5. Цироз печінки

Цироз печінки - дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, яка призводить до утво­рення структурно аномальних вузлів. Найважливішою ознакою, що відрізняє цироз печінки від хронічного гепатиту, є вузлова трансформація печінки. Вузли циротичної печінки не мають часткової долькової структу­ри й оточені фіброзною тканиною. Вони можуть містити аномально розта­шовані портальні тракти та еферентні вени і не є істинно регенеративними, тому що відновлення нормальної паренхіми печінки не відбувається.

Чоловіки хворіють частіше ніж жінки. Хвороба розвивається, як пра­вило, від і після 40 років.

ЧИННИКИ:

• інфекційний (віруси гепатиту - В, С, Б);

• зловживання алкоголем;

• генетично зумовлені порушення обміну речовин (недостатність аль- фа-1-антитрипсину, галактоземія, гемохроматоз, гепатолентикулярна де­генерація, глікогеноз);

• застійна серцева недостатність;

• захворювання жовчних шляхів;

• токсичний вплив деяких медикаментів.

Патогенез цирозу печінки характеризується наявністю механізму само- прогресування. Початковим моментом патологічного процесу є некроз ге- патоцитів, який стимулює регенерацію клітин печінки у вигляді концент­ричного збільшення збереженої ділянки паренхіми, що призводить до утво­рення псевдочасточок. Крім того, некроз гепатоцитів є однією з основних причин запальної реакції, що сприяє перицелюлярному фіброзові й стискан­ню сполучною тканиною венозних судин. Порушення гемодинаміки, у свою чергу, спричиняє нові некрози і процес набуває характеру ланцюгової ре­акції, в якій дія первинного етіологічного фактора вже не має значення.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЦИРОЗІВ ПЕЧІНКИ

У практичній медицині найчастіше використовують клініко-морфоло- гічну класифікацію (Гавана, 1956).

За морфологією: портальний, постнекротичний, змішаний, біліарний.

За етіологією: вірусний гепатит, алкоголь, інші інтоксикації, алімен­тарний дисбаланс, ендокринні й метаболічні порушення, недостатність кро­вообігу в печінці, обтурація, інфекція в печінці.

За клінічним перебігом: прогресуючий, стабільний, регресуючий.

За фазою: активний, неактивний.

За стадією хвороби: початковий, сформованого цирозу, дистрофічний.

За функцією печінкових клітин: компенсована, декомпенсована, гепа- тоцелюлярна недостатність.

За станом портального кровообігу: внутрішньопечінковий, змішаний блок.

Гіперспленізм: є, немає.

Крім того, існує ще морфологічна класифікація цирозів печінки (Ака­пулько, Мексика, 1974), яка поділяє цирози на крупновузловий (макроно- дулярний), дрібно вузловий, (мікронодулярний) і змішаний.

КЛІНІКА

Клінічні прояви цирозу печінки залежать від стадії хвороби, її актив­ності й ступеня порушення функції печінки.

При цирозі печінки найчастіше зустрічаються такі прояви: збільшення печінки 88 %, збільшення селезінки 80 %, жовтяниця 61 %, асцит 52 %, га­рячка 66 %, свербіння шкіри 26 %, судинні зірочки 84 %, больовий абдомі­нальний синдром 84 %, диспепсія 60 %, кровотеча 45 %, варикозне розши­рення вен стравоходу 21 %, набряки 22 %, астеновегетативні скарги 48 %, артралгія 7 %.

Диспепсичні скарги (на зниження апетиту, тяжкість у надчеревній ділянці, блювання, здуття живота, розлади випорожнень) є досить характерними для цирозу печінки. Біль в ділянці печінки частіше пов’язаний з ураженням жов­човивідних шляхів, підшлункової залози, перигепатитом. Астенічні прояви (слабкість, швидка стомлюваність, зниження працездатності) пов’язані з гіпог­лікемією, глибоким порушенням біоенергетики. Жовтяниця частіше вира­жена не різко, характеризується субіктеричністю шкіри. Свербіння шкіри ви­никає через подразнення рецепторів жовчними кислотами. Загальне живлен­ня хворих порушене у зв’язку з шлунково кишковою недостатністю, ураженням печінкових клітин і порушенням синтезу білка.

Характерний загальний вигляд хворих - загострені риси обличчя, не­здоровий субіктеричний колір шкіри, тонкі кінцівки, збільшений живіт (ас­цит), на передній черевній стінці розширені вени, ноги набряклі.

Для цирозу печінки характерні малі ознаки, печінкові стигми: судинні зірочки (ангіоми, які ледь піднімаються над поверхнею шкіри, від яких рад- іарно відходять дрібні судинні гілочки, розміром до одного сантиметра, спостерігаються на верхній половині тулуба), еритема долонь, червоний язик (набряклий набухлий, не обкладений), пальці у вигляді барабанних паличок, гінекомастія (збільшення у чоловіків грудних залоз), ксанталаз- ми (внутрішньошкірне відкладання холестерину у вигляді бляшок).

Характерні зміни трофіки, припухання привушних залоз, куряча сліпо­та, атрофія м’язів, переломи кісток. У хворих часто виникають носові кро­вотечі, кровотечі з ясен, матки, геморагії на шкірі, на місці ін’єкцій, крово­течі з варикозного розширення вен стравоходу і шлунка.

Типовими є розлади сну, часто є сонливість в день, а також парестезії у руках і ногах (відчуття оніміння, „повзання мурашок”), тремор пальців рук, судоми литкових м’ язів. Поступово наростають адинамія, в’ ялість, байдужість до оточуючих, знижується пам’ ять, формуються інертність мислення, схильність до деталізації. Загострюються характерологічні особ­ливості - образливість, вимоги особливої уваги до себе, схильність до конфліктів та істеричних реакцій.

При дослідженні живота виявляють збільшення печінки і селезінки. Печ­інка щільна, частіше не болюча, з гострим краєм, можуть збільшуватись окремі її частини. При асциті вона може не визначатись. Характерне збільшен­ня селезінки в 2-3 рази, печінка і селезінка залишаються не болючими. Дос­товірною ознакою цирозу є розширення вен передньої стінки живота, особ­ливо навколо пупка - „голова медузи”. Шкіра живота тоненька і гладка. Великі розміри живота у хворих зумовлені накопиченням рідини в черевній порожнині. Перкуторно виявляють притуплення перкуторного тону над бо­ковими поверхнями і в нижній частині живота, які переміщуються при зміні положення тіла. Кількість асцитичної рідини може досягати до 10 літрів.

Для всіх клінічних форм цирозу печінки характерним є синдром пор­тальної гіпертензії. Він проявляється метеоризмом, болем в епігастрії, відчуттям тяжкості у правому підребер’ї, спленомегалією, асцитом, вари­козним розширенням вен стравоходу, шлунка, прямої кишки, розширенням вен черевної стінки („голова медузи”).

Клінічно розпізнають легкий, середній і тяжкий ступені печінково-клітин­ної недостатності:

• легкий (загальна слабкість, зниження працездатності, втрата апети­ту, нудота);

• середній (жовтяниця, сонливість, зниження інтелектуальних здібнос­тей, „печінкові долоні”, судинні „зірочки” на тілі, геморагічний синдром);

• тяжкий (порушення свідомості аж до її повної втрати, посмикування м’язів, їх судоми, періодичне збудження, згасання рефлексів, зниження ар­теріального тиску, зростання частоти дихання).

Дрібновузловий (мікронодулярний, портальний) цироз печінки - вузли однакового розміру діаметром 1-3 міліметри. Ця форма цирозу є найбільш частою. Захворювання виникає при зловживанні алкоголем, обструкцій жов­чних протоків, порушенні венозного відтоку з печінки, гемохроматозі (пору­шенні обміну заліза з надмірним його відкладанням у печінці). Має три стадії: початкова (диспептична), розгорнута (асцетична), виражена (кахектична). Початкова стадія характеризується диспепсичним і астеновегетативним синдромом, постійною ознакою є помірне збільшення печінки. Друга стадія супроводжується проявами початкової панхіматозної і портальної декомпен­сації. До клінічних ознак початкової стадії приєднуються портальна гіпер­тензія, геморагічний синдром, синдром ендокринних розладів, жовтяниця, „печінкові ознаки”, зниження маси тіла і атрофія скелетних м’ язів, можливе підвищення температури. Кахектична стадія характеризується жовтяницею з холестатичним компонентом, геморагічним синдромом, печінковою енце- фалопатією. Виражені ознаки портальної гіпертензії: асцит, розширення вен передньої черевної стінки, правобічний плевральний випіт, пупкова грижа, кровотечі з гемороїдальних вен, із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка. Можливе прогресуюче зменшення розмірів печінки.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

• диспепсичний;

• больовий;

• інтоксикаційний;

• геморагічний;

• ураження шлунково-кишкового тракту;

• гепатопанкреатичний;

• ендокринних розладів;

• токсичної енцефалопатії;

• серцевосудинних змін;

• гепатолієнальний;

• асцитичний.

Біохімічне дослідження крові виявляє такі лабораторні синдроми: ци- толітичний, печінково клітинної недостатності, холестатичний, мезенхімаль- нозапальний, гіперспленізм. Діагноз встановлюється на основі ультразву­кового радіонуклеїдного та морфологічного дослідження печінки. Високо- інформативним методом у встановленні діагнозу є комп’ютерна томогра­фія, ендоскопічне виявлення варикозного розширення вен стравоходу.

ПЕРЕБІГ

Цирозу печінки властивий прогресуючий перебіг, однак термін форму­вання цирозів різної етіології коливається від декількох місяців до 10-15 років. Його перебіг визначається активністю патологічного процесу, про­явами печінково-клітинної недостатності, розвитком портальної гіпертензії.

УСКЛАДНЕННЯ

1. Печінкова кома (гепатоцеребральна недостатність).

2. Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу.

3. Печінкова енцефалопатія.

4. Трансформація в рак.

5. Тромбоз ворітної вени.

6. Гепаторенальний синдром.

Печінкова кома є результатом масового некрозу паренхіми печінки, зумовлена припиненням функціонування більшості клітин - розвивається метаболічний хаос. Спочатку змінюється поведінка, знижується активність хворого, уповільнюються психічні реакції та мова. З’являються періоди заціпеніння з фіксацією погляду, які чергуються з епізодами ейфорії та пси­хомоторного збудження, агресивністю, негативізмом. Характерне порушен­ня сну - сонливість у день та безсоння вночі. Провісниками печінкової коми бувають анорексія, нудота, блювання, тахікардія, прогресуюча жовтяни­ця, можуть з’явитися артларгії, пропасниця. Поганою прогностичною оз­накою є зменшення розмірів печінки.

Друга стадія характеризується більш вираженими неврологічними і психічними порушеннями. З’являється оглушеність, хлопаючий тремор рук, запаморочення, непритомності, позіхання, гикавка, відчуття „наближення смерті”, „падіння у прірву”, жахи, провали пам’яті, галюцинації, марення. Майже постійно спостерігається блювання і тахікардія. У більшості пацієнтів відзначається зменшення розмірів печінки, печінковий запах з рота, що нагадує запах сирої печінки. Характерний геморагічний синдром, який часто супроводжується явищами ДВЗ-синдрому. Далі може розвинутись ниркова недостатність чи інфекційні ускладнення.

У третій стадії розвивається ступорозний стан з короткочасними епі­зодами збудження, нетримання сечі. Порушуються зіничні рефлекси, з’яв­ляється скрип зубів, тризм, фібриляційні посмикування та судоми м’язів, порушення чутливості, гіперрефлексія або моторна слабкість. Спостері­гається м’язовий гіпертонус кінцівок із м’язовим болем, маскоподібне об­личчя з гіпомімією, уповільнення довільних рухів та їх координації, дизар­трія. Реакція на сильні подразники зберігається. Може розвинутись набряк головного мозку, який проявляється гіперемією та пітливістю обличчя, посмикуваннями м’ язів плечового пояса, галюцинаціями, гикавкою, підви­щенням артеріального тиску.

Четверта стадія характеризується розвитком глибокої коми. Зіниці помірно звужені, дихання типу Куссмауля або Чейна - Стокса, можуть з’ явитись ознаки менінгізму. На кінцевій стадії глибокої незворотної коми зникають рефлекси, больова чутливість та періоди збудження.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводиться на основі даних клінічних і лабораторно інструменталь­них методів обстеження. Формують наявні та потенційні проблеми і роз­робляють план сестринського догляд залежно від переважання клінічних синдромів.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Режим повинен бути щадним, забороняються фізичні й психічні пере­вантаження. Хворим із вираженою активністю і декомпенсацією процесу рекомендується ліжковий режим. Дієта - стіл № 5 (за Певзнером). При роз­витку енцефалопатії обмежують вживання білка, при асциті - кухонної солі (0,5-2гр/добу), споживання рідини до 1,5 літри на добу.

Етіологічне лікування цирозу печінки можливе лише на ранніх стадіях деяких його форм (алкогольного, “застійного”, зрідка вірусного) - припи­нення вживання алкоголю, лікування серцевої патології, противірусна те­рапія. При цирозі печінки, що існує тривалий час, етіологічне лікування неефективне.

Медикаментозна терапія:

- метаболічні та коферментні препарати (рибоксин, ліпоєва кислота, есенціале, піридоксальфосфат, кокарбоксилаза, флавінат, кобаміт, токо- феролуацетат);

• дезінтоксикаційна (5% розчин глюкози, реополіглюкін, розчин альбуміну);

• глукокортикостероїди (преднізолон);

• імунодепресанти та імуномодулятори (делагіл, імуран);

• при набрякові асцитичному синдромі (верошпірон, фуросемід, урегід);

• при кровотечах із травного каналу: суворий ліжковий режим, холод на епігастральну ділянку, усунення гіповолемії (поліглюкін, альбумін, на­тивна плазма, розчин Рінгера, ізотонічний розчин натрію хлориду), знижен­ня портального тиску (вазопресин, гліпресин), гемостатична терапія (ан- тигемофільна плазма, амінокапронова кислота, контрикал, діцинон, каль­цію хлорид, анаприлін), хірургічні методи зупинки кровотеч (балонна тампонада стравохідним зондом Блек Мора, лазерна коагуляція варикоз­но розширених вен стравоходу);

• лікування печінкової енцефалопатії: різке обмежування кількості білка в раціоні, пригнічення мікрофлори кишечника (1-2 рази на день - високі очисні клізми, неоміцину фосфат перорально, у клізмах або через нозаль- ний зонт, метронідазол, лактулоза), усунення аміакової інтоксикації та гіпе- разотемії (орніцитил, глютамінова кислота, фалькамін), корекція метабо­лічного алкалозу (4% розчин калію хлориду), ентеросорбція (ентеродез, ентерозгель, ентеросорбент СКН);

• усунення свербіння шкіри (холестирамін, білігнін, активоване вугіл­ля, зиксорин, урсодезоксихолева кислота).

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

На ранніх стадіях захворювання хворий тривалий час може сам себе обслуговувати. Його необхідно переконати, що він повинен повністю відмо­витися від вживання алкоголю, куріння та інших інтоксикацій. Рекомен­дується усунення нервових перенапружень, негативних емоцій. Потрібні раціональне харчування, дієта № 5, достатній тривалий відпочинок.

Хворому з вираженою активністю і декомпенсацією процесу призна­чають ліжковий режим, дієту № 5. Різко обмежують вживання білка до 20­40 г, солі до 5 г.

Дієта хворого повинна бути високої енергетичної цінності, легкозас­воюваною, зі зменшеною кількістю білків і жирів та з підвищеним вмістом вуглеводів. Виключають із харчового раціону сильні стимулятори секреції шлунка та підшлункової залози (смажені страви, тугоплавкі жири, продук­ти, збагачені холестерином).

Насамперед, хворому потрібно створити умови для психічного спокою, оберігати від негативних емоцій, провітрювати палату. Необхідно щоден­но турбуватися про чистоту шкіри і слизових оболонок хворого. Оскільки хворий перебуває на ліжковому режимі, шкіру необхідно протирати дез- інфікуючими розчинами - одеколоном, горілкою, оцтом, розведеним во­дою (1-2 столові ложки оцту на склянку води). Для профілактики пролежнів хворого слід повертати у ліжку, ретельно обробляти шкіру камфорним спиртом, особливо місця, які стикаються з ліжком (на спині, в ділянці сідниць). Температура розчину для протирання шкіри має бути 37-38 °С. Регулярно здійснювати туалет ділянки промежини та статевих органів. У разі почервоніння шкіри під тіло хворого підкладають гумовий круг з отво­ром посередині, що запобігає утворенню пролежнів на ділянці куприка.

Необхідно стежити, щоб хворий дотримував особистої гігієни порож­нини рота. Після кожного вживання їжі слід полоскати рот. Зуби потрібно чистити вранці і увечері перед сном.

Медична сестра повинна володіти методами регулювання функції ки­шок. У хворого може виникнути закреп, метеоризм. Добре дати хворому в таких випадках відвар кропу по 1 столовій ложці 5-6 разів на день, відвар ревеню, крушини, хворий має випити відвар сени (олександрійського лис­та), склянку свіжого кефіру або кислого молока, компот із ревеню або чорносливу. В разі необхідності ставити очисну клізму.

Тяжкохворих потрібно підмивати 1-2 рази на день, особливо після фізіо­логічних випорожнень.

У разі розвитку асциту медична сестра стежить за добовим діурезом хворого і кількістю вживаної рідини.

Оцінюючи стан хворого, медична сестра повинна звертати увагу на його положення в ліжку, поведінку, колір шкіри, а також наявність і вираженість розладів нервово-психічної сфери. Пам’ятати, що у хворого може бути печ­інкова кома, перші ознаки якої - млявість, головний біль, зниження апетиту, нудота, біль у животі. Про це необхідно негайно повідомити лікаря.

Медична сестра повинна чітко виконувати всі призначення лікаря, своє­часно готувати хворого до різних маніпуляцій, зокрема, до абдомінальної пункції.

Підготовка хворого і оснащення, а також організація допомоги лікарю при проведенні абдомінальної пункції

Пункція - прокол порожнини, органа, тканини. Абдомінальна пункція - прокол черевної порожнини з діагностичною і лікувальною метою. Нале­жить до лікарських процедур. Напередодні проколу хворому спорожню­ють кишки, а перед самою пункцією - сечовий міхур. Готують троакар для проколу черевної порожнини з гострокінцевим мандреном, шприци ємністю 5-10 мл, голки, 0,5 % розчин новокаїну чи хлоретил, дренажну гу­мову трубку, затискач, спиртовий розчин йоду, етиловий спирт, стерильні бинти, серветки, клеол, лейкопластир, стерильні пробірки і таз чи відро для асцитичної рідини. Лікар обробляє свої руки та шкіру хворого, як перед операцією. Хворий сидить, спершись лопатками на спинку стільця. При тяжкому стані пацієнта абдомінальну пункцію проводять у його положенні лежачи. Місце проколу: по середній лінії живота нижче від середини відстані між пупком і лобком або по лінії, що з’ єднує пупок з передньоверхньою остю здухвинної кістки, на 3-5 см вище від останньої. Шкіру у місці проко­лу знеболюють хлоретилом або новокаїном. Троакар з мандреном беруть всією правою долонею (як шило), вказівний палець розміщують вздовж троакара, обмежуючи його проникнення вглиб на 2-4 см (залежно від тов­щини передньої черевної стінки).

Шкіру у ділянці проколу розтягують лівою рукою і притискають до черевної стінки. Різким коротким рухом перпендикулярно черевній стінці встромляють троакар, виймають мандрен і перші порції рідини, що виті­кає, збирають у стерильні пробірки для дослідження. На троакар надяга­ють трубку і спускають асцитичну рідину у відро. Швидкість витікання рідини регулюють, періодично перетискаючи трубку, щоб кількість її не перевищувала 1 л за 5 хв. При сповільненні витікання рідини хворого, що перебуває у положенні лежачи, злегка повертають на бік, у хворого, що сидить, обережно притискають черевну стінку. В кінці процедури при змен­шенні струменя рідини живіт стискають рушником чи простирадлом. Після виймання троакара місце проколу обробляють спиртовим розчином йоду й етиловим спиртом, накладають асептичну пов’язку. Декілька годин хво­рий лежить на правому боці. Якщо після виймання мандрену в троакарі з’являється кров, а далі домішка крові у рідині, яку видаляють, збільшується, то слід терміново запросити хірурга.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема. Асцит.

Причина. Портальна гіпертензія.

Мета. Зменшити асцит.

Втручання.

1. Ліжковий режим.

2. Дієта №5.

3. Чіткий контроль за добовим діурезом і кількістю вжитої рідини.

4. Проведення необхідних лікувальних заходів згідно з листком при­значення.

5. При необхідності проведення абдомінальної пункції необхідно пояс­нити хворому суть процедури, довести її необхідність її виконання, дати заспокійливі, приготувати все необхідне для абдомінальної пункції, допо­могти лікарю під час її проведення.

Реалізація плану догляду. Проведення запланованих втручань.

Оцінка результатів. Критерієм ефективності є зменшення асциту у хворого.

ПРОФІЛАКТИКА

Це насамперед усунення або обмеження дії етіологічних чинників, своє­часна діагностика і лікування хронічних гепатитів та вірусного гепатиту.

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Медична сестра запрошує пацієнта 4 рази на рік до терапевта (дільнич­ного чи сімейного лікаря) і гастроентеролога. Рекомендує хворому здати клінічний аналіз крові (з підрахунком кількості тромбоцитів), біохімічне дослідження крові, пройти ультразвукове обстеження органів черевної по­рожнини та езофагогастродуоденоскопію. Медична сестра проводить бе­сіду з хворим про шкідливість тютюнопаління та вживання алкоголю, про необхідність дотримання дієти і режиму харчування, режиму праці та відпо­чинку, контролю за масою тіла.