МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
Государственный медицинский университет г.Семей
ЖУМАДИЛОВА ЗАУРЕШ КЕНЖЕКАНОВНА
КАСКАБАЕВА АЛИДА ШАРИПОВНА
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
(методическое руководство)
Семей 2013
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
Государственный медицинский университет г.Семей
ЖУМАДИЛОВА ЗАУРЕШ КЕНЖЕКАНОВНА
КАСКАБАЕВА АЛИДА ШАРИПОВНА
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
(методическое руководство)
Семей 2013
УДК 616 (075.8)
ББК 54.1 Я73
Ж 88
Рецензенты:
Еспенбетова М. Ж. – зав. каф. интернатуры по общей врачебной практике ГМУ г. Семей., д.м.н., профессор
Жумамбаева Р. М. – зав. каф. пропедевтики внутренних болезней ГМУ г. Семей., профессор
Ж88 Жумадилова З.К., Каскабаева А.Ш.
Схема истории болезни. – методическое руководство. – г. Семей, – 2013. – 64 с.
ISBN 978-601-248-435-9
Методическое руководство написано в соответствии с типовой учебной программой по внутренним болезням и содержит подробную схему истории болезни по терапии. Представлена комплексная оценка качества клинической диагностики, методология синдромального подхода обоснования клинического диагноза. Учебное пособие рекомендовано для студентов 4 курса общемедицинского факультета в качестве методического руководства написания истории болезни по дисциплине «Внутренние болезни».
УДК 616 (075.8)
ББК 54.1 Я73
Утверждено и разрешено к печати решением Учебно-методического совета Государственного медицинского университета г.Семей.
Протокол № 5 от 22. 05. 2013г.
ISBN 978-601-248-435-9 © Жумадилова З.К., Каскабаева А.Ш. 2013год.
Содержание
Введение ………………………………………………………………… 5
Титульный лист………………………………………………………….. 6
Схема истории болезни…………………………………………………..7 7
I. Общие сведения……………………………………………………… 7 7
II. Анамнез……………………………………………………………….. 7
III. Данные объективного исследования……………………………….. 9
IV. Обоснование предварительного диагноза и
назначение плана обследования……………………………………….. 13
V. Результаты лабораторного и инструментального
обследования больного………………………………………………… 15
VI. Формулировка клинического диагноза…………………………… 18
VII. План лечения с позиций доказательной медицины……………... 19
VIII. Дневник больного………………………………………………... 20
IX. Эпикриз……………………………………………………………... 20
X. Список литературы…………………………………………………. 21
Приложение 1. Температурный лист…………………………………. 22
Приложение 2. Аббревиатуры используемые в результатах лабораторных исследований в зарубежных анализаторах и
нормативы анализов…………………………………………………… 23
Приложение 3. Классификации и примеры формулировок диагнозов………………………………………………………………. 31
Список использованной литературы………………………………… 63
Введение
История болезни – это важный документ, имеющий практическое, научное и юридическое значение, в котором врач представляет и анализирует весь фактический материал всестороннего обследования больного, динамику его болезни, лечение и прогноз.
Целью написания истории болезни студентами 4 курса на цикле внутренние болезни является, прежде всего, освоение и закрепление конкретных навыков клинического мышления и его логической структуры, то есть методологии диагностического процесса.
Конкретными задачами студента при работе над историей болезни являются:
правильное и всестороннее обследование больного;
оценка полученных данных и использование их в логической структуре клинического мышления - выделение симптомов и синдромов заболевания;
формулировка и обоснование клинического диагноза;
определение прогноза у курируемого больного;
составление плана лечения и реабилитации больного.
Написание истории болезни студентами в ходе изучения внутренних болезней на 4 курсе является необходимым условием выполнения учебной государственной программы медицинских вузов.
Кафедра внутренних болезней
Заведующий кафедрой:
Преподаватель: ________________________________
История болезни
Больного _______________________________________
Диагноз ________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Куратор ____________________
Группа №___________________
Даты курации _______________
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ