3. Спеціальні методи дослідження

Особливості розпитування. Умови праці і побуту можуть стати факто­рами ризику, або прямою причиною виникнення легеневих захворювань. Важ­ливим фактором є професія хворого, бо виділяють цілі групи захворювань органів дихання (силікози, антракози) пов’язані з роботою в умовах запиле­ного повітря. Таке ж значення має робота на відкритому повітрі, на протя­гах. Працівники шкіряного і хутрового промислів можуть хворіти на бронх­іальну астму. Слід уточнити можливі контакти з туберкульозними хвори­ми, відомості про куріння, зловживання алкоголем.

Одним із проявів ВІЛ-інфекції є повторні запалення легень. Тому обов’яз­ковим є опитування факторів ризику: перенесених оперативних втручань, пе­реливань крові, проживання в епідеміологічно небезпечних регіонах, невпо- рядковане статеве життя, проживання у великих індустріальних центрах.

Вік хворого заслуговує уваги, бо в кожній віковій групі виявляються частіше ті чи інші захворювання. Так, незважаючи на „омолодження” зло­якісних пухлин, які нерідко діагностуються у осіб 20-40 років, рак легень частіше спостерігається у осіб середнього (40-50) і похилого віку. Добро­якісні пухлини частіше виникають у віці 25-45 років. Саркоїдоз, лімфогра­нулематоз, туберкульоз частіше у хворих 40 років.

Стать. Хвороби органів дихання частіше зустрічаються у чоловіків.

Огляд. Наявність висипань на крилах носа і губах (herpes) може бути ознакою вірусної інфекції або запалення легень. При пневмонії, тяжкому ексудативному плевриті, бронхоектатичній хворобі можна виявити ціаноз губ, а іноді і загальний ціаноз. Хронічні захворювання органів дихання мо­жуть супроводжуватись загальним ціанозом, який має сірий відтінок (ча­вунний ціаноз) і залежить від порушень обміну кисню в легенях. Видима задишка (постійна чи періодична) може допомогти при побудові діагнос­тичної гіпотези. Іноді задишка супроводжується вимушеним положенням (з фіксацією плечового пояса у хворих на бронхіальну астму).

Звертають увагу на форму кінцевих фаланг кистей і стоп у вигляді “барабанних паличок” і нігтів як “годинникових скелець”.

Оглядаючи хворого, звертають увагу на форму грудної клітки.

Огляд грудної клітки. Оцінюють форму грудної клітки, розміщення ключиць, лопаток над- і підключичних ямок. Грудна клітка може мати нор­мальну або патологічну форму.

Нормальні форми

Нормостенічна грудна клітка нагадує зрізаний конус. Визначається як пропорційна, не виглядає ні плоскою, ні циліндричною. Співвідношення між передньозаднім і поперечним діаметром дорівнює 0,65 - 0,75. Надче­ревний кут наближається до 90°. Міжреберні проміжки помітні, але нерізко виражені. Над- і підключичні ямки слабовиражені. Плечі стоять приблизно під прямим кутом до шиї. Лопатки при опущених руках щільно приляга­ють до спини, ость і кут їх контрастуються нерізко.

Астенічна грудна клітка виглядає плоскою і часто вузькою. Співвідно­шення діаметрів менше 0,65. Кут між реберними дугами гострий. Ребра спрямовані круто вниз, міжреберні проміжки широкі і добре виражені, над­і підключичні ямки різко виражені, лопатки виступають від спини. Плечі опущені під тупим кутом.

Відмінності визначаються не тільки будовою скелета, але і слабким розвитком м’ язів плечового пояса і міжреберних.

Гіперстенічна грудна клітка виглядає, як циліндрична і широка. Співвідношення діаметрів більше 0,75. Ребра ідуть горизонтально. Надче­ревний кут тупий. Плечі прямі, широкі, шия коротка. У формуванні такої грудної клітки має значення розвиток м’язів.

Патологічні форми грудної клітки. Залежать від захворювань кістко­вого скелета чи органів дихання.

Паралітична нагадує астенічну, в ослаблених людей, при тяжких хро­нічних захворюваннях, найчастіше туберкульозі. Виявляється асиметрія грудної клітки.

Емфізематозна нагадує гіперстенічну. Має циліндричну форму з різко зменшеною екскурсією, в диханні беруть участь додаткові м’язи (киваль- ний, трапецієподібний).

Форми зумовлені змінами в кістковому скелеті: рахітична (куряча, гри- жоподібна), лійкоподібна (груди шевця), човноподібна (при сирінгомієлії).

Зміни можуть залежати від порушень конфігурацій хребта. Викривлення хребта випуклістю назад називається кіфозом (при туберкульозі хребта) - грудна клітка кіфотична. Викривлення хребта вбік - сколіоз (сколіотична грудна клітка). При комбінації цих двох викривлень виникає кіфосколіо- тична грудна клітка. Рідше виявляється викривлення вперед - лордоз (лор- дотична грудна клітка).

Виявлення цих форм важливе, бо при кіфозі і кіфосколіозі зміни у розмі­щенні серця і легень ведуть до утруднення їх роботи і порушень функцій. Ці ж викривлення знецінюють результати порівняльних методик (перкусії, аускультації).

При статичному огляді визначають симетричність обох половин.

При динамічному огляді виявляють участь обох половин в диханні. Визначають частоту, глибину, ритм дихання.

При пальпації грудної клітки можна виявити м’язове напруження (міо­зит), болісні точки біля хребта, по середній паховій лінії в межах міжребе- р’я, що є проявом міжреберної невралгії. Пропонуючи обстежуваному гли­боко дихати, можна пропальпувати грубий шум тертя плеври. Досліджу­ють голосове тремтіння, посилення якого вказує на пневмонію, а ослаблення - на наявність ексудату в плевральній порожнині.

Перкусія дозволяє визначити межі легень і ділянки патологічних змін. Тупий перкуторний звук виявляється над ущільненою легеневою тканиною (пневмонія, туберкульоз легень) і при скупченні рідини в плевральній порож­нині (ексудативний плеврит). Коробковий перкуторний звук над поверхнею легень вказує на підвищення повітряності легеневої тканини (емфізема ле­гень). Тимпанічний звук може виявлятися над ділянкою легень з порожниною (туберкульозна каверна, порожнина звільненого від гною абсцесу легень).

Аускультація легень дозволяє виявити зміни везикулярного дихання: ослаблення його (емфізема), жорстке дихання (бронхіт). Вислуховування патологічного бронхіального дихання вказує на ущільнення легеневої тка­нини (при пневмонії). Сухі хрипи виникають при набряку слизової бронхів, або при наявності в’язкового слизу (при бронхіальній астмі, бронхітах). Хрипи можуть прослухуватись на обмеженій ділянці або над всією леге­нею. Вислуховування вологих хрипів вказує на наявність рідкого слизу в бронхах. Залежно від калібру бронхів, в яких виникають хрипи, останні можуть бути велико-, середньо-, і дрібноміхурцевими. При вислуховуванні шуму тертя плеври слід думати про її ураження (плеврит, пухлина плеври, зневоднення організму).

Для діагностики захворювань органів дихання застосовують рентге­нологічне обстеження, бронхографію, бронхоскопію, досліджують мокро­тиння, проводять діагностичну плевральну пункцію з наступним дослід­женням отриманого пунктату.

Підрахунок частоти дихання

Частотою дихання називається кількість дихальних рухів за 1 хвили­ну. Можна рахувати частоту дихання, спостерігаючи за рухами грудної клітки (при грудному типі дихання) чи передньої черевної стінки (при че­ревному типі дихання). Варто пам’ятати, що хворий може довільно затри­мати чи прискорити дихання, тому його увагу під час цієї процедури відвер­тають. З цією метою найчастіше використовують прийом імітації дослі­дження пульсу на променевій артерії. Однією рукою беруть зап’ястя хворого для підрахунку пульсу, а другу кладуть на грудну клітку і по її рухах підраховують кількість дихань за 1 хвилину. Отримані результати зано­сять у температурний листок. У дорослої людини в стані спокою частота дихання коливається від 16 до 20 дихальних рухів за 1 хвилину. Число ди­хальних рухів відноситься до частоти серцевих скорочень, як 1:4. Частота дихання змінюється не лише при захворюваннях органів дихання, але і при хворобах серця, нервової системи, інфекційних захворюваннях.

Іноді одночасно з порушенням частоти дихання змінюється його глиби­на: дихання стає глибоким, шумним або навпаки носить характер поверх­невого, частого. Дихання може бути глибоким при коматозних станах. Зменшення глибини дихання може виявлятись при спастичних процесах в бронхах, запальних захворюваннях легень.

Вимірювання температури тіла

Вимірюють температуру тіла медичним термометром. Це скляний ре­зервуар, куди впаяні шкала і капіляр, що має на кінці розширення, заповне­не ртуттю. При нагріванні ртуть піднімається у капіляр, залишаючись там навіть при охолодженні на рівні максимального підйому і опускається тільки при струшуванні. Шкала термометра проградуйована від 34° до 42°С з ціною поділки 0,1 °С. Зберігають медичні термометри у склянці, на дно якої кладуть шар вати і наливають дезінфікуючий розчин, наприклад, 0,5% роз­чин хлораміну.

Після вимірювання температури у хворого, термометр струшують і опускають у склянку з дезінфікуючим розчином, потім добре витирають і, струсивши ртуть нижче мітки 35°, дають іншому хворому. Перед вимірю­ванням температури слід перевірити пахвову западину (для виключення місцевих запальних процесів) і насухо витерти її. Термометр кладуть та­ким чином, щоб ртутний резервуар з усіх боків стикався з тілом. Вимірю­вання температури триває не менше ніж 10 хв. Між термометром і тілом не повинно бути білизни. Ослабленим хворим слід притримувати руку для фіксації термометра.

При вимірюванні температури в прямій кишці термометр змазують вазеліном або іншим жиром. Хворий лягає на бік і термометр вводять в пряму кишку на глибину 6-7 см. Після кожного вимірювання температури термометр миють теплою водою з милом і дезінфікують. При вимірюванні температури в ротовій порожнині термометр розміщують під язиком.

Дітям частіше вимірюють температуру в паховій складці. Для цього ногу згинають у кульшовому суглобі так, щоб термометр знаходився в утвореній складці.

В стаціонарі температуру тіла вимірюють двічі на добу: між 6-ю і 8-ю годинами ранку та о 16-18-й годині дня. Хворий при цьому лежить або си­дить. За призначенням лікаря, щоб вловити максимальний підйом темпера­тури протягом доби, вимірюють її кожні 2-3 год. Отримані дані реєструють у температурному журналі, а потім переносять у температурні листки, вклеєні у картку стаціонарного хворого. Результати кожного вимірювання температури позначають точкою на перетині показників температури, дати і часу (ранок, вечір) вимірювання. Ламана лінія від з’єднання цих точок на­зивається температурною кривою, яка має характерні особливості при дея­ких захворюваннях.

Для швидкого виявлення людей з підвищеною температурою тіла у великому колективі, користуються полімерними пластинками, покрити­ми емульсією з рідких кристалів „Термотест”. Пластинку прикладають до шкіри лобної ділянки. При температурі 36-37°С на пластинці зеленим кольором світиться буква „N” (Norma), а при температурі вищій 37°С - буква „F” (Febris). Рівень підвищення температури визначають медич­ним термометром.

Медична сестра при спостереженні за хворим, що лікується вдома, по­винна навчити хворого чи його родичів методиці вимірювання температу­ри і реєстрації її на окремому листку, що об’єктивізує інформацію про пе­ребіг захворювання.

Підготовка хворого до рентгенологічного обстеження

Рентгенологічні методи дослідження часто застосовують для діагнос­тики захворювань органів дихання. Найчастіше призначають оглядову рентгеноскопію органів грудної клітки. Обстеження не потребує спеціаль­ної підготовки хворого, за необхідності може проводитись у будь-який час. В стаціонарі медична сестра перевіряє чи є в історії хвороби направлення на обстеження, записане лікуючим лікарем і супроводжує чи транспортує хворого у рентгенкабінет. Допомагає хворому звільнити від одягу грудну клітку і зайняти місце за екраном рентгенівського апарата. Обстеження проводять в прямій проекції, в якій вивчають легеневі поля, структуру ко­ренів легень, рухомість діафрагми, стан реберних синусів. Хворий повер­тається у відділення. Медична сестра контролює повернення у відділення історії хвороби із записом результатів обстеження.

Рентгенографія найчастіше проводиться у декількох проекціях: прямій, боковій (правій чи лівій) і в одній із косих. Метод дозволяє виявити дрібні деталі, об’єктивізує виявлені зміни, що є важливими при динамічному спос­тереженні за хворим. Порівняно з рентгеноскопією метод дає менше про­меневе навантаження. За необхідності обстеження може бути проведене безпосередньо у палаті (за наявності пересувного рентгенівського апара­та). Для запису результатів обстеження медична сестра повинна при пере­дачі чергування зазначити про необхідність направити наступного дня істо­рію хвороби в рентгенівське відділення.

Томографія дозволяє виявити зображення окремих шарів досліджува­ного органа, розташованих на певній глибині. Обстеження не потребує спеці­альної підготовки хворого.

Збір мокротиння для бактеріологічного дослідження

Зазвичай збирають ранню порцію мокротиння. Звечора медична сест­ра отримує з бактеріологічної лабораторії стерильний посуд (чашки Петрі або плювальниці з кришкою) і оформляє направлення в лабораторію, в яко­му вказує назву лабораторії, профіль відділення, прізвище і ініціали хворо­го, матеріал, який направляється на дослідження і його мету (бактеріоско­пія, бактеріологічний посів з визначенням чутливості збудника до антибіо­тиків), дату, підпис медичної сестри. Посудину з направленням залишають біля хворого і навчають його правил збору мокротиння. Вранці хворий по­винен провести гігієнічний туалет ротової порожнини: почистити зуби і сполоснути рот перевареною водою. Знявши кришку, не торкаючись її внут­рішньої поверхні, підняти до рота відкриту посудину (не торкаючись її губа­ми) і відкашляти в неї мокротиння. Закрити кришкою посудину і передати її медичній сестрі. Мокротиння можна зберігати не більше 1-2 год в холодиль­нику при температурі +4°С, тому бажано якомога швидше відправити ма­теріал на дослідження в бактеріологічну лабораторію.