C) l'enclouage verrouillé ou claveté (Grosse et Kempf)

Il consiste à compléter la stabilité du montage précédent par des vis transversales ou obliques à travers l'os et le clou. On maintient ainsi la longueur correcte obtenue lors de la réduction et on bloque bien les mouvements de rotation des fragments autour du clou : c'est le montage statique.

L’introduction de ces vis dans des trous spéciaux ménagés aux extrémités du clou se fait avec un système de visée solidaire de l’appareil de radioscopie.

Technique de mise en place des vis transversales distales et proximales Fracture complexe : enclouage à foyer fermé

Lorsque le clou est stable dans l’un des deux fragments principaux, seul le fragment mobile est verrouillé.

L'appui est alors possible progressivement sur le membre avec ce montage qui est dit "dynamique". La mise en charge précoce favorise le contact des fragments et la consolidation.

Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit statique et l’appui ne doit pas être autorisé avant que la consolidation osseuse soit suffisante.

D) l'enclouage élastique des fractures de l'enfant

Chez l'enfant, on pratique l'enclouage élastique (Métaizeau) avec de petits clous qui sont introduits dans le fémur au dessus des cartilages de croissance, de chaque côté. La stabilité n'est pas aussi parfaite qu'avec un clou centro-médullaire classique. L'appui ne sera pas autorisé avant 45 jours, mais on pourra mobiliser doucement les articulations voisines et protéger par une attelle. Le montage sera le même, quel que soit le niveau de la fracture diaphysaire. La méthode est applicable au fémur au tibia et à l’humérus.

Enclouage élastique du fémur selon la technique de Métaizeau Clous pour le tibia

E ) Le fixateur externe

Le fixateur externe peut être utilisé pour les fractures largement exposées du fémur, avec de gros dégâts des parties molles. Parfois, les réparations de lésions vasculaires rendent indispensables une stabilisation des fragments par fixateur. Il en est de même si les lésions des parties molles nécessitent des interventions plastiques. La mise en place d'un fixateur au fémur est difficile et la solidité du montage n'est pas toujours satisfaisante, car on ne peut pas faire aussi aisément à la cuisse que pour le tibia un montage solide avec deux plans de broches en V.

Chaque fois que cela sera possible, on tentera de temporiser avec une traction continue, jusqu'à ce que l'on puisse faire un enclouage centro-médullaire.

3° Traitement des complications a) Traitement des pseudarthroses du fémur

(voir pseudarthrose du tibia)

Comme pour les pseudarthroses du tibia, le traitement combine la décortication ostéo-musculaire de Judet, l'enclouage (ou les plaques vissées), les greffes apposées.

Les pseudarthroses infectées se traitent également selon les mêmes principes et avec les mêmes méthodes qu'au tibia. Le fixateur externe est ici d'utilisation plus difficile en raison de l'épaisseur des muscles et en raison de la présence des vaisseaux qui réduisent les emplacements des broches. La consolidation est souvent difficile à obtenir et l'évolution défavorable peut parfois conduire à des amputations.