La consolidation osseuse lors de la traction continue des fractures

- L'enclouage centro-médullaire ne peut malheureusement pas être réalisé dans tous les cas de fractures diaphysaire des os longs, en particulier chez l'enfant où il est contre-indiqué, en raison du risque très important que l'on ferait courir à la croissance si l'on traversait le cartilage de conjugaison métaphysaire. On peut néanmoins utiliser la méthode de Métaizeau avec de petits clous élastiques dans certains cas (voir plus loin).

La traction osseuse représente parfois un excellent moyen. Pour les fractures diaphysaires du fémur de l'enfant, par exemple, l'extension est ici bénéfique car elle assure réduction et contention par l'alignement des fragments. Elle rétablit la longueur initiale des muscles et elle favorise la mobilisation des articulations. Cette mobilisation entraîne aussi des mouvements dans le foyer de fracture mais ces contraintes, si elles ne sont pas excessives, entraînent un effet stimulant sur la consolidation.

La traction peut être appliquée sur un dispositif adhésif (pour les enfants légers) ou par l'intermédiaire d'une broche de traction chez les enfants plus grands. Il faut éviter les complications infectieuses au niveau de la broche de traction avec une bonne technique de mise en place et de bonnes conditions d'asepsie.

Il faut ensuite surveiller la traction pour éviter qu'elle ne soit trop importante et éviter de créer un écart entre les fragments (radiographies successives). Au prix de quelques précautions, il n'y a pas de complications liées à ce traitement.

L'immobilisation plâtrée qui fait suite à cette traction après quelques semaines, est bénéfique aussi car elle n'entraîne pas une immobilisation rigoureuse et les petits mouvements favorisent la consolidation. Cependant, certains types de mouvements sont néfastes pour l'évolution du cal, ce sont les torsions et les mouvements en flexion qui déforment le cal. Les contraintes favorables sont en compression et en traction.

La traction continue des fractures est rarement un traitement utilisé jusqu'au bout et un plâtre prend le relais. Chez l'adulte, la traction continue à l'aide d'une broche trans-osseuse et d'un étrier est un traitement d'attente lorsque l'on ne peut faire le traitement par une méthode classique en raison de conditions locales défavorables ou de conditions générales critiques, chez un polytraumatisé qui nécessite des soins plus urgents.

Traction collée pour réduction du fémur de l’enfant Traction par broche dans les condyles, le calcaneum ou l’olécrâne

L'appui est facteur de consolidation osseuse

La mise en appui précoce de toute fracture est bénéfique si la réduction n'est pas menacée. L'appui sera immédiat sur les fractures diaphysaires transversales, après la mise en place d'un clou. Il sera bien sûr plus tardif après la réduction orthopédique d'une fracture et la confection d'un appareil plâtré (au minimum 6 semaines pour une fracture de jambe de l'adulte et après confection d'un nouvel appareil dit de marche).

Le choix du traitement

Le choix de la méthode de traitement repose sur la connaissance des mécanismes de consolidation et il importe, en premier lieu, de ne pas gêner la consolidation. La difficulté du traitement des fractures réside dans le choix du procédé le plus adapté à la localisation de la fracture, aux conditions locales et générales (âge et état général) et qui ne perturbera pas la consolidation mais tout au contraire, la favorisera.

Le choix d'une ostéosynthèse au lieu du traitement orthopédique est licite si le risque d'infection est nul ou minime et si le bénéfice pour la reprise de la fonction est évident. Si ces deux conditions ne sont pas réunies, il vaut mieux s'adresser au traitement orthopédique.

Les deux méthodes sont complémentaires et elles nécessitent toutes deux beaucoup de soin et une surveillance stricte.

Les indications thérapeutiques dépendent de ces nombreux facteurs et sont très variables également en fonction des habitudes de chaque chirurgien. Il ne saurait être question de traiter les indications en un seul chapitre et elles seront détaillées pour chaque fracture dans le chapitre correspondant.

Nous allons étudier les différentes modalités thérapeutiques et leurs principes généraux

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