Резюме главы « Особенности углеводного обмена у детей первого года жизни»

1. В раннем детском возрасте повышена потребность в углеводах как одного из основных энергетических субстратов.

2. В течение первого года жизни ребёнка сохраняется сниженная ативность амилазы поджелудочной железы.

3. Переваривание углеводов в раннем детском возрасте происходит в основном за счёт пристеночного расщепления дисахаридазами ворсинок тонкого кишечника.

4. При расширении набора пищевых углеводов в рационе ребёнка происходит постепенное снижение активности лактазы и возрастание активности других дисахаридаз кишечника.

5. Грудное молоко обеспечивает организм ребёнка необходимым количеством лактозы и смешанных олигосахаридов, определяющих пребиотические свойства женского молока.

6. В кишечнике грудного ребёнка преобладает бродильная микрофлора, обладающая бактерицидным эффектом, стимулирующая синтез витамина К и тиамина, способствующая всасыванию минеральных веществ.

7. В кишечнике маленьких детей возможно всасывание не только моносахаридов, но и дисахаридов.

6. В тканях ребёнка первых месяцев жизни сохраняется высокая активность анаэробного окисления глюкозы. С 3-4-го месяцев жизни начинает активироваться энергетически более эффективный аэробный путь.

7. В первые месяцы жизни повышена активность пентозо-фосфатного пути обмена глюкозы, выполняющего у ребёнка не только пластическую, но и энергетическую функции.

8. У грудного ребёнка в течение первого года жизни наблюдается постепенная активация процесса синтеза гликогена и увеличение запасов гликогена в тканях

9. Процессы глюконеогенеза у детей раннего возраста протекают менее активно, чем у взрослых.

10. По мере увеличения возраста грудного ребёнка происходит постепенная «специализация» путей обмена углеводов в разных тканях.

11. У грудных детей повышена активность ферментов усвоения галактозы и снижена активность ферментов утилизации сахарозы.

12. В течение первого года жизни сохраняется сниженная способность к усвоению глюкозы после углеводной нагрузки.

13.У детей грудного возраста проявляется неустойчивость регуляции углеводного обмена.

2.3.Особенности липидного обмена

Общее содержание жиров в организме ребёнка интенсивно увеличивается в раннем постнатальном периоде. Особенно это касается жировых депо, в которых в течение первого года жизни происходит максимальное нарастание, как количества, так и размеров адипоцитов. Считается, что ёмкость жировых депо детского организма является наследуемым признаком.

С увеличением возраста ребёнка изменяется и состав тканевых жиров. В течение первого года жизни в составе триацилглицеринов постепенно уменьшается содержание пальмитиновой и пальмитоолеиновой кислот, повышенное в период новорожденности. Одновременно нарастает доля олеиновой и линолевой кислот. Особенно выражена динамика липидного состава в центральной нервной системе. Это проявляется в увеличении содержания липидов в ткани головного мозга, изменении их фракционного состава. У грудных детей в белом веществе головного мозга содержание общих липидов нарастает в основном за счёт свободного холестерина, сфингомиелина, цереброзидов. В сером веществе мозга увеличение содержания общих липидов в меньшей степени связано с увеличением содержания свободного холестерина и фосфатидилхолина.

Для грудного возраста характерен особенно интенсивный синтез жиров из глюкозы. Так, у грудных детей при нагрузке их организма глюкозой скорость включения пальмитиновой кислоты в ТАГ жировой ткани увеличивается в 6 раз.

У детей первого года жизни сохраняется высокое содержание бурой жировой ткани в области груди и спины. Бурая жировая ткань является важным органом теплопродукции в раннем детском возрасте. Активно протекающее в ней окисление жирных кислот и сопутствующая этому работа нефосфорилирующих дыхательных цепей митохондрий сопровождается выделением тепловой энергии, поскольку при участии белка термогенина блокируется синтез АТФ.

Для грудных детей очень важным энергетическим субстратом служат свободные (неэстерифицированные) жирные кислоты - СЖК, которые окисляются значительно быстрее других липидов. Уровень СЖК в сыворотке крови детей раннего возраста значительно выше, чем у взрослых и составляет 0,6-1,3 мэкв/л. Это объясняется активно протекающей мобилизацией жиров жировых депо. Спектр СЖК у детей раннего возраста отличается высоким содержанием среднецепочечных полиненасыщенных жирных кислот с 10-14 углеродными атомами. В крови грудных детей преобладает уровень свободных ненасыщенных жирных кислот (около 59%) над концентрацией насыщенных жирных кислот (С₁₆ и С₁₈ составляют около 20% всех СЖК). По-видимому, спектр СЖК сыворотки крови отражает жирнокислотный состав тканевых триацилглицеринов и свидетельствует об увеличении доли ненасыщенных жирных кислот в их составе. Таким образом, в грудном возрасте происходит постепенное изменение набора жирных кислот, приближающее его к жирнокислотному составу жиров у взрослых.

К не менее важным источникам энергии в детском организме относятся и ацетоновые тела. Их содержание в крови здоровых детей первого года жизни выше, чем в последующие возрастные периоды, что также объясняется высокой активностью липолиза. В свою очередь, это связано с ограниченным запасом гликогена снижением уровня глюкозы крови у детей при недостатке углеводов в пище, при физическом и эмоциональном напряжении. Кроме того, существенный вклад в развитии кетоза вносит обмен кетогенных аминокислот: лейцина, изолейцина, тирозина, фенилаланина. Наряду с выраженным кетогенезом у детей снижена активность реакций окисления ацетоновых тел и путей выведения их из организма. Всё это и создаёт предрасположенность к кетонемии. Соотношение различных ацетоновых тел у детей отличается тем, что для них характерно преобладание β- гидроксибутирата (20-270 мкмоль/л).

В возрасте от 1-го до 12-и месяцев содержание общих липидов в сыворотке крови увеличивается примерно в 2 раза относительно их уровня у новорожденных, составляя к году 4,8-7,0 г/л. В первые недели жизни отмечается повышение отдельных липидных фракций, выполняющих энергетическую и пластическую функции (холестерина, фосфолипидов, эфиров жирных кислот). Особенно заметно увеличение уровня СЖК.

У детей первого года жизни остается сниженным уровень общего, (1,82-4,94 ммоль/л),свободного и эфирносвязанного холестерина в крови. Однако по сравнению с периодом новорожденности этот уровень несколько повышается.

Аналогичная закономерность выявляется и в отношении содержания фосфолипидов сыворотки крови. Наиболее низкий уровень их отмечается в самые ранние периоды постнатальной жизни, а к концу года их количество повышается до 1,17-2,08 ммоль/л.

Для детей первых месяцев жизни характерно повышенное содержание ЛПВП по сравнению с ЛПНП и ЛПОНП. Однако уже с четырёхмесячного возраста ребёнка соотношение этих фракций липопротеидов приближается к показателям взрослого человека.

К особенностям липидного обмена у детей раннего возраста относится неустойчивость его регуляции, повышенная чувствительность ТАГ-липазы адипоцитов к адреналину и глюкагону.

Потребность в жирах на первом году жизни составляет в первом полугодии 6-6,5 г/кг, во втором полугодии - 5-6 г/кг массы. Оптимальное количественное соотношение в пищевом рационе белков, жиров и углеводов в раннем детском возрасте соответствует 1:2:4. Пищевые жиры должны отвечать определённым требованиям в качественном составе: содержать ненасыщенные жирные кислоты, жирорастворимые витамины, фосфолипиды и стерины. При вскармливании грудных детей необходимо учитывать различия химического состава жиров животного и растительного происхождения. Животные жиры богаты жирорастворимыми витаминами, но бедны полиненасыщенными жирными кислотами. В составе растительных жиров практически отсутствуют витамины, но содержится большое количество линолевой кислоты, фосфолипидов, фитостеринов.

Оптимальным можно считать соотношение в рационе детей раннего возраста животных и растительных жиров как 2:1. Потребность детей грудного возраста в ПНЖК должна составлять около 4% от общей калорийности рациона. Дети раннего возраста очень чувствительны к недостатку этого типа жирных кислот. Основная потребность организма в ПНЖК обеспечивается линолевой кислотой пищевых продуктов. Более важной является арахидоновая кислота, однако её синтез из линолевой кислоты в младшем детском возрасте происходит менее активно, чем у взрослых.

При естественном вскармливании потребность ребёнка в различных жирах в первые месяцы обеспечивается молоком матери. Концентрация жиров и их состав в грудном молоке оптимально соответствуют физиологическим потребностям ребёнка. Содержание жиров в зрелом молоке составляет от 31 до 52 г/л. Однако, это очень непостоянный показатель, изменяющийся даже в течение одного кормления. Обычно в конце кормления концентрация жиров в грудном молоке значительно увеличивается. Для жиров женского молока характерна высокая степень эмульгирования, что облегчает их переваривание в желудочно–кишечном тракте ребёнка. Основная доля жиров грудного молока приходится на смешанные триацилглицерины. Кроме триацилглицеринов в женском молоке содержатся также фосфолипиды, холестерин, являющиеся не только энергетическим, но и важным пластическим материалом для растущего организма.

Женское молоко отличается оптимальным для младенца жирнокислотным составом: оно содержит примерно равные количества насыщенных и ненасыщенных жирных кислот. Среди ПНЖК женского молока преобладают средне- и длинноцепочечные жирные кислоты, играющие чрезвычайно важную роль в процессах миелинизации при развитии мозга ребёнка. В частности, содержание эссенциальных арахидоновой и линолевой кислот достигает 18% всех жирных кислот. В молоке человека присутствуют также небольшие количества ω-3 ПНЖК: линоленовая кислота и ее производные. При этом соотношение ω-6 (линолевой) и ω-3 (линоленовой) ПНЖК в женском молоке наиболее оптимально, составляя 10:1-7:1.

Важными компонентами грудного молока являются карнитин, обеспечивающий внутриклеточный транспорт жирных кислот. Присутствуют в молоке и небольшие количества простагландинов.

В коровьем молоке содержание жиров несколько выше, чем в женском и составляет 30-35 г/л. Имеются заметные различия в содержании ненасыщенных жирных кислот по сравнению с их спектром в женском молоке. В коровьем молоке примерно в 7 раз ниже уровень эссенциальных арахидоновой и линолевой кислот. При этом соотношение ω-6: ω-3 ПНЖК в коровьем молоке составляет 3:1 и является менее оптимальным, чем в женском молоке.

Эти различия в женском и коровьем молоке отражаются на жирнокислотном составе крови детей при различных видах их вскармливания. При естественном вскармливании на долю пальмитиновой кислоты в крови приходится примерно 21%, олеиновой 30%, линолевой также 30%. При смешанном же, либо искусственном вскармливании уровень пальмитиновой кислоты и олеиновой кислот повышен, а содержание линолевой снижено.

Жиры грудного молока покрывают 35-50% энергетических затрат грудного младенца. При смешанном и искусственном вскармливании в рацион вводятся растительные жиры, богатые ПНЖК.

Переваривание жиров. Грудные дети в норме довольно хорошо усваивают жиры грудного молока. Их расщепление активно протекает уже в полости желудка под влиянием желудочной и лингвальной липаз, активных при РН-4-5 единиц, что близко к величине РН желудочного сока у грудных детей. Высвобождающиеся жирные кислоты с короткой цепью всасываются непосредственно в желудке, а длинноцепочечные в составе диацилглицеринов попадают в тонкий кишечник. У детей грудного возраста в желудке расщепляется 25-50% жира.

Активность панкреатической ТАГ липазы у детей грудного возраста ниже, чем у взрослых. В то же время она обеспечивает почти полное расщепление жира. Изменение активности липолитических ферментов дуоденального содержимого в зависимости от характера вскармливания сочетается со значительными изменениями суточной экскреции ТАГ-липазы с мочой. Выделение ТАГ-липазы при естественном вскармливании составляет около 52 -55 единиц/сутки. При смешанном вскармливании оно повышается, при искусственном вскармливании увеличивается ещё в большей степени. С возрастом активность фермента повышается, что связано с увеличением количества жиров в рационе детей. Увеличение активности поджелудочной ТАГ липазы заканчивается после первого года жизни ребёнка.

Синтез жёлчных кислот, необходимых для усвоения пищевых жиров, у грудных детей постепенно активируется, что связано с поступлением в составе молока значительных количеств жира. В целом на протяжении грудного периода синтез жёлчных кислот возрастает по сравнению с первыми неделями жизни почти в 3 раза. Уже в первые месяцы жизни усвоение жиров у грудных детей достигает 90-95%.

Недостаточная продукция поджелудочной липазы, дефицит желчных кислот в определённой степени компенсируется неспецифической липазой грудного молока. Этот фермент, стимулируемый солями желчных кислот, обеспечивает переваривание 30-40% триацилглицеринов молока в течение 2-х часов.

Исследование усвоения жира у здоровых доношенных детей показывает, что жир усваивается детьми одинаково при различном характере вскармливания, а абсолютная величина его усвоения определяется количеством пищевых жиров. Это подтверждается липидным составом сыворотки крови. Уровень α- и β- липопротедов, общего и эстерифицированного холестерина в сыворотке крови у детей при различных видах вскармливания практически одинаков.

Таким образом, переваривание и всасывание пищевых жиров в детском возрасте определяется составом пищеварительных соков, активностью ферментов, проницаемостью кишечной стенки, режимом и характером вскармливания.