Fractures diaphysaires des 2/4 moyens
I
l
faut un choc direct très violent comme un accident de la route ou un
gros traumatisme indirect, associant flexion et torsion.
Ces fractures sont fréquentes chez les adultes et surtout chez les enfants de 3 à 5 ans.
Traits de fracture
Comme dans toutes les fractures diaphysaires des membres, le trait peut être transversal, oblique, spiroïde, bifocal ou comminutif.
Le déplacement est constant et il entraîne une crosse bien visible sur le milieu de la cuisse.
Le déplacement associe plusieurs déplacements élémentaires :
- angulation
- déplacement latéral
- chevauchement
- rotation externe fragment distal.
L'examen clinique permet de noter :
- La déformation caractéristique
- La douleur importante
- L'impotence totale
- Le choc qu'il faut prévenir ou traiter
- Les complications (cf. généralités), en particulier les lésions musculaires, cutanées et vasculo-nerveuses
- Les lésions associées (crâne, abdomen, rachis) et surtout celles qui sont fréquemment associées aux fractures du fémur :
. Les fractures du cotyle
. Les luxations de la hanche
. Les ruptures du ligament croisé postérieur
. Les fractures de la rotule.
En position couchée, la position spontanée est le recurvatum. La traction devra éviter cette déformation Évolution
Le traitement est urgent. Traitée correctement, cette fracture consolide en 90 à 100 jours si elle est fermée, avec une reprise de la marche au 4ème mois si la réduction est correcte (délai considérablement diminué avec l'enclouage).
Les séquelles les plus classiques sont :
* l'amyotrophie,
* la raideur du genou liée aux accolements, à la rétraction musculaire et à l'immobilisation.
Les méthodes chirurgicales permettent de raccourcir les délais de mise en charge et évitent l'immobilisation et facilitent la rééducation du genou et des muscles.
Traitement
1° La réduction progressive : a) La traction continue trans-osseuse
La traction se fait par l'intermédiaire d'une broche, d’un étrier et d'un poids correspondant au 7ème du poids du corps appliqué dans l'axe du fémur grâce à une poulie.
La broche peut être introduite au niveau de la tubérosité tibiale, mais une traction trans-tibiale présente l'inconvénient d'exercer la traction par l'intermédiaire des ligaments du genou.
La broche peut être introduite à travers les condyles fémoraux, ce qui permet une traction plus directe sur le fémur. Une broche trans-condylienne présent, par contre, l'inconvénient de gêner le chirurgien s'il doit faire plus tard une ostéosynthèse.
Il faut une broche très grosse, de type clou de Steinmann (de 4 mm). Elle peut être introduite sous anesthésie locale ou générale.
L'installation du blessé est très précise. La traction se fait sur une attelle de Braun avec le genou légèrement fléchi et le pied maintenu à 90°. La cuisse doit être soutenue en arrière pour éviter la tendance naturelle au recurvatum de la fracture.
La traction est possible avec une broche dans les condyles ou dans le tibia (avec 1/7ème du poids du corps)
La réduction est obtenue progressivement par un bon réglage des poids et elle est vérifiée par des radiographies de contrôle répétées.
Cette extension continue peut être une méthode d'attente avant une ostéosynthèse ou bien exceptionnellement, elle est choisie comme méthode unique de traitement. Il faut alors répéter les contrôles radiographiques tous les 8 jours et apporter les corrections nécessaires à une réduction parfaite. La consolidation est en général suffisante pour diminuer progressivement la traction au bout de 6 à 8 semaines. On peut réaliser un plâtre à partir de la 6 ème semaine.