5. Хронічний пієлонефрит

Хронічний пієлонефрит - це запальне захворювання нирок і чашечко- во-мискової системи. Виникає, як правило, в результаті того, що гострий пієлонефрит не лікували або неефективно лікували. Проте тільки у трети­ни хворих на хронічний пієлонефрит в анамнезі є скарги на типовий біль, дизуричні явища, пропасницю. Критерієм трансформації гострого пієло­нефриту у хронічний є тривалість захворювання більше 2-3 місяців.

ЧИННИКИ:

• інфекційний (головним чином кишкова паличка, рідше стафілокок, вульгарний протей, ще рідше - ентерокок, стрептокок та ін.)

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

• хронічні інфекції (каріозні зуби, хронічний тонзиліт, фурункульоз, панарицій, мастит, остеомієліт, холецистит, а також запальні процеси в органах сечової і статевої систем, у клітковині таза);

• цукровий діабет;

• артеріальна гіпертензія;

• подагра;

• конкременти нирок;

• аденома передміхурової залози;

• аномалія розвитку сечовивідних шляхів;

• вагітність;

• тривале приймання оральних контрацептивів.

КЛІНІКА

На відміну від гострого пієлонефриту хронічний пієлонефрит частіше (у 75% випадків) є двобічним, проте ступінь ураження обох нирок не одна­ковий. Нерідко хронічний пієлонефрит перебігає латентно. Клінічні й ла­бораторні ознаки хронічного пієлонефриту найбільш виражені у фазі заго­стрення захворювання та незначні у період ремісії. Загострення хронічного пієлонефриту за клінічними та лабораторними ознаками нагадує гострий пієлонефрит. З’являється підвищення температури, нерідко до 38-39 ^оС, погіршується загальний стан, виникає біль в поперековій ділянці з одного чи двох боків, дизуричні явища, анорексія, нудота, блювання, біль в жи­воті, головний біль. У 10-40% хворих спостерігається підвищення артері­ального тиску, гіпертонія частіше транзиторна. Приєднання гіпертензії погіршує перебіг захворювання. Захворювання характеризується поліурією з виділенням протягом доби 2-3 літрів сечі та ніктурія. Збільшення діурезу супроводжується спрагою, сухістю в роті.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

• загальної інтоксикації;

• місцевий больовий;

• дизуричні явища;

• артеріальна гіпертензія.

В гемограмі - лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, у 50% хворих анемія. В загальному аналізі сечі виявляють незначну протеїнурію, лейкоцитурію. Бактеріологічне дослідження сечі показує збільшення кількості мікробних тіл більше 50-100 тисяч в 1 мл. Встановленню діагнозу сприяє рентгеноло­гічне дослідження, ангіографія нирок, радіоізотопне дослідження, пункцій- на біопсія нирок.

ПЕРЕБІГ

Для хронічного пієлонефриту характерний багаторічний перебіг, коли періоди поліпшення змінюються загостреннями. У міру збільшення трива­лості захворювання „світлі” проміжки зменшуються, а частота загострень збільшується.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних та лабораторних даних. Формулюють наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського догляду залежно від переважання клінічних синдромів. Аналізують план лікарсь­ких призначень і виконують необхідні втручання.

УСКЛАДНЕННЯ:

• некротичний папіліт;

• септикопіємія;

• транзиторна, стабільна, чи злоякісна гіпертензія;

• гіпохромна анемія;

• синдром хлорипривної нирки внаслідок некомпенсованої втрати натрію;

• уремія.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

1. В період загострення хворий повинен лікуватися стаціонарно і дот­римуватись ліжкового режиму до нормалізації температури, ліквідації ди- зуричних явищ і припинення болю у попереку.

2. Дієта в період загострення №7 А, в період ремісії №7. Не слід вжива­ти гострі приправи, спеції, алкогольні напої, консерви, каву, какао. Хво­рим особливо корисні морси (журавлиновий, брусничний), відвари шипши­ни, компоти, киселі. Рекомендується молоко, фрукти, соки, овочі, відваре­не м’ясо. За відсутності набряків та артеріальної гіпертензії рекомендують форсований діурез - вживають до 2-3 літрів рідини на добу: мінеральні води, соки, морси, компоти, киселі. Вживання кухонної солі обмежується до 5-8 г на добу. На будь-якій стадії пієлонефриту рекомендується широке вклю­чення до дієти баштанних культур - кавунів, динь, гарбузів, які мають сечогінну, антисептичну дію, очищують сечові шляхи.

3. Медикаментозна терапія. Лікування уросептиками продовжується систематично й тривало. Перший курс триває 6-8 тижнів. Повторні кур­си призначають за 3-5 днів до можливого загострення, тривалість курсу - 8-10 днів:

• антибіотикотерапія (група пеніцилінів - метицилін, оксацилін, ампі- окс, ампіцилін, карбеніцилін; цефалоспорини - цефазолін, цефалексин, це- фуроксим, цефаклор, цефтріаксон; карбапенеми - іміпінем, циластин; мо- нобактами - азтреонам; аменоглікозиди - гентаміцин, тобраміцин, сизомі- цин; лінкозаміни - лінкоміцин, кліндаміцин; група левоміцетину - левоміцетин, левоміцетину сукцинат);

• сульфаніламіди (уросульфан, бактрим, гросептол, лідаприм);

• хіноліни І покоління (налідиксова кислота - невіграмон, неграм);

• фторхінолони (хіноліни ІІ покоління - ципробай, офлоксацин, пефлок- сацин);

• нітрофоранові сполуки (фурадонін, фурагін);

• хіноліни (похідні 8-оксихіноліну - 5-НОК);

• препарати, що покращують нирковий кровообіг (трентал, курантил, венорутон, гепарин);

• нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак натрію);

• адаптогени (настоянка женьшеню, настоянка китайського лимонника);

• імуномодулятори (левамізол, тималін).

4. При порушенні нормальної уродинаміки - оперативне втручання.

5. Санаторно-курортне лікування на бальнеопитних курортах - Трус- кавець, Моршин, Березовські Мінеральні Води, Свалява, Гусятин.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ

Без правильного постійного догляду за хворими не може бути ефек­тивного лікування. Важливим є дотримання хворими питного режиму, ме­дична сестра повинна стежити за добовим діурезом. Хворий повинен дот­римуватися ліжкового режиму, ліжко треба добре підготувати, розправи­ти складки на простирадлі. У кімнаті, де перебуває пацієнт, має бути тепло (22-25 ^оС), без протягів, але провітрено. До ніг можна поставити теплу грілку. Тепло і спокій позитивно впливають, сприяють одужанню. Медич­на сестра повинна стежити за фізіологічними випорожненнями, при запо­рах ставлять очисні клізми. Медична сестра повинна вимірювати артері­альний тиск пацієнту, доповідати лікарю про динаміку його змін.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Хворі потребують постійного диспансерного спостереження з періодич­ним стаціонарним лікуванням в разі загострення або зниження функцій нирок. Після встановлення ремісії диспансерні огляди в перші два роки ре­комендується проводити 1 раз на 3 місяці, а наступні 3 роки - 2 рази на рік.

Профілактика включає санацію вогнищ хронічної інфекції, а також усунення причин, що порушують відтік сечі.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема. Біль в попереку. Сеча каламутна з пластівцями і осадом.

Причина. Інфекційно-запальний процес у нирках.

Мета. Зняття больового симптому.

Втручання.

1. Виявити рівень знань пацієнта про його захворювання.

2. Провести бесіду про необхідність дотримання дієти №7А.

3. Ввести хворому, згідно з призначеннями лікаря, антибіотики та зне­болюючі.

Реалізація плану догляду. Проводимо заплановані заходи.

Оцінка результатів. Критерієм ефективності проведених заходів є змен­шення больового симптому.

6. Нирковокам ’яна хвороба

Нирковокам’ яна хвороба - захворювання нирок і сечовивідних шляхів, при якому утворюються ниркові камені (конкременти).

В індустріально розвинених країнах спостерігається зростання захво­рюваності на нефролітіаз до 1-2 %. У багатьох країнах виділяють ендемічні вогнища нефролітіазу: у Середній Азії, на північному Кавказі і в Закав­каззі, в басейнах Волги, Донці Ками і Приморському краї.

Захворювання виникає у найбільш працездатному віці: чоловіки хворі­ють вдвічі частіше від жінок; має схильність до хронічного перебігу з роз­витком ускладнень, що ведуть до інвалідності.

В основі захворювання - утворення каменів у ниркових мисках.

Камені мають різний хімічний склад: 70-75 % конкрементів містять кальцій (солі щавлевої, фосфорної, вугільної кислот), у 10-15 % виявляють змішані камені - фосфати магнію, амонію, кальцію, в 10-12 % - урати, у 2­5 % цистинові камені. Виділяють: кальцієвий (карбонатний), оксалатний, уратний, цистиновий і змішаний нефролітіаз.

Етіологія остаточно не встановлена. Зростання захворюваності в еко­номічно розвинених країнах пов’язують з надмірним вживанням тваринних білків, рафінованого цукру, наростанням гіподинамії, подовженням трива­лості життя, поліпрагмазією.

Певне значення має спадковий конституційний фактор, вживання пит­ної води з підвищеним вмістом солей і мікроелементів, травми поперекової ділянки.

СПРИЯТЛИВІ ЧИННИКИ:

• інфекція сечових шляхів;

• крововиливи в ниркову тканину;

• застій сечі;

• повторні вагітності.

Утворення конкрементів відбувається навколо органічного “ядра”, яким можуть бути клітини епітелію ниркових мисок, скупчення лейкоцитів, а то і лікарські засоби (сульфаніламіди, тетрацикліни, тріамтерен). Камені мо­жуть бути поодинокі або численні, в розмірі від крупинок до яйця. Розмі­щуючись у мисці нирки, конкременти утруднюють відтікання сечі, трав­мують слизову оболонку, що спричиняє її запалення, а при повному заку- поренні сечоводу спричиняють гідро- чи піонефроз (скупчення рідини або гною в нирці).

КЛІНІКА

За клінічним перебігом слід розрізняти: асептичні та інфіковані камені.

Асептичні камені можуть не давати ніяких симптомів, виявляючись випадково при рентгенографії відповідної ділянки, наприклад, з приводу захворювання кишок або хребта, або ж виявляються тільки на автопсії. Однак при нефролітіазі безсимптомний перебіг зустрічається нечасто (знач­но рідше, ніж при печінкових каменях). Відходження конкрементів малого розміру можливе майже без больових відчуттів. Таким чином, у багатьох хворих при діатезі відбувається періодичне звільнення миски і від більших зростків, причому хворі дізнаються про це тільки за звуком каменя, що падає з сечею, або за короткочасним спиненням струменя сечі при сечови­пусканні. Нефролітіаз може іноді виявлятися тільки у вигляді тривалого болю у поперековій ділянці, який довгий час вважається ревматичним. Найбільш типово ця хвороба виявляється при нападах ниркової коліки.

Нападові ниркової коліки рідко передує продромальний невиразний біль в поперековій ділянці; зазвичай напад виникає раптово без усяких пере­двісників, які вказують на нирковокам’яну хворобу, і протягом кількох хвилин досягає максимального розвитку. Пекучий, надривний біль часом доводить хворого до непритомного стану. Найменші рухи, найлегший тиск посилюють біль; він локалізується в точно визначеній ділянці попереку (відповідно тій чи іншій нирці), з поширенням вздовж сечоводу, в міхур, у чоловіків - в яєчко відповідного боку, яке при огляді виявляється підтягну­тим до пахового каналу, у жінок - у пах і у великі статеві губи. Відмічається відчування задерев’янілості в паховій ділянці і стегні. Сечовипускання при­скорене, утруднене, часто болісне. Температура при неускладненій нир­ковій коліці залишається нормальною.

Ниркова коліка супроводиться численними рефлекторними явищами. Часто виникають нудотні рухи та блювання жовчю; викликане ними на­пруження посилює нирковий біль. Завжди в наявності те чи інше порушен­ня кишкової діяльності: запор, метеоризм, припинення відходження газів;

часом є повна картина кишкової непрохідності. Ці шлунково-кишкові сим­птоми можуть виступати на перший план, а при правобічній коліці локалі­зація сечовідної точки поблизу апендикулярної веде до помилкового діаг­нозу гострого нападу апендициту. Під час вагітності рефлекторне подраз­нення матки може призвести до викидня або передчасних пологів. На серцево-судинній системі напад ниркової коліки відбивається менше, але в осіб із захворюванням серця може виникнути рефлекторна стенокардія.

Тривалість нападу вимірюється годинами: дуже рідко напад триває протягом доби. З відходженням каменя в сечовий міхур біль раптом ури­вається, і хворий зразу відчуває полегшення. Зазвичай при одному з най­ближчих сечовипускань виділяється камінь - найбільш доказова ознака нир- ковокам’ яної хвороби. Сечокислі камені жовтого або ясно-коричневого кольору, гладкі, рідше зернисті, дуже тверді. Оксалатні камені також тверді, вони шоколадного або чорного кольору, часто вкриті горбиками й остями і викликають при проходженні різкі кровотечі і біль. Фосфатні камені білі або сірувато-жовтувато-білі, з гладкою поверхнею; вони м’які, легко кри­шаться, розчиняються в оцтовій кислоті. У сечі під час нападу є кров; поза нападами при нефролітіазі в осадку сечі також знаходять, поряд з криста­лами солей, ту чи іншу кількість червоних кров’яних тілець. Гематурія по­силюється після рухів, після трясучої їзди і зменшується в стані спокою.

Об’єктивне дослідження хворого дозволяє визначити болісні зони і точ­ки. Бімануальна пальпація неможлива через різкий біль; пальпація, яка про­водиться зразу після нападу, може викликати повторення коліки або гема­турію. Цистоскопія може виявити порушення виділення сечі з одного сечо­воду (при закупоренні його каменем); катетер, введений у сечовід, зустрічає перешкоду. Рентгенографія дозволяє з’ясувати наявність і особливості роз­міщення каменя.

На рентгенограмі уважно розглядають ділянку, обмежену згори верхнім краєм тіла XII грудного хребця, - це нормальна верхня межа нирки; на добре виконаних знімках помітний контур нирок. Тінь коралоподібної фор­ми в ділянці нирок патогномонічна для ниркового каменя, круглуваті тіні потребують додаткових досліджень, бо можна прийняти за нирковий камінь вапняні відкладення в інших органах або дефект плівки. Для діагнозу завж­ди потрібен знімок обох нирок і сечоводів: нерідко камені бувають з двох боків або ж у момент дослідження містяться не в мисці, а в сечоводі. При наявності сумнівних тіней вводять контрастний катетер, який зливається з тінню мискового або сечовідного каменя, або ж наповнюють миску кон­трастним розчином, причому виявляються її розміри і форма.

Типову ниркову коліку викликають найчастіше камені середніх розмірів (завбільшки з горошину або біб); дуже великі камені (описані вагою до 1 кг), нерухомо фіксовані в чашечках і в тканині нирок, не перешкоджають відтіканню сечі, поки вона ще утворюється в нирці; пісок і гравій вимива­ються з миски без болісних відчуттів, однак оксалатні конкременти навіть невеликих розмірів внаслідок їх остистої поверхні легко защемляються і можуть бути причиною різкого болю.

Патогенез ниркової коліки слід пояснювати рефлекторним спазмом сечоводу внаслідок подразнення стінки його каменем або розтягненням ниркової миски сечею, яка скупчується в мисці. В окремих випадках під час нападу болю вдавалося провести сечовідний катетер мимо застрягло­го каменя, із виділенням затриманої сечі зараз же припинявся напад болю. Уже наповнення здорової миски будь-якою рідиною під тиском викликає напад різкого болю.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

• больовий;

• диспептичний.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних та лабораторних даних. Формулюють наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського догляду залежно від переважання клінічних синдромів. Аналізують план лікарсь­ких призначень і виконують необхідні втручання.

УСКЛАДНЕННЯ

Ниркові камені можуть викликати численні ускладнення. Часткове або переміжне закупорення сечоводу призводить до розвитку гідронефрозу і, частіше піонефрозу з прогресуючою атрофією ниркової паренхіми. При повному закупоренні припиняється виділення сечі відповідною ниркою. Повна анурія залежить частіше від двобічного нефролітіазу, який призвів до атрофії однієї нирки, а потім до закупорення другої, або від різкого змен­шення артеріального тиску в результаті больового шоку при однобічному нефролітіазі. Пригнічення функції здорової нирки може відбуватися також внаслідок “рено-ренального рефлексу”.

До числа дальших ускладнень гідро- або піонефрозу при нефролітіазі можна віднести недостатність нирок з повною картиною уремії при атрофії ниркової специфічної тканини, яка заміщається жиром і фіброзною ткани­ною, далі загальний сепсис і, рідше, вкривання виразками і прорив миски або сечоводу (при піонефрозі).

При наявності відповідного діатезу або триваючого впливу інших шкідливих факторів хірургічне видалення каменів не включає рецидивів каменеутворення.

Нефролітіази поділяють на гострі і хронічні.

Гострий обструктивний пієлонефрит - одне із найбільш частих і небез­печних ускладнень. Розпізнають його при появі на висоті ниркової коліки високої лихоманки із ознобом. Гостра ниркова недостатність більш рідке ускладнення, пов’ язане з двобічною оклюзією сечоводів або нефролітіазом єдиної нирки. Проявляється анурією.

Хронічні ускладнення нефролітіазу: гідронефроз, піонефроз, хронічний пієлонефрит, некротичний папіліт, артеріальна гіпертензія, хронічна нир­кова недостатність.

Лабораторні методи є важливими в діагностиці нефролітіазу. При не- ускладненій сечокам’яній хворобі загальний аналіз крові незмінний.

Біохімічне дослідження крові є важливим для встановлення етіології нефролітіазу і визначення функціональної здатності нирок. Визначають рівень кальцію, неорганічних фосфатів, сечової кислоти, паратгормону в сироватці крові, а також вміст креатиніну сечовини, калію.

Загальний аналіз сечі обов’язковий в діагностиці нефролітіазу. Мікро- гематурію виявляють у 70-90 % хворих. Макрогематурію виявляють рідше (20-40 % хворих). Важливим є виявлення кристалурії. Останню виявляють тільки у свіжовипущеній сечі. Кожному виду конкрементів відповідає пев­ний тип сечових кристалів.

Лейкоцитурію, що виявляється у 50 % розцінюють, як ознаку усклад­нення - калькульозного пієлонефриту, піонефрозу. Для виявлення цисти- нурії використовують ціанід - нітропрусидний тест. Інструментальні ме­тоди дозволяють надійно виявити асиметричне ураження нирок, властиве нефролітіазу, радіонуклідні і ультразвукові методи широко використову­ють на поліклінічному етапі обстеження.

При динамічній нефросцинтиграфії виявляється асиметрія екскретор­ної функції нирок, розлади уродинаміки.

При двомірній ехографії надійно ідентифікуються конкременти в чаш­ково- мисковій системі, але не в сечоводі, діагностується гідронефроз, не- фрокальциноз. Використовуючи ендоскопічні методи (цистоскопія, хромо­цистоскопія) вдається виявити симптоми однобічного ураження (відставан­ня екскреторної функції, кровотечу, гноєтечу з вічка сечівника), а іноді - виявити конкременти.

Рентгенологічні методи високоінформативні при будь-якій локалізації і різновиді конкременту за винятком рентгеннегативного уратного літіазу. Іноді малоконтрастними є цистинові і змішані (навіть коралові) конкременти.

Рентгенологічне обстеження починають з оглядового рентгенознімка, на якому (при доброму очищенні кишечника) вдається виявити тінь конк­ременту у 70-80 % хворих на літіаз. Внутрішньовенна урографія дозволяє отримати прямі і непрямі ознаки нефролітіазу, нефрокальцинозу, утероліті- азу, вчасно діагностувати обструкцію верхніх сечових шляхів гідронеф- ротичну трансформацію, некротичний папіліт.

Комп’ютерну рентгенотомографію і рентгеноконтрастну ангіографію застосовують у складних випадках для розмежування рентгенонегативно­го конкремента від пухлини чи туберкульозу нирок.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Вибір методу лікування визначається видом нефролітіазу, розміром і локалізацією конкременту, наявністю ускладнень, функціональним ста­ном нирок.