Микроскопический полиартериит (полиангиит)

Микроскопический полиартериит (микроскопический полиангиит) - некротизирующий васкулит, сопровождающийся образованием небольшого числа иммунных депозитов или без них, поражающий преимущественно мелкие сосуды. В клинической картине доминируют некротизирующий нефрит и легочные капилляриты.

Микроскопическим полиартериитом (МПА) чаще болеют мужчины, чем женщины (1,3:1). Средний возраст заболевших - около 40 лет.

Этиология и патогенез

Причины возникновения заболевания не изучены. Предполагают роль некоторых вирусов и иммуногенетических факторов.

Основным патогенетическим механизмом поражения почек и легких при МПА считают образование аутоантител к различным цитоплазматическим компонентам нейтрофилов (АНЦА). Эти аутоантитела специфичны в отношении ферментов нейтрофилов - сериновой протеиназы 3 (цАНЦА имеют цитоплазматическое свечение) и миелопероксидазы (пАНЦА имеют перинуклеарное свечение). В активной фазе болезни АНЦА обнаруживают в 100% случаев. Установлено также повышение продукции неоптерина (показатель γ-интерферонзависимой активации моноцитарных фагоцитов) у больных тяжелым васкулитом, что указывает на участие клеточного иммунитета в патогенезе МПА.

Некротизирующий васкулит при МПА носит распространенный характер, поражая многие органы и системы. Наиболее выраженные изменения отмечают в почках, легких и коже. В почках обнаруживают фокальное сегментарное воспаление с некрозом, экстракапиллярной пролиферацией (образованием полулуний в клубочках) и отложением иммунных комплексов и комплемента в клубочках. В легких отмечают поражение капилляров. Фибриноидные тромбы формируются в капиллярах межальвеолярных перегородок. В воспалительном клеточном инфильтрате преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты; гранулемы отсутствуют.

Клиническая картина

Начало заболевания обычно острое или подострое, но у части больных в течение нескольких месяцев продолжается продромальная фаза.

На первом этапе диагностического поиска в начале болезни можно отметить миалгии (преимущественно нижних конечностей), артралгии и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В дальнейшем лихорадка становится фебрильной, носит постоянный характер и не исчезает при приеме антибиотиков и НПВС. Боли в крупных суставах отмечают половина больных. Несколько реже возникают стойкие артриты с поражением крупных и мелких суставов, поэтому у пациентов ошибочно диагностируют РА и проводят соответствующее лечение, но без успеха. Масса тела больных прогрессивно снижается. Они предъявляют жалобы на кашель (часто - с кровохарканьем, вплоть до развития легочных кровотечений), нарастающую одышку и боли в грудной клетке. Также отмечают кровянистые выделения из полости носа. В анамнезе могут быть сведения о развитии АГ. Кроме того, больные сообщают, что в прошлом при исследовании мочи были обнаружены какие-либо изменения.

На втором этапе диагностического поиска у половины больных обнаруживают типичный признак - изменения кожи в виде сосудистой пурпуры.

Значительно реже развиваются эритема, узелковые или буллезные высыпания, ливедо, в отдельных случаях - обширные некрозы кожи и подлежащих тканей. При длительности заболевания более 6-8 мес обнаруживают умеренную АГ (в пределах 150-160/90-95 мм рт.ст.). При аускультации легких выслушивают влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы (признак фиброзирующего альвеолита), отмечают увеличение частоты дыхания (особенно при развитии легочной недостаточности по рестриктивному типу).

У некоторых больных (25% случаев) обнаруживают обычно обратимые поражения глаз в виде кератоконъюнктивита и эписклерита.

Стойкие артриты крупных и мелких суставов с ограничением подвижности регистрируют в 12-20% случаев.

Данные, получаемые на втором этапе диагностического поиска, позволяют заподозрить системность поражения.

Для окончательного установления диагноза необходимы данные третьего этапа диагностического поиска.

Лабораторные исследования: острофазовые показатели (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, СРБ и диспротеинемия) и гипохромная анемия.

Наиболее надежный иммунологический тест в активной фазе болезни - присутствие в сыворотке крови АНЦА (цАНЦА и пАНЦА). В отличие от УП маркеры вирусного гепатита В отсутствуют. В части случаев в низком титре обнаруживают РФ и антинуклеарные антитела.

При исследовании мочи в 80% случаев обнаруживают умеренную протеинурию и микрогематурию (у 65-70% больных).

При нефротическом синдроме (15-20% случаев) развивается гипоальбуминемия. В отличие от классического течения нефротического синдрома гиперлипидемия отсутствует. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите развивается почечная недостаточность (снижение СКФ, увеличение концентрации креатинина в крови).

При поражении легких рентгенологически обнаруживают двусторонние, реже - односторонние инфильтраты. Спустя 1-3 года после начала болезни развивается легочный фиброз с соответствующими симптомами. Если в клинической картине доминирует кровохарканье, то исходом такого геморрагического альвеолита служит легочный гемосидероз с развитием рестриктивной дыхательной недостаточности и легочной гипертензии.

При биопсии кожи и слизистой оболочки верхних дыхательных путей обнаруживают некротизиующий васкулит, в почках - фокально-сегментарный гломерулонефрит.

Диагностика

Диагностика МПА основана на обнаружении следующих клинических, иммунологических и морфологических особенностей. • Клинические особенности: - геморрагический альвеолит с кровохарканьем и вторичной гипохромной анемией, рентгенологически - альвеолярно-интерстициальные инфильтраты (двусторонние, возможно - асимметричные);

- гломерулонефрит (часто - быстропрогрессирующий) с возможным развитием олигурической острой почечной недостаточности, нефротического синдрома и поздней умеренной АГ;

- обратимое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

- системность поражения (кожа, суставы, орган зрения, периферическая нервная система).

• Иммунологические особенности: в активной стадии болезни - высокий титр антител к цитоплазме нейтрофилов (цАНЦА и пАНЦА) в крови.

• Морфологические особенности:

- распространенный некротизирующий васкулит мелких сосудов, диагностируемый при биопсии слизистых оболочек верхних дыхательных путей, кожи, ткани легкого, почки;

- фокально-сегментарный некротизирующий гломерулонефрит, часто - с полулуниями.

Дифференциальная диагностика

Симптомы МПА напоминают таковые достаточно большого числа заболеваний, но на практике его следует дифференцировать от УП, синдрома ЧерджаСтросса и гранулематоза Вегенера.

В отличие от УП при МПА отмечают поражение мелких сосудов. АГ достаточно редка, отсутствует инфицирование вирусом гепатита В, значительно чаще обнаруживают АНЦА (при обострении болезни - в 100% случаев).

В отличие от гранулематоза Вегенера (см. далее) при МПА отсутствуют гранулемы с распадом в верхних дыхательных путях.

Для синдрома Черджа-Стросса характерны приступы БА, эозинофильные инфильтраты в органах и тканях, высокая эозинофилия в крови и невысокая частота обнаружения АНЦА (10-15% случаев).

Течение

• Молниеносное течение, заканчивающееся в течение нескольких недель смертельным исходом вследствие легочного кровотечения или острой почечной недостаточности.

• Подострое течение - характерно для больных с тяжелыми вариантами гломерулонефрита (с нефротическим синдромом или при быстропрогрессирующем заболевании).

• Непрерывно рецидивирующее течение - рецидивы в сроки от 0,5-1 год: доминируют признаки неспецифического воспаления (лихорадка, миалгии, артралгии, сосудистая пурпура, нейропатия), а также обострение гломерулонефрита или альвеолярные кровотечения.

• Латентное течение - легкий альвеолит с эпизодами кровохарканья, суставной синдром, гематурический вариант гломерулонефрита с сохранной функцией почек.

Лечение

• Индукция ремиссии (3-6 мес) предусматривает назначение преднизолона и циклофосфамида или преднизолона и метотрексата.

• Используют высокие дозы преднизолона (по 1 мг/кг в сутки) и пульстерапию циклофосфамидом (внутривенно в дозе 1000 мг) каждые 10- 12 дней, обычно - в сочетании с приемом внутрь цитостатиков. По мере стихания симптомов переходят на прием внутрь преднизолона и циклофосфамида. Плазмаферез проводят у больных с почечной недостаточностью при подготовке к гемодиализу или при легочном кровотечении.

• В период поддержания ремиссии (2-5 лет) назначают глюкокортикоиды (преднизолон) и азатиоприн или глюкокортикоиды (преднизолон) и метотрексат.

Прогноз

Крайне неблагоприятными факторами для прогноза считают возраст старше 50 лет, повышение концентрации креатинина в крови более 500 мкмоль/л, высокую протеинурию и отсутствие полноценного лечения.