D / En fonction des lésions cutanées
- Aux stades 1 et 2, on peut réaliser un parage et une fermeture cutanée et immobiliser orthopédiquement ou par clou centro-médullaire. En particulier les ouvertures cutanées de dedans en dehors avec plaie franche et propre peuvent être opérées, malgré un risque de surinfection qui n'est pas négligeable.
- Le fixateur externe est utilisé pour les lésions de type 3 ou pour des plaies très souillées.
Fixateur d’Hoffmann montages en V Montage en V avec cicatrisation dirigée
Fixateur d'Hoffmann Fixateur de Judet Fixateur de Müller Orthofix Fixateur d’Ilizarov
Les fractures métaphysaires ouvertes sont traitées par des fixateurs dans l’épiphyse ou prenant appui au delà
Traitement des pseudarthroses de jambe
1/ Traitement des pseudarthroses hypertrophiques
Les pseudarthrose hypertrophiques sont rares après un traitement orthopédique bien conduit. Elles surviennent plutôt après une fracture ouverte ou après une ostéosynthèse par plaque créant une dévascularisation intempestive des fragments. On peut les traiter de différentes manières :
- Une simple ostéosynthèse par clou centro-médullaire, après avoir récréé le canal médullaire (qui est obturé par le cal endosté anarchique) peut suffire, grâce à la stabilisation et à la mise en compression lors de la reprise de la marche.
- La décortication ostéo-musculaire de JUDET donne d'excellents résultats sur la consolidation des pseudarthroses hypertrophiques, sans qu'il soit absolument nécessaire de faire une greffe osseuse complémentaire, mais celle-ci est néanmoins possible (voir généralités). On ajoute souvent une ostéosynthèse à la décortication (plaque ou clou).
- Les greffes apposées ou vissées peuvent être réalisées en association avec une ostéosynthèse.
Les meilleurs résultats sont obtenus avec l'association d'une décortication, d'une greffe et d'une ostéosynthèse par clou centro-médullaire.
Décortication de Judet Clou + décortication Clou + greffe vissée
2/ Traitement des pseudarthroses avec perte de substance osseuse
Elles sont traitées par l'apport de greffe osseuse massive (apposée ou vissée, double greffe vissée ou greffe massive plus clou).
Greffe apposée (Phémister) Greffes vissées Clou + greffe
3/ Traitement des pseudarthroses infectées
Les pseudarthroses infectées sont très difficiles à traiter et il est souvent nécessaire de réaliser plusieurs opérations successives. Le traitement dure souvent plusieurs mois ou années. Parfois, l'amputation vient terminer une longue évolution après une série d'opérations répétées. La gravité des pseudarthroses infectées est variable en fonction de la perte de substance osseuse et de la qualité de la couverture cutanée ou musculaire. Au niveau de la jambe, la couverture est souvent mauvaise et il faudra essayer de faire des plasties avec des lambeaux musculaires qui sont difficiles à réaliser et nécessite la collaboration de chirurgiens plasticiens expérimentés.
Les grands principes sont le curetage-excision, l'ostéosynthèse par fixateur et la greffe osseuse.
- L'excision de tous les tissus nécrotiques et infectés, en particulier l'ostéite, est obligatoire. L'os dévitalisé entretient en effet l'infection et toute la difficulté est de réaliser une excision de l'os atteint, sans enlever l'os sain. Il est souvent difficile de voir à l'oeil nu la limite entre l'os sain et l'os mort. L'excision osseuse conduit parfois à des pertes de substance larges dont le comblement devient délicat.
- L'ostéosynthèse est habituellement réalisée avec un fixateur externe qui prend appui à distance des zones infectées.
- Différents types de greffes osseuses pour pertes de substance osseuse sont possibles :