5. Рак легень

Рак легенів - злоякісна пухлина, що утворена незрілими епітеліальни­ми клітинами, які виникають з епітелію слизової оболонки бронхів.

В останні десятиріччя відмічається ріст захворюваності на рак легенів серед населення економічно розвинутих країн і швидке збільшення його частки серед пухлин інших локалізацій. Частота раку легень у чоловіків у 5-8 разів вища, ніж у жінок. Особливо частою є захворюваність на рак ле­гень у чоловіків старше 45 років. У більшості хворих захворювання діаг­ностують у пізніх стадіях, коли радикальне лікування неможливе або явно неперспективне. П’ятирічне виживання серед хворих на це захворювання не перевищує 10 %.

ЧИННИКИ:

- куріння (у курців захворювання виникає у 5-7 разів частіше, ніж у тих, хто не курить);

• особливо небезпечне куріння у віці до 19 років, коли пухлина легень виявляється у 6 разів частіше, порівняно з тими, хто не курить;

• при початку куріння у віці після 35 років - загроза захворювання зро­стає не більше ніж в 1,5 раза.

Має значення інтенсивність куріння: при викурюванні 1-4 цигарок в день частота раку легень зростає вдвічі, а при викурюванні 25 - у 7 разів і більше. Серед курців у сільській місцевості захворюваність у 2 рази ниж­ча, ніж серед міського населення. Це зумовлено взаємообтяжуючою дією куріння, забрудненням атмосферного повітря.

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

• фактори професійних шкідливих впливів у робітників зайнятих у ви­робництві азбесту, хромових сполук, нікелю, в газовій промисловості;

• хронічні запальні захворювання легень (бронхіт, бронхоектази, ту­беркульоз);

• генетичні фактори ризику (пухлини інших локалізацій в анамнезі).

У 99 % рак легень розвивається з епітелію головних, часточкових, сег­ментарних і дрібних периферичних бронхів. Паренхіматозний рак з епіте­лію альвеол виявляється в 1 % випадків. Частіше локалізується пухлина у правій легені.

За характером росту пухлини розрізняють:

• ендобронхіальний рак (пухлина виступає в просвіт бронха);

• перибронхіальний рак (пухлина інфільтрує стінку бронха і звужує його просвіт);

• розгалужений рак.

Залежно від локалізації пухлини в легені виділяють:

• центральний рак (розвивається із епітелію сегментарних часткових і головного бронхів);

• периферичний рак (розвивається із клітин субсегментарних бронхів і альвеол);

• атипові форми (медіастинальна, кісткова, міліарна).

Для оцінки поширення пухлинного процесу розрізняють чотири стадії раку легенів:

1. - діаметр пухлини не перевищує 3 см, метастазів немає;

2. - пухлина величиною понад 3 см або пухлина будь-яких розмірів, яка супроводжується ателектазом частки, поширюється на корінь легень без плеврального випоту;

3. - пухлина великих розмірів з переходом на сусідні анатомічні струк­тури (грудна стінка, середостіння, діафрагма), метастази в лімфатичні вузли середостіння, ателектаз всієї легені з плевральним випотом;

4. - пухлина будь-яких розмірів з наявністю віддалених метастазів.

КЛІНІКА

Рак легень найчастіше виявляється у віковій групі 40-60 років. Смертність серед чоловіків у 20-30 разів вища, ніж серед жінок.

Симптоматика захворювання визначається:

• локалізацією пухлини в легені;

• поширеністю процесу;

• наявністю ускладнень і захворювань, що передували розвитку пухлини.

При центральному раку легенів ранніми ознаками можуть бути:

• кашель;

• виділення мокротиння;

• кровохаркання.

В період ще незначного порушення вентиляції бронхів можливі незвич­но часті або рецидивуючі бронхопневмонії, які відносно легко піддаються лікуванню антибіотиками. У частини хворих періодично підвищується тем­пература.

Найчастішою і постійною ознакою є кашель, спочатку сухий, але з са­мого початку постійний, іноді виснажливий, надсадний у вигляді нападів, може бути переважно вночі. Згодом кашель стає вологим з виділенням мок­ротиння у невеликій кількості, спочатку слизового, потім слизово-гнійно­го, що є ознакою приєднання вторинної інфекції в ділянці ателектазу ле­гень. Проростання пухлини в стінку бронха, виразкування слизової обо­лонки бронха може зумовити появу домішок крові в мокротинні - спочатку в невеликій кількості (прожилки крові), а потім за типом малинового желе. У разі роз’їдання новоутворенням великої судини, може виникнути профузна кровотеча, яка закінчується летально. Ранньою ознакою бронхогенного раку є задишка, яка виникає задовго до обтурації бронхів. Прямої залежності між величиною ателектазу і ступенем задишки не виявлено. Задишка поси­люється при ході, розмові. Згодом при виникненні ускладнень (ателектаз, абсцес, ексудативний плеврит, метастази в лімфатичні вузли середостін­ня) задишка може стати постійною.

Біль у грудній клітці частіше локалізується на боці ураженої легені, має постійний характер, погано піддається знеболенню. Біль може бути тупим при ураженні медіастинальної плеври, колючим при ураженні парієтальної плеври. Інтенсивний біль характерний для раку верхівки легенів чи при проростанні нервових стовбурів пухлиною.

В міру прогресування процесу в клініці з’являються ознаки, пов’язані з проростанням пухлини в органи середостіння, що супроводжується стис­канням або закупорюванням верхньої порожнистої вени, що проявляється набуханням шийних вен, набряком шиї, обличчя і верхніх кінцівок. Проро­стання пухлини в стравохід може проявлятися дисфагією.

В деяких випадках першими клінічними ознаками раку легень є:

• збільшені надключичні лімфатичні вузли;

• зміни голосу або параліч голосових зв’язок через пошкодження пово­ротного нерва;

• поява метастазів в підшкірній основі;

• патологічні переломи кісток.

Найчастіше пухлина метастазує в печінку, потім в кістки, надниркові залози, нирки, мозок.

Паранеопластичні синдроми можуть виявлятися на початкових стаді­ях захворювання або навіть передувати появі клінічних ознак. Найчастіше виявляються:

• остеоартропатії;

• симптом “барабанних паличок”;

• гінекомастія (внаслідок продукції хоріонічного гонадотропіну);

• ревматоїдний синдром;

• гіперкальціємія (при метастазах в кістки);

• гіпонатріємія;

• карциноїдний синдром (припливи, бордове забарвлення шкіри обличчя);

• поліневрит, міастенія.

При ефективному лікуванні пухлини ці ознаки щезають.

Симптоми пов’язані із інтоксикацією найчастіше визначаються хвори­ми, як слабкість, швидка втомлюваність, зниження працездатності, втрата ваги. Може виявлятися підвищення температури тіла, особливо при роз­паді пухлини - може бути гарячка септичного типу.

Можуть виявлятися ознаки системного осифікуючого періоститу (в діафізах трубчастих кісток гомілки, передпліччя: окістя розростається до кількох міліметрів, переповнюється судинами, легко відривається). Це все супроводжується вираженим больовим та інтоксикаційним синдромами. Рух в суглобах при цьому зберігається.

Рецидивуючий мігруючий тромбофлебіт часто виявляється і при пух­линах інших локалізацій.

Периферичний рак тривалий час залишається безсимптомним. Його клінічні прояви пов’язані з поширенням процесу на плевру або грудну стінку, у верхній отвір грудної клітки. Це супроводжується болем у плечовому сплетенні, що іррадіює в лікоть, пальці; при цьому можуть виявлятися м’ я­зові атрофії і паралічі.

Клінічне об’ єктивне обстеження спочатку не виявляє специфічних змін. Перкуторні та аускультативні дані при невеликій пухлині неспецифічні і непостійні.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Основним в діагностиці є рентгенологічне дослідження. Рентгенологі­чною ознакою центрального раку легенів є гіповентиляція і ателектаз ле­геневої тканини. Діагностику підтверджують томографією у бічній і пря­мих проекціях.

Вдається виявити вогнище пухлини, ознаки порушення бронхіальної про­хідності, ознаки вторинних пневмонічних змін навколо пухлини (параканк- розна пневмонія), збільшені лімфатичні вузли в корені легень і в середостінні.

Периферична форма раку легенів виявляється рентгенологічною круг­лою або полігональною тінню, іноді з “доріжкою” до кореня легень.

Бронхографія особливо інформативна при діагностиці центрального раку (виявляє звуження бронха, нерівність його стінки, дефект наповнення бронха).

Бронхоскопія дозволяє оглянути трахею, головні часткові та сегмен­тарні бронхи. Метод дозволяє визначити локалізацію пухлини, її зовнішній вигляд, стан стінки бронха, уточнити об’ єм майбутньої операції; можли­вою є біопсія пухлини, а також взяття мазка і аспірату для цитологічного дослідження. Процедуру проводять під наркозом, тому напередодні дослі­дження хворому необхідно промити шлунок, а в день проведення бронхос­копії ввести шлунковий зонд.

Комп ’ютерна томографія дозволяє визначити величину і структуру пухлини, її взаємозв’язок з сусідніми органами.

Велике діагностичне значення має встановлення морфологічної струк­тури раку легень для вибору тактики лікування, що вимагає гістологічної або цитологічної верифікації діагнозу. З практичної точки зору для клініцистів важливий поділ хворих на рак легенів на дві великі групи за гістологічною будовою пухлини:

1. Хворі з недиференційованим (дрібноклітинним, вівсяноклітинним) раком.

2. Хворі з диференційованим раком.

Ця характеристика визначає терапевтичну тактику: більшість хірургів відмовляються від спроб оперативного лікування хворих на дрібноклітин­ний рак, який відрізняється високою біологічною активністю і схильністю до швидкого метастазування. На противагу цьому, при диференційовано­му ракові хірургічний метод є основним, що забезпечує виживання хворих.

При дослідженні мокротиння виявляють атипові епітеліальні клітини (які мають по 2-3 ядра). З цією ж метою при відсутності мокротиння до­сліджують аспіровані промивні води бронхів. Діагноз може бути підтверд­жений при цитологічному дослідженні плеврального пунктату, але це пізня діагностика.

Трансторакальну пункцію пухлини проводять під рентгенологічним контролем для морфологічної верифікації периферичного раку легень. Обо­в’язковим є дослідження функції зовнішнього дихання.

При дослідженні крові виявляють лейкоцитоз, еозинофілію, у разі леге­невої кровотечі - гіпохромну анемію, а при метастазуванні пухлини в кістки- ретикулоцитоз, нормобласти в периферичній крові, ШОЕ збільшена, зрос­тає кількість старих тромбоцитів і зменшується кількість нормальних.

В біохімічному аналізі крові - диспротеїнемія, порушення антитоксич­ної функції печінки, зміни електролітів.

ПЕРЕБІГ

Перебіг раку легенів прогресуючий, хворі помирають до 12-15 місяців. Швидкий перебіг у молодих осіб.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Вибір залежить від стадії раку легенів, гістологічної структури пухли­ни і функціонального стану органів і систем хворого.

Хірургічне лікування показане хворим із І і ІІ стадіями розвитку захво­рювання. Радикальними операціями є пульмо- і лобектомія. Якщо захво­рювання виявлене у ІІІ стадії, хворому показане комбіноване лікування: перед- або післяопераційна променева терапія та розширена пульмонекто- мія. В разі IV стадії вдаються до променевої терапії та поліхіміотерапії.

У лікуванні недиференційованого раку легенів перевагу надають хіміо- і променевій терапії.

До радикальних методів лікування відносять хірургічне лікування й ком­бінацію хірургічного лікування з променевою терапією та хіміотерапією.

Паліативне лікування передбачає використання променевої терапії за паліативною програмою з хіміотерапією. Основним принципом хірургіч­ного лікування є радикалізм операції - видалення первинної пухлини єди­ним блоком з оточуючими її лімфатичними судинами і вузлами, які потен­ційно містять ракові емболи.

Абсолютні онкологічні протипоказання до оперативного втручання: метастази у відділенні лімфатичні вузли (шийні, надключичні) або внутрішні органи (плевра, печінка, нирки, надниркові залози), проростання пухлини в аорту, верхню порожнисту вену; ураження протилежного головного брон­ха. Операційний ризик також зростає при функціональній недостатності серцево-судинної та дихальної системи.

У більшості хворих на час встановлення діагнозу оперативне лікуван­ня вже не є можливим і вони отримують консервативне лікування промене­вою терапією, а у інших хворих - хіміотерапію.

ДОГЛЯД ЗА ТЯЖКОХВОРИМ

Якщо, незважаючи на лікування або у зв’язку із запізнілим лікуванням захворювання прогресує, то загальний стан хворого стає тяжким. Основ­ними проблемами хворого можуть бути прояви інтоксикації: загальна слабість, швидка втомлюваність, підвищена пітливість, втрата апетиту. Медична сестра повинна дотримуватись при спілкуванні з хворими медич­ної етики і деонтології. Не слід підтримувати розмови про безнадійність стану хворого чи запізніле лікування. Тактовно слід переконати хворого про тимчасовість погіршення стану і підтримувати віру в успіх лікування. При виникнені у хворого порушень ковтання, болісного проходження їжі через стравохід (дисфагія, що є ознакою стиснення стравоходу) хворому слід забезпечити вживання напіврідкої та рідкої їжі.

Хворий може страждати від наростаючого болю у грудях на боці ураження, який стає нестерпним і вимагає призначення знеболюючих нар­котичних засобів. Регулярність введення цих засобів є обов’язком медич­ної сестри. Вона ж контролює наскільки тривалим є ефект цих засобів. Якщо біль залежить від надсадного кашлю, ефективним є призначення протикаш­льових засобів (з кодеїном або діоніном). Ці ж засоби призначають у разі, коли кашель позбавляє хворого сну. У разі задишки хворому забезпечу­ють інгаляцію зволоженого кисню через носові катетери, за призначенням лікаря дають бронхолітичні засоби.

Наростання задишки може залежати від метастазування пухлини у плевру і скупчення ексудату у плевральній порожнині. Хворому може бути призначена плевральна пункція з лікувальною метою. Медична сестра по­винна підготувати все необхідне обладнання і асистувати лікареві при її проведенні.

Найчастішою потенційною проблемою хворого на рак легень є легене­ва кровотеча. Медична сестра повинна повернути голову хворого на бік (щоб запобігти акфіксії) на уражений бік грудної клітки прикласти міхур з льодом. Викликає лікаря і виконує призначені лікарем заходи.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема. Підготовка хворого до бронхоскопії.

Мета. Підтвердження діагнозу.

Участь медичної сестри у проведенні бронхоскопії (ендоскопічного дослідження бронхів з допомогою гнучких фібробронхоскопів). Ця проце­дура дозволяє встановити правильний діагноз у 96-98% випадків. Мало- інвазивний метод для пацієнтів дає можливість оглянути слизову оболон­ку трахеї і бронхів, і за необхідності провести прицільну біопсію з усіх відділів бронхіального дерева аж до сегментарних бронхів. Комбіноване використання бронхоскопії та морфологічного дослідження дозволяє вста­новити гістологічну структуру пухлини. Це робить діагноз достовірно підтвердженим (верифікованим) і визначає вибір адекватного методу ліку­вання. Бронхоскопічне дослідження є також надійним методом контролю за станом оперованих хворих з приводу раку легень.

Бронхоскоп складається з металевих трубок з отворами на кінці та освітлювальних і оптичних систем. У наборі є пристрої для проведення знеболення розпилюванням, трубки для вливання розчину в бронх, відсмок­тування рідини з бронха, щипці для видалення сторонніх тіл. До початку дослідження перевіряють роботу освітлювальної системи і стерилізують трубки, гачки, щипці.

Бронхоскопію проводять натще в перев’ язочній або ендоскопічній кімнаті. Підготовка рук, як до операції. Для премедикації застосовують

0. 1% розчин атропіну сульфату чи метацину. Місцевої анестезії при брон­хоскопії досягають змащуванням слизової оболонки знеболювальним за­собом або розпилюванням розчину анестезуючої речовини (4-10% р-н лідо- каїну). Анестезію проводять у 2-3 етапи з інтервалом 2-3 хв. Спочатку знеболюють слизову оболонку глотки, потім гортані та голосових зв’язок

1. врешті, вливають анестезуючий розчин у трахею за допомогою гортан­ного шприца (по 0,3 мл до 2 мл 1 % розчину дикаїну; на ділянку біфуркації додатково вводять 2 мл 5% розчину новокаїну).

Бронхоскопія у положенні хворого сидячи здійснюється під місцевою анестезією. Хворий сидить навпроти лікаря, дещо нахиливши тулуб упе­ред. Руки опущені між ногами (цим досягається розслаблення м’язів шиї і плечового пояса), голова злегка закинута назад. Хворого попереджають, що зміна тіла утруднює введення бронхоскопа, і стежать за тим, щоб при бронхоскопії він не втягав голову і не прогинався вперед. Починають ог­ляд із здорової легені.

При бронхоскопії в положенні лежачи на спині під плечі пацієнта підкла­дають щільну подушку розміром 60 х 40 х 5 см. Голову і шию піднімають спеціальним головотримачем або валиком завтовшки 10-12 см, чим дося­гається розгинання в ділянці шиї. Після процедури апарат розбирають, труб­ки промивають і протирають.

Медична сестра супроводить хворого на процедуру. Спеціально підго­товлена медична сестра ендоскопічного кабінету готує апаратуру, не­обхідні засоби для знеболення, готує посуд для матеріалу, отриманого при біопсії, допомагає лікареві під час процедури і контролює основні показни­ки життєдіяльності обстежуваного.

Після процедури хворого транспортують у відділення і у зв’язку з тим, що проводилась місцева анестезія, у найближчі 2 години хворий повинен утриматись від вживання їжі і пиття рідини.

ПРОФІЛАКТИКА - це усунення чинників, лікування хронічних запаль­них захворювань.

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Після оперативного лікування хворі спостерігаються у онколога і дільничного терапевта протягом першого року щоквартально, у наступні роки - 1 раз на півроку. Медична сестра контролює своєчасність повтор­них обстежень хворого, навчає хворого контролювати і оцінювати якість виділюваного мокротиння.

За необхідності у термінальній стадії захворювання хворий лікується у загальнотеравпевтичному відділенні або госпісі (відділенні для невилі­ковних хворих). Таке відділення може функціонувати при онкодиспансері, або у складі іншого територіального лікувального закладу.