2. Ознаки ураження ендокринної системи

Ендокринна система відіграє важливу роль у регуляції всіх видів об­міну і в першу чергу - вуглеводного, водно-електролітного, тому однією з частих скарг хворих є загальна слабість і навіть адинамія.

Адинамія - у виражених випадках хворим тяжко не тільки ходити, але і стояти, жувати, розмовляти. Адинамія характерна і для тиреотоксикозу, цукрового діабету, гіпотиреозу.

Зміни з боку нервової системи. Часто на перший план виступають підви­щена збудливість, дратівливість, плаксивість, що характерно для тирео­токсикозу.

Сонливість характерна для хворих на гіпотиреоз.

Головний біль особливо характерний для тиреотоксикозу.

Скарги на біль у ногах, парестезії, судоми литкових м ’язів характерні для діабетичної полінейропатії, гіпопаратиреозу (а при його тяжкому пере­бігу - корчі м’ язів тулуба, діафрагми, обличчя, відбувається згинання рук у ліктях і променевозап’ ястних суглобах, випростовування і зведення пальців - „рука акушера”, ноги при цьому витягуються).

Спрага і часте сечовипускання (поліурія) - провідні симптоми цукро­вого діабету.

Розлади випорожнень від рідких, кашкоподібних до запору виявляють у хворих на тиреотоксикоз.

Різке схуднення характерне для тяжкого перебігу дифузного токсично­го зоба.

Практично при всіх ендокринних захворюваннях виникають розлади з боку статевої системи, зокрема, порушується розвиток статевих органів і вторин­них статевих ознак, спостерігається зниження статевого потягу (лібідо), по­тенції, дітородної функції. Може порушуватись менструальний цикл, спосте­рігатись аменорея, відсутність лактації. При багатьох ендокринних захворю­ваннях є зменшення (схуднення) або збільшення маси тіла (ожиріння), підшкірної основи та м’ язів, зміни кольору шкіри, температури тіла.

3. Спеціальні методи дослідження

Особливості анамнезу. Збираючи анамнез життя за загальноприйня­тою схемою, треба зважати, що на розвиток ендокринної патології впли­ває ряд чинників і, насамперед, спадковість, забруднення довкілля, перене­сені захворювання, особливо інфекційні. Слід звернути увагу на вплив про­фесійних чинників, побуту, радіаційного забруднення (проживання на радіаційно забруднених територіях, лікування з використанням промене­вої терапії, багаторазові рентгенологічні обстеження). Наявність стресо­вих впливів (психічна травма, раптовий страх, нервове збудження, хвилю­вання), ожиріння можуть також дати поштовх розвитку ендокринних зах­ворювань. Іноді вдається виявити невідповідність розумового розвитку віку обстежуваного (при вродженому гіпотиреозі).

Огляд. Важливе значення при діагностиці ендокринних порушень має огляд хворого. Нерідко вже при першому погляді на хворого можна запі­дозрити або розпізнати деякі захворювання: базедову хворобу, мікседему. Вже при першому огляді можна відмітити зміну поведінки хворого: постій­ний неспокій у хворого на тиреотоксикоз, і навпаки, флегматичність, ма- лорухомість, апатію і майже повну відсутність міміки при мікседемі.

Змінюється і характер мови хворих: хворим на тиреотоксикоз власти­ва швидка мова, вони постійно перебивають співрозмовника, вставляють репліки. При мікседемі, навпаки, мова повільна, відмічається захриплість голосу, хворі повільно відповідають на запитання, іноді не договорюють фрази до кінця.

При подальшому огляді треба звертати увагу на такі ознаки: зріст тіла, розміри і співвідношення окремих його частин. Значні відхилення в зрості повинні спрямувати пошук лікаря на порушення функції гіпофіза, статевих або зобної залоз.

Волосяний покрив тіла. Сухе, ламке волосся, випадання його на голові, в ділянці зовнішніх частин брів, в аксилярних ямках є проявом гіпотиреозу.

Стан шкіри і її придатків. Легка пігментація шкіри, частіше навколо очей, характерна для дифузного токсичного зоба.

Гіперемовану, гарячу на дотик, стончену і вологу шкіру спостеріга­ють при тиреотоксикозі. Навпаки, холодна, суха, зморшкувата, бліда, щільна, потовщена, старечого вигляду шкіра характерна для гіпотиреозу. Нерідко при гіпертиреозі з’являються і набряки надключичних ділянок, зов­нішньої поверхні кистей, гомілок (претибіальна мікседема). При цьому ха­рактерна відсутність ямки в місці натискування.

Огляд обличчя. Амімічне, зі звуженими очними щілинами обличчя ха­рактерне для гіпотиреозу. При дифузному токсичному зобі нерідко спосте­рігають ряд очних симптомів, які визначаються як при загальному огляді, так і при спеціальному обстеженні: блиск очей, витрішкуватість (екзо­фтальм, як правило, двобічний), симптом Дельрімпля - широкі очні щілини (вираз гніву, здивування), симптом Штельвага (рідке кліпання), симптом

б

Рис. 3.14. Пальпація щитоподібної залози:

а - однією рукою; б - двома руками.

Кохера - відставання (ретракція) верхньої повіки при швидкій зміні погляду, в результаті чого між верхньою повікою і райдужною оболонкою утво­рюється біла смужка склер, симптом Грефе - відставання верхньої повіки від райдужної оболон­ки при русі очних яблук вниз (при фіксованому погляді на предметі, який рухається вниз), пору­шення конвергенції очних яблук: при русі предме­та в напрямку кінчика носа очні яблука спочатку конвергують (сходяться), а потім швидко повер­таються в попередній стан (симптом Мебіуса), дрібний тремор закритих повік (симптом Розен- баха), неможливість наморщити лоб при погляді догори (симптом Доффруа).

Пальпація. За допомогою пальпації можна дос­лідити щитоподібну залозу. При цьому визнача­ють її величину, щільність, рівномірність або не­рівномірність консистенції (вузлуватість), бо­лючість тощо. Збільшення щитоподібної залози спостерігається при тиреотоксикозі, спорадично­му або ендемічному зобі, запальних її захворю­ваннях, новоутвореннях. При ендемічному чи спо­радичному зобі, тиреотоксикозі щитоподібна за­лоза еластична або помірно щільна, з гладкою, рівною поверхнею, рухома.

Пальпація щитоподібної залози може бути моно- і бімануальною (рис. 3.14). При бімануальній паль­

пації чотири зігнутих пальці обох рук розташовують за заднім краєм груд- нинно-ключично-соскового м’ яза, а великий палець - перед його переднім краєм. Під час пальпації хворому пропонують виконати ковтальні рухи, під час яких щитоподібна залоза рухається разом з гортанню і переміщуєть­ся під пальцями.

Перкусія. Цей метод при дослідженні залоз внутрішньої секреції має обмежене значення. За допомогою перкусії можна виявити загруднинно роз­міщений зоб, підвищену нервово-м’ язову збудливість при гіпопаратиреозі (постукування перкуторним молоточком нижче виличного відростка вик­ликає скорочення м’язів кута рота, крил носа (симптом Хвостека).

Аускультація. В ендокринології аускультація знаходить собі лише зас­тосування при дослідженні збільшеної щитоподібної залози, коли можна по­чути систолічний шум, який виникає в її розширених артеріальних судинах.

Лабораторні та інструментальні методи дослідження

Дослідження крові та сечі. Застосовують як прямі методи обстеження, що виявляють рівень гормонів, так і опосередковані, що відображають по­рушення обміну речовин при патології ендокринних залоз. Так, для діагнос­тики змін внутрішньосекреторної активності підшлункової залози викорис­товують методи, які грунтуються на дослідженні показників вуглеводного обміну, в першу чергу глюкози. До них належать: визначення рівня цукру в крові натще, кількісне і якісне дослідження цукру в добовій або післяобідній сечі, виявлення кетонових тіл в крові та сечі, проведення глюкозо-толерант- ного тесту. Цукор крові визначають натще, через 8-12 год після приймання їжі при повному фізичному і психічному спокої. Для оцінки рівня цукру має значення, яку кров брали на обстеження - капілярну чи венозну. Вміст глюкози в капілярній крові більший, ніж у венозній, різниця може досягати 20-30 %. Значного поширення набуло визначення цукру в капілярній крові.

Гіперглікемію натще спостерігають при цукровому діабеті, дифузно­му токсичному зобі, так і при інших патологічних станах, гіпоглікемію спо­стерігають найчастіше при гіперінсулінізмі.

У хворих на цукровий діабет досліджують також глікемічний профіль - рівень глюкози в сироватці крові через кожні 3 год. Вміст глюкози в крові опосередковано можна встановити також за концентрацією глюкозурова- ного гемоглобіну (тобто, зв’язаного з глюкозою), рівень якого прямо про­порційний кількості вільної глюкози в крові. Цей метод використовується як для скринінгу населення при виявленні порушень вуглеводного обміну, так і для контролю ефективності лікування хворих на цукровий діабет.

Дослідження цукру в сечі може бути якісним і кількісним. В нормі у сечі знаходиться така мала концентрація глюкози, що звичайними біохімі­чними методами її не виявляють. Цукор в сечі з’являється, коли кількість його перевищує здатність нирок до його реабсорбції (норма ниркового по­рога - 8,88-9,99 ммоль/л). Позитивна реакція сечі на глюкозу є ознакою цукрового діабету, але може бути зумовлена і вживанням великої кількості цукру або легкозасвоюваних вуглеводів (аліментарна глюкозурія), зни­женням ниркового порога до глюкози, вживанням деяких лікарських пре­паратів (камфора, морфін, пеніцилін), виявляється при вагітності. У випад­ку наявності цукру в сечі визначають його кількісну втрату за добу в гра­мах (добова глюкозурія) та відсоткове співвідношення до цукрової цінності їжі (вуглеводний баланс). У хворих на цукровий діабет часто роблять фрак­ційне дослідження сечі на глюкозу (глюкозуричний профіль), яким виявля­ють ступінь глюкозурії в різні години доби (беруть три порції сечі - від сніданку до обіду, від обіду до вечері і за ніч або визначають цукор в кожній пробі сечі, зібраній за Зимницьким).

Для виявлення прихованих порушень вуглеводного обміну проводять пробу на толерантність до глюкози (проба з навантаженням глюкозою). Пробу проводять натще у тих випадках, коли підозрюють наявність цукро­вого діабету в осіб із нормоглікемією і відсутністю глюкозурії. Визначення проводять після нічного голодування протягом 10-14 годин. Після визначен­ня вмісту глюкози в крові хворого, він натще випиває 250-300 мл води, в якій розчинено 75 г глюкози. Після цього через кожні 30 хв протягом 3 годин у нього беруть проби крові, в кожній з яких визначають рівень глюкози. У здорових людей після приймання глюкози крива глікемії круто піднімається і досягає максимального значення (35%-80% вище вихідного рівня) через 30­60 хв (гіперглікемічна фаза). Потім рівень глюкози швидко знижується і до 120-ї хвилини знаходиться на 5-15 % нижче вихідного (гіпоглікемічна фаза). Через 150-180 хв рівень глюкози знову підвищується до початкового.

Згідно з критеріями Комітету експертів ВООЗ з питань цукрового діабе­ту (1981), наявність глікемії через 2 год після перорального навантаження глюкозою нижче ніж 8 ммоль/л вважається нормальною, в межах 8-11 ммоль/л свідчить про порушення толерантності до вуглеводів, а 11 ммоль/л та вище є ознакою цукрового діабету.

При декомпенсованому цукровому діабеті, який супроводжується кето- ацидозом, збільшується вміст кетонових тіл у крові і сечі, що має важливе діагностичне значення. В нормі в крові та сечі людини міститься дуже мала кількість кетонових тіл (за добу з сечею виділяється не більше 20-50 мг). Для полегшення визначення глюкози та ацетону в сечі й крові при експрес- обстеженнях застосовують спеціальні папірці (“глюкотест”) або таблето- вані набори. Цукровий діабет характеризується також порушенням інших видів обміну: білкового (виявляється зменшення альбумінів, рівня муко­протеїдів та сіалових кислот у сироватці крові, дисглікопротеїнемія), ліпідного (збільшення рівня холестерину при тяжких формах захворюван­ня), мінерального (зменшення вмісту в крові калію, магнію, збільшення на­трію в еритроцитах, підвищене виділення з сечею калію, магнію, кальцію з одночасною затримкою натрію).

Інструментальні дослідження: радіоізотопні та радіоімунні методи, рентгенологічні, ультразвукові, комп’ютерна томографія, термографія, визначення основного обміну.