3. Інфекційний ендокардит

Інфекційний ендокардит - інфекційний процес з локалізацією вогнища запалення в ендокарді, клапанах серця, ендотелії великих судин.

Частіше хворіють особи чоловічої статі (2:1). У половини хворих вияв­ляється попереднє ревматичне ураження серця. Останнім часом збільши­лась частота ятрогенних інфекційних ендокардитів (після інвазивних ме­тодів дослідження, застосування венозних катетерів для постійного вве­дення препаратів.)

ЧИННИКИ:

• інфекційні (зеленявий стрептокок, ентерокок, білий або золотистий стафілокок).

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

• вади серця;

• зниження імунологічної активності.

КЛІНІКА

Клінічна картина гострого септичного ендокардиту характеризуєть­ся лихоманкою типу послаблюючої (частіше гектичної), ознобами, профуз- ним холодним потом, збільшенням селезінки (реакція ретикуло-ендотелі- альної системи на інфекцію). Селезінка збільшується нерізко, вона м’яка, пальпувати тяжко. Загальний стан хворого тяжкий. Клінічна картина органіч­них уражень різноманітна.

Інколи первинне вогнище інфекціі може бути глибоко приховане і недо­ступне для виявлення.

Рубцювання клапанів не відбувається, хоча клапани бувають значно змінені, шуми можуть і не проявлятися. Серцебиття хворого не турбує. Серце привертає увагу лікаря лише тоді, коли у хворого з’ являється діас- толічний шум на аорті.

Діагноз гострого септичного ендокардиту встановлюється, коли в про­цесі хвороби появляються емболії з утворенням інфарктів, або випадінням функції тих або інших органів.

Лікування - це, як правило, лікування основного септичного процесу. Застосовують антибіотики. Якщо вогнище доступне місцевому лікуван­ню, необхідно проводити його в повному об’ємі, включаючи і хірургічне.

Клініка хвороби затяжного септичного ендокардиту в основному обу­мовлена токсемією і бактеріємією. Хворі скаржаться на слабість, втомлю­ваність, задишку. Субфебрильна температура, на фоні якої виникають не­регулярні підйоми температури до 39°С і вище „температурні свічки”, ти­пові озноби і значна пітливість.

Шкіра, слизові оболонки бліді за рахунок анемії і недостатності аор­тального клапана.

Деколи шкіра жовтувато-сірого кольору („кава з молоком”). Крово­виливи на шкірі, слизових оболонках ротової порожнини, особливо м’ якого і твердого піднебіння, на кон’юнктивах і перехідних складках повік (симп­том Лукіна-Лібмана), що свідчить про ураження судин. Позитивний симп­том Кончаловського-Румпель-Лєда. При стисненні плеча джгутом або ман­жеткою від апарата Ріва-Роччі на згинальній поверхні ліктя і дистальніше з’являються множинні петехії. Позитивний синдром „щипка”. Пальці у виг­ляді „барабанних паличок”, нігті - у вигляді годинникових скелець.

Серце - ознаки набутої або вродженої вади із відповідними аускульта- тивними змінами. Із виникненням ендокардиту з’являються функціональні шуми, які зумовлені анемією, і шуми, викликані змінами ураженого клапана. При ураженні стулок аорти розвивається недостатність аортального клапа­на, а при ураженні мітрального клапана - симптоми мітральної недостатності.

Характерні емболії селезінки, нирок, мозку з утворенням інфарктів цих органів, збільшення селезінки.

Розвивається вогнищевий гломерулонефрит із вираженою протеїнурією, гематурією, гіпохромною анемією.

ШОЕ - різко прискорена. Число еозинофілів зменшується, схильність до моноцитозу, гістіоцитозу. Позитивна проба Бітторфа-Тушинського.

Біохімія крові: диспротеїнемія (гіпоальбумінемія, гіперглобулінемія, позитивні тимолова, формолова проби).

При посіві крові можна виявити збудників хвороби.

УСКЛАДНЕННЯ

Дифузний міокардит, перикардит, емболії бактеріальними і тромботич- ними масами, серцева недостатність.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних, лабораторних даних, результатів елек­трокардіографії і ехокардіоскопії. Формулюють наявні і потенційні про­блеми. Розробляють план сестринського догляду, виконують призначення лікаря і необхідні втручання.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Лікування проводиться в стаціонарі антибіотиками у великих дозах.

Під час тривалого лікування антибіотик необхідно змінювати. Анти­бактеріальну терапію починають до виділення збудника з використанням пеніциліну. Середній дозі 18-20 млн ОД на добу з інтервалом 4-6 год (внут­рішньовенно і внутрішньом’язово). Пеніцилін доцільно поєднувати зі стреп­томіцином, який вводять в/м по 0,5 г двічі на добу через 12 год. Лікування пеніциліном продовжують 2 міс., стрептоміцином - 2-3 тижні (через ото- токсичну дію останнього). Замість пеніциліну може бути використаний ван- коміцин по 500 мг через 6 год, або цефалоспоринові препарати (цепорин, цефалоридин) у тій же дозі. Ефективним може бути призначення кліндамі- цину по 0,3 г 4 рази на день.

Якщо бактеріальний ендокардит викликаний стафілококом, викорис­товують напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін в/в по 6-12 г на добу або метицилін 12-24 г). При неефективності призначають антистафілококову плазму і гаммаглобулін.

Останнім часом для лікування використовують сульфаніламідні пре­парати в комбінації з триметоприном (бісептол-480 по 2-3 таблетки двічі на добу).

В окремих випадках (при токсико-алергічних реакціях) призначають кортикостероїди (преднізолон 15-20 мг на добу). З метою стимуляції систе­ми імунітету хворим призначають левамізол.

За необхідності призначають симптоматичну терапію: сечогінні, анти­оксидантні і вітамінні засоби.

За неефективності медикаментозного лікування можливе хірургічне протезування ураженого клапана.