ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ имени Н.Н. БУРДЕНКО РОСЗДРАВА»

Кафедра эпидемиологии

Н.П. Мамчик, О.В. Каменева, И.В. Колнет, Н.В. Габбасова, О.А. Панина, С.Е.Савельева

Учебное пособие по эпидемиологии для студентов лечебного факультета Часть III

Воронеж 2007

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Часть II, Частная эпидемиология

Тема 10. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций 3 Контрольные вопросы по теме 25

Тема 11. Эпидемиология и профилактика зоонозных и сапронозных инфекций 28 Контрольные вопросы по теме 47 Тема 12. Эпидемиология и профилактика паразитарных болезней 49 Контрольные вопросы по теме 64 Тема 13. Военная эпидемиология 66 Контрольные вопросы по теме 86 Тема 14. Основы биологической защиты войск и этапов медицинской эва­куации. Биологическая разведка и индикация биологических средств 87 Контрольные вопросы по теме 109 Ответы к тестовым заданиям 110

Литература 111

Тема 10. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в РФ, как и во всем мире, представ­ляют актуальную медицинскую и социально-экономическую проблему. Со­гласно официальной статистике, ВБИ ежегодно поражают 8 % госпитализиро­ванных больных, что составляет около 2 млн. случаев в год. Экономический ущерб, причиняемый ВБИ, исчисляется ежегодно в нашей стране 5 млрд. руб, в США - 4,9 млрд. долларов, в Англии — 1 млрд. фунтов стерлингов.

Понятие ВБИ — собирательное, оно включает различные нозологические формы. Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ, "внутрибольничной инфекцией (синонимы: госпитальная, нозокомиальная инфекция) является любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое пора­жает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после" (Комитет экспертов ВОЗ, 1979 г.).

Значение внутрибольничной инфекции для здравоохранения определяет­ся тем, что, наслаиваясь на основное заболевание, она утяжеляет состояние больного, удлиняет сроки пребывания в стационаре в среднем на 6-8 дней, яв­ляется причиной увеличения летальности и смертности.

Рост заболеваемости ВБИ в разных регионах мира, прежде всего в эконо­мически развитых странах, в этот период определила сумма факторов, среди которых основными являются:

• строительство крупных многопрофильных больничных комплексов, характеризующихся своеобразной экологией: большой плотностью заселе­ния, замкнутостью окружающей среды (палаты, коридоры, процедурные и диагностические кабинеты), интенсивными миграционными процессами (поступление и выписка пациентов), тесным общением с медицинским персоналом;

• формирование артифициального механизма передачи возбудителя ВБИ, реализуемого при проведении инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование сложной медицинской техники (по данным ВОЗ, около 30 % инвазивных медицинских манипуляций не продиктованы необходимостью);

• наличие большого количества источников инфекции: больные, по­ступающие в стационар с нераспознанным инфекционным заболеванием или являющиеся бактерионосителями, а также пациенты, у которых ВБИ наслаивается на основное заболевание в стационаре;

• медицинский персо­нал, среди которого могут быть носители и больные легкими и стертыми формами инфекционной болезни;

• широкое применение антибиотиков, что способствует появлению лекарственной устойчивости у микроорганизмов, и как следствие — фор­мирование "госпитальных штаммов";

• увеличение группы риска, т. е. лиц, наиболее подверженных зара­жению и заболеванию ВБИ (больные лейкозами, получающие иммунодепрессанты, больные с онкологическими заболеваниями на фоне химио- и лучевой терапии, больные сахарным диабетом, пожилые, новорожденные и дети с врожденными дефектами физического и психического развития).

Классификация ВБИ представляет определенные трудности. В классифи­кации ВБИ принят как этиологический критерий (например, внутрибольничная дифтерия, сальмонеллез, корь, стафилококковая инфекция и т. д.), так и крите­рий локализации инфекционного процесса (инфекции дыхательных путей, ки­шечные, раневые инфекции, инфекция кожи, подкожной клетчатки, суставов и т. д.). Приоритет в классификации ВБИ имеет критерий локализации инфекци­онного процесса, что обосновано преобладанием условнопатогенных микроор­ганизмов в качестве этиологических агентов ВБИ, для которых характерна политропность.

При всем многообразии нозологических форм ВБИ их объединяет место заражения — медицинское учреждение, где могут поражаться госпитализи­рованные пациенты, пациенты, получающие медицинскую помощь амбулатор-но, и медицинский персонал.

С 1990 г. в России заболеваемость ВБИ регистрируют в рамках государ­ственной статистической отчетности: гнойно-септические инфекции (ГСИ) у родильниц; ГСИ у новорожденных; ГСИ послеоперационные; кишечные ин­фекции; инфекции мочевых путей.

Этиология. Причиной ВБИ могут быть более 300 микроорганизмов, при­надлежащих к различным таксономическим группам: вирусы, бактерии, грибы, простейшие. Этиологическими агентами ВБИ являются как патогенные, так и условнопатогенные и свободноживущие микроорганизмы.

Основные возбудители ВБИ

Выявляется все большее число возбудителей внутрибольничных инфек­ций, представленных микробами-оппортунистами: условнопатогенными бакте­риями, вирусами, грибами, простейшими, вызывающими инфекционный про­цесс на фоне иммунодефицитного состояния макроорганизма.

Наибольшую роль в качестве возбудителей ВБИ играют условнопатогенные микроорганизмы, список которых неуклонно увеличивается. Являясь по­стоянными обитателями организма человека, они могут находиться на коже и слизистых оболочках, в кишечнике, вызывая различные формы инфекционного процесса у ослабленных пациентов, детей раннего возраста или пожилых лю­дей.

К таким возбудителям относят стафилококки, стрептококки, синегнойную палочку, протей, клебсиеллы, кишечную палочку, сальмонеллы, энтеробактерии, энтерококки, серрации, клостридии, кандиды и другие микроорга­низмы. ВБИ могут вызывать редкие или малоизвестные возбудители, например легионеллы и пневмоцисты. Основную массу эпидемических вспышек и спорадических случаев в стационарах различного профиля вызывают стафилококки, грамотрицательные условнопатогенные бактерии и респираторные вирусы.

Бактерии	Вирусы	Простейшие	Грибы
Стафилококки	Вирусы гепатита В,C,D	Пневмоцисты	Кандида
Стрептококки	Вирус иммунодефи­цита человека		Аспергиллы
Синегнойная па­лочка	Вирусы гриппа и других ОРВИ	Криптоспоридии
Энтеробактерии	Вирус кори
Эшерихии	Вирус краснухи
Сальмонеллы	Вирус эпидемическо­го паротита
Шигеллы
Иерсинии	Ротавирус
Листерии
Кампилобактерии	Энтеровирусы
Легионеллы	Норволквирусы
Клостридии	Вирус герпеса
Неспорообразующие анаэробные бактерии	Цитомегаловирус
Микоплазмы
Хламидии
Микобактерии
Бордетеллы

Применительно к микроорганизмам, возбудителям ВБИ, часто употребляют термин "госпитальный штамм", который вызывает в стационаре эпидеми­ческий процесс и отличается рядом характерных признаков, в числе которых множественная лекарственная устойчивость, селективные преимущества для существования в условиях стационара, а именно: высокая устойчивость к воз­действию неблагоприятных факторов внешней среды (ультрафиолетовое облу­чение, высушивание, действие дезинфицирующих препаратов), фагорезистентность. Важной отличительной чертой "госпитальных штаммов" является фор­мирование множественной устойчивости к антибактериальным препаратам, обычно применяемым в том или ином стационаре, а также наличие у этих штаммов неприхотливости к условиям среды обитания. Так, например, псевдо­монады и клебсиеллы могут бурно размножаться во влажной среде — в ингаля­торах, жидких лекарственных формах, на поверхности умывальных раковин, кранах, во влажном уборочном материале.

Источник возбудителя - им могут быть сами больные, поступающие в период инкубации болезни (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит и др.) или при нераспознанном неправильно диагностированном заболевании. Суще­ственная категория источников — бактерионосители сальмонелл, стафилокок­ков, пневмоцист, клебсиелл. Определенную опасность представляют матери (носители возбудителей или нераспознанные больные легкими атипичными формами) в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста.

Источником инфекции могут быть представители медицинского персона­ла при наличии у них нераспознанной болезни, а также носительства патоген­ных или условнопатогенных возбудителей. Так, в родильных домах и домах ре­бенка практически здоровые медицинские работники — носители пневмоцист оказывались источником инфекции для детей.

Механизмы передачи возбудителей ВБИ - отмечается множествен­ность механизмов, путей и факторов передачи.

► Естественный:

- горизонтальные (фекально-оральный, аспирационный, контактно-бытовой, гемоконтактый);

- вертикальный (трансплацентарный).

► Искусственный (артифициальный):

• ассоциированный с инвазивными диагностическими процедурами;

• ассоциированный с инвазивными лечебными процедурами;

- ассоциированный с парентеральными манипуляциями (инъекции, трансфузии, трансплантация).

Факторами, способствующими возникновению эпидемиологического не­благополучия в стационаре, могут быть неполадки (недочеты) в санитарно-техническом состоянии учреждения: низкий уровень материально-технического оснащения, оборудования, перебои в снабжении лекарствами, пе­ревязочным материалом, дезсредствами, бельем, перекрест технологических потоков; аварийные ситуации на водопроводной и канализационных системах, тепло- и энергоснабжении, нарушения в работе приточно-вытяжной вентиля­ции.

Осложнению эпидемиологической обстановки может способствовать пе­регрузка стационара, нарушение цикличности заполнения палат, несвоевремен­ный перевод больных ВБИ.

В каждом отделении следует четко определить предвестники осложнения эпидемиологической обстановки.

Общим предвестником для всех отделений является превышение условнонормативных, или "фоновых", показателей заболеваемости ВБИ. На примере родильного дома представлены "сигнальные" признаки, свидетельствующие о надвигающейся эпидемиологической опасности:

• рост заболеваемости;

• изменение в структуре заболеваемости по локализации патологического процесса. Обычно первое место в структуре ВБИ новорожденных занимают конъюнктивиты и/или заболевания кожи и подкожной клетчатки. Появление случаев со множественной локализацией патологического процесса свидетель­ствует об усугублении эпидемиологической обстановки;

• преобладание одной из клинических форм в структуре ВБИ новорож­денных, появление генерализованных форм чаще всего говорит о подключении общего фактора передачи;

• возникновение 2-3 и более заболеваний, связанных между собой, так­ же свидетельствует о действии общего фактора передачи и обычно об одном источнике инфекции;

- изменение этиологической структуры заболеваемости, выделение пре­имущественно одного вида возбудителя чаще всего указывает на наличие об­щего источника инфекции и одного ведущего фактора передачи.

Появление предвестников эпидемиологического неблагополучия должно побудить незамедлительно провести весь комплекс мер борьбы и профилакти­ки, предотвратить дальнейшее усугубление эпидемиологической ситуации.

Восприимчивость и контингенты повышенного риска заболевании ВБИ. Особенностью внутрибольничной инфекции является то, что она поража­ет лишь определенные контингенты больных. Вероятность развития инфекци­онного заболевания у пациентов в условиях ЛПУ зависит от многих факторов: свойств возбудителя ("госпитальный штамм"), величины заражающей дозы, а также состояния общего и местного иммунитета, т. е. восприимчивости. В хи­рургических отделениях к контингентам повышенного риска относят детей раннего возраста и пожилых лиц, в терапевтических стационарах — больных сахарным диабетом, пациентов, длительно получающих антибиотики, и др., в родовспомогательных учреждениях — недоношенных новорожденных, ново­рожденных с дефицитом массы тела при рождении.

К контингентам повышенного риска заболевания ВБИ относят и меди­цинский персонал.

В число профессиональных заболеваний медицинских работников, имеющих контакт с кровью больных, входят вирусные гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция. Наибольший риск заражения парентеральными гепатитами имеют медицинский персонал отделений гемодиализа, работники клинических лабораторий, хирурги, стоматологи, реаниматологи. Наибольший риск инфициро­вания медиков связан с первыми пятью годами медицинской практики, когда навыки безопасной работы не являются устоявшимся стереотипом.

В каждом лечебно-профилактическом учреждении должна быть создана база данных, позволяющих оценить эпидемиологическую обстановку по ВБИ и своевременно выявить превышение обычных, условнонормативных "фоновых" значений, выявить изменение отдельных параметров эпидемиологического над­зора, требующих принятия управленческих решений

Особенности эпидемиологии и профилактики ВБИ в различных типах стационаров (отделений)

Родовспомогательные стационары

Перечень заболеваний, подлежащих учету и регистрации у родильниц:

•послеоперационные инфекции акушерской раны, в т. ч. нагноение и рас­хождение швов;

•эндометрит;

•перитонит, в т. ч. после кесарева сечения;

•сепсис;

•мастит;

•постинъекционные инфекции;

•грипп, ОРЗ;

•пневмония;

•цистит, уретрит, пиелонефрит;

• сальмонеллезы;

•вирусные гепатиты В, С;

•другие инфекционные заболевания.

В акушерской практике принято считать групповыми заболеваниями (вспышкой) появление 5 и более внутрибольничных заболеваний новорожден­ных и родильниц (суммарно), возникающих в пределах колебаний одного ин­кубационного периода (7 дней) и связанных одним источником инфекции и общим фактором передачи.

Общими факторами передачи в родильном доме при появлении группо­вых острых кишечных заболеваний могут быть жидкие лекарственные формы для перорального применения (5 % раствор глюкозы, физиологический рас­твор), сцеженное грудное молоко, детские молочные смеси.

Комплекс профилактических мероприятий, проводимых в родовспомогательных учреждениях, направлен на предупреждение инфицирования новорож­денных, родильниц и медицинского персонала. Заболеваемость ВБИ у них ос­тается высокой. Согласно данным официальной регистрации, показатель забо­леваемости ВБИ новорожденных в России составляет 1,0-1,3 %. По материалам выборочных исследований, ВБИ развиваются у 5-10-18 % новорожденных, частота ВБИ у родильниц колеблется в пределах 6-8 %.

Этиологическая структура ВБИ у родильниц разнится. Заболевания чаще вызываются золотистым стафилококком; в отдельных городах последнее время стал доминировать эпидермальный стафилококк. Большинство ВБИ вызывается госпитальными штаммами условнопатогенных бактерий. "Классические" ин­фекции редки, однако известны случаи внутрибольничного заражения новоро­жденных сальмонеллезами, туберкулезом.

В характеристике источников инфекции при заболеваниях, обусловлен­ных золотистым стафилококком и грамотрицательными бактериями, отмечены большие различия. Основными источниками стафилококковой инфекции явля­ются носители госпитальных штаммов среди медицинского персонала. При инфекциях, обусловленных грамотрицательными бактериями, особенно велика роль больных легкими формами инфекции среди медицинского персонала, ре­же — родильниц. В родильных домах доминируют экзогенные заражения. Но­ворожденные могут инфицироваться также при прохождении через родовые пути матери (ВИЧ-инфекция, гепатиты В, С, D, кандидоз и др.).

Распространению ВБИ способствуют многообразные естественные меха­низмы передачи: контактно-бытовой, воздушно-капельный, фекально-оральный. Среди факторов передачи надо особо выделить грязные руки, жид­кие лекарственные формы, назначаемые per os новорожденным (раствор глюко­зы, физиологический раствор, детские молочные смеси, сцеженное грудное мо­локо). Нельзя недооценивать действие артифициального механизма передачи. Любые инвазивные диагностические и лечебные процедуры могут таить опас­ность инфицирования новорожденных и родильниц (катетеризация, гемотрансфузия, инъекции и др.).

К группам риска среди родильниц относятся женщины с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, отягощенным акушерским анамнезом, после оперативного родоразрешения, особенно кесарева сечения. Эти лица нуждаются в особенно тщательном медицинском наблюдении.

Система контроля за ВБИ в родовспомогательных учреждениях

Система контроля за ВБИ непрерывно рационализируется и находит от­ражение в официальных документах Минздрава РФ.

В 80-90-х годах деятельность по профилактике ВБИ была регламенти­рована сначала приказом № 1230 от 06.12.79, затем приказом № 691 от 23.12.89.

26 ноября 1997 года вышел новый приказ № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских ста­ционарах», в котором обобщено все то новое, что появилось в области эпиде­миологического надзора, современной перинатальной технологии, мер борьбы и профилактики ВБИ.

В новом документе нашло отражение взаимодействие двух служб Мин­здрава РФ — лечебно-профилактической и санитарно-эпидемиологической, от слаженности работы которых зависит успех работы по профилактике ВБИ.

Существенные дополнения внесены в правила приема персонала на рабо­ту в акушерские стационары.

Инфекции, на которые медицинский персонал родовспомогательных учреждений проверяется при поступлении на работу и подлежит далее осмотру и проверке в плановом порядке

Инфекция	Перед приемом на работу	Плановое обследование
Туберкулез	Рентгенологическое исследо­вание — крупнокадровая флюорография грудной клет­ки	Один раз в год и по по­казаниям
Сифилис	Исследование крови	Четыре раза в год
Гепатит В Гепатит С	Исследование крови	Один раз в год*
Гонорея	Исследование мазков	Два раза в год
ВИЧ-инфекция	Исследование крови	Два раза в год

* Исследования на ГВ проводятся только при отсутствии данных о про­веденных прививках против гепатита В.

При поступлении на работу в акушерские стационары России предусмат­ривается медицинское обследование у специалистов (терапевт, дермато­венеролог, отоларинголог, стоматолог), проверка и последующее плановое об­следование на инфекции, обнаруживающие последние годы тенденции к росту заболеваемости (туберкулез, сифилис, гонорея, гепатит В, гепатит С, ВИЧ-инфекция). В связи с резким ростом заболеваемости венерическими болезнями в стране уделено пристальное внимание обследованиям на сифилис, гонорею как при приеме, так и в процессе работы (на сифилис кровь проверяют 4 раза в год).

Резкое увеличение заболеваемости туберкулезом побудило сохранить рентгенологическое обследование: крупнокадровую флюорографию грудной клетки при приеме на работу и в дальнейшем — 1 раз в год.

Анализ крови на ВИЧ-инфекцию, эпидемия которой разразилась в по­следние три года в нашей стране, необходимо делать при приеме на работу и затем ежегодно 2 раза в год.

Регламентирована также проверка на гепатиты В и С.

Другие диагностические исследования проводятся в зависимости от вы­явленной патологии. С учетом эпидемиологической обстановки в регионе пере­чень обследований может быть расширен органами управления субъектов Рос­сийской Федерации. В случае выявления положительных результатов вопрос о трудоустройстве решается в соответствии с действующим законодательством. Лица с неактивными изменениями туберкулезного характера в легких к работе не допускаются.

Обследование на носительство золотистого стафилококка в России отме­нено. Отказаться от обследования медицинского персонала на носительство стафилококка давно было рекомендовано ВОЗ. По статистике, носителями зо­лотистого стафилококка оказывались до 30-40% медицинских работников. Выявленных длительных носителей санировали зачастую препаратами широко­го спектра действия. Это приводило к тому, что нарушался тысячелетиями сформировавшийся биоценоз. И самое главное, эффект от санации был кратковременен: через несколько дней при легко реализующемся воздушно-капельном механизме передачи санированный вновь мог стать носителем. По­этому, как показали наблюдения, прекращение в роддомах санации медицин­ского персонала не сказалось неблагоприятно на эпидемиологической обста­новке. Теперь обследование персонала на носительство золотистого стафило­кокка и санация выявленных носителей оправданы лишь в особо сложной эпи­демиологической обстановке. В этих условиях для санации рекомендуется 2 % масляный раствор хлорофиллипта или 0,05 % водный раствор хлоргексидина и др. препараты.

Необходимо организовать квалифицированное диспансерное обследова­ние медицинского персонала. Особое внимание следует уделять выявлению хронических заболеваний инфекционной природы: вялопротекающей почечной патологии мочевыводящей системы (пиелонефрит, цистит), заболеваний носо­глотки (гайморит, синусит и др.) желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, энтероколит), кожи и подкожной клетчатки (гнойно-воспалительные процес­сы). В каждом лечебно-профилактическом учреждении должен быть банк дан­ных на весь медицинский персонал.

С целью профилактики дифтерии, получившей эпидемическое распро­странение в России и СНГ в 90-х гг., гепатита В, считающегося профессио­нальным заболеванием медицинских работников во всем мире, необходимо вакцинировать медицинский персонал

Новым приказом № 345 предусмотрено резкое сокращение масштабов санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, ог­раничение плановых исследований. Внимание сосредоточено на контроле каче­ства стерилизации: исследовании, в основном, инструментов, материала, жид­ких лекарственных форм, детских молочных смесей. Расширение исследований показано лишь при резком осложнении эпидемиологической ситуации. Но и в этом случае следует исследовать эпидемиологически значимые объекты, а не смывы со стен, воздух в палатах и др.

Отмечено, что групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более внутрибольничных заболеваний новорожденных и родильниц суммарно, возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода и связан­ных одним источником инфекции и общими факторами передачи.

Следует отметить преимущества совместного пребывания родильницы и новорожденного в палате послеродового физиологического отделения перед раздельным пребыванием. Как показывают наблюдения, заболеваемость ВБИ новорожденных и родильниц при этом снижается в 2,5-4 раза. При этом колонизация различных биотопов ребенка осуществляется материнскими, а не гос­питальными штаммами.

Поскольку у беременных в настоящее время часто наблюдается патоло­гия, предусмотрено функционирование отделений дневного пребывания бере­менных в акушерских стационарах, в которых женщины проходят тщательное клиническое обследование и лечение.

Необходимо совершенствовать организацию медицинской помощи до, во время и после родов, памятуя о том, что основы профилактики ВБИ новорож­денных закладываются еще во время их внутриутробного развития. Установле­но, что у беременных с грузом соматических и инфекционных заболеваний ча­ще наблюдаются мертворождения, преждевременные роды, дети чаще заболе­вают ВБИ. Поэтому возникает необходимость в оздоровлении таких беремен­ных, предпочтительно не в женских консультациях, а в специально созданных отделениях (палатах) дневного пребывания акушерских стационаров, где может быть оказана более квалифицированная диагностическая и лечебная помощь.

В связи с эпидемией ВИЧ-инфекции в приказе № 345 и в дополнении к нему № 338 от 24.11.98 получил освещение режим работы при родовспоможе­нии ВИЧ-инфицированных беременных и меры безопасности медицинского персонала при уходе за женщиной и новорожденным. Так, в частности, при подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧ-инфекцией медицин­ским работникам необходимо убедиться в целостности аварийной аптечки, вы­полнять манипуляции в присутствии второго специалиста, способного продол­жить ее в случае аварийной ситуации (порез, разрыв перчаток). Пострадавшему работнику (укол, порез) следует не тереть ранку, а выдавить кровь из ранки, вымыть руки с мылом, обработать ранку 70-процентным спиртом. И самое главное, рекомендуется незамедлительно при попадании заразного материала обработать кожу и слизистые тимозидом (азидотимином). Химиопрофилактику произвести не позже 24 часов после аварии!!!

С учетом данных ВОЗ рекомендовано шире внедрять в практику семейно-ориентированные перинатальные технологии, «семейные роды», на которых разрешено присутствовать родственникам, свободное посещение ими родиль­ного дома, раннее прикладывание к груди матери, свободное кормление (по требованию ребенка).

Определен курс на раннюю выписку из родильного дома - на 2-4й день. Оптимальной можно считать выписку на Зй день, через час-два после введения вакцины БЦЖ (вакцинация может проводиться на 3 - 5й день жизни).

Прививка против гепатита В проводится через 24 часа после рождения ребенка. Опыт служб здравоохранения стран Европы, США свидетельствует о целесообразности ранней выписки (1-2-3-й день), ибо каждый дополнитель­ный день пребывания малыша в роддоме увеличивает риск присоединения внутрибольничной инфекции.

В связи с ранней выпиской в приказ включено положение об обязатель­ном двукратном патронаже родильниц на дому.

Хирургические стационары

Общехирургические стационары (отделения) следует рассматривать как подразделения повышенного риска развития госпитальных инфекций. Это оп­ределяется несколькими обстоятельствами:

• хирургические вмешательства всегда сопровождаются наличием раны, которая представляет собой обширные входные ворота;

• среди госпитализированных в хирургические стационары около трети составляют больные с различными ГВЗ, где риск инфицирования раны очень высокий;

• в последние годы расширились показания к оперативным вмешательст­вам (пересадка органов, имплантация протезов и т. д.). Внедрение в обычно стерильные участки тела часто сопровождается осложнениями;

• значительная часть оперативных вмешательств проводится по экстрен­ным показаниям, что способствует увеличению количества гнойно-воспалительных инфекций;

• значительная часть оперативных вмешательств сопровождается попада­нием микроорганизмов в рану из ближайших участков тела в количестве, спо­собном вызвать местный или общий инфекционный процесс.

Ведущее значение в патологии пациентов этих отделений принадлежит хирургическим раневым инфекциям (ХРИ). Раны могут быть классифицирова­ны в зависимости от степени их контаминации во время операции:

• чистые раны (неинфицированные операционные раны без признаков воспаления);

• условно чистые раны (операционные раны, проникающие в дыхатель­ные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводяшие пути при отсутствии необычного заражения);

• загрязненные (контаминированные) раны (операционные раны со зна­чительным нарушением техники стерильности или со значительной утечкой содержимого из желудочно-кишечного тракта);

•грязные (инфицированные) раны (операционные раны, в которых микроорганизмы, вызвавшие послеоперационную инфекцию, присутствовали в операционном поле до начала операции).

Многочисленные исследования показали, что данная классификация спо­собна предсказывать вероятность инфицирования раны. Риск развития инфек­ций для чистых ран составляет 1-5 %, для условно чистых 3-11 %, для загряз­ненных 10-17 % и для грязных более 27 % . В среднем в общехирургических стационарах частота ХРИ составляет 5,3 на 100 пациентов.

Хирургические раневые инфекции обеспечивают дополнительную забо­леваемость и смертность, увеличивают продолжительность госпитализации (минимум на 6 дней), требуют дополнительных затрат на диагностику и лече­ние.

По данным российских исследователей, ХРИ определяют до 40% после­операционной летальности.

Различают следующие анатомические категории ХРИ:

1. Поверхностные ХРИ — при этом в патологический процесс вовлека­ются только кожа и подкожная клетчатка, через которые был произведен раз­рез.

2. Глубокие ХРИ — при этом в патологический процесс вовлекают глу­боко расположенные мягкие ткани (мышцы и фасции).

3. Хирургические раневые инфекции органа (полости) — при этом в па­тологический процесс вовлекаются любые анатомические структуры.

Экспериментально и клинически было установлено, что для развития ин­фекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микроор­ганизмов в 1 г ткани превышало некий "критический уровень" — 10⁵-10⁶ мик­роорганизмов.

Этиологическая структура ХРИ тесно связана с характером проведенного оперативного вмешательства. Так, при аппендэктомиях ведущая роль в этиоло­гии ХРИ принадлежит кишечным палочкам, при острых гнойных заболеваниях — стафилококкам. При одновременной обнаружении нескольких видов микро­организмов ведущее значение придается виду, обнаруженному в максимальном количестве, идентичному с выделенным из крови (при генерализованных фор­мах) видом, выделяемым неоднократно.

Источники инфекции и способы заражения больных в общехирургических отделениях

Заражение больных возможно эндогенным и экзогенным путем. Удель­ный вес эндогенных или экзогенных инфекций определяется профилем контин­гента больных, поступающих в хирургическое отделение. Так, большинство случаев ХРИ в абдоминальной хирургии являются результатом эндогенного инфицирования (80-85 %), что подтверждается преобладанием в этиологиче­ской структуре возбудителей кишечных палочек — представителей нормальной микрофлоры кишечника.

Экзогенное инфицирование является результатом передачи микроорга­низмов — возбудителей ХРИ от больных ВБИ, из внешней среды стационара и реже от медицинского персонала.

Категории источников инфекции различаются в зависимости от этиоло­гической формы ХРИ. Так, для ХРИ, этиологическим агентом которой является синегнойная палочка, ведущей категорией источников резервуаров инфекции является внешняя среда, для ХРИ, этиологическим агентом которой являются стафилококки, - больные ВБИ и медицинский персонал - носители стафилокок­ка.

Ведущим путем передачи возбудителей в общехирургических отделениях является контактный. Передача осуществляется через руки медицинского пер­сонала и медицинский инструментарий.

Воздушно-капельная передача реализуется очень редко. Изменение сис­темы вентиляции в операционной принципиально не изменяет частоты возникновения ХРИ.

Местами риска заражения ХРИ являются операционные и перевязочные. Заражение в операционной более вероятно, если инкубационный период ХРИ находится в пределах 7 дней от момента проведения операции, а в перевязоч­ной более вероятно, если инкубационный период превышает 7 дней. К опера­ционному инфицированию более вероятно относятся инфекции, которые, по данным клинической оценки, возникли глубоко в ране, что клинически выра­жается поражением клетчатки — флегмоны, абсцессы и т. д.

Факторы риска развития ХРИ

ХРИ имеют многофакторного этиологию. Ведущими факторами риска развития ХРИ являются:

1. Состояние пациента:

• характер основного заболевания;

• наличие сопутствующих заболеваний или состояний, снижающих резистентность к инфекции (сахарный диабет, ожирение и т. п.).

2. Предоперационные факторы:

- неадекватная антибиотикопрофилактика; неадекватная обработка кожи операционного поля антисептиками; продолжительность пребывания в стацио­наре до операции; предоперационное бритье.

3. Операционные факторы:

• характер оперативного вмешательства; степень контаминированности операционной раны; техника оперирующего хирурга (плохое сопоставление краев раны, травматическое обращение с тканями, давящая повязка и т. п );

• качество шовного материала;

• продолжительность операции.

4. Послеоперационные факторы:

• характер и количество послеоперационных процедур;

• качество противоэпидемического режима в перевязочной;

• техника и качество проведения перевязок.

Основные формы ВБИ, подлежащие регистрации и учету:

•нагноение послеоперационной раны;

•гематома, серома шва, абсцесс, флегмона;

• местный и разлитой перитонит; •пневмония;

• гнойный трахеобронхит; •эмпиема плевры;

• абсцесс внутренних органов;

• медиастинит;

•сепсис.

Урологические стационары

Урологические стационары следует рассматривать как подразделения по­вышенного риска развития госпитальных инфекций. Это определяется несколь­кими обстоятельствами:

• большинство урологических заболеваний протекает с нарушением уродинамики, что способствует чаще всего застою мочи и ведет к инфицированию мочевого тракта;

• основной контингент больных урологического профиля составляют лю­ди пожилого возраста, для которых характерна сниженная реактивность орга­низма и повышенная восприимчивость к инфекции;

• урологам чаще, чем другим специалистам, приходится иметь дело с раз­личной эндоскопической аппаратурой и инструментами, стерилизация которых в практических условиях трудно решаема;

• в урологическом стационаре нередко оперируются больные с тяжелыми гнойными процессами (карбункул почки, абсцесс предстательной железы, гнойный пиелонефрит и др.), у которых, как правило, обнаруживается микро­флора в моче в клинически значимом количестве;

• использование множества трансуретральных манипуляций, дренажных систем создает большую вероятность проникновения различных микроорга­низмов в мочевыводящий тракт, имеющий ограниченные ресурсы местной иммунной защиты.

Ведущее значение в патологии пациентов урологического стационара принадлежит инфекциям мочевыводящих путей (ИМП). По данным различных авторов, удельный вес ИМП в структуре госпитальных гнойно-воспалительных инфекций колеблется от 22 до 40%. Данные официальной статистики о частоте ИМП в России не отражают истинного положения. Материалы отдельных исследователей свидетельствуют, что уровень заболеваемости ИМП колеблется от 16,3 до 50,2 на 100 больных урологических подразделений.

Эти инфекции увеличивают сроки госпитализации на 4,5 - 25 дней, спо­собствуют летальности, требуют дополнительных затрат на диагностику и ле­чение.

Основные клинические формы ИМП:

• пиелонефриты; • циститы; •пиелиты; •уретриты;

•нагноение послеоперационных ран.

Возбудители гнойно-септических инфекций МВП обладают способно­стью прикрепляться к уроэпителиальным клеткам мочевыводящего тракта. Преобладающими агентами в этиологической структуре ИМП, по данным раз­личных авторов, являются кишечные палочки, протеи, синегнойные палочки, клебсиеллы, стафилококки, стрептококки, энтерококки и их ассоциации. Ана­эробы обнаруживаются в 5-8 % случаев.

Широкое применение антибиотиков при ИМП привело к появлению L-форм микроорганизмов, выявление которых требует специальных методов ис­следования. При благоприятных условиях они возвращаются в исходные фор­мы, заболевание при этом характеризуется затяжным течением с периодами обострения.

Клинические и микробиологические критерии постановки диагноза внут­рибольничных ИМП остаются недостаточно четкими. Диагноз внутрибольнич­ных ИМП требует клинических доказательств, результатов микробиологиче­ских исследований и данных объективного обследования больных. Наиболее надежным методом диагностики внутрибольничных ИМП остаются микробио­логические исследования.

В мочевом пузыре в норме моча стерильна. При прохождении ее через нижнюю треть уретры происходит ее контаминация нормальной микрофлорой. В связи с этим при оценке результатов исследования важны количественные критерии, позволяющие дифференцировать бактериурию, связанную с патоло­гическими процессами, и естественную контаминацию.

Используются следующие критерии:

• количество микрофлоры, не превышающее 10³ кл/мл, свидетельст­вующее о естественной контаминации мочи; обнаружение микроорганизмов в количестве 10-10 кл/мл рассматривается как сомнительный результат и требу­ет повторных исследований;

• обнаружение числа микроорганизмов более чем 10⁵ кл/мл указывает на инфекционный процесс.

В отдельных случаях ИМП может протекать при более низких уровнях бактериурии (на фоне антибиотикотерапии, на фоне форсированного диуреза и т.п.).

Выделение монокультуры в сочетании с высокой степенью бактериурии характерно для острого воспалительного процесса, ассоциация микроорганиз­мов — для хронического.

Источники инфекции и способы заражения больны ИМП в условиях стационаров

Заражение больных возможно эндогенным и экзогенным путем.

Эндогенное заражение мочевыводящих путей происходит в связи с тем, что наружные отделы уретры, как правило, (особенно у женщин) инфицирова­ны постоянными обитателями кишечника и наружных покровов области про­межности. При естественных травмах, при стрессовых ситуациях, при различ­ных трансуретральных манипуляциях (диагностических и лечебных) происхо­дит занос микроорганизмов в мочевыводящие пути, главным образом в моче­вой пузырь. Частые застои мочи ведут к размножению в ней микроорганизмов.

Внутрибольничные заражения ИМП осуществляются от больных ВБИ, страдающих острыми и хроническими инфекциями мочевыводящих путей, и от объектов окружающей среды.

Ведущее значение как источники инфекции имеют больные ВБИ.

Основными местами заражения ИМП являются перевязочные, цистоскопические и палаты в тех случаях, когда в них производятся перевязки больных и используются открытые дренажные системы. Передача возбудителей ВБИ осуществляется контактным путем и искусственно (за счет артифициального механизма передачи) через инструменты, дренажные системы при осуществле­нии различных манипуляций.

Ведущими факторами передачи являются открытые дренажные системы, руки медицинского персонала, катетеры, цистоскопы, различные инструменты, загрязненные растворы, антисептики.

Механизм развития эпидемического процесса ВБИ, вызванных кишеч­ными палочками, протеями, синегнойной палочкой и другими возбудителями, различается. По нашим данным, кишечная палочка в 63% случаев заносится в стационар, в 37% обеспечивает внутрибольничное заражение. Протей в 55% случаев заносится в стационар и в 45% — обеспечивает внутрибольничное за­ражение. Основными источниками эшерихиозной и протейной инфекции явля­ются больные ВБИ, заражение от которых происходит контактным путем при выполнении различных лечебных и диагностических манипуляций.

Синегнойная палочка только в 30% случаев заносится в стационар, в 70% обеспечивает внутрибольничное заражение. Синегнойная палочка способна к резервации на объектах окружающей среды (раковины для инструментов, ем­кости для хранения щеток, лотки), выживает в растворах антисептиков, широко применяемых в урологических клиниках для обработки рук, инструментов, а главное — для промывания мочевого пузыря. Резервация синегнойной палочки в растворах антисептиков обеспечивает инфицирование больных при проведе­нии многих инвазивных манипуляций (катетеризация, орошение, промывание).

Факторы риска развития ИМП в отделениях урологического профиля

1. Проведение инвазивных лечебно-диагностических манипуляций (катетеризация, орошение, промывание мочевого пузыря), особенно при нали­чии в МВП воспалительных явлений, что является предрасполагающим факто­ром развития инфекции в связи с выраженной адгезивной способностью мик­роорганизмов к клеткам мочевого пузыря.

2. Наличие больных с постоянными катетерами.

3. Формирование госпитальных штаммов.

4. Предшествующая массивная антибиотикотерапия больным отделения.

5. Нарушение режима обработки эндоскопической аппаратуры.

6. Использование открытых дренажных систем. Профилактика возникновения ИМП в госпитальных условиях Планировка и структура урологического отделения соответствует стан­дартному отделению. Особое значение в нем приобретает организация лечебно-диагностического процесса и соблюдение сотрудниками противоэпидемическо­го режима

Терапевтические стационары

Пациенты терапевтических отделений — большие группы больных ста­ционаров, различающихся как по профилю основных нозологических форм, так и применяемым видам и методам лечения. Основную часть указанных групп составляют пациенты пожилого возраста, имеющие хроническую патологию сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, центральной и пери­ферической нервных систем, органов кроветворения, желудочно-кишечного тракта, а также онкологические больные. Длительное течение заболеваний, используемые виды нехирургического лечения с применением специфических препаратов приводят к определенным нарушениям местного и общего иммуни­тета.

Важное значение имеет организация лечебно-диагностической деятель­ности в терапевтических отделениях. Следует отметить неуклонно возрастаю­щее количество инвазивных инструментально-диагностических методов обсле­дования и лечения терапевтических больных. Определенная специфика методов лечения характеризует любое терапевтическое отделение — большое количест­во диагностических и лечебных эндоскопических процедур в пульмонологиче­ских, гастроэнтерологических отделениях, переливание крови и ее компонентов в гематологии, использование цитостатиков и химиопрепаратов в отделениях онкологии и т. д.

Снижение естественных барьерных механизмов, общая иммуносупрессия, длительные нарушения функций многих органов и систем, большое количество инвазивных лечебно-диагностических процедур позволяют рас­сматривать пациентов терапевтических отделений как категорию риска возник­новения к распространения ВБИ.

Среди пациентов терапевтических отделений нередко выявляются забо­левшие "классическими" инфекциями (дифтерия, туберкулез, грипп и другие ОРЗ, дизентерия и др.), которые поступают в стационар в инкубационном пе­риоде. В терапевтических отделениях нередки случаи инфекционных заболева­ний, имеющих внутригоспитальное распространение (нозокомиальный сальмонеллез, вирусные гепатиты В, С и др.). Следует учитывать также, что в послед­ние годы претерпели значительные изменения взгляды на неинфекционную природу ряда отдельных клинических нозоформ (язвенная болезнь и др.).

Важной проблемой для пациентов терапевтического профиля являются вирусные гепатиты В, С. Частота выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита В в крови больных широко варьируется и в ряде отделений тесно кор­релирует с аналогичными показателями среди медицинского персонала.

Одной из больших групп риска заражения и заболевания ВБИ являются больные гастроэнтерологического профиля. Среди больных гастроэнтерологи­ческих отделений более 70 % составляют лица с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и хроническими гастритами (ХГ). Известна роль иммунных механизмов, в первую очередь ме­стных, в возникновении и поддержании ЯБ. Кроме того, в последние годы мно­гими исследователями за рубежом и у нас в стране признана этиологическая роль микроорганизма Helicobacter pylori (HP) при ЯБЖ, ЯБДК, а также хрони­ческом гастрите: Рассматривая ЯБЖ, ЯБДК, ХГ как хронические рецидиви­рующие заболевания, в основе которых лежит воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев инфекционного происхождения, следует совершенно по-иному подходить к требованиям санитарно-противоэпидемического режима в терапевтических отделениях гастроэн­терологического профиля.

В условиях лечебно-профилактических учреждений распространению хеликобактериоза может способствовать применение недостаточно простерилизованных эндоскопов, желудочных зондов, рН-метров и других инструментов.

Изучение лечебно-диагностического процесса в гастроэнтерологических отделениях ряда крупных ЛПУ в целях выявления факторов риска заражения и путей распространения ВБИ среди больных показало, что в целом на одного больного в отделении проводится 8,3 исследования, в том числе инструмен­тальных - 5,97, из них дуоденальных зондирований - 9,5%, желудочных — 54,9%, эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки — 18,9 %.

Практически все данные инструментальные исследования — инвазивные методы, всегда сопровождающиеся в большей или меньшей степени нарушени­ем целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Из-за нару­шения методов стерилизации при таких исследованиях существует возмож­ность проникновения патогенных микроорганизмов через поврежденные сли­зистые оболочки в организм больного, что находит подтверждение в результа­тах наблюдений. Различная микрофлора (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Serratia marcescens, Citrobacter diversus, Klebsiella ozaenae, Proteus mirabilis, Bacillus subtilis, Candida albicans и т. д.) в 7,2 % иссле­дований выделялась с поверхности эндоскопов, биопсийных ножниц до био­псии, желудочных и дуоденальных зондов, подготовленных для исследования, рук врачебного и среднего медицинского персонала эндоскопического и зондо-вого кабинетов, столов для инструментария, раковин для мытья рук и инстру­ментария, чистых мензурок для лекарств, крышек стерилизаторов в зондовом кабинете и т. д.

Источниками инфекции в гастроэнтерологических отделениях являются больные хроническими колитами, которые во многих случаях выделяют во внешнюю среду различные патогенные и условнопатогенные микроорганизмы, способные играть роль этиологических агентов ВБИ.

Роль персонала как источника инфекции при хеликобактериозе, его рук как фактора передачи требует дальнейшего изучения. Предположение о фекально-оральном механизме передачи при хеликобактериозе диктует необхо­димость проведения всего комплекса санитарно-гигиенических мероприятий противоэпидемической направленности, и прежде всего такого же четкого про­ведения режимных мероприятий, которые приняты в инфекционных отделени­ях в отношении больных с "классическими" кишечными инфекциями.

Профилактика ВБИ в отделениях терапевтического профиля складывает­ся из комплекса мероприятий, направленных на все звенья эпидемического процесса. В вопросах, связанных с профилактикой "классических" аэрозольных антропонозов (дифтерия, туберкулез и др.), важны режимно-ограничительные мероприятия, проводимые в отношении источника инфекции, заключительная дезинфекция, направленная на уничтожение возбудителей инфекции на объек­тах внешней среды, специфическая иммуно- и химиопрофилактика. Мероприя­тия в отношении источника инфекции предполагают временную изоляцию ин­фекционного больного в отдельной палате с последующим переводом в инфек­ционное отделение. После этого проводится заключительная дезинфекция в эпидемическом очаге, при необходимости — камерная дезинфекция постельно­го белья и одежды больного. При возникновении случаев дифтерии по эпиде­миологическим показаниям иммунизируются дифтерийным анатоксином меди­цинский персонал и пациенты, имевшие контакт с инфекционным больным, ес­ли с момента предшествующей вакцинации прошло более 5 лет.

В случае возникновения групповых заболеваний гриппом и ОРВИ паци­ентам и медицинскому персоналу в качестве средства экстренной профилакти­ки целесообразно назначать дибазол и другие иммуномодуляторы. Можно при­менять интерферон, вирулицидные препараты в виде мазей, инсталляций. Для профилактики гриппа А показан ремантадин.

В целях предупреждения внутрибольничного инфицирования вирусными гепатитами В, С, D при медицинских манипуляциях следует обеспечить в боль­нице жесткий контроль за предстерилизационной обработкой и стерилизацией медицинского инструментария, используемого для диагностических и лечеб­ных процедур, особенно в случае инвазивных вмешательств.

Одним из направлений профилактики ВБИ является отказ от неоправдан­но частого применения инвазивных диагностических методик. При назначении этих методов клиницисты должны всегда оценивать соотношение их информа­тивности и возможного риска заражения пациентов ВБИ. При наличии альтер­нативных, неинвазивных методик предпочтение должно отдаваться им.

Основным направлением профилактики вирусного гепатита В у медицин­ского персонала является вакцинация, важно также обеспечить защиту рук пер­чатками при работе с кровью.

Профилактика кишечных инфекций, вызываемых "классическими" и ус-ловнопатогенными бактериями в терапевтических отделениях, включает пра­вильную организацию дезинфекционного дела, своевременное и полное меди­цинское обследование работников пищеблоков, контроль за соблюдением тех­нологии приготовления пищи и санитарно-гигиенических норм при ее транс­портировке и раздаче, а также соблюдение правил личной гигиены больными, медицинским и обслуживающим персоналом.

Клинические и эпидемиологические наблюдения показали положитель­ные результаты при назначении эубиотических препаратов (аципол, биоспорин, бифидумбактерин и др.) с целью повышения неспецифических защитных сил организма, ускорения репаративных процессов, профилактики ВБИ у пациен­тов с дисбактериозом.

Профилактика внутрибольничных инфекций у медицинского персонала

В проблеме охраны здоровья медицинского персонала, как в фокусе, сконцентрированы «болевые точки» современного здравоохранения. Медики, спасая миллионы человеческих жизней, стремясь предотвратить внутрибольничные инфекции у пациентов, сами оказываются недостаточно защищенными.

По статистике, заболеваемость медицинского персонала целым рядом инфек­ций намного выше, нежели у других групп населения.

Заражению медицинских работников способствуют:

• своеобразие экологических условий лечебных учреждений: колоссаль­ная концентрация ослабленных лиц на ограниченных территориях (в палатах, отделениях), своеобразный микробный пейзаж в стационарах;

• наличие большого числа источников инфекции (больных и носителей среди пациентов);

• наличие потенциальных источников инфекции среди медицинского персонала (носители, больные);

• усугубление эпидемиологической обстановки среди населения в стране: рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сифилисом, туберкулезом, вирусными гепатитами В, Си др.;

• нарастающий вал агрессии инвазивных вмешательств (диагностических и лечебных процедур), во время которых могут инфицироваться не только па­циенты, но и медицинский персонал;

• широкое применение антибиотиков и цитостатиков, изменяющих био­ценоз слизистых оболочек и кожных покровов медицинского персонала и от­крывающих «входные ворота» для грибов и других микроорганизмов;

• ускорение темпов эволюции микроорганизмов — возбудителей ВБИ: появление инвазивных штаммов стрептококков, ванкомицинрезистентных штаммов энтерококков, полирезистентных штаммов условнопатогенных бакте­рий. Именно штаммы туберкулезной палочки, обладающие множественной ле­карственной устойчивостью, стали причиной роста заболеваемости туберкуле­зом.

Заражение медицинского персонала происходит в результате реализации как естественных механизмов передачи, так и артифициального, искусственно­го, созданного медициной механизма передачи. Особенно велик риск зараже­ния через кровь. При контакте с кровью может быть передано более 30 инфек­ций.

Гепатит В (ГВ) и гепатит С (ГС) — наиболее часто встречающиеся у ме­дицинского персонала профессиональные заболевания. Согласно данным ВОЗ, в мире от ГВ каждый день умирает 1 медицинский работник. В США от хрони­ческого гепатита ежегодно погибают 100—200 работников здравоохранения.

Особенно высокие показатели заболеваемости ГВ наблюдаются в про­фессиональных группах, имеющих дело с кровью пациентов. В Москве, напри­мер, по данным Центра Госсанэпиднадзора и Института вирусологии, у хирур­гов показатели заболеваемости ГВ составляют 455 на 100 000, у персонала реа­нимационных отделений — 294, лабораторий — 161 (в целом по Москве и стране 28—35).

Потенциальная опасность заражений ГВ и гепатитом D, утяжеляющим течение ГВ, существует у всех медицинских работников.

ГС медицинский персонал инфицируется несколько реже, но более выра­женная наклонность его к хронизации (60—80% против 5—10% при ГВ) увели­чивает его эпидемическую опасность.

Появляются данные об инфицированности медицинских работников ге­патитом G. Не случайно гепатит G обязан своим открытием хирургу, заразив­шемуся острым гепатитом в процессе операции.

Можно предполагать возможность инфицирования гепатитом TTV за счет реализации как парентерального, так и фекально-орального механизмов передачи.

Что касается ВИЧ-инфекции, то в мире известно более 100 профессио­нальных заражений медицинского персонала; чаще всего они связаны со слу­чайным уколом рук иглой или другим колющим инструментарием. Вероятность заражения при единичном уколе составляет 0,2—0,3%. В России случаев про­фессиональных заражений ВИЧ-инфекцией не наблюдалось.

У медицинского персонала, особенно у лиц молодого возраста, в детских стационарах отмечаются случаи заражения краснухой, ветряной оспой.

Риску профессионального заражения подвергаются медицинские работ­ники, занимающиеся эндоскопическими исследованиями. Риск заражения зави­сит от стажа и интенсивности работы.

Все более значимой становится проблема микозов. В гематологических отделениях Санкт-Петербурга, например, кандидоз полости рта и пищевода вы­явлен у 6% медицинского персонала.

Заражаясь от пациентов при заносе инфекции, медицинские работники, особенно носители, играют затем немаловажную роль в распространении пневмоцистоза, сальмонеллеза и других инфекций.

Следует подчеркнуть, что среди профессиональных заболеваний меди­цинских работников, регистрируемых на федеральном уровне, около 66—70% составляют инфекции, среди них лидируют туберкулез и ГВ.

Направления мер борьбы и профилактика

1. Специфическая профилактика.

Вакцинация — это стратегическое на­правление в борьбе с ГВ, дифтерией и столбняком. Прививкам против ГВ под­лежат все медицинские работники, начиная с 1-го курса медицинских вузов и училищ.

Раз в 10 лег необходимо проводить ревакцинацию медицинского персо­нала против дифтерии и столбняка.

Как и в других странах, целесообразно прививать не привитых и не бо­левших корью, краснухой, паротитом.

2. Одно из важных направлений профилактики заражений ВБИ медицин­ского персонала — предупреждение артифициальных заражений.

Необходимо выделить неукоснительное соблюдение медицинским пер­соналом мер индивидуальной защиты, особенно при проведении инвазивных процедур, сопровождающихся загрязнением рук кровью и другими биологиче­скими жидкостями.

Меры индивидуальной защиты медицинского персонала при инвазивных процедурах:

• Работа в резиновых перчатках, при повышенной опасности заражения -в двух парах перчаток.

• Использование масок, очков, экранов.

• Использование масок при обработке использованной одежды и инстру­ментов.

• Осторожное обращение с острым медицинским инструментарием.

• Не снимать иглу с использованного шприца.

• Хранение использованных острых инструментов в контейнерах.

• Сбор упавших на пол игл магнитом.

• Микротравмы на руках закрывать лейкопластырем, лифузолем или на­пальчником.

Использование двух пар перчаток при вагинальной гистерэктомии, кеса­ревом сечении и некоторых других процедурах, при которых наиболее часто происходят случайные уколы, позволяет в 6 раз уменьшить число проколов внутренних перчаток.

3. В аварийных ситуациях, связанных с реальной опасностью заражения в стационарах, микробиологических лабораториях, показана экстренная про­филактика (превентивное лечение) антибиотиками или химиопрепаратами. В зависимости от степени риска парентерального заражения ВИЧ-инфекцией ре­комендуется комбинация 3 препаратов или одного азидотимидина в течение 4 недель.

Важно начинать экстренную профилактику в первые 24 часа после заражения!

Во время вспышки гриппа и других ОРЗ с целью экстренной профилак­тики показано назначение иммуномодуляторов (иммуностимуляторов) — диба­зола, арбидола, а также препаратов, оказывающих вирулицидное действие (ре­мантадин и др.).

Иммунокорректоры показаны и вне сложных эпидемиологических ситуа­ций медицинским работникам с иммунодефицитами.

Контрольные вопросы по теме

1. Число возбудителей ВБИ с каждым годом увеличивается за счет: а) бактерий

б) вирусов

в) простейших

г) условно-патогенных бактерий

2. Для госпитальных штаммов характерна:

а) устойчивость к антибиотикам

б) чувствительность к антибиотикам

в) чувствительность к дезинфектантам

г) слабая вирулентность

3. Чаще источниками ВБИ являются:

а) больные

б) лица, привлекаемые к уходу за пациентами

в) медицинский персонал

г) посетители

4. Артифициальным механизмом передачи передаются:

а) гепатиты В, С, D

б) дифтерия, краснуха

в) сальмонеллезы

г) чесотка, микозы

5. В структуре ВБИ ведущее место занимают:

а) кровяные инфекции

б) постоперационные осложнения

в) гельминтозы

г) зоонозы

6. Специалист, участвующий в системе эпиднадзора за ВБИ:

а) госпитальный эпидемиолог

б) лечащий врач

в) медсестра

г) главный врач ЛПУ

7. Наибольшее количество ВБИ отмечается в отделениях: а)терапевтических

б)педиатрических

в)неврологических

г) интенсивной терапии

8. Способствует возникновению ВБИ:

а) короткий предоперационный период

б) ранняя выписка из стационара

в) длительный предоперационный период

г) определение чувствительности к антибиотикам возбудителей, выде­ленных от больных

9.Цель эпидемиологического обследования очагов гнойно-септических инфекций (ГСИ):

а) постановка диагноза

б) определение возбудителя

в) установление причины возникновения и распространения госпиталь­ных штаммов

г) назначение правильного лечения

10. Наиболее часто встречающиеся внутрибольничные инфекции в тера­певтических стационарах:

а) гнойно-септические заболевания

б) ОРВИ

в) кишечные инфекции

г) кровяные инфекции

11. Естественный механизм передачи в терапевтических стационарах реализуется:

а) при переливании крови

б) через нестерильный медицинский инструментарий

в) воздушно-капельным, контактно-бытовыми путями передачи

г) при оперативных вмешательствах

12. Искусственный механизм передачи в терапевтических стационарах реализуется:

а) при нарушении режима обеззараживания мединструментария

б) воздушно-пылевым путем

в) пищевым путем

г) контактно-бытовым путем

13. В отделениях, оснащенных кондиционерами, можно заразиться:

а) туберкулезом

б) гриппом

в) легионеллезом

г) гепатитом

14. Какие из перечисленных ситуаций можно рассматривать как внутри- больничные заражения:

а) пневмония у больного, выявленная на 2 день госпитализации

б) корь, выявленная на 5 день госпитализации

в) сальмонеллез диагностирован бактериологически на 10 день госпита­лизации

15. Потенциальными возбудителями внутрибольничных инфекций явля­ются:

а) патогенная флора

б) условнопатогенная флора

а) бактерии, свободноживущие в окружающей среде

г) простейшие

д) грибы

16. Признаки, закономерные для госпитальных штаммов возбудителей внутрибольничных инфекций:

а) устойчивость к дезинфектантам

б) устойчивость к УФ-облучению

в) чувствительность к антибиотикам

г) устойчивость к антибиотикам

17. В каких отделениях могут формироваться группы повышенного риска заболеваниями внутрибольничными инфекциями:

а) ожоговое

б) неврологическое

в) хирургическое г)терапевтическое д)родильное

18. Особенности сальмонеллеза как госпитальной инфекции:

а) очаги сальмонеллеза возникают в основном в детских стационарах

б) источником чаще является человек

в) ведущий механизм передачи контактно-бытовой

г) передача возбудителя воздушно-капельным путем исключается

19. В очаге внутрибольничного сальмонеллеза заключительная дезинфек­ция:

а) не проводится

б) проводится с камерной обработкой постельных принадлежностей

в) проводится только по усмотрению администрации ЛПУ

20. Факторы риска возникновения гнойно-септических инфекций:

а) длительность пребывания в стационаре

б) сопутствующие заболевания

в) иммунодефицитные состояния

г) пол

Тема 11. Эпидемиология и профилактика зоонозных и сапронозных инфекций.

ЗООНОЗЫ

Зоонозы - инфекционные болезни, резервуаром возбудителя которых яв­ляются животные. Это большая группа инфекционных болезней, насчитываю­щая более 190 нозологических форм и включающая в себя, в том числе, и такие особо опасные инфекции как чума, сибирская язва, геморрагические лихорадки, в том числе с почечным синдромом (ГЛПС). В Российской Федерации эпизо­отическая обстановка остаётся напряженной: ежегодно в стране регистрируют до 30 тыс. заболеваний ГЛПС, клещевым энцефалитом, клещевым боррелио­зом, туляремией, сальмонеллезом. Несмотря на то, что многие зоонозные ин­фекции отличает ограниченная распространенность, значимость их определяют тяжесть клинического течения и высокая летальность (в среднем от 3 до 35%, а при бешенстве - 100%), а также большие затраты на лечение и проведение про­тивоэпидемических мероприятий.

Организм человека служит для. возбудителей зоонозов неспецифическим хозяином, заражение его происходит эпизодически и, как правило, человек ста­новится для них биологическим тупиком. Являясь иногда источником инфек­ции, человек никогда не служит резервуаром возбудителей зоонозов.

По этиологии зоонозы делятся на несколько групп:

• бактериальные (сальмонеллез, сибирская язва, чума, кампилобактери­оз, бруцеллез, туляремия и др.);

• вирусные (бешенство, геморрагические лихорадки, ящур и др.);

• риккетсиозы (лихорадка Ку, клещевой риккетсиоз и др.);

• спирохетозы (иксодовый клещевой боррелиоз, Лайм-боррелиоз);

• гельминтозы (трихинеллез, эхинококкоз, дифиллоботриоз, описторхоз и др.);

• протозойные болезни (лейшманиоз);

- прионные (болезнь Крейцфельда - Якоба, скрепи и др). Эпидемиологическую опасность для людей представляет большой круг

- животных: дикие — при бешенстве (волки, лисицы, енотовидные собаки, хорь­ки и др.), туляремии (зайцы, ондатры, водяные крысы и др.), сельскохозяйст­венные — при бруцеллезе (коровы, козы и др.), орнитозе (птицы), домашние — при токсоплазмозе (кошки) и т. д.

Э.Н. Шлиховым предложена классификация зоонозов, в основе которой лежит приуроченность возбудителей зоонозных инфекций к определенным группам животных.

С этих позиций различают три группы зоонозов:

• зоонозы диких животных;

• зоонозы домашних животных;

• зоонозы синантропных животных.

Для возбудителей зоонозов характерны пластичность, полиадаптивность, полипатогенность и политропность. Резервуар возбудителей зоонозов - популяции определенных видов животных. Например, чумная палочка циркулирует в природе благодаря существованию эпизоотий среди различных видов грызу­нов (крыс, сурков, сусликов, тарбаганов, песчанок и др.). В то же время, явля­ясь во многих случаях истинными паразитами сравнительно небольшого коли­чества видов, возбудители зоонозов способны поражать очень большое число позвоночных. Так, естественное носительство возбудителей туляремии обна­ружено у 64 видов позвоночных. Высокая экологическая пластичность позво­ляет возбудителям иметь разных хозяев и легко допускает их смену. Возбуди­телей зоонозов отличает полигостальность - способность использовать в каче­стве хозяев наиболее многочисленных в конкретной экологической системе животных (грызунов, зоо- и фитопланктон в водоемах и т.д.).

У возбудителей зоонозов тропность к отдельным органам и тканям выражена слабее, чем у возбудителей антропонозов, что определяет их политроп­ность и полипатогенность. Эти свойства обеспечивает непрерывность циркуля­ции возбудителя в природе.

По локализации возбудителя в организме животного зоонозы делят на:

• кишечные;

• инфекции дыхательных путей;

• кровяные инфекции (трансмиссивные зоонозы);

• инфекции наружных покровов.

Наиболее часто возбудитель зоонозов локализуется в крови у животных.

Жизнедеятельность многих диких животных и в ряде случаев кровососу­щих членистоногих приурочена к определенным территориям, где и формиру­ются природные очаги болезней.

Основные положения учения о природной очаговости инфекционных бо­лезней человека были изложены Е.Н. Павловским в 1939 году.

1. Природные очаги инфекционных болезней возникают и длительно

но существуют вне зависимости от человека в результате эволюционно сложившихся межвидовых взаимоотношений биоценозов (патогенный паразит, животные-доноры, животные-реципиенты); территориально они связаны в определенными участками географического ландшафта, т.е. с его биологическими топами.

2. Заражение восприимчивого человека сопряжено с пребыванием, его без специальной защиты на территории природного очага только в то время, когда он находится в валентном состоянии, т.е. в период эпи­демиологической активности зараженных животных-хозяев и членисто­ногих-переносчиков.

3. Сельскохозяйственные (одомашненные) животные и синан­тропные грызуны могут служить звеном перехода некоторых природно-очаговых инфекций из дикой природы к человеку.

Территории распространения заболеваний — нозоареалы. Все инфекцион­ные болезни по особенностям их территориального распространения и типу нозоареала можно объединить в 2 группы: с глобальным и региональным распре­делением. Региональное распространение свойственно, прежде всего, природ­ноочаговым инфекциям. Частота посещения человеком природных очагов в связи с социальными моментами и определяет заболеваемость людей.

Заболевания домашних животных (бруцеллез, сибирская язва и др.) фор­мируют так называемые антропургические очаги зоонозов. Человек, вместе с домашними животными, приближаясь или вторгаясь в зону обитания диких животных, невольно способствует включению в эпизоотологический процесс своих домашних животных, а это создает угрозу здоровью людей (лептоспироз, бешенство).

Синантропные животные (крысы, домовые мыши, голуби и др.) либо са­ми страдают и вовлечены в эпизоотический процесс (орнитоз), либо являются связующим звеном между эпизоотиями среди диких животных и человеком. Таким образом, проявление эпидемического процесса при зоонозах зависит от особенностей эпизоотического процесса (зависимый эпизоотический процесс).

Эволюционно сформировавшаяся система перемещения паразита из од­ной особи хозяина в другую, обеспечивающая сохранение паразитического ви­да в природе, определяет опасность заражения человека, мощность механизма передачи (трансмиссивный, контактный, фекально-оральный, аэрозольный), разнообразие путей передачи инфекции.

Риск заражения многими зоонозами имеет выраженную социальную и профессиональную специфику: заболеваемость сельского населения выше, чем городского.

Система эпидемиологического надзора, профилактические и противоэпи­демические мероприятия в отношении инфекций домашних и синантропных животных:

• организация эпизоотолого-эпидемиологического надзора (объединение усилий ветеринарной и медицинской службы);

• слежение за уровнем и динамикой зоонозных заболеваний, поражающих население определенной территории;

• ветеринарный контроль пищевых продуктов животного происхождения;

• наблюдение за популяцией возбудителя с изучением их молекулярно-генетических характеристик;

• дезинсекция и дератизация;

• вакцинация групп риска (при наличии системы специфической профи­лактики);

• экстренная профилактика.

Система эпидемиологического надзора, профилактические и противоэпи­демические мероприятия при природноочаговых зоонозах:

- организация эпидемиологического надзора с учетом специфики нозоло­гической формы зоонозной болезни (чума, клещевой энцефалит и др.), с учетом краевых особенностей жизни населения и территории, на которой осуществля­ется надзор;

• вакцинация групп риска; экстренная профилактика;

• экстренная профилактика;

• санитарно-просветительная работа среди населения.

Сальмонеллез

Сальмонеллез - острая зоонозная инфекция, характеризующаяся пора­жением органов пищеварения с развитием интоксикации и водно-электролитных нарушений.

Возбудители - грамотрицательные палочки рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae, объединяющего более 2300 сероваров. В эпидемиологиче­ском отношении для человека наиболее значимы S. typhimurium, S. enteritidis, S. panama, S. heidelberg и некоторые другие. Сальмонеллы длительно сохраняют­ся во внешней среде: в воде - до 5 мес, в мясе - до 6 мес, в сливочном масле -до 4 мес, в яичном порошке - до 9 мес, в молочных продуктах - до 1 мес, в почве - до 18 мес При температуре 70 °С погибают в течении 5-10 мин., при варке яиц сохраняют жизнедеятельность в течение 4 минут. В некоторых про­дуктах (молоко, мясо) сальмонеллы не только способны сохраняться, но и раз­множаться. Чувствительны к дезинфектантам, однако известны госпитальные штаммы, отличающиеся множественной устойчивостью к антибиотикам и дез­средствам.

Резервуар и источники инфекции - сельскохозяйственные и дикие жи­вотные и птицы (больные и носители). Заражение человека происходит при уходе за животными, забое, употреблении инфицированного мяса, молочных продуктов, яиц. Человек может быть источником инфекции, особенно в усло­виях стационара.

Инкубационный период болезни - от 2х часов до 2 - 3 дней, в среднем 12 - 24 часа. Длительность заразного периода определяет срок и характер бо­лезни: у животных - до нескольких месяцев, у человека - от нескольких дней до 3 недель, реконвалесцентное носительство - до 1 года.

Механизм передачи - фекально-оральный, основной путь передачи -пищевой, возможны водный и контактно-бытовой пути, а также воздушно-пылевой.

Естественная восприимчивость высокая, зависит от дозы возбудителя, особенностей его биологических свойств, а также от состояния восприимчивого организма. Постинфекционный иммунитет сохраняется менее года.

Основные эпидемиологические признаки. Распространенность повсе­местная, сальмонеллезы регистрируются в виде спорадической заболеваемости и вспышек, заболеваемость составляет 30 - 80 на 100 тыс населения. Самый высокий интенсивный показатель заболеваемости отмечен среди детей раннего возраста. Отмечается рост заболеваемости в летнее время.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Основу профилактики сальмонеллеза составляют ветеринарно-санитарные мероприя­тия, соблюдение санатарно-гигиенических правил хранения и приготовления пищевых продуктов, бактериологическое обследование лиц, поступающих на работу в ЛПУ, ДДУ, предприятия пищевой промышленности. Средства специ­фической профилактики отсутствуют.

Госпитализируют больных по клиническим и эпидемическим показаниям. Выписывают из стационара после клинического выздоровления и отрицатель­ного бакпосева кала, проведенного через 2 дня после окончания лечения, для декретированной группы - после 2-кратного отрицательного бакпосева. При установлении бактерионосительства свыше 3 месяцев дети до 3х лет не допус­каются в детские ясли, дома ребенка, дети старше 3х лет допускаются в коллек­тивы, но им запрещается дежурства на пищеблоках, декретированные лица от­страняются от работы по специальности на срок не менее 1 года.

Для контактных лиц разобщение не применяют: детей и лиц, относящих­ся к декретированным группам, подвергают однократному бактериологическо­му обследованию. В случае госпитальной вспышки на отделение накладывается карантин, прием новых больных до купирования вспышки прекращается. Де­зинфекционные мероприятия направлены на обеззараживание выделений боль­ных, постельных принадлежностей, посуды, предметов ухода за больными, уборочного инвентаря.

Экстренная профилактика в случае длительного внутрибольничного очага инфекции проводится лечебным бактериофагом сальмонеллезных групп АВ-CDE.

Сибирская язва

Сибирская язва - острая зоонозная инфекция, протекающая с выражен­ной интоксикацией, образованием карбункулов на коже или в виде сепсиса.

Возбудитель - факультативно-анаэробная неподвижная грамположитель­ная спорообразующая капсулированная бактерия Bacillus anthracis рода Bacillus семейства Bacillaceae. Патогенность определяют наличие капсулы и синтез эк­зотоксина. Вегетативные формы сибиреязвенной палочки не устойчивы во внешней среде, быстро погибают при нагревании, кипячении, под действием обычных дезсредств. Споры очень устойчивы во внешней среде, в почве сохра­няются десятки лет, при 110 °С гибнут лишь через 5-10 минут, под действием 1% раствора формалина и 10% раствора NaOH - через 2 часа.

Резервуар и источник инфекции - травоядные животные (крупный и мелкий рогатый скот, лошади, верблюды, свиньи и др.). Период заразности ис­точника равен периоду болезни животных, в течение которого они выделяют возбудителей с мочой, калом, кровью. Среди животных важное значение имеет алиментарный путь передачи возбудителя (при поедании кормов и питье воды, загрязненных спорами сибирской язвы); трансмиссивный путь реализуется че­рез укусы мух-жигалок и слепней. Продукты переработки животного сырья опасны в течение многих лет. Больной человек не представляет опасности для окружающих.

Инкубационный период - от нескольких часов до 8 дней, в среднем 2 -3 дня.

Механизм передачи разнообразный, наиболее часто контактный (через поврежденные кожные покровы, микротравмы слизистых). Заражение происходит при уходе за больным животным, забое, разделке туш, кулинарной обработке мяса, работе с животным сырьем; крайне редко заражение происходит пищевым и воздушно-пылевым путями.

Естественная восприимчивость людей невысокая (около 20%) при кон­тактном механизме передачи и практически всеобщая при воздушно-пылевом пути. У переболевших формируется стойкий иммунитет.

Основные эпидемиологические признаки. Распространенность повсе­местная, заболевания чаще регистрируют в регионах с развитым животноводст­вом. Сезонность летне-осенняя. Случаи сибирской язвы регистрируются в виде спорадической заболеваемости и вспышек.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Эпиднад-зор направлен на выявление групп и времени риска, осуществляют активное наблюдение за заболеваемостью с/х животных и лиц из групп риска, проводят регистрацию, учет и расследование всех случаев заболевания.

Профилактические мероприятия включают в себя ветеринарные и меди­ко-санитарные мероприятия (выявление неблагополучных по сибирской язве пунктов, плановая иммунизация животных, контроль за состояние скотомо­гильников, пастбищ, животноводческих объектов; выявление и госпитализация больных, вакцинопрофилактика).

Иммунопрофилактику осуществляют двукратным введением живой вак­цины с интервалом 21 день 1 раз в год среди лиц определенных профессий. Профилактическую дезинфекцию проводят в стационарно неблагополучных по сибирской язве пунктах и животноводческих предприятиях 2 раза в год.

Больных госпитализируют в инфекционный стационар, диспансерное на­блюдение за переболевшими не регламентировано. За контактными устанавли­вают клиническое наблюдение до ликвидации очага.

Экстренная профилактика показана в течение первых 5 дней контакта людям, контактировавшим с инфицированным материалом; для этого приме­няют антибиотики (пенициллины, тетрациклины или другие).

Трупы умерших от лабораторно подтвержденной сибирской язвы вскры­тию не подвергают, гроб выстилают целлофановой пленкой. Подвергшиеся вскрытию трупы хоронят в гробах, на дно которых насыпают слой хлорной из­вести. В очаге проводят дезинфекцию.

Бруцеллез

Бруцеллез - зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, проте­кающее с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, нервной и половой систем.

Возбудитель - аэробные грамотрицательные бактерии рода Brucella, со­стоящего из 6 видов. Для человека наиболее опасны: В. melitensis, В. abortus, В. suis, В. canis. Бруцеллы обладают высокой инвазивностью, могут проникать че­рез неповрежденные слизистые; устойчивы во внешней среде: в воде сохраня­ются свыше 2 месяцев, в мясе - 3 мес, в шерсти - до 4 мес; погибают при на­гревании до 60 С - через 30 мин., при кипячении - моментально, чувствитель­ны к растворам дезсредств.

Резервуар и источник инфекции - травоядные животные (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, северные олени, лошади, верблюды и др.), они выделяют возбудитель с молоком, мочой, калом, околоплодной жидкостью.

Инкубационный период - от одной недели до нескольких месяцев, в среднем 4 недели.

Механизм передачи возбудителя - чаще фекально-оральный, возможны контактно-бытовой, аэрозольный (ингаляция воздушно-пылевой смеси, работа с лабораторными культурами) и вертикальный механизмы, возможно зараже­ние детей при кормлении грудным молоком. Наибольшую опасность представ­ляют сырые молочные продукты, мясо и сырье.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет длится 6-9 мес. Повторные заболевания наблюдают в 2 - 7% слу­чаев.

Основные эпидемиологические признаки. Распространенность повсе­местная, заболевания чаще регистрируют в регионах с развитым животноводст­вом. Сезонность весенне-летняя. Случаи сибирской язвы регистрируются в ви­де спорадической заболеваемости и вспышек.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Эпиднад­зор направлен на выявление групп и времени риска, осуществляют активное наблюдение за заболеваемостью с/х животных и лиц из групп риска, проводят регистрацию, учет и расследование всех случаев заболевания.

Персонал, занятый работой с животными, и поголовье животных в небла­гополучных районах систематически обследуют на бруцеллез с помощью серо­логических и аллергологических тестов. В эндемичных районах проводят ак­тивную иммунопрофилактику бруцеллеза животных введением живой вакци­ной. Прививкам подлежат также работники животноводства.

Госпитализация больных только по клиническим показаниям, диспансер­ное наблюдение за переболевшими проводят в течение 2 лет после клиническо­го выздоровления. Контактные подлежат клинико-лабораторному обследова­нию каждые 3 месяца. Экстренную профилактику проводят антибиотиками.

Чума

Чума - острая трансмиссивная инфекция с тяжелой интоксикацией и се­розно-геморрагическим воспалением в лимфатических узлах, легких и других органах, а также возможным развитием сепсиса.

Возбудитель - грамотрицательная факультативно-анаэробная бактерия Yersinia pestis рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae. Содержит более 30 антигенов, экзо- и эндотоксины, капсулы и антигены защищают бактерии от фагоцитов, обеспечивая внутриклеточное размножение. Возбудитель хорошо сохраняется в экскретах больных и объектах окружающей среды (в гное бубона - до 1 мес, в трупах животных и людей - до 2 мес); чувствителен к солнечным лучам, атмосферному кислороду, повышенной температуре, дезинфектантам; хорошо переносит низкие температуры, замораживание.

Резервуар и источник инфекции - дикие и синантропные грызуны (сур­ки, суслики, песчанки, полевки, пищухи и др.; синантропные крысы - серая и черная). Имеются данные о роли верблюдов, собак и кошек как источников ин­фекции для человека. Больной человек является источником инфекции в случае легочной формы чумы, септицемии (через заражение блох), при непосредст­венном контакте с содержимым чумного бубона. Больной человек (с легочной и септической формами) заразен в период разгара болезни и реконвалесценции.

Инкубационный период - от нескольких часов до 8 дней, в среднем 1 – 2 дня.

Механизм передачи возбудителя - чаще трансмиссивный (через блох); возможны контактный (через поврежденную кожу и слизистые оболочки), аэ­розольный (легочная форма чумы, работа с лабораторными культурами) и али­ментарный (при употреблении в пищу мяса) пути передачи возбудителя. Пере­носчиками возбудителя являются блохи и клещи, поддерживающие эпизооти­ческий процесс в природе. Заразность блох сохраняется около 7 недель, а по некоторым данным - до 1 года. Человек заражается не столько при укусе блохи, сколько при втирании в кожу ее фекалий или срыгивающих масс.

Естественная восприимчивость людей очень высокая. Повторные забо­левания протекают не менее тяжело.

Основные эпидемиологические признаки. Распространенность повсе­местная, в РФ зарегистрировано 12 природных очагов чумы. Различают два ви­да природных очагов: очаги «дикой» и очаги крысиной чумы. В природных очагах чума проявляется в виде эпизоотии среди грызунов и зайцеобразных. Заражение от спящих зимой грызунов происходит в теплое время года, от не спящих зимой грызунов и зайцеобразных заражение имеет два сезонных пика, что связано с периодами размножения зверьков.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Объем, характер и направленность профилактических мероприятий определяет прогноз эпизоотической и эпидемической обстановки по чуме в конкретных природных очагах с учетом данных слежения за заболеваемостью во всех странах мира. Мероприятия по предупреждению завоза чумы из-за рубежа регламентируют международные медико-санитарные правила и соответствующие «Санитарные правила по охране территории России от завоза опасных инфекционных болез­ней». При выявлении эпизоотии проводят дератизацию и дезинсекцию. Синан­тропных грызунов истребляют без выявления среди них больных чумой, если их численность превышает 15% попадаемости в ловушки.

Специфическая профилактика проводится живой вакциной. Вакцинации подлежат лица, постоянно находящиеся в зоне очага, работники противочум­ных учреждений. Все ЛПУ должны иметь на случай выявления больного чумой определенный запас медикаментов и средств личной защиты и профилактики, а также схему оповещения персонала и передачи информации по вертикали.

При выявлении больного чумой принимают срочные меры для локализа­ции и ликвидации очага. Карантин вводят решением Чрезвычайной противо­эпидемической комиссии, охватывая им всю территорию очага. Больных госпи­тализируют в специально организованные госпитали. Выписывают больных при бубонной форме чумы не ранее 4 нед., при легочной - 6 нед. со дня клини­ческого выздоровления и отрицательных результатов бактериологического исследования. За переболевшим устанавливают медицинское наблюдение в тече­ние 3 мес. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Кон­тактные подлежат изоляции, медицинскому наблюдению в течение 6 дней, профилактике антибиотиками.

Туляремия

Туляремия - острое инфекционно-очаговое заболевание, сопровождаю­щееся интоксикацией и поражением лимфатических узлов, кожных покровов, глаз, зева и легких.

Возбудитель - грамотрицательные аэробные капсулированные бактерии Francisella tularensis рода Francisella семейства Brucellaceae. Возбудитель устой­чив во внешней среде: в воде при 4 "С сохраняет жизнеспособность 1 мес, на соломе и зерне при О °С - до 6 мес, при 20 - 30 C - до 20 дней. Бактерии чув­ствительны к высокой температуре и дезсредствам (5% раствор фенола, раствор сулемы, 1-2% раствор формалина, 70% этиловый спирт). Для полного обезза­раживания трупов инфицированных животных их следует выдерживать не ме­нее 1 сут. в дезрастворе, после чего подвергать автоклавированию и сжиганию.

Резервуар и источник инфекции - дикие грызуны, зайцевидные, птицы, собаки, домашние животные. Инфицированность возбудителем туляремии пока обнаружена у !45 видов животных. Больной человек не опасен для окружаю­щих.

Инкубационный период - от 1 до 30 дней, в среднем 3 - 7 дней.

Механизм передачи возбудителя - чаще трансмиссивный (клещи, кома­ры, блохи, слепни и др.); возможны контактный (снятие шкур, сбор павших грызунов), аспирационный (вдыхание инфицированной пыли) и алиментарный (через инфицированные грызунами пищевые продукты и воду) пути передачи возбудителя. Переносчиками возбудителя в природе являются клещи и другие кровососущие членистоногие, поддерживающие эпизоотический процесс.

Естественная восприимчивость людей очень высокая (100%).

Основные эпидемиологические признаки. Распространенность повсе­местная, преимущественно встречается в умеренном климатическом поясе Се­верного полушария. Широкое распространение возбудителя в природе, вовле­чение в его циркуляцию большого числа теплокровных животных и членисто­ногих, обсемененность различных объектов окружающей среды определяют характеристику эпидемического процесса. Выделяют различные типы очагов, каждому из которых соответствуют свои виды животных и кровососущих чле­нистоногих. Среди заболевших преобладают мужчины (охотники, рыбаки, сельскохозяйственные рабочие). Характерна летне-осенняя сезонность. Заболе­ваемость носит спорадический и групповой характер. В отдельные годы отме­чают локальные трансмиссивные, промысловые, сельскохозяйственные, водные и другие вспышки. Подъему заболеваемости способствуют сенокос и убороч­ные работы.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Объем профилактических мероприятий определяет прогноз эпизоотической и эпиде­мической обстановки по туляремии в конкретных природных очагах с учетом данных слежения за заболеваемостью, циркуляцией возбудителя среди живот­ных и кровососущих членистоногих, контроль за состоянием иммунитета у лю­дей. Основу профилактики составляют мероприятия по обезвреживанию ис­точников инфекции, нейтрализации факторов передачи и переносчиков возбу­дителей, вакцинация угрожаемого контингента. Применяют репелленты, за­щитную одежду, ограничивают доступ непривитого населения на неблагопо­лучные территории; большое значение имеют дератизационные и дезинсекци­онные мероприятия. Вакцинируют в плановом порядке и по эпидемиологиче­ским показаниям, применяют живую аттенуированную вакцину, ревакцинацию осуществляют через 5 лет.

Госпитализация больных только по клиническим показаниям, диспансер­ное наблюдение за переболевшими проводят в течение б - 12 мес. после клини­ческого выздоровления. Экстренную профилактику проводят антибиотиками, в жилище больного проводят дезинфекцию, обеззараживают только вещи, за­грязненные выделениями больных.

Лептоспироз

Лептоспироз - острая природноочаговая инфекция, сопровождающаяся интоксикацией, геморрагическим синдромом, желтухой с преимущественным поражением почек, печени и нервной системы.

Возбудитель - аэробные подвижные спиралевидные бактерии Leptospira interrogans семейства Leptospiraceae. Выделяют более 230 сероваров (патоген­ные и сапрофитные). Возбудитель устойчив во внешней среде: в сухой почве сохраняется 2-3 часа, в заболоченной - до 280 суток, на пищевых продуктах -1-2 дня; не теряют активности при замораживании. Бактерии чувствительны к действию солнечного света, высоким температурам (при 70 "С погибают в те­чение 10 сек.), высушиванию и дезсредствам (0,5% раствор фенола - 20 мин).

Резервуар и источник инфекции - грызуны (мыши, крысы), насекомо­ядные (ежи, землеройки), а также различные домашние животные и пушные звери, формирующие антропургические очаги. У грызунов болезнь протекает хронически с выделением лептоспир в окружающую среду с мочой. Этиологи­ческую структуру заболевания в каждом очаге определяет преобладающий в нем вид животных-хозяев.

Инкубационный период - от 2 до 30 дней, в среднем 7-10 дней.

Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный (основной путь передачи - водный); возможен контактный механизм (при сельскохозяйствен­ных работах).

Естественная восприимчивость людей высокая.

Основные эпидемиологические признаки. Распространенность повсе­местная, преимущественно встречается в тропических странах. Заболевания часто имеют профессиональный характер (сельскохозяйственные рабочие). Ха­рактерна летне-осенняя сезонность. Заболеваемость носит спорадический и групповой характер (вспышки).

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Объем профилактических мероприятий определяет прогноз эпизоотической и эпидемической обстановки по лептоспирозу в конкретных природных очагах с уче­том данных слежения за заболеваемостью. Основу профилактики составляют мероприятия по обезвреживанию источников инфекции (дератизация), нейтра­лизации факторов передачи (индивидуальные средства защиты, личная гигие­на), вакцинация угрожаемого контингента. Вакцинируют в плановом порядке и по эпидемиологическим показаниям, применяют живую вакцину, ревакцина­цию осуществляют через 1 год.

Госпитализация больных только по клиническим показаниям, разобщение не проводят, карантин не устанавливают. Диспансерное наблюдение за перебо­левшими проводят в течение 6 мес. после клинического выздоровления. Экс­тренную профилактику проводят антибиотиками, в эпидемическом очаге про­водят дератизацию, дезинфекцию.

Геморрагические лихорадки

Геморрагические лихорадки (ГЛ) - группа опасных острых лихорадоч­ных природно-очаговых заболеваний вирусной этиологии. ГЛ характеризуются своеобразным поражением мелких кровеносных сосудов (универсальная ка­пилляропатия) с нарушением проницаемости сосудистой стенки; геморрагиче­ским синдромом; изменениями в ЦНС, периферической нервной системе и внутренних органах.

К вирусным ГЛ относят геморрагическую Крымскую-Конго лихорадку, Омскую, лихорадку Марбург, Эбола, Ласса, желтую лихорадку, геморрагиче­скую лихорадку с почечным синдромом и многие другие.

ГЛ имеют общие признаки:

1. Этиология. Возбудители - РНК- и ДНК-геномные вирусы, тропные к эндотелию мелких кровеносных сосудов. Первая группа - арбовирусы -передаются через членистоногих. Вторая группа - робовирусы - посто­янно циркулируют среди грызунов.

2. Принадлежность к заболеваниям с природной очаговостью. Заболе­вания регистрируют в определенных ареалах, ограниченных областями распространения источников и переносчиков возбудителей.

3. Высокие контагиозность и летальность.

4. Общность патогенеза ГЛ (нарушение проницаемости сосудов и разви­тие геморрагических проявлений).

5. Геморрагический синдром.

6. Интоксикация.

7. Высокая летальность (от 5 до 80%).

8. Иммунитет. После болезни формируется длительный и стойкий иммунитет.

Бешенство

Бешенство - вирусная зоонозная инфекция, передающаяся через укусы и слюну плотоядных, сопровождающаяся дегенерацией нейронов головного и спинного мозга, приводящая к параличу и летальному исходу.

Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Lissavirus семейства Rhab­doviridae. Хорошо переносит низкие температуры, но быстро погибает при ки­пячении, высыхании, под действием ультрафиолетовых лучей, 2% растворов хлорамина, лизола и карболовой кислоты.

Резервуар и источник инфекции - инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, грызуны, крупный и мелкий рогатый скот, лошади и др.), они выделяют возбудитель со слюной, которая становится заразной за 8 - 10 дней до начала заболевания.

Инкубационный период - от 5 дней до 1 года, в среднем 10-60 дней.

Механизм передачи возбудителя - контактный, заражение человека происходит при укусах, реже при ослюнении больными бешенством животны­ми.

Естественная восприимчивость людей не является всеобщей и во мно­гом определяется тяжестью нанесенных повреждений и локализацией укуса.

Основные эпидемиологические признаки. Распространенность повсе­местная, исключая Австралию и Антарктиду. В России выделяют природные, арктические и. антропургические очаги бешенства. Сезонность летне-осенняя.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Эпиднад­зор включает организацию и проведение эпизоотолого-эпидемиологического мониторинга. Профилактические мероприятия включают систематическую плановую борьбу с бешенством среди животных на основе массовых предохра­нительных прививок, уничтожение бешеных и бродячих собак; санпросветра­боту, проведение курса профилактической антирабической иммунизации.

При укусах, царапинах и ослюнении животными людей необходимо обильно промыть раны водой с мылом, обработать края раны 40 ~ 70% спир­том, наложить стерильную повязку. В медпункте назначается и проводится курс антирабической вакцинации по различным схемам (вакцины РАБИВАК, КАВ, антирабический иммуноглобулин). Вакцинация против бешенства эффек­тивна лишь при начале курса не позднее 14го дня от момента укуса.

Больных изолируют в отдельную палату. Обслуживающий персонал дол­жен работать в защитной одежде. Проводится текущая и заключительная де­зинфекция. Случаи выздоровления неизвестны.

Риккетсиозы

Риккетсиозы - группа острых трансмиссивных заболеваний, вызывае­мых риккетсиями. Они протекают с высокой лихорадкой, интоксикацией, по­ражением эндотелия кровеносных сосудов, ЦНС и внутренних органов. Риккет­сии - грамотрицательные неподвижные микроорганизмы, не образующие спор. Они не стойки к нагреванию, моментально погибают при кипячении, чувстви­тельны к антибиотикам, проникающим внутрь инфицированных клеток, т.к. яв­ляются внутриклеточными паразитами.

Классификация риккетсиозов (П.Ф. Здродовский, 1972)

1. Вшино-блошиные риккетсиозы: сыпной тиф, болезнь Брилла-Цинссера, крысиный сыпной тиф.

2. Клещевые пятнистые лихорадки: пятнистая лихорадка Скалистых гор, марсельская лихорадка, клещевой сыпной тиф Северной Азии.

3. Краснотелковые клещевые лихорадки: цуцугамуши.

4. Пневмотропные риккетсиозы: Ку-лихорадка.

5. Пароксизмалъные лихорадки: волынская лихорадка.

6. Риккетсиозы животных.

В группу риккетсиозов относят также риккетсиозный ангиоматоз и эрли­хиозы. Эпидемический сыпной тиф и волынская лихорадка являются антропо­нозами, остальные - зоонозы с природной очаговостью. За исключением Ку-лихорадки, для всех риккетсиозов характерен трансмиссивный механизм пере­дачи.

Хламидиозы

Хламидиозы - группа антропонозных и зоонозных инфекций, вызывае­мых хламидиями. Характеризуются острым или хроническим течением с пора­жением внутренних органов, лимфатических узлов, глаз, суставов, слизистых оболочек.

Возбудители относят к роду Chlamydia семейства Chlamydiaceae. Род включает 3 вида: С. trachomatis, С. pneumoniae, С. psittaci. Хламидии занимают промежуточное положение между бактериями, риккетсиями и вирусами. От прочих бактерий хламидии и риккетсии отличает облигатный внутриклеточный паразитизм. Чувствительны к дезсредствам. К зоонозным хламидиозам относят орнитоз, генерализованный хламидиоз, атипичные пневмонии, артрит, пиело­нефрит.

Источник инфекции - больные и носители. Хламидии паразитируют в организме человека, млекопитающих и птиц. Переносчиками являются вши, блохи, клещи.

Механизм передачи - аэрозольный и контактный.

Восприимчивость - высокая, иммунитет слабый.

Многообразие клинических форм хламидиозов и отсутствие у последних характерных патогномоничных симптомов представляют большие сложности для специалистов, изучающих эти заболевания.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Профи­лактические мероприятия включают борьбу с педикулезом (механические, фи­зические и химические способы дезинфекции, специфическая вакцинопрофи­лактика против сыпного тифа); соблюдение санитарно-ветеринарных и личных санитарно-гигиенических правил.

Противоэпидемические мероприятия включают госпитализацию больных по клиническим и эпидемиологическим показаниям, при сыпном тифе перед госпитализацией проводят полную санитарную обработку с дезинсекцией оде­жды и белья.

За контактными с больным сыпным тифом устанавливают медицинское наблюдение в течение 25 дней (с момента санобработки). За лицами, подвергшимся риску заражения орнитозом, наблюдают 30 дней. Экстренную профи лактику проводят доксициклином, тетрациклином, рифампицином.

Боррелиозы

Боррелиозы - это природноочаговые заболевания, которые вызываются спирохетами. Различают 1) - боррелиоз, связанный с нападением иксодовых клещей (иксодовый клещевой боррелиоз); 2) — боррелиоз, связанный с нападени­ем аргасовых клещей (клещевой возвратный тиф). Для нашей страны большее значение имеет иксодовый клещевой боррелиоз, или Лайм-боррелиоз,

Возбудитель - спирохеты рода Borrelia.

Источник и резервуар инфекции - иксодовые клещи, более 200 видов диких животных и 100 видов птиц. В России существование боррелий и их циркуляция обеспечивается клещами Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus. В тече­ние всего сезонного периода активности клещей животные, наряду с перенос­чиками, играют существенную роль как резервуар инфекции в природе. Зара­женный клещ сохраняет возбудителя в течение всей своей жизни. Доказана трансовариальная и трансфазовая передача возбудителя.

Спонтанная инфицированность иксодовых клещей боррелиями колеблет­ся от 10 до 70%, однако лишь у 5% самок иксодовых клещей боррелий прони­кают в слюнные железы и половой аппарат. В основе существования боррелий лежит постоянная последовательная смена хозяев - иксодовых клешей и их прокормителей. Причем клещ в этой смене хозяев занимает доминирующее по­ложение, так как бактеремия у теплокровных непродолжительна.

Инкубационный период - от 3 дней до месяца.

Механизм передачи - трансмиссивный, путь передачи - специфическая инокуляции.

Восприимчивость всеобщая.

Проявления эпидемического процесса. Инфекция регистрируется в лесной и лесостепной зонах. Характерна весенне-летняя сезонность, обуслов­ленная периодом активности клещей, который, в свою очередь, связан с регио­нальными природно-географическими, погодными условиями и видом пере­носчика. В очагах преимущественного обитания клещей I. ricinus случаи забо­левания регистрируются еще и осенью, что связано с наличием дополнительно­го периода активности этих клещей в конце лета.

Профилактические мероприятия. Необходима индивидуальная защита от нападения и присасывания клещей. Методы специфической профилактики не разработаны.

САПРОНОЗЫ

Сапронозы - инфекционные заболевания людей и животных, резервуа­ром возбудителей которых является внешняя среда. Возбудители типичных сапронозов - естественные обитатели почв или водоемов, либо они колонизируют растения и различные органические субстраты. Их взаимодействие с теплокровными организмами обычно эпизодично и неспецифично. Как случайные паразиты они могут иметь неопределенно много хозяев.

Роль резервуара возбудителя выполняют почвы и водоемы с популя­циями населяющих их живых существ (простейшие, сине-зеленые водоросли и т.д.), а источником инфекции в типичных случаях являются конкретные суб­страты внешней среды - почва, вода и др.

Как человек, так и теплокровное животное - «биологический тупик» для возбудителя, эстафетная передача которого от особи к особи отсутствует. Зако­номерного механизма передачи возбудителя от одного заболевшего другому нет, а эпидемический процесс представлен независимыми заражениями от об­щего источника.

Случайные паразиты могут сохранять жизнеспособность в широком диа­пазоне важнейших абиотических факторов среды - температуры, влажности, рН, органического состава и др (психрофильность микроорганизмов). Основ­ные механизмы выживания возбудителей сапронозов во внешней среде - спо­рообразование, формирование биопленок, некультивируемые формы. Симбио­тические связи микробов-сапробионтов с другими микроорганизмами поддер­живают микробные популяции, так или иначе благоприятствуя существованию случайных паразитов в почве или воде. Легионеллы образуют ассоциации с си­не-зелеными водорослями рода Fischerella, получая от них необходимые для роста вещества.

Сапронозы разделяют по природным резервуарам возбудителей, опреде­ляющим специфику заражения человека и, соответственно, эпидемиологиче­ские проявления различных сапронозов.

Группы Почвенная Водная	Основной резервуар	Репрезентативные болезни
	Почва	Клостридиозы, сибирская язва, листериоз, актиномикоз, гисто­плазмоз, бластомикоз и др.
	Вода	Легионеллез, холера Эль Тор, ме­лиоидоз, НАГ-инфекция и др.
Зоофильная (сапрозоонозная)	Вн. среда+животное	Лептоспирозы, псевдотуберкулез, синегнойная инфекция и др.
Фитофильная (сапрофитонозная)	Вн. среда+растения	Эрвиниозы, листериозы, некото­рые псевдомонозы.

Типичные почвенные сапронозы - подкожные микозы (или болезни им­плантации). К водным сапронозам относят легионеллез. Помимо «чистых» сапронозов, возбудители которых не нуждаются в живом организме для своего существования и сохранения как вида (легионеллез, ботулизм, столбняк, синег­нойная палочка), сформировалась некая переходная группа возбудителей, сре­дой обитания которых служат как внешняя среда, так и живой организм (сапро­зоонозы -- псевдотуберкулез, иерсиниоз, мелиоидоз; антропосапронозы - холе­ра Эль Тор).

Экологическая пластичность таких микроорганизмов определяет их спо­собность переходить из окружающей среды, где они ведут сапрофитный образ жизни, в организм теплокровных, где они проявляют свои паразитические свойства, и снова реверсировать к сапрофитизму при возврате в окружающую среду.

Совокупность современных представлений о сапронозах существенно расширяет общие положения учения о природной очаговости болезней и позво­ляет считать природным очагом инфекции любые естественные экологические системы. В связи с этим круг болезней с природной очаговостью пополняется за счет значительного числа природноочаговых сапронозов, возбудители кото­рых входят в состав не столько наземных, сколько почвенных и водных эколо­гических систем.

Для ряда сапронозов характерно распространение в так называемых тех­ногенных очагах, в объектах непосредственного окружения человека. Это сис­темы водоснабжения, кондиционирования воздуха, централизованного хране­ния продуктов, общественного питания, стационарной медицинской помощи и др.

Доминирующая роль внешней среды определяют их важную роль в фор­мировании не только общей, но и госпитальной заболеваемости населения. Как внутрибольничные инфекции актуальны столбняк, легионеллез и газовая ган­грена.

Полипатогенность и политропность возбудителей сапронозов определяют разнообразие путей заражения человека (алиментарный, аспирационный, кон­тактный, трансфузионный) и многообразие клинических форм болезни (от вы­раженных тяжелых форм до «здорового» носительства).

Широкое распространение возбудителей в природе, сапрофитный образ питания делает невозможным саму постановку вопроса о ликвидации этих ин­фекций. Речь может идти лишь о частичной регуляции заболеваемости населе­ния сапронозами.

Легионеллез

Легионеллез - бактериальная инфекция, проявляющаяся тяжелой пнев­монией, выраженной интоксикацией, нарушениями функций ЦНС и почек.

Возбудитель - грамотрицательная аэробная подвижная бактерия рода Le­gionella семейства Legionellaceae. Для человека патогенны 22 вида легионелл. Возбудитель устойчив во внешней среде, при 4 °С в жидкой среде сохраняется до 150 суток; чувствителен к дезсредствам.

Резервуар и источники инфекции. Место естественного обитания - пре­сноводные водоемы, где легионеллы обитают в ассоциации с сине-зелеными водорослями и водными амебами, и почва; в искусственных сооружениях -системы охлаждения, душевые установки, бассейны, оборудование для респи­раторной терапии и др.

Механизм передачи - аэрозольный, возможны воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути заражения, а также алиментарный (через питьевую во­ду). В условиях ЛПУ возможен артифициальный механизм заражения, связанный с лечебными процедурами (вихревые ванны, терапия ульразвуковыми де­зинтеграторами, интубация).

Инкубационный период - от 2 до 10 дней, в среднем 4-7 дней.

Естественная восприимчивость высокая. Рецидивы болезни не зареги­стрированы.

Проявления эпидемического процесса. Распространен повсеместно. Вспышки среди населения возникают чаще в летне-осенние месяцы.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Эпиднад­зор за санитарно-гигиеническим состоянием систем кондиционирования и ох­лаждения воды, душевых установок, аппаратов ИВЛ и др. При обнаружении легионелл проводят дезинфекционные мероприятия с последующим бактерио­логическим исследованием воды. Средства специфической профилактики не разработаны.

Больных госпитализируют только по клиническим показаниям. Разобще­ние, дезинфекцию, экстренную профилактику не проводят.

Столбняк

Столбняк - острое инфекционное заболевание человека и животных, ха­рактеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся в виде судо­рог скелетной мускулатуры с возможным развитием асфиксии.

Возбудитель - грамположительная облигатно анаэробная спорообразую­щая подвижная палочка рода Clostridium tetani семейства Bacillaceae. Возбуди­тель устойчив во внешней среде - в почве, испражнениях и на различных пред­метах споры могут сохраняться годами, выдерживают температуру 90 °С в те­чение 2 часов. В анаэробных условиях, при температуре 37 °С, достаточной влажности и в присутствии аэробных бактерий споры прорастают в вегетатив­ные формы. Вегетативные формы погибают в течение нескольких минут при кипячении, через 30 минут - при 80 °С. Антисептики и дезинфектанты убивает возбудителя столбняка в течение 3 - б часов.

Резервуар и источники инфекции - травоядные животные, грызуны, птицы и человек, в кишечнике которых обитает возбудитель и выделяется во внешнюю среду с фекалиями. Частота носительства спор столбнячной палочки человеком варьирует от 5 до 40%, повышенная степень носительства отмечают у лиц, профессионально или в быту соприкасающихся с почвой или животны­ми.

Механизм передачи - контактный, через поврежденные кожные покро­вы и слизистые. Входными воротами для инфекции могут служить операцион­ные раны.

Инкубационный период - от нескольких часов до 1 месяца, в среднем 6 - 14 дней.

Естественная восприимчивость высокая. Иммунитет к заболеванию не формируется, так как очень маленькая доза токсина, способная вызвать заболе­вание, недостаточна для обеспечения иммунологического ответа.

Проявления эпидемического процесса. Распространение инфекции обусловлено климатогеографическими и социально-экономическими фактора­ми. Заболеваемость носит спорадический характер, сезонность летне-осенняя.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Неспеци­фическая профилактика направлена на предупреждение травматизма в быту и на производстве. Специфическую профилактику столбняка проводят в плано­вом (в соответствии с календарем прививок - вакцины АКДС, АДС, АДС-М, АС) и экстренном порядке (при травмах с нарушением целостности кожных покровов, ожогах, отморожениях, укусах, внебольничных абортах). Различают пассивную (противостолбнячная сыворотка), активно-пассивную (сыворот-ка+анатоксин) и экстренную профилактику столбняка у ранее привитых людей (до 20 дня с момента получения травмы). После законченного курса иммуниза­ции организм человека в течение длительного срока сохраняет способность к быстрой выработке антитоксинов в ответ на введение анатоксина.

Больных госпитализируют в специализированные (реанимационные) от­деления. Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляют в течение 2 лет. Разобщение и дезинфекцию в очаге не проводят.

Псевдотуберкулез и иерсиниоз

Псевдотуберкулез и иерсиниоз - острые зоонозные инфекционные забо­левания, характеризующиеся поражением ЖКТ в сочетании с разнообразной токсико-аллергической и полиочаговой симптоматикой.

Возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниоза - подвижные грамотрица­тельные факультативно-анаэробные споронеобразующие палочки Iersinia pseu­dotyberculosis и Yersinia enterocolitica рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae. Возбудители устойчивы во внешней среде, устойчивы к замораживанию и от­таиванию. Чувствительны к воздействию солнечных лучей, высыханию, кипя­чению, действию обычных дезинфектантов.

Резервуар и источники инфекции - различные животные, главным об­разом свиньи, крупный и мелкий рогатый скот, собаки, грызуны др. Основной резервуар возбудителя и источник заболеваний человека при иерсиниозе - си­нантропные и другие грызуны. В популяции мышевидных грызунов реализует­ся алиментарный путь передачи возбудителя. В местах обитания этих живот­ных в определенных биотопах формируются природные очаги. Заражение от людей происходит редко и только при иерсиниозе.

Возбудитель псевдотуберкулеза относится к факультативным паразитам, способным обитать и размножаться как в живом организме, так и на объектах окружающей среды - почве, воде, растительных субстратах. Роль грызунов в распространении псевдотуберкулеза незначительна.

Механизм передачи - фекально-оральный, ведущий путь передачи -пищевой. Передача реализуется при употреблении сырых либо недостаточно термически обработанных продуктов. Низкая температура, высокая влажность в овощехранилищах являются оптимальными условиями для размножения иер­синий.

Инкубационный период - при псевдотуберкулезе от 3 до 18 дней, в среднем 1-6 дней, при иерсиниозе от нескольких часов до 15 дней, в среднем 3 - 7 дней.

Естественная восприимчивость невысокая. У практически здоровых лиц болезнь часто протекает бессимптомно. Постинфекционный иммунитет стойкий.

Проявления эпидемического процесса. Распространение повсеместное. Заболеваемость носит спорадический и вспышечный характер, сезонность зим­не-весенняя при иерсиниозе, осенняя при псевдотуберкулезе. Иерсиниоз чаще регистрируют среди детей от 1 года до 4 лет.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Проводят на основании результатов эпидемиологического и эпизоотологического надзо­ра. Помимо систематического анализа заболеваемости людей и животных не­обходимо осуществлять периодический бактериологический контроль обсеме­ненности иерсиниями овощей, фруктов, оборудования в овощехранилищах и теплицах.

Основу профилактики составляют целенаправленные санитарно-гигиенические мероприятия, соблюдение технологии обработки и хранения пищевых продуктов, дератизационные мероприятия.

Госпитализацию больного проводят по клиническим показаниям; перед выпиской проводится однократное бактериологическое обследование у декре­тированных категорий; диспансерное наблюдение за переболевшими проводят 3 месяца, так как частота обострений и рецидивов достигает 20%. В конце дис­пансерного наблюдения декретированным лицам проводят 2 контрольных бак­териологических анализа кала с интервалом в 2 - 3 дня. Выделения больного (фекалии, мочу) дезинфицируют 3 - 5% раствором хлорной извести с экспози­цией не менее 1 часа перед выбросом в канализацию.

Контрольные вопросы по теме

1. Зоонозы — болезни, нозологический перечень которых:

а) строго определен

б) отсутствует

. в) ориентировочный

2. К «истинным» зоонозам относят: а) туляремию

б)клостридиозы

в) листериоз

• г) лихорадку Ласса д) сибирскую язву

3. Среди этиологических агентов зоонозов в настоящее время наиболее распространены:

. а) вирусы »

б)бактерии

■ в) гельминты

г) грибы

д) микоплазмы

4. На территории РФ имеются природные очаги: . а) чумы

< б) туляремии

> в) клещевого энцефалита

< г) боррелиоза Лайма , д)лептоспирозов

i e) геморрагической лихорадки с почечным синдромом

5. Природная очаговость свойственна:

• а) трансмиссивным зоонозам

- б) нетрансмиссивным зоонозам

в) всем трансмиссивным антропонозам

г) всем сапронозам

6. Синантропные грызуны: «а) черная крыса

» б) серая крыса . в) домовая мышь

г) обыкновенная полевка

д) большая песчанка

7. Источниками зоонозных инфекций могут быть: i а) домашние животные

• б) грызуны

* в) птицы

г) почва

д) костная мука

8. Факторы заражения псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом:

• а) овощи

" б) молоко

• в) мясо г) вода

9. Природные очаги лептоспирозов формируют:

а) синантропные грызуны

б) сельскохозяйственные и домашние животные

в) промысловые животные клеточного содержания * г) дикие животные

10. Чума — инфекция:

• а) карантинная

• б) природноочаговая

• в) трансмиссивная

г) нетрансмиссивная

д) сапронозная "е) зоонозная

11. Пути заражения человека чумой: » а) контактный

' б) через живых переносчиков <•

в) воздушно-капельный ,

г) пищевой

д) водный

12. Специфические переносчики чумы:

• а) блохи

б) клещи

в) комары

г) москиты

д) клопы

13. Клинические формы чумы: « а) легочная

• б) кожная

< в) бубонная , г) кишечная

14. Основные источники туляремийной инфекции: *а) грызуны

б) хищные животные

в) птицы

г) гидробионты

15. Группы повышенного риска заражения сибирской язвой: » а) зоотехники и ветеринарные работники

• б) работники убойных пунктов

- в) лица, занимающиеся заготовкой, хранением, транспортировкой и пер­вичной переработкой животного сырья

г) рабочие, занятые очисткой населенных мест (ассенизаторы и т. д.)

16. Клещевой энцефалит — это инфекция: ₅ а)зоонозная

_t б) природноочаговая , в) факультативно-трансмиссивная г) облигатно-трансмиссивная

17. Заражение человека бешенством происходит путями: а) трансмиссивным

• б) контактным

в) пищевым

г) аэрозольным

18. Наиболее значимые для человека источники возбудителя бруцеллеза: а) коровы

• б) овцы, козы

в) свиньи

г) северные олени

19. Пути заражения людей бруцеллезом:

• а) алиментарный

• б) контактный

» в) аспирационный

г) водный

20. Сезонный подъем заболеваемости псевдотуберкулезом отмечается в:

а) мае — июне

б) сентябре — октябре

в) феврале — марте

г) июле — августе

21. Источником инфекции при бешенстве может быть животное:

а) с признаками бешенства

б) за 7 дней до заболевания

в) за 14 дней до заболевания

г) в течение всего инкубационного периода