5. Хронічний гепатит

Хронічний гепатит - дифузний запальний процес у печінці, зумовлений первинним ураженням клітин печінки, який триває без суттєвого покращен­ня не менше 6 місяців і потенційно може трансформуватися в цироз печінки.

Поширеність гепатитів та цирозів печінки в Європейських країнах ста­новить майже 1% дорослого населення. Найбільш часто захворювання ви­являють у чоловіків після 40 років. У 30% хворих ураження печінки розви­вається поступово протягом тривалого часу.

ЧИННИКИ:

• інфекційний (вірусна інфекція, д- інфекція; вірусний гепатит спостер­ігається у 50-85% випадків хронічного гепатиту);

• зловживання алкоголем;

• токсичний (промислові шкідливості);

• токсико-алергічний (різні групи лікарських засобів: інгібітор, моно- аміноксидази - іпротіазид, протитуберкульозні препарати - ПАСК, ізоніа­зид, тубазид, етіонамід, стрептоміцин, похідні фенотіазіну - аміназин, про­пазин, андоксин, еленіум, гіпоглікемічні препарати - сульфаніламідні, а також антибіотики та протизапальні - пеніцилін, тетрациклін, левоміце­тин, піразолон, реопірин, бутадіон, хлорохін, гормональні препарати - си­нестрол, метилтестостерон, метандростенолон, наркотичні речовини).

Патогенез хронічного гепатиту залежить від етіологічного фактора. У патогенезі захворювання мають значення вірусна реплікація (відтворення вірусу) та імунна відповідь хворого. Вірус гепатиту не має безпосередньої цитопатичної дії. На початковій стадії хронічного гепатиту вірус проникає в гепатоцит, після чого в ньому синтезуються вірусні субкомпоненти з по­дальшою появою достатньої кількості вірусних антигенів, на які спрямовуєть­ся агресивна дія Т-лімфоцитів. Це призводить до деструкції гепатоцита.

Алкогольний гепатит пов’язаний з прямою токсичною дією алкоголю на органели печінкових клітин і виникненням гепатоцелюлярного некрозу.

При автоімунному гепатиті внаслідок дефекту імунорегуляції в організмі продукуються антитіла до антигенів мембрани печінки, антиядерні антитіла, антитіла до печінково-специфічного ліпопротеїну, що призводить до цитолізу гепатоцитів власними лімфоцитами.

КЛІНІКА

Клініка хронічного гепатиту залежить від форми захворювання (агре­сивний чи персистуючий) і від ступеня активності процесу.

Хронічний гепатит вірусної етіології. При активному перебігу захво­рювання хворих турбує біль в правому підребер’ї, відчуття тяжкості, роз­пирання. Ці симптоми посилюються після вживання гострих, жирних страв чи алкоголю, після фізичного навантаження. Хворих також турбують гірко­та в роті, відрижка, нестійкі випорожнення, здуття живота, знижується пра­цездатність, появляється сонливість, свербіння шкіри, часто кропив’ янка. У хворих спотворюється смак, появляється постійна нудота, яка підси­люється після прийому їжі і ліків. У 80% випадків при обстеженні виявля­ють судинні зірочки, істеричність склер і шкіри, почервоніння долонь, кро­воточивість ясен, гепатомегалію, гінекомастію.

Клінічні прояви хронічного гепатиту при персистуючому перебігу більш доброякісні і залежать від ступеня активності процесу. Перебіг захворю­вання має хвилеподібний характер з повтореними загостреннями і трива­лими ремісіями. Під час загострення хворих турбує постійний тупий нічний ниючий біль у правому підребер’ї, відчуття тяжкості, нудота, гіркота в роті, дратівливість. Спостерігається анемія, порушення сну. При огляді вияв­ляється виражена субіктеричність слизових і шкіри, остання суха. Печінка збільшена, ущільнена, край заокруглений, під час пальпації відзначається помірна болючість. У 20% випадків пальпується селезінка. Під час загост­рення є незначні зміни показників функціонального стану печінки.

Критеріями активності запального процесу при гепатиті служать: по­гіршення загального самопочуття хворих, поява чи наростання болю в пра­вому підребер’ї, підвищення температури тіла, диспепсичні прояви.

Для одного з активних варіантів гепатиту - автоімунного, який часті­ше буває у жінок в період статевої гормональної дисфункції (розвивається у молодих жінок віком до 30 років), характерною є висока температура тіла, ураження шкіри, суглобів, алергічні прояви, біль в животі, характерні різко виражені імунологічні зсуви. Всім цим процесам передує поява кво­лості, погіршення апетиту, потемніння сечі, а потім з’являється інтенсивна жовтяниця.

Алкогольний гепатит досить часто зумовлений зловживанням алкого­лю і в більшості випадків здатний переходити в цироз печінки. Алкоголь­ний гепатит виникає у 1/3 хронічних алкоголіків - осіб, які зловживають алкоголем не менше 5 років. Сприятливими факторами є недостатнє хар­чування, генетична схильність. Характерним є гострий початок після тяж­кого запою. Жовтяниця помірно виражена, не супроводжується свербін­ням шкіри, біль виявляють в половини хворих, лихоманка ремітуюча або постійна. При обстеженні виявляють болючу збільшену ущільнену печін­ку. У хворих виявляють розлади психіки.

Крайнім проявом розвитку патологічного процесу при хронічному ге­патиті є печінкова кома, яка розвивається за умови приєднання печінкової недостатності і характеризується найперше енцефалопатією. Ураження кори головного мозку характеризується зміною особистості пацієнта: по­рушується свідомість, хворий збуджений, спостерігається посмикування м’ язів, з’ являється виражений солодкуватий запах з рота з фекальним відтінком. Розміри печінки зменшуються, вона м’яка при пальпації.

Частота клінічних симптомів у хворих з хронічним гепатитом: астено- вегетативні розлади - 100 %; гепатомегалія - 100 %; схуднення - 91 %; біль у ділянці печінки - 84 %; телеангіоектазії - 81 %; диспептичний - 79 %; “печін­кові долоні” - 59 %; жовтяничність склер - 57 %; жовтяниця - 11 %; кровото­чивість - 56 %; підвищення температури тіла - 18 %; артралгії - 15 %.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

• астеновегетативний (загальна слабість, безсоння, зниження працез­датності, дратівливість, пригнічений настрій, депресія, втрата попередніх інтересів, зниження ініціативи);

• диспептичний (поганий апетит, сухість та гіркота у роті, нудота, відрижка, іноді блювання, тяжкість в епігастрії, розлади випорожнень, здуття живота, відчуття дискомфорту в правому підребер’ ї);

• гепатомегалічний (печінка щільна, поверхня її гладенька, чутлива при пальпації);

• больовий (незначний біль в правому підребер’ї);

• холестатичний (шкірне свербіння, ксантоми, ксантелазми);

• жовтяничний (жовте забарвлення шкіри, склер, слизових);

• спленомегалічний (збільшення селезінки);

• геморагічний (шкірні петехії, кровоточивість ясен, кровотечі з носа, менорагії, кривава блювота, дьогтьоподібний стілець);

• артралгічний (множинні артралгії, переважне ураження крупних суглобів);

• енцефалопатичний (зниження пам’яті сонливість, періоди дезорієнтації у часі і просторі);

• гарячковий синдром (підвищення температури, може бути тривалим чи періодичним).

Для встановлення діагнозу важливе значення має виявлення наступ­них лабораторних синдромів:

• цитолітичний (підвищенння в плазмі крові вмісту аспартатамінотран- сферази (ACT), аланінамінотрансферази (АЛТ), глутаматдегідрогенази, сироваткового заліза);

• мезенхімально-запальний (гіпергаммаглобулінемія, збільшення ШОЕ, підвищення показників тимолової проби, серомукоїду, антитіл);

• холестатичний (збільшення в плазмі рівня лужної фосфатази, гаммаг- лутамілтранспептидази (ГТП), кон’югованого білірубіну, холестерину, жовчних кислот);

• печінково-клітинної недостатності (збільшення вмісту некон’югова- ного білірубіну, зниження рівня протромбіну, проконвертину, проакцеле- рину, трансферину);

• гіперспленізм (анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія).

Для встановлення діагнозу, крім біохімічних досліджень, важливе зна­чення має виявлення імунологічних порушень (підвищення вмісту імуног- лобулінів A, M, G, циркулюючих імунних комплексів, виявлення антигенів і серологічних маркерів реплікації вірусу - HBV ДНК, ДНК-полімерази, Hbe-Ag, Hbs-Ag). З інструментальних методів дослідження інформативни­ми є ехографія, ультразвукове та радіонуклоїдне дослідження печінки. Хво­роба вважається верифікованою при підтвердженні діагнозу морфологіч­ними дослідженнями біоптатів печінки.

ПЕРЕБІГ

Хронічний активний гепатит може мати безперервно рецидивний пе­ребіг або перебігати з чергуванням загострень і клінічних (іноді навіть біо­хімічних) ремісій.

ПРОГНОЗ

При усуненні етіологічних чинників прогноз здебільшого сприятливий.

УСКЛАДНЕННЯ

У 30-50 % випадків хронічний гепатит трансформується в цироз печінки. ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних інструментально-лабораторних даних. Формулюють наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринсь­кого догляду залежно від переважання клінічних синдромів.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Хронічний персистуючий гепатит медикаментозного лікування не вима­гає. Хворим призначають щадний фізичний режим, дієта повинна бути по­вноцінною щодо вмісту білків, жирів, вуглеводів і збагачена вітамінами (дієта № 5). У період загострення рекомендують ліжковий режим. Важливе значен­ня має санація вогнищ інфекції, особливо біліарного тракту. В окремих ви­падках хворим призначають гепатопротектори (легалон, карсил, есенціале).

Хворим на хронічний активний гепатит у період загострення рекомен­дують ліжковий режим, а також дієту № 5.

Медикаментозне лікування:

• противірусна терапія (інтерферони - велферон, інтрон-А, роферон, реаферон; індуктори інтерферону - циклоферон);

• імунодепресивна терапія (глюкокортикоїди - преднізолон; цитоста­тики - імуран, азатіопрін);

• імуномодулятори (тималін, тимоген, нуклеїнат натрію, Д-пеніциламін, левамізол);

• метаболічні і коферментні препарати (вітаміни - Е, В В₆; кокарбок- силаза, ліпоєва кислота, фосфаден, рибоксин, есенціале);

• дезінтоксикаційна терапія (реополіглюкін, ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози);

• гепатопротектори (карсил, силібор, катерген).

При наявності холестатичного синдрому застосовують холестирамін, білігнін, рифампіцин, метронідазол, зиксорин, урсодезоксихолеву кислоту, антигістамінні препарати.

Фізіотерапевтичне лікування. Використовують гіпербаричну оксиге- націю, кисневі і хвойно-сольові ванни.

Санаторно-курортне лікування. Призначають тільки хворим з персис- туючим гепатитом в період ремісії (Трускавець, Моршин, Єсентуки, Бор- жомі, Березівські Мінеральні Води).

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

Значної уваги, знань, навичок потребує від медичної сестри догляд за хворим. Під час загострення хронічного гепатиту хворим призначають ліжко­вий режим, дієту з обмеженням жирів (дієта № 5). У харчовий раціон вводять продукти, що мають ліпотропну дію: рослинну олію, овочі, фрукти і ягоди як природні джерела аскорбінової кислоти, продукти моря, багаті на йод. Виключають смажені продукти. Страви в основному молочно-рослинні.

Дозволяються: супи овочеві, молочні з круп (гречаної, вівсяної), нежирні сорти м’яса та птиці у вареному вигляді, страви і гарніри з круп, макарон­них виробів, картоплі, моркви, буряка. Рекомендуються різні овочі та зе­лень у сирому вигляді, салати. Жири тваринні — лише вершкове масло, рослинні — оливкова, соняшникова і кукурудзяна олії. Можна споживати молоко, кефір, сметану, сир, кисле молоко. Солодкі ягоди, фрукти, варен­ня, мед, компоти, фруктові та овочеві соки, відвар шипшини, хліб сірий і білий черствий.

Забороняються: прянощі, мариновані, консервовані та копчені продук­ти, м’ ясні, рибні, грибні супи, шпинат, щавель, солодощі, какао, шоколад, журавлина. Сіль - 5-6 г на добу.

Їжу приймають 5-6 разів на день через 2-2,5 год невеликими порціями. Вживають рідину до 2 л у теплому вигляді.

Оцінюючи стан хворого, медична сестра насамперед повинна зверну­ти увагу на його положення у ліжку, поведінку, колір шкіри, видимих сли­зових оболонок, а також наявність і вираженість нервово-психічної симп- томатики, особливо за наявності перших ознак коми - млявості, сонливості, головного болю, зниження апетиту, нудоти, болю у животі. Помітивши такі зміни, необхідно про це доповісти лікареві.

Необхідно доглядати за шкірою, вчасно проводити санітарно-гігієнічні процедури. Якщо хворий у задовільному стані, йому періодично признача­ють гігієнічну ванну або душ, змінюють натільну та постільну білизну.

У випадках, коли хворий змушений майже постійно бути у ліжку, захо­ди особистої гігієни, фізіологічні випорожнення та приймання їжі проводять­ся в палаті. У разі свербіння шкіри потрібно робити теплі ванни і щоденно обтирати шкіру розчином оцтової кислоти з розрахунку 1-2 столові ложки оцту на 0,5 л води. Слід доглядати за порожниною рота. Вранці перед їдою та увечері перед сном хворий повинен чистити зуби, а також полоскати перевареною водою після кожного приймання їжі.

Необхідно пам’ятати, що хворі на хронічний гепатит дуже вразливі. Слід зважати на індивідуальну психічну реакцію на захворювання, потрібно тактовно пояснити хворому, що для поліпшення його стану й одужання потрібні час і терпіння. Необхідно давати хворому настоянку з валеріани, собачої кропиви тощо. При безсонні на ніч призначають снодійні.

Медична сестра повинна чітко виконувати всі призначення лікаря, своє­часно готувати хворого до різних маніпуляцій.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема. Біль та відчуття тяжкості в правому підребер’ї.

Причина. Виникає в результаті розтягнення капсули печінки.

Мета. Зменшити больові відчуття хворого.

Втручання.

1. Провести бесіду з пацієнтом, пояснити причину цих симптомів.

2. При болях рекомендувати ліжковий режим.

3. Розповісти про необхідність дотримання дієти.

4. Пояснити механізм дії препаратів, які призначив лікар.

Реалізація плану догляду. Проводити заплановані втручання.

Оцінка результатів. Зменшення больових відчуттів у хворого.

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика хронічних гепатитів передбачає ранню діагностику, адекватне лікування хворих на гострий вірусний гепатит, спостереження за ними після виписки із стаціонару, запобігання вірусним гепатитам, різним промисловим, лікарським і побутовим інтоксикаціям.

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Після виписки із стаціонару хворий повинен перебувати під диспансер­ним наглядом у дільничного лікаря. Йому проводяться заходи, спрямовані на профілактику загострень. Медична сестра запрошує пацієнта до тера­певта (дільничного чи сімейного лікаря) і гастроентеролога 1-4 рази на рік (залежно від тяжкості перебігу захворювання). Рекомендує хворому про­вести біохімічне дослідження крові, аналіз сечі, холецистографію (за пока- заннями) ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Медич­на сестра проводить бесіду з пацієнтом про необхідність дотримання режи­му праці та відпочинку, дієти, необхідності проведення вітамінотерапії та дає рекомендації щодо умов праці.