Лечение острого аппендицита и его осложнений.

Лечение острого аппендицита хирургическое. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) в аппендэктомии, выполняемой в экстренном порядке.

Для выполнения аппедэктомии обычно используют местную анестезую, наркоз показан у детей, людей с лабильной психикой, при неуверенности в диагнозе, когда во время операции может потребоваться расширение операционного доступа.

Доступ – косопеременный в правой повздошной области (Мак-Бурнея – Волковича – Дьяконова). При неуверенности в точности диагноза предпочтение отдают параректальному разрезу (нередко в этих случаях используют срединную лапаротомию). Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и Z- образным швами. Брюшную полость ушивают наглухо. При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целесообразно ретроградное удаление отростка.

При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана.

Клинический разбор пациента.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ:

Ф.И.О.: Жураев Р. Т.

Возраст: 41 год.

Место жительства: г. Владимир

Время поступления: 17 июля 2013 года, 12 часов 30 минут.

ЖАЛОБЫ: на интенсивные боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела, озноб, тошноту, общую слабость.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: считает себя больным с 15.07.2013 г., когда появились слабой интенсивности боли в животе, которые постепенно нарастали по силе, позднее спустились ниже. Позже стал отмечать повышение температуры тела до 37, 5С, озноб, общую слабость. Вызвал СМП. Был госпитализирован в 1 хирургическое отделение ГБУЗ ГКБ СМП г.Владимира для обследования и лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Родился в полной семье. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. Из перенесенных заболеваний отмечет простудные. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания, ВИЧ – инфекцию отрицает. Травмы, операции отрицает. Переливание крови и ее компонентов отрицает. Аллергию на медикаменты, пыльцу растений, бытовые аллергены отрицает. Наличие хронических заболеваний отрицает.

ОБЪЕКТИВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Телосложение правильное, пропорциональное, нормостенический тип конституции. Кожа обычного цвета, сыпи, кровоизлияний, расчесов, ссадин, язв и других патологических образований нет. Температура при поступлении 38,1С. Видимые слизистые влажные, слабо-розовые. Склеры обычного цвета. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Основные группы лимфатических узлов не пальпируются. Отеков нет.

Кости и суставы без деформаций. Объем активных и пассивных движений не изменен. Грудная клетка нормостенического типа, кости при осмотре без видимых деформаций, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты удовлетворительно, равномерно с обеих сторон, тонус сохранен, при пальпации безболезненны.

СОСТОЯНИЕ ВАЖНЕЙШИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ:

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное с обеих сторон . Голос высокий, охриплость отсутствует. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание свободное, по смешанному типу, умеренной глубины, ритмичное, ЧДД = 18 в 1 минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичность незначительно снижена. Голосовое дрожание не изменено и одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук.

При топографической перкуссии: нижняя граница легких по средней подмышечной линии справа и слева на уровне 8 ребра.

При аускультации по передней, задней и боковой поверхности грудной клетки над симметричными участками выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичен, 84 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка эластична.

Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. справа и слева.

Расширения вен грудной клетки, видимой пульсации и набухания вен шеи, брюшной стенки и верхних конечностей нет. В области сердца видимых пульсаций и деформаций нет. Верхушечный толчок визуально не определяется, не пальпируется. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.

При перкуссии определяются границы относительной сердечной тупости:

Правая - по правому краю грудины в IV межреберье, левая - в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС = 84 в 1 минуту. I тон на верхушке сердца нормальной звучности, не расщеплен. II тон на основании сердца нормальной звучности, не расщеплен. Акцента II тона нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык обычных размеров, обложен, влажный. Зубы санированы. Дёсны, мягкое и твердое небо влажное слабо-розового цвета, налётов, геморрагий, изъязвлений нет. Слизистая оболочка зева слабо-розовая, припухлости и налётов нет. Миндалины симметричные, слабо-розового цвета, не увеличены, припухлости и налётов нет.

Живот овальной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок сглажен.

При поверхностной ориентировочной и глубокой пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, напряжения мышц передней брюшной стенки определяется локально в правой подвздошной области.

При пальпации нижняя граница печени определяется на уровне правой реберной дуги.

Аппетит снижен, стул нерегулярный ( последний раз 3 дня назад).

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:

Поясничная область не изменена. При перкуссии поясничной области симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное, до 6 раз в сутки.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Щитовидная железа визуально не определяется. Перешеек и доли при пальпации мягкие, безболезненные. Экзофтальм отсутствует, тремор не наблюдается.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Острый аппендицит?

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• анализ крови на RW;

• анализ крови на сахар;

• биохимический анализ крови;

• Рентгенографическое исследование ОБП;

• Диагностическая лапароскопия.

По результатам обследования:

• в общем анализе крови лейкоцитоз (12 Г/л), ускорение СОЭ (36 мм/ч), сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

• на рентгенограмме ОБП: данных за свободный газ, жидкость в брюшной полости не выявлено.

• Диагностическая лапароскопия: рыхлый периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, деструктивный аппендицит.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Острый гангренозный перфоративный аппендицит в инфильтрате. Периаппендикулярный абсцесс. Местный гнойный перитонит.

Предоперационный эпикриз:

Пациент Жураев Р. Т., 41 года доствлен в ГБУЗ ГКБ СМП г. Владимира с клинической картиной острого аппендицита. При лапароскопии выявлены признаки деструктивного аппендицита, периаппендикулярного инфильтрата, периаппендикулярного абсцесса. Показана экстренная операция - аппендэктомия. Согласие больного на операцию получено. Противопоказаний нет.

Протокол операции (Аппендэктомия, дренирование брюшной полости):

В асептических условиях под ТВВА + ИВЛ доступом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость. В правой подвздошной области до 50 мл гнойного выпота, налета фибрина. Определяется инфильтрат, состоящий из петель кишок, пряди большого сальника, размерами приблизительно 10×6 см. При разделении инфильтрата вскрыт абсцесс, содержащий приблизительно 50 мл сливкообразного зловонного гноя. Червеобразный отросток расположен в центре инфильтрата, составляя одну из стенок абсцесса, ориентирован вверх. Слепая кишка не мобильная. Доступ расширен вверх. С техническими трудностями выполнена мобилизация отростка с лигированием его брызжейки с прошиванием поэтапно. Погружение культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Контроль гомеостаза. Брюшная полость промыта, осушена. Дренажи через рану (N. 2: в малый таз, к концу отростка). Послойный глухой шов на рану, асептическая повязка.

Препарат: червеобразный отросток 10×1 см, инфильтрирован, некротизирован и перфорирован у верхушки, гангренозно изменен.

Послеоперационный эпикриз:

Жалобы на боли в п/о ране. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. ЧД 16 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 80 в мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 140/80 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в области п/о раны. Перитонеальных симптомов нет. По дренажам 60 мл серозно-геморрагического отделяемого. Повязка сухая. Лечение получает.

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ:

• режим палатный.

• ОВД.

• Sol. Gentamycini 0,08 в/м 2 р/сут.

• Sol. Metrogyli 100,0 в/в капельно 2 р/сут.

• Sol. Cefotaximi 1,0 в/м 2 р/сут.

• Sol. Promedoli 2% - 1,0 в/м 3 р/сут (6:00, 14:00, 22:00)

• исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи.

• наблюдение дежурного врача.

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение

Высшего Профессионального Образования

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Министерства Здравоохранения

Российской Федерации

УИРС

ТЕМА: Острый аппендицит

Выполнил студент IV курса

7 группы лечебного факультета

Лобанов Д. С.

Иваново 2013

Содержание.

1. Вступление.

2. Краткие анатомо-физиологические сведения.

3. Этиология и патогенез.

4. Классификация острого аппендицита.

5. Патологическая анатомия.

6. Клиническая картина, лабораторная и инструментальная диагностика.

7. Дифференциальная диагностика.

8. Осложнения острого аппендицита.

9. Лечение острого аппендицита и его осложнений.

10. Клинический разбор пациента.

11. Список литературы

Список литературы.

1. Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутко А.М. Клиническая хирургия: учебник для послевузовского образования. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 864 с.: илл.

2. Хирургические болезни: учебник + СD: в 2 т. / Под ред. Савельева В.С., Кириенко А.И. – М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2008. – Т. 1. – 608 с.; Т.2 – 400 с.: илл

3. Коротков Н.И. и соавт. Дифференциальный диагноз при синдроме «острого живота». - Мет. раз. – Иваново, 2001.

4. Конден Р., Найус Л. (ред). Клиническая хирургия – М., 1998.

5. Львов С.Е., Коротков Н.И., Щенников Е.П. (ред.) Практические навыки по специальностям хирургического профиля (неотложная помощь). – Уч.-мет. пособие.- Иваново, 1998.

6. Хирургические болезни: Учебник для мед. вузов / Под ред. Кузина М.И. – М.: «Медицина», 2005. – 784 с.