A/ Si la couverture cutanée est correcte

- On peut faire des greffes massives d'os cortico-spongieux (iliaque) mais elles ne peuvent être envisagées qu'après excision et nettoyage de l'os, guérison de l'infection et des fistules cutanées.

- Les interpositions de péroné vascularisé sont réalisées depuis quelques années. Le péroné controlatéral est transplanté, avec son pédicule veineux et artériel, contre les fragments du tibia malade avec des sutures micro chirurgicales. Il s'agit d'une technique difficile dont les résultats sont bons, surtout dans les cas où les techniques classiques ont échoué. La greffe d'un os vivant d'emblée accélère considérablement le délai de consolidation.

B/ Lorsqu'il y a une perte de substance cutanée et une perte de substance osseuse associées

On peut conduire le traitement de plusieurs façons :

- Soit des gestes préalables de chirurgie plastique sont réalisés pour obtenir le recouvrement. On s'adresse à des lambeaux cutanéo-musculaires pédiculés qui ont l'avantage d'aider à la revascularisation secondaire de l'os (lambeaux pédiculés provenant du même membre ou du membre opposé par "cross-leg" ou lambeaux transférés avec sutures veineuses et artérielles micro chirurgicales).

Dans un deuxième temps, après cicatrisation du lambeau, sera réalisée la greffe osseuse en rouvrant les parties molles devenues saines et en comblant l'espace interosseux.

Différents lambeaux de recouvrement (Cross -leg, lambeau de jumeau et de grand dorsal)

- Soit on peut recourir à la méthode de PAPINEAU

L a méthode de Papineau est une greffe osseuse à ciel ouvert et elle comporte plusieurs temps :

a) dans un premier temps, on excise les tissus infectés et l'os nécrosé jusqu'en territoire sain, en laissant à l'air l'os sain restant. La plaie est lavée régulièrement et l'os sain se recouvre peu à peu de tissu de granulation. Ce bourgeonnement devient épais et recouvre complètement l'os restant ainsi que les berges des parties molles périphériques en 2 à 3 semaines.

L'excision des fistules et de l'os nécrosé laisse une large

cavité d'os sain qui se recouvre d'un tissu de granulation

b) Le 2ème temps consiste à combler la totalité de la cavité avec de l'os spongieux (prélevé sur les crêtes iliaques postérieures ou dans les métaphyses du genou).

L'os spongieux déposé au contact du tissu de bourgeonnement va être envahi par lui et colonisé depuis la profondeur vers la surface en quelques semaines. Il se revitalise grâce au bourgeon charnu vivant. On peut ainsi combler de larges pertes de substance. Les soins locaux ont une grande importance. Des lavages quotidiens sont réalisés avec une irrigation par goutte à goutte et la greffe est protégée entre les irrigations par du tulle gras et un pansement stérile.

L'os greffé devient rapidement vivant malgré son exposition à l'air libre. Les bourgeons recouvrent l'os et s'épaississent.

Comblement par le spongieux Irrigations quotidiennes jusqu’au recouvrement par le bourgeonnement

c) Le 3ème temps consiste en une greffe de peau lorsque toute la greffe osseuse est envahie et recouverte par le bourgeonnement. Cette greffe n'est pas toujours indispensable car l'épidermisation spontanée peut aboutir à un recouvrement spontané depuis la périphérie. La greffe cutanée peut faire gagner du temps et elle apporte parfois une meilleure qualité de peau.

La méthode de Papineau poursuit un triple but : juguler l'infection tout en obtenant le comblement et la consolidation de la pseudarthrose par transformation progressive de l'os spongieux en os cortical et obtenir la couverture cutanée.

La méthode de Papineau représente également le traitement de choix des ostéites résiduelles sur os solide. La technique est la même à la différence près que sur un os solide, l'excision osseuse ne fragilise pas assez l'os pour nécessiter la protection d'un fixateur externe.

Guérison d’une pseudarthrose infectée en 5 mois Perte de substance osseuse large guérie en 6 mois

- Soit, on utilise les opérations de "tibialisation du péroné"

Lorsque l'infection persiste ou lorsque l'on craint son réveil par un abord direct, on peut "court circuiter" la pseudarthrose du tibia et obtenir une stabilisation par l'intermédiaire du péroné, s'il est solide, sans agir sur la pseudarthrose infectée elle-même. Les opérations de "tibialisation du péroné" sont multiples. Elles ont un but commun qui est de faire prendre en charge les contraintes par le péroné après l'avoir solidarisé au tibia directement ou indirectement.

On peut aussi tibialiser le péroné en réalisant une greffe inter-tibio-péronière avec un greffon iliaque. Le péroné ainsi dérivé, renforcé et mis en charge, absorbe peu à peu toutes les contraintes et il peut devenir progressivement de plus en plus volumineux. L'appui doit être très progressif. On pourra toujours renforcer secondairement le tibia par une greffe.

Actuellement, on réalise de plus en plus souvent des greffes de péroné vascularisé en prélevant un segment du péroné controlatéral avec ses vaisseaux et on réalise des micro-anastomoses. Cette chirurgie demande le concours d’un chirurgien vasculaire entraîné à cet exercice particulier.

Tibialistion du péroné (Zanoli) Greffe intertibio-péronière