5. Гнійні захворювання легень

Бронхоектатична хвороба

Бронхоектатична хвороба - хронічне захворювання легень, яке харак­теризується патологічним обмеженим розширенням бронхів в їх нижніх відділах і проявляється ендобронхіальним нагноєнням.

Бронхоектази можуть бути вродженими і набутими. Вроджені бронхо- ектази проявляються у дитячому або юнацькому віці, при цьому не вста­новлюється зв’язку з іншими захворюваннями легень. Набуті бронхоекта­зи, як правило, є наслідком хронічного бронхіту, бронхіальної астми, абс­цесу легень, туберкульозу.

Достовірних відомостей щодо поширення бронхоектатичних захворю­вань немає, бо не завжди є підтвердження бронхографічних досліджень. Під час розтину бронхоектази виявляють у 5-8%. Хворіють переважно чоловіки.

ЧИННИКИ:

• генетично зумовлена неповноцінність стінки бронхів;

• бронхолегенева інфекція;

• порушення прохідності бронхів з розвитком обтураційних ателектазів.

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

• нозофарингіальна інфекція;

• зниження захисних механізмів органів дихання;

• вроджені дефекти розвитку легень.

КЛІНІКА

Розрізняють безсимптомні форми (часто нерозпізнані) і явно виражені з кашлем, що супроводиться виділенням мокротиння. Деякі клінічні ознаки дозволяють запідозрити захворювання ще до проведення спеціальних об­стежень. Характерними є часті респіраторні захворювання з раннього ди­тинства схильність до простуд з короткочасними нездужанням 3-7 днів і наступним тривалим субфебрилітетом. Явні прояви захворювання можуть виявлятися у віці від 5 до 25 років.

Типовою є скарга на періодичне нездужання з появою або збільшенням кашлю із виділенням мокротиння кількість якого поступово збільшується. Най­більше його виділяється вранці, в певних положеннях тіла (дренажні положен­ня на здоровому боці, при нахилі вперед, „збиранні” грибів, в положенні Квінке). Добова кількість мокротиння може бути від 30-50 до 500 мл. Мокротиння може виділятися „повним ротом”, має неприємний запах і при відстоюванні по­діляється на 3 шари: верхній пінистий, середній і нижній гнійний.

Кровохаркання часта, іноді єдина ознака, з часом може перейти в леге­неву кровотечу.

Частою ознакою є лихоманка неправильного типу, що щезає при відход- женні мокротиння у великій кількості. У деяких хворих виявляється трива­ле підвищення температури до субфебрильних цифр.

Ознаки інтоксикації: зниження працездатності, швидка втомлюваність, пригнічений настрій виявляються у періоді загострення захворювання, хворі втрачають вагу.

При огляді - шкіра землянисто-сірого кольору, виявляються стоншені нігті у вигляді годинникових скелець, змінюються нігтьові фаланги пальців рук, набуваючи вигляду „барабанних паличок”.

Вже на ранніх стадіях захворювання перкуторно виявляють ділянки звуку з коробковим відтінком, обмеження екскурсії легень, за наявності вогнищевого запалення вислуховується притуплення ясного легеневого звуку. Аускультативні зміни мозаїчні, певне значення має вислуховуван­ня на фоні жорсткого дихання вологих різнокаліберних хрипів, які зника­ють при ремісії захворювання.

При дослідженні периферичної крові в період загострення виявляють лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорення ШОЕ. Вирішальне значення в діаг­ностиці захворювання має рентгенологічне обстеження. Тільки у частини хворих виявляють сотовий легеневий малюнок у нижніх сегментах легень. Більш інформативною є томографія легень, виконана на різній глибині. Діаг­ноз підтверджують бронхографічно. Проводять поетапне контрастування обох легень після ретельної санації бронхіального дерева і максимального зняття загострення. З діагностичною метою проводять бронхоскопію, при якій виявляють морфологічні зміни стінок бронхів. Дослідження мокротин­ня важливе для визначення антибіотикограми мікрофлори.

ПЕРЕБІГ

Виділяють три періоди:

• безсимптомний, з явищами нерізко вираженого бронхіту;

• періодичні рецидиви з клінічними проявами;

• хронічне нагноєння і хронічна інтоксикація.

Для захворювання характерними є сезонні (осінньо-весняні) загострен­ня. Процес тривало залишається обмеженим.

УСКЛАДНЕННЯ

Виникають при прогресуванні захворювання. До внутрішньолегеневих ускладнень відносять: пневмонію, абсцес, гангрену легень, емфізему ле­гень, легеневу кровотечу. До позалегеневих ускладнень відносять: амілої­доз, абсцес мозку, артропатію.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних проявів, даних лабораторних та брон- хологічних досліджень. Найчастішими проблемами хворого є поява інток­сикації, виділення значної кількості мокротиння, оволодіння дренажним по­ложенням.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Єдиним радикальним методом лікування є резекція ураженої ділянки легень. Хірургічний метод використовують при обмеженому процесі і за відсутності протипоказань. При двобічному дифузному ураженні легень, розвитку амілоїдозу та інших позалегеневих ускладнень проводять кон­сервативне лікування.

Найважливішим є санація бронхіального дерева та антимікробна те­рапія, яку призначають, дослідивши чутливість мікрофлори до антибактері­альних засобів. Лікувальні бронхоскопії дозволяють вводити антибіотики місцево, що значно підвищує ефективність лікування. Важливим є призна­чення засобів, які сприяють відходженню мокротиння: постуральний дре­наж, масаж грудної клітки, муколітики. Санацію верхніх дихальних шляхів проводять в період ремісії.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

Догляд за хворим у разі, якщо клініка нагадує гострий бронхіт чи пнев­монію такий самий, як під час цих захворювань. Поступово кашель з виді- ленням гнійного мокротиння стає основним симптомом захворювання, має нападоподібний характер і виникає переважно після сну. Вранці під час каш­лю виділяється до 2/3 добової кількості мокротиння (за добу може виділя­тись до 500-700 мл). Періодично мокротиння набуває неприємного запаху.

Періодично 3-4 рази на добу медична сестра допомагає хворому прий­няти дренажне положення. Всім хворим дають кишенькові плювальниці зі щільною накривкою, щоб запобігти інфікуванню повітря і мати можливість оцінити добову кількість мокротиння. Все мокротиння, що виділяється, хво­рий повинен спльовувати у плювальницю. Перед тим плювальницю дезінфіку- ють кип’ятінням в 2 % розчині натрію гідрокарбонату не менше 30 хв, а для знезараження мокротиння на 1/4 заповнюють її 2 % розчином хлораміну.

Не рідше одного разу на день мокротиння плювальниці знезаражують 3 % розчином хлораміну протягом 6 год або хлорним вапном (2 г хлорного вапна на 10 мл харкотиння) протягом 1 год. Після випорожнення плювальни­цю дезінфікують кип’ятінням у 2 % розчині натрію гідрокарбонату 30 хв.

Під час загострення погіршується загальний стан хворого, може бути гарячка, температура тіла іноді досягає 38 °С з вираженою інтоксикацією. У цей період хворому призначають ліжковий режим; доглядають так само, як за хворим при гарячці.

Велике значення має харчування хворого. Харчовий раціон повинен складатися з достатньої кількості білка (м’ясні, рибні страви), оскільки під час виділення великої кількості мокротиння за добу втрачається значна кількість білка. Крім того, повинно бути в достатній кількості вітамінів групи В, Б, великі дози аскорбінової кислоти.

Сприятливий ефект дає дихальна гімнастика, фізіотерапевтичні про­цедури. Дуже шкідливе для хворого куріння. Медсестра повинна зуміти довести це хворому. У період ремісії проводять диспансерне спостережен­ня, застосовують санаторно- курортне лікування у санаторіях з сухим теп­лим кліматом (Південний берег Криму).

ПРОФІЛАКТИКА

Своєчасне та ефективне лікування запальних захворювань бронхо-ле- геневої системи і верхніх дихальних шляхів.

Абсцес легень

Абсцес легені - гнійне захворювання легеневої тканини з утворенням однієї або декількох обмежених порожнин, часто оточених запальним інфільтратом.

Чоловіки хворіють в 4 рази частіше. Гнійники можуть бути поодиноки­ми і множинними.

ЧИННИКИ:

• пневмонії (частіше грипозні);

• аспірація (в тому числі при пухлині легень, попаданні стороннього тіла);

• вроджені бронхоектази;

• септична емболізація;

• травми грудної клітки.

КЛІНІКА

Клінічна картина гострого абсцесу легенів різноманітна і залежить від стадії його розвитку. В клініці легеневого абсцесу виділяють два основні пері­оди: до і після розкриття абсцесу. Клініка першого періоду визначається інфільтрацією легеневої тканини і формуванням гнійника. Діагностика в цей період дуже тяжка, бо об’єктивні дані бідні і не є патогномонічними. Особливе значення має аналіз анамнестичних і об’єктивних даних. Загальний стан ха­рактеризується вираженою слабкістю, лихоманкою. Провідний симптом - підвищення температури тіла, яке супроводжується пітливістю. Кашель може бути різноманітним з незначною кількістю серозно-гнійного мокротиння.

Під час огляду виявляють відставання грудної клітки в диханні на ура­женому боці, задишку, перкуторно - притуплення легеневого звуку, аус- культативно - ослаблене везикулярне дихання, дрібнопухирчасті вологі хрипи. Під час натискання на ребра відповідно до локалізації абсцесу або під час перкусії може виявлятися болючість. Якщо така клініка розвивається на тлі пневмонії і триває до 10-15 діб, слід запідозрити можливість абсцеду- вання. Важливим діагностичним показником є картина крові: лейкоцитоз (до 20- 10⁹/л), нейтрофільоз, підвищення ШОЕ. Рентгенологічно виявляють ділянки затемнення з нечіткими контурами, іноді - розрізняють невелике просвітлення, як симптом некрозу.

Клініка другого періоду легеневого абсцесу визначається прориван­ням гнояка в бронх. Йому передує перехідна фаза, під час якої посилюють­ся основні клінічні симптоми, що спостерігалися в перший період (висока температура тіла, озноб, больові відчуття). Ця фаза закінчується рапто­вим прориванням абсцесу в бронх з виділенням великої кількості мокро­тиння гнійного характеру - перший і основний клінічний симптом в діагно­стиці легеневого абсцесу. Мокротиння виділяється не окремими порціями, а одночасно - у великій кількості, частіше зранку. Воно має гнильний за­пах, нерідко містить прожилки крові. Добова кількість може бути різною - від 200 мл до 1-2 л. Мокротиння ділиться на 2-3 шари: нижній шар густий, зелений від гною, верхній - пінистий, каламутний, між ними водяний про­шарок. Під час мікроскопії виявляють еластичні волокна (симптом дест­рукції тканини), а також еритроцити, лейкоцити, кристали Тейхманна, клап­тики легеневої тканини.

Мікрофлора різноманітна: стрептококи, стафілококи, диплококи й ін. Подальший перебіг залежить від низки чинників, зокрема, стану абсцесу, і дренажу порожнини гнояка. Швидкість очищення порожнини абсцесу від гнійного вмісту залежить від його локалізації і положення хворого. Якщо абсцес локалізується у верхній частці легенів, створюються сприятливі умови для дренування бронха, порожнина добре спорожнюється. У разі формуван­ня абсцесу в середніх або нижніх відділах легенів вміст відходить значно повільніше. Щоденне визначення кількості мокротиння дає можливість вста­новити зв’язок між кількістю мокротиння, загальним станом хворого і тем­пературою тіла. Зменшення кількості виділюваного мокротиння позначається на загальному стані хворого - знову можуть з’явитися лихоманка і пітливість і, що характерно, знову підвищуватиметься температура тіла.

Після проривання абсцесу в бронх шкіра хворого бліда, спостерігаються вимушене положення, одутлість обличчя, задишка, відставання грудної клітки в акті дихання. Перкуторно виявити абсцес тяжко у разі централь­ної його локалізації. Якщо абсцес сформувався ближче до периферії, пер­куторно виявляють притуплення легеневого звуку з тимпанічним відтінком. За наявності плеврального випоту притуплення перкуторного звуку може набувати ступеня стегнової тупості. У ділянці притупленого легеневого звуку може вислуховуватися дихання з бронхіальним відтінком, а після очищення порожнини від гнійного вмісту вислуховується амфоричне ди­хання. Разом з тим, вислуховуються вологі хрипи. Пальпаторно визначаєть­ся посилення голосового тремтіння.

Після розкриття порожнини абсцесу і виділення гнійного вмісту поряд зі зменшенням кількості мокротиння спостерігається зменшення кількості лейкоцитів в крові. Якщо після проривання абсцесу лейкоцитоз залишається високим, це може вказувати на наявність ускладнення.

Після проривання абсцесу в бронх і виділення густого гнійного мокро­тиння рентгенологічно на тлі пневмонічного інфільтрату визначається по­рожнина, частіше круглої або овальної форми, з горизонтальним рівнем рідини в ній і наявністю над рідиною півкола просвітлення, зумовленого наявністю газу в порожнині.

З боку серцево-судинної системи, особливо в період загострення леге­невого абсцесу, спостерігається значна тахікардія. За тривалої інтенсив­ної інтоксикації можуть бути дистрофічні зміни з наявністю приглушених тонів серця. Під час електрокардіографічного дослідження виявляють змен­шення вольтажу зубців. Порушення функції системи зовнішнього дихання проявляється гіпоксичною гіпоксемією.

З боку органів травлення спостерігаються симптоми, пов’ язані із за­гальною інтоксикацією та заковтуванням мокротиння. Часто спостеріга­ються зниження або втрата апетиту, гастрит або гастроентерит. Інтокси­кація нерідко спричинює гепатит. У 19 % випадків у гостру фазу легенево­го абсцесу виявляють альбумінурію.

Загальний стан значно погіршується у разі виникнення нових абсцесів, які можуть розвиватися в перифокальній зоні.

Для клініки хронічного абсцесу характерні тяжкий загальний стан, виражена інтоксикація, висока температура тіла, значний лейкоцитоз, на­ростаюча гіпохромна анемія. Під час кашлю виділяється велика кількість гнійного мокротиння з гнильним запахом, іноді з домішками крові. По­шкодження судини супроводжується масивною кровотечею, яка може бути смертельною. Для хронічного абсцесу характерні періоди поліпшення і загострення.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Провідна роль у лікуванні гнійних процесів у легенях належить анти­біотикам. У разі введення їх усередину і внутрішньом’язово, не створюєть­ся достатня концентрація в уражених тканинах. Значно збільшується ефек­тивність лікування у разі введення антибіотиків у вогнище ураження. Ан­тибіотики призначають у таких дозах, в яких вони здатні проявляти бактерицидну або бактеріостатичну дію щодо стійких до них штамів мікробів. З цією метою вводять препарати групи пеніциліну, морфоциклі- ну гідрохлориду, сигмаміцину, метициліну натрієвої солі та ін.

При гнійних процесах, локалізованих у периферичних відділах легенів, за наявності навколо абсцесу масивної зони перифокального запалення, і абсцесах легенів, ускладнених гнійним плевритом, показано внутрішньо- легеневе введення антибіотиків. При цьому з порожнини абсцесу відсмок­тують гній, промивають її антисептичними препаратами і вводять бензилпе- ніцилінову натрієву сіль, стрептоміцину сульфат, протеолітичні ферменти. Санацію трахеобронхіального дерева у хворих з гнійними захворюваннями легенів проводять різними методами: через катетер, введений через ніс, гор­танним шприцом шляхом проколювання трахеї і за допомогою інгаляцій.

Гнійні процеси центральної і периферичної локалізації з недостатньою дренажною функцією або виділенням великої кількості мокротиння є пока­занням до мікротрахеостомії. При цьому в дренований бронх вводять анти­септичні середники, протеолітичні ферменти, антибіотики. Для швидкої ева­куації гнійного вмісту з порожнини абсцесу використовують метод торако- центезу. Для інтраторакального введення ліків запропонований метод сегментарної катетеризації шляхом катетеризації супровідного бронха.

Найефективнішим методом лікування нагноєння легенів, який дозво­ляє тривало підтримувати високі концентрації антибіотиків у патологічно змінених тканинах, є метод інфузії в легеневу артерію.

Патогенетичне і симптоматичне лікування передбачає активний режим, калорійне харчування для поповнення білка, який втрачається у разі відход- ження значної кількості гнійного мокротиння й інтоксикації. Раціон повинен містити достатню кількість вітамінів А, С і групи В. З метою поліпшення прохідності бронхів призначають бронхолітичні і антигістамінні засоби.

Якщо є симптом легенево-серцевої недостатності, лікування проводять за принципами терапії декомпенсованого “легеневого серця”. Показання до оперативного лікування: 1) гострий абсцес, ускладнений легеневою кро­вотечею, 2) гострий абсцес пухлинного походження, 3) хронічний абсцес.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ

Догляд за хворим на абсцес легенів повинен відповідати розвитку клінічних симптомів і синдромів.

У перший період - період формування абсцесу - стан хворого тяжкий. Дог­ляд за хворим у цей період такий самий, як і при захворюванні на пневмонію.

У другий період, який починається з прориву гнійника у бронх, що суп­роводиться раптовим значним (повним ротом) виділенням гнійного, деколи смердючого мокротиння. У той час, коли відходить велика кількість мокро­тиння, необхідно дати хворому скляну банку (чи плювальницю) для збиран­ня мокротиння, щоб вимірювати його кількість за добу. Посуд для мокро­тиння повинен бути чистим і своєчасно змінюватись на новий. Мокротиння та посуд потрібно обов’язково знезаражувати. Плювальниця повинна бути з дезінфікуючим розчином (хлорамін) і з герметичною накривкою.

Дуже важливо забезпечити достатній доступ свіжого повітря. За необ­хідності проводять оксигенотерапію. Постійно стежать за гігієною хворого (догляд за шкірою, білизною тощо). У хворих в період поліпшення загально­го стану з’являється апетит. Істотного значення набуває харчування хворо­го. Харчовий раціон повинен мати достатньо білка, оскільки з мокротинням втрачається велика його кількість. Повинні бути м’ясні та рибні страви, до­статньо вітамінів групи В, Б, великі дози аскорбінової кислоти.

Медична сестра забезпечує виконання призначень лікаря, заохочує хворих до приймання лікарських засобів. Стежить також за можливими побічними ефектами лікування (диспептичні розлади, алергічні реакції).

Медична сестра повинна знати, що хворі на абсцес легенів потребу­ють особливо уважного догляду. Таких хворих необхідно ізолювати в ок­рему палату, тому що їхнє мокротиння і саме дихання мають неприємний гнильний запах, що негативно впливає на інших хворих. Хворі повинні ча­сто і ретельно полоскати ротову порожнину слабким розчином калію пер­манганату (одне зернятко на 0,5 л теплої перевареної води) або 2 % розчи­ном натрію гідрокарбонату. Палату необхідно добре провітрювати декілька разів на день.

Біля ліжка хворого завжди повинна бути плювальниця з дезодоруючим розчином (креозоту, хлораміну) і герметичною накривкою. Іноді, якщо гнійний процес перебігає довго з явищами хронічної інтоксикації, може ви­никнути таке ускладнення, як амілоїдоз нирок. Як наслідок, змінюється колір і вигляд сечі, про це треба обов’язково доповісти лікарю.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема. Застій мокротиння в бронхах.

Причина. Порушення дренажної функції бронхів.

Мета. Забезпечення оптимального дренажу уражених бронхів.

Втручання. Для кращого очищення абсцесу створюють постуральний дренаж (дренажне положення бронхів) двічі-тричі на добу до 30 хв. Медич­на сестра допомагає хворому набути такого положення тіла, яке б викли­кало кашель і ефективне виділення гнійного мокротиння.

Хворий із положення на спині без подушки поступово здійснює оберт на 360°. Після кожного повороту на 45° він робить глибокий вдих. Таке обер­тання повторюють 3—5 разів. Хворий повинен добре відкашлятись, потім знову змінити положення тулуба, значно нахилившись вправо або вліво.

Можна також спробувати вибрати інше положення для відходження мокротиння: спочатку хворий стоїть, а потім перегинається через спинку стільця, упираючись руками в сидіння.

Під час дренажу медсестра повинна слідкувати за станом хворого (мож­ливі кровохаркання і легенева кровотеча), тому треба бути уважним. У зв’язку із перерозподілом крові (з нижньої частини тіла до верхньої) мо­жуть з’явитися головний біль, біль у ділянці серця. У разі виникнення цих симптомів, дренаж припиняють, сповіщають лікаря, проводять заходи щодо нововиявленого ускладнення.

УСКЛАДНЕННЯ

До тяжких ускладнень легеневого абсцесу належить кровотеча, яка може бути різною за інтенсивністю - від легкої до масивної, смертельної.

ПРОГНОЗ

Більшість абсцесів піддаються терапевтичному консервативному ліку­ванню. Через 4-5 тижнів хворі повністю одужують. Якщо після двох місяців не відбувається рубцювання абсцесу, то він вважається хронічним. У та­кому разі можливе хірургічне лікування.

ПРОФІЛАКТИКА

У профілактиці гострого легеневого нагноєння особливу роль відіграє ефективне лікування гострої пневмонії, особливо в період епідемії грипу. Велике значення має ліквідація вогнища інфекції.

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Після виписування зі стаціонару хворого беруть на диспансерний облік. Проводять обов’ язкове рентгенологічне дослідження, термометрію, аналі­зи сечі та крові. Рекомендують тривале перебування на повітрі у суху по­году, відмовитись від куріння, уникати переохолодження, проводити за­гальні заходи щодо загартування організму. Сприятливо діє санаторно- курортне лікування на узбережжі Південного берега Криму, а також у сухій гірській місцевості.