La consolidation des fractures diaphysaires est retardée par les ostéosynthèses par plaques

Une ostéosynthèse à foyer ouvert provoque d'emblée plusieurs inconvénients par rapport à une consolidation spontanée. En effet, l'évacuation de l'hématome fracturaire, lors de l'abord du foyer de fracture pour réaliser la réduction et la fixation métallique, va priver le foyer d'un élément dont le rôle est important, comme nous l'avons vu plus haut. Ceci explique en grande partie le retard apporté à la consolidation. Par ailleurs le geste chirurgical lui même, avec ses manœuvres de réduction et l'exposition obligatoirement large des fragments pour placer une plaque, entraîne des lésions des vaisseaux qui risquent de retentir sur la vascularisation des extrémités osseuses et sur la rapidité des mécanismes de la consolidation.

D'autres facteurs sont liés au caractère rigide de l'ostéosynthèse. lorsqu'il y a une ostéosynthèse rigide, le cal osseux externe ne se développe pas ou très peu. La consolidation se fait lentement par la formation d'os cortical nouveau entre les fragments osseux. C'est ce qui se produit lors d'une ostéosynthèse par plaque vissée. La plaque prend en charge les contraintes et court-circuite le foyer d'ostéosynthèse. La rigidité de l'os et de la plaque peut être améliorée par la mise en compression des fragments (par un système spécial utilisé lors de l'opération), mais la consolidation se fait néanmoins sans cal extérieur notable et très lentement. C'est la raison pour laquelle il ne faut pas enlever le matériel d'ostéosynthèse trop rapidement. On admet que le délai de 18 mois est indispensable pour enlever une plaque, afin que la "corticalisation" soit suffisante.

Le cal obtenu après une ostéosynthèse rigide par plaque est longtemps beaucoup plus fragile que le cal volumineux obtenu spontanément par le traitement orthopédique. Ceci s'explique en particulier par le volume du cal et le calibre de l'os. Lors d'une ostéosynthèse par plaque, le cal ne dépassera que très peu ou pas du tout, le diamètre de l'os normal et tant que la corticalisation complète ne sera pas obtenue, il sera fragile et susceptible de se recasser (d'où le nombre important des fractures itératives après ablation de matériel trop précoce). Au contraire, le cal obtenu spontanément par le traitement orthopédique a un très gros diamètre, qui est bien supérieur au diamètre de l'os normal et sa solidité est proportionnelle à l'importance du diamètre.

Consolidation d'un tibia d’enfant avec le traitement orthopédique. Remodelage du cal entre 8 mois et 29 mois

Fractures du tibia et du fémur parfaitement réduites et fixées par des plaques, avec consolidation anatomique, mais sans cal exterieur visible.

La consolidation osseuse lors des enclouages centro-médullaires à foyer fermé

Ce type d'ostéosynthèse ne présente pas les inconvénients signalés pour les ostéosynthèses par plaque, à foyer ouvert. L'opération consiste à introduire dans la diaphyse par l'extrémité de l'os (du fémur, du tibia ou de l'humérus) un gros clou du calibre du canal osseux, sans ouvrir la fracture. La réduction se fait par traction sur une table d'opération spéciale (table orthopédique) qui permet d'obtenir l'alignement des fragments. L'introduction du clou centro-médullaire se fait par l'extrémité proximale de l'os par une courte incision et sous le contrôle de l'amplificateur de brillance et avec écran télévisé. L'absence d'ouverture du foyer de fracture évite la dévascularisation des fragments et préserve l'hématome périfracturaire.

Un enclouage centro-médullaire est solide et permet une mobilisation et une reprise de la marche avec appui progressif rapide (lorsqu'il s'agit de fractures simples). Les sollicitations mécaniques activent la consolidation grâce à une succession fréquente de sollicitations en compression et en traction. La qualité du cal est équivalente à celle d'un cal spontané et la protection par le clou permet un appui précoce.

L'enclouage centro-médullaire est la méthode de choix dans les fractures diaphysaires où elle doit complètement remplacer les plaques vissées. Par contre, dans les fractures métaphysaires on peut utiliser des plaques vissées, bien que l'enclouage claveté ou "verrouillé" (à l'aide de vis transversales qui traversent l'os et le clou) puisse aussi être utilisé avec succès.

Bonne qualité habituelle du cal obtenu après enclouage centro-médullaire au tibia, à l’humérus ou au fémur