Специальность 2-79 01 01 «Лечебное дело»,
Дисциплина «Гериатрия»
(Курс лекций)
Лекция
Заболевания желчного пузыря Острый холецистит
Острый холецистит – острое воспалительное заболевание желчного пузыря, протекающее, как правило, с внезапно развивающимся нарушением циркуляции желчи в результате блокады желчного пузыря.
Это частая патология у геронтов.
Этиология: ущемление камня в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, закупорка общего желчного протока камнем и др.
Частые возбудители: кишечная палочка, энтерококки, синегнойная палочка.
Клиника: основной симптом в любом возрасте:
- внезапные боли в правом подреберье или эпигастральной области, нередко иррадиирующие в спину, правую лопатку;
- многократная рвота желчью, вздутие живота;
однако у геронтов клиника имеет ряд особенностей:
- болевой синдром нередко слабо выражен, что является одной из причин поздней обращаемости за медицинской помощью;
- нет четкой местной симптоматики: боли могут быть в эпигастральной и правой подвздошной области, иррадиировать в область сердца. Воспалительный процесс быстро распространяется → развитие эмпиемы и гангрены желчного пузыря. У 50% - температура в N.
Осложнения: перфорация стенки желчного пузыря → желчный перитонит, поддиафрагмальный абсцесс, панкреатит, эмпиема, гангрена желчного пузыря, гнойный плеврит, тромбоз воротной вены → острый холецистит может сопровождаться обострением ИБС, развитием инфаркта миокарда, острого панкреатита.
Течение: более тяжелое, чем в среднем возрасте. Может протекать под маской инфаркта миокарда, стенокардии.
Объективно: менее выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и более редкое выявление симптома Щеткина-Блюмберга. Пальпируется увеличенный желчный пузырь. Положительные пузырные симптомы.
ОАК: лейкоцитоз, ↑ СОЭ.
УЗИ: величина, форма желчного пузыря, толщина его стенки.
Лечение: хирургическое.
Летальность: 11-15%.
Хронический холецистит
Хронический холецистит (некалькулезный бескаменный) – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией).
Продолжительность болезни > 6 месяцев. Встречается чаще в 40-60 лет; в раза реже, чем острый.
Этиология и способствующие факторы:
1. Бактериальная инфекция (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, протей, энтерококки).
2. Паразитарная инвазия (лямблии, аскариды).
3. Дуоденобилиарный рефлюкс (заброс дуоденального содержимого в желчный пузырь).
4. Аллергия.
5. Хронические воспалительные заболевания органов ЖКТ (хронический гепатит, цирроз, панкреатит).
6. Острый холецистит.
7. Застой желчи (ожирение, ДЖВП, стрессы, нарушение режима и качества питания, недостаточное содержание в пище растительной клетчатки, врожденные аномалии желчного пузыря).
8. Рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости при развитии в них воспалительного процесса.
9. Дисбактериоз кишечника.
10. Нарушение обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, подагра).
11. Наследственная отягощенность (в отношении хронического холецистита).
12. Стрессовые ситуации.
Патогенез. Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями:
1/ восходящим из кишечника;
2/ гематогенным;
3/ лимфогенным (при аппендиците, пневмониях, заболеваниях женской половой сферы).
Классификация (Я.С.Циммерман, 1992 г.):
I По этиологии:
- бактериальный, вирусный;
- паразитарный, вирусный;
- паразитарный, «аллергический»;
- немикробный («асептический», иммуногенный);
- ферментативный, невыясненной этиологии.
II По клиническим формам:
- хронический бескаменный холецистит:
- с преобладанием воспалительного процесса;
- с преобладанием дискинетических явлений;
- хронический калькулезный холецистит.
III По характеру течения:
1/ редко рецидивирующий (благоприятное течение);
2/ часто рецидивирующий (упорное течение);
3/ постоянное (монотонное) течение;
4/ маскированный (атипичное течение).
IV По фазам заболевания:
1/ фаза обострения (декомпенсация);
2/ фаза затухающего обострения (субкомпенсация);
3/ фаза ремиссии (компенсация стойкая, нестойкая).
V По основным клиническим симптомам:
1/ болевой; 5/ кардиальный;
2/ диспепсический; 6/ неврозоподобный;
3/ вегетативной дистопии; 7/ аллергический.
4/ правосторонний реактивный.
VI По степени тяжести:
- легкая;
- средней тяжести;
- тяжелая.
VII По осложнениям:
- реактивный панкреатит, гепатит;
- перихолецистит;
- хронический дуоденит.
Клиника. Характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями.
1. Боль – основной симптом заболевания. Характер болей: тупые, ноющие, тянущие, давящие, острые приступообразные (при наличии камней в желчном пузыре); локализуются в правом подреберье, в подложечной области; иррадиируют под правую лопатку, в правое плечо, правую половину шеи.
Перечисленные симптомы возникают после погрешности в диете (обильная еда, жирные жареные блюда, мясные и рыбные отвары, консервы, слишком горячая и холодная пища, копченые продукты, газированные напитки, алкоголь).
Обострению болевого приступа не всегда сопутствует ↑ температура тела.
2. Диспепсические расстройства. В период обострения: рвота, после которой возможно ↓ боли и ощущения тяжести в подложечной области (при гипотонической дискинезии), а при гипертонической – рвота усиливает боли; тошнота; горечь и сухость во рту, особенно по утрам, отрыжка горьким, иногда изжога, метеоризм, ↓ аппетита, диарея.
3. Кожный зуд – отражает нарушение желчеотделения и раздражение нервных окончаний желчными кислотами.
4. Незначительная иктеричность склер и желтушное окрашивание кожи могут наблюдаться при нарушении выделения желчи в 12-перстную кишку вследствие холангита.
Хронический холецистит часто сочетается с заболеваниями других органов ЖКТ (хроническим гастритом с ↓ секрецией, хроническим панкреатитом, спастическим колитом и т.д.). При латентной форме хронического холецистита геронты нередко считают себя практически здоровыми, а имеющийся часто дискомфорт, усиливающийся при погрешностях в диете, объясняют возрастными изменениями ЖКТ.
Объективно: может быть субиктеричность склер, кожи, избыток массы тела; болезненность в области желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Грекова, Кера, Мерфи.
Симптом Кера – боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации.
Симптом Лепене-Василенко – возникновение боли при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги.
Симптом Ортнера-Грекова – появление боли при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря).
Симптом Мерфи – во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем; при этом на лице больного может появиться гримаса боли.
Программа обследования.
Не всегда имеют место: ОАК: лейкоцидоз, эозинофилия, ↑ СОЭ.
2/ БХАК: сиаловые кислоты, серомукоид, холестерин, глюкоза, фибрин, билирубин, АЛТ, АSТ, общий белок.
3/ Дуоденальное зондирование (изменение биохимических показателей всех порций, особенно пузырной).
4/ УЗИ желчного пузыря: деформация его, неравномерное утолщение и уплотнение стенок, гипотония, включения в его полости.
5/ Обзорная рентгенография.
6/ В/в холецистохолангиография.
7/ КТГ.
8/ Лапароскопия (реже).
9/ Радионуклидное сканирование.
10/ ФГДС.
11/ ЭКГ.
Лечение.
Госпитализация при обострении.
Постельный режим (нестрогий) 7-10 дней.
В остром периоде в первые 1-2 дня только питьё теплой жидкости небольшими порциями до 3-6 стаканов в день, несколько сухариков, затем по мере улучшения состояния и ↓ боли → протертая пища (слизистые и протертые супы, каши, кисели, нежирный творог, рыба, протертое мясо). Пища принимается 5-6 раз в день, после обострения – диета № 5. Питание дробное, частое, что способствует лучшему оттоку желчи.
Антибактериальная терапия (при активном воспалительном процессе): эритромицин, рифампицин, рондомицин, ампициллин, оксациллин, ампиокс, тетрациклин, нитроксолин, невиграмон, абактал (пефлоксацин), таривид (офлоксацин), ципробай (ципрофлоксацин), фурадонин, фуразолидон.
Дезинтоксикационная терапия (в период выраженного обострения): в/в капельно гемодез, полидез, 5% глюкоза, физиологический раствор + отвары шиповника, щелочные минеральные воды.
Желчегонные:
- холеретики (хологон, холагол, аллохол, лиобил, никодин, циквалон, оксафенамид, петрушка, цветки бессмертника, кукурузные рыльца, фламин, мята перечная, халосас, олиметин + ферменты: фестал, дигестал, холензим, мексаза) → ↑ секрецию желчи, ↓ возможность образования камней в желчном пузыре, ↓ ее вязкость, противовоспалительное действие;
- холекинетики (ксилит, сорбит, магния сульфат, отвары пижмы, масло подсолнечное, оливковое, облепиховое) → стимулируют желчевыделение из желчного пузыря.
Прокинетики: церукал, реглан, метоклопрамид, эглонил.
Спазмолитики и анальгетики: но-шпа, папаверин, дротаверин, галидор, спазган, триган, баралгин, анальгин (таблетки, ампулы).
Седативные и транквилизаторы: настойка пустырника, валериана, элениум, седуксен, рудотель.
Физиотерапия (в фазе стихающего обострения):
- аппаратная: индуктотермия, УВЧ, электрофорез;
- безаппаратная: парафиновые, озокеритовые аппликации;
- иглорефлексотерапия.
Минеральные воды (в фазе ремиссии):
- хронический холецистит с гипотонической дискинезией ЖВП: «Арзни», «Боржоми», «Трускавец», «Ессентуки» №17, комнатной температуры за 20-30 минут до еды, 150-200 мл – 3раза/день, пить медленно, маленькими глотками;
- при сочетании с гипертонической дискинезией: «Славяновская», «Ессентуки» №4, №20, «Смирновская», «Нарзан» №7, температура 40-45оС от 0,5 до 1,5 стакана 3 раза/день за 1,5 часа до еды.
Санаторно-курортное лечение: Ессентуки, Трускавец, Друскининкай (не ранее, чем через 2-4 месяца после обострения).
Лекция