової маси - неоднаковий ступінь розвитку однойменних груп м’язів. Для цього треба послідовно порівняти розвиток м’ язів обох половин обличчя, правої і лівої половин тулуба, пра­вих і лівих кінцівок. Недостатній розвиток м’ язів залежить від багатьох причин: поганого харчування, тривалого перебування на ліжковому режимі, малої рухової активності, спостерігається при вроджених захворюваннях (міопатії і міастенії), ураженні периферичних нервів або суглобів.

М’язове виснаження супроводжується зниженням тонусу, яке проявляєть­ся збільшенням живота, різко вираженим лордозом поперекового відділу, кри­

лоподібними лопатками, порушенням постави. Асиметрію м’язів кінцівок лег­ко встановити, проводячи порівняльні обміри об’єму плечей, передпліч, сте­гон, гомілок на однакових рівнях. М’язова асиметрія може бути пов’язана з травматичною м’язовою деформацією, захворюванням м’ язової системи.

Огляд суглобів доповнюють вивченням об’єму активних та пасивних рухів, м’язової сили. Це дослідження слід проводити в положенні стоячи і лежачи. Хворий повинен лежати на твердому столі спочатку на спині, а потім на животі.

Дослідження починають із суглобів кистей, потім переходять на ліктьо­вий, плечовий, суглоб нижньої щелепи, шийний, грудний, поперековий відділи хребта, кульшовий, колінний і суглоби ступенів. Звертають увагу на припухлість, деформацію суглобів, зміни шкіри над ними, атрофію м’язів, наявність контрактур. У положенні стоячи краще виявляється сколіоз, при ходьбі - обмеження рухів.

Рис. 3.22. Деформації кисті при ревмато­їдному артриті.

Досліджують активну та пасивну рухомість уражених суглобів. Па­сивна рухомість часто можлива у більшому об’ємі, ніж активна (особливо при загостренні процесу), але коли обмеження рухли­вості зумовлено анкілозом чи контрактурою, то особ­ливої різниці не виявляють.

Найбільш типовим для розгорнутої стадії хвороби є зміни суглобів кистей: часто ревматоїдну китицю нази­вають “візитною карткою” захворювання (рис. 3.22). Деякі із цих змін мають певні назви, наприклад, “плав­ник моржа” (відхилення пальців кистей в ульнарний бік внаслідок підвивихів у плесно-фалангових суглобах (ульнарна девіація), деформація пальця у вигляді „ле­бединої шиї” (згинальна контрактура плесно-фаланго- вого суглоба з перерозгинанням в проксимальному міжфаланговому і згинанням в дистальному міжфалан- говому суглобі); вузлики Гебердена (в ділянці 3-х міжфалангових суглобів) свідчать про наявність дефор­муючого артрозу.

Згинальна контрактура IV і/чи V пальця, тяжисте та вузлувате ущільнення на долоні з втягуванням шкіри є результатом контрактури Дюпюїтрена. В ліктьово­му суглобі на його розгинальній поверхні при ревма­тоїдному артриті, склеродермії можна виявити щільні вузлики - кальцинати, в пізніх стадіях ревматоїдного артриту можливі анкілози.

При пальпації визначають температуру шкіри на­вколо суглобових ділянок, наявність болючості, визна­чають площу та інтенсивність припухлості суглобів, вузликові підшкірні утворення, системне збільшення лімфатичних вузлів.

При фізичному дослідженні хребта звертають увагу на симетричність плечей, лопаток, гребенів клубової кістки, сідниць, ніг; наявність кіфозу, сколіозу, лордозу. При дослідженні шийного відділу хребта пацієнт сидить на стільці так, щоб його плечі були щільно притиснені до спинки, руки вільно опущені, а кисті знаходились на верхніх відділах стегон.

Дослідження голови починають із визначення об’єму рухів голови впе­ред, назад, праворуч, ліворуч, а також при обертанні її в обидва боки. Потім промацують остисті відростки і регіонарні м’язи, натискуючи на них. Коли при промацуванні шиї і потилиці виникає біль, який широко іррадіює, це свідчить про міозит чи гангліоніт.

Дослідження поперекового відділу починають із визначення ступеня його лордозу, який є однією з причин виникнення болю у попереку та кри­жах. Потім промацують остисті відростки. Мануальне дослідження попе­рекової частини хребта проводять у положенні пацієнта лежачи на животі. При цьому голова його повернута набік, руки вздовж тулуба. М’язи розс­лаблені. Коли біль іррадіює у крижі, ногу, то припускають випадання дис­ка. У цих випадках згладжується поперековий лордоз.

При дослідженні кінцівок звертають увагу на симетричність їх, на­явність набряків, розширених вен, тромбофлебіту, змін трофіки, які можуть зумовлювати утворення трофічних виразок.

Стан тонусу м’язів можна визначити, виконуючи пасивні рухи (пасив­ний тонус) поперемінно у всіх суглобах та пальпуючи м’язи, по черзі па­сивно згинаючи і розгинаючи кінцівки. Може відзначатись як гіпотонія, так і гіпертонія м’язів. М’язова гіпотонія часто виникає внаслідок ушкодження периферичних нервів та тривалої м’язової нерухомості. Слабкість, особли­во м’язів шиї, плечового пояса та проксимальних відділів кінцівок, є харак­терною для дерматоміозиту. М’язова гіпертонія виникає як наслідок підви­щеного рефлекторного м’язового тонусу в разі ушкодження пірамідних шляхів: м’язи щільні, пасивні рухи виконуються із зусиллям.

Активні рухи (активний тонус) вивчають при спостереженні за хво­рим, який проробляє нескладні гімнастичні вправи за командою медичної сестри. При спостереженні можна виявити обмеження або відсутність рухів в окремих м’язових групах і суглобах, що спостерігається при ураженні нервової системи (парез, параліч), анатомічних змінах м’язів, кісток, суг­лобів, больових відчуттях.

Визначають м’язову силу шляхом активного опору пацієнта зусиллям медичної сестри зігнути чи розігнути його кінцівки (статична сила), або сам хворий перемагає опір руки особи, яка проводить дослідження (дина­мічна сила).

Користуючись динамометром, можна одержати точніші цифрові дані, визначити силу різних груп м’язів.

Під час дослідження шкіри за допомогою пальпації у хворих на склеро­дермію можна визначити підвищену сухість її, щільність, яка досягає здере- в’яніння, а потім атрофію, вогнищевий кальциноз у підшкірній основі періар- тикулярних ділянок уздовж сухожилків і фасцій. За наявності синдрому Рей- но пальпаторно відзначають, що шкіра кінцевих фаланг пальців у хворих на склеродермію холодніша, ніж у здорових людей. Ушкодження м’ язів у хво­рих на системну склеродермію, а також на дерматоміозит проявляється ущіль­ненням, фіброзуючим міозитом, болючістю, що пов’язано з набряком.

Для діагностики захворювань суглобів та сполучної тканини велике зна­чення має визначення в крові ревматоїдного фактора, антистрептогіалуроні- дази, антистрептолізину, антистрептокінази, С-реактивованого білка, анти- нуклеарних антитіл, кріоглобулінів, антигенів системи НЬЛ, Т- і В- лімфо­цитів, ЬБ- клітин. Серед інструментальних методів дослідження важливе місце займає біопсія синовіальної оболонки суглобів, ревматоїдних вузликів, шкіри; рентгенологічне, томографічне і ренгенопневмографічне дослідження ура­жених суглобів; артроскопія, радіоізотопне дослідження, теплобачення, ден­ситометрія; пункція суглоба з дослідженням синовіальної рідини.