Traitement des cals vicieux de la jambe

Les cals vicieux diaphysaires se font en varus, en valgus, en recurvatum, en flexum, en chevauchement ou en rotation. Ils sont souvent complexes associant plusieurs déformations.

- Les raccourcissements simples sont les mieux supportés, à condition qu'ils n'excèdent pas 2 cm. Ils sont facilement compensés par une semelle orthopédique pour équilibrer le bassin. Au delà de 3 cm il peut être justifié d'envisager une intervention d'égalisation des membres inférieurs (allongement ou raccourcissement du côté long).

- Les cals vicieux en rotation sont très gênants pour la marche et entraînent rapidement des arthroses douloureuses du genou, de la cheville et parfois de la hanche. Ils justifient des ostéotomies correctrices.

- Les cals vicieux angulaires les plus mal supportés sont les déformations en valgus et surtout en varus. Ils entraînent très vite une surcharge du genou avec une arthrose du compartiment fémoro-tibial externe ou interne.

Correction par ostéotomie dans le cal (avec ostéosynthèse par plaque ou par clou) ou ostéotomie à distance

Les ostéotomies correctrices peuvent se faire dans le cal lui même, soit par résection cunéiforme soit par des ostéotomies d'ouverture comblées avec des greffes. L'ostéosynthèse se fait par clou ou plaque vissée.

Parfois, lorsque la déformation angulaire est minime, on préfère corriger à distance du cal, au niveau des métaphyses pour favoriser la consolidation dans un os moins remanié. (surtout lorsque la fracture initiale a été ouverte ou infectée ou qu'elle a donné lieu à un retard de consolidation).

En conclusion

Le traitement des fractures de la jambe doit être précoce pour apporter les meilleurs résultats.

Le choix des méthodes de traitement est basé sur l'âge, la forme de la fracture, l'état cutané et vasculaire et les habitudes du chirurgien.

Les méthodes chirurgicales sont celles qui évitent les cals vicieux mais les retards de consolidation sont plus fréquents, sauf avec l'enclouage à foyer fermé qui est la méthode de choix chez l'adulte.

L'ostéosynthèse n'est justifiée que si le gain est net sur la consolidation et sur la reprise de la fonction et sans introduire d’infection.

La réduction doit être de bonne qualité et la reprise de la fonction doit être rapide.

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Fractures de la diaphyse du fémur généralités

Le fémur est un os particulièrement résistant aux traumatismes en raison de son épaisseur et de sa conformation anatomique avec ses 3 courbures qui lui confèrent une élasticité et une résistance remarquables.

Les 3 courbures et le bras de levier du col fémoral font que les contraintes sur l'os se répartissent en contraintes de compression et contraintes de tension qui expliquent les caractéristiques des fractures et les particularités de leur traitement. La répartition de ces contraintes est telle que la zone de tension qui est externe, à la partie supérieure, devient antérieure à la partie distale.

La diaphyse fémorale est limitée vers le haut par les massifs trochantériens et vers le bas par les surfaces articulaires condyliennes.

- Les fractures diaphysaires seront étudiées en 3 chapitres en fonction de la localisation des traits

. Fractures diaphysaires des 2/4 moyens

. Fractures sous-trochantériennes (1/4 supérieur)

. Fractures supra-condyliennes (1/4 inférieur).

- Il faut un traumatisme très violent pour provoquer de telles fractures et elles s'a

ccompagnent très souvent d'un état de choc qu'il faut traiter en urgence par un contrôle circulatoire judicieux mais aussi par un alignement de la fracture et une immobilisation qui font partie des gestes urgents.

- Les masses musculaires de la cuisse sont volumineuses et elles jouent un rôle important dans le déplacement, en particulier dans le chevauchement, qu'elles contribuent à créer par leur rétraction. L'action des muscles rend illusoire toute contention par plâtre d'une fracture diaphysaire du fémur.

- L'évolution dépend de la qualité de la réduction et le pronostic lointain dépend beaucoup de l'état du genou qui, très souvent, présente une raideur séquellaire (limitation de la flexion).