La correction des inégalités post-fracturaires des membres - Les membres courts

Les épiphysiodèses provoquent au niveau des membres inférieurs de l'enfant des troubles statiques qu'il faut compenser par des talonnettes (dans ou sous les chaussures des membres courts) ou par des opérations d'égalisation. L'équilibre du bassin et du rachis est à ce prix.

Les cals vicieux par chevauchement initial des fractures diaphysaires donnent rarement des raccourcissements purs et ils associent en général des déformations complexes avec angulation et rotation. Les ostéotomies correctrices sont donc souvent complexes dans plusieurs plans.

- Les membres longs

La stimulation de la croissance en longueur est possible chez l'enfant après une fracture. Prenons l'exemple des fractures de la diaphyse du fémur de l'enfant. Lorsqu'on fait des réductions parfaites on remarque en fin de croissance des allongements notables de plusieurs centimètres. C'est la raison qui explique pourquoi on ne cherche pas à obtenir une réduction complète du chevauchement des fractures du fémur de l'enfant, lorsqu'on les traite par une traction collée au zénith. De telles fractures peuvent consolider avec un raccourcissement de 3 ou 4 cm et on assiste, après un an ou deux, à l'égalisation spontanée par allongement du côté fracturé.

- Les opérations d'égalisation des membres

Les ostéotomies de résection pour membres trop longs sont tout à fait possibles mais elles ne doivent être réalisées qu'en fin de croissance, lorsque l'on peut apprécier l'inégalité définitive.

- Opération d'allongement-raccourcissement.

On peut coupler une opération d'allongement du côté court et raccourcir un peu le côté long dans les inégalités très importantes. Cette méthode peut être préférée à une opération d'allongement seul si l'allongement à réaliser est trop important. On utilise alors le cylindre d'os réséqué d'un côté pour le greffer de l'autre.

Le montage avec un clou centro-médullaire (simple ou verrouillé) est utilisé.

Les opérations d'allongement des os trop courts sont possibles. On peut les réaliser avec des fixateurs externes, en écartant les deux segments osseux après ostéotomie. L'allongement est progressif sur plusieurs semaines en utilisant un dispositif à vis de distraction (fixateur en cadre ou fixateur de Wagner). La zone osseuse écartée est ensuite greffée et fixée par une plaque.

Fixateur transfixiant Allongement avec le fixateur de Wagner, puis greffe+plaque

- Allongements sans greffe osseuse

On peut aussi assister à des reconstitutions spontanées pendant l’allongement si on réalise une distraction très progressive avec un fixateur selon la méthode d'ILIZAROV. Une simple corticotomie est faite (couper l'os à travers une incision cutanée punctiforme) sans léser le périoste. Le cal est obtenu spontanément et il est de bonne qualité après 6 mois.

- Allongements du fémur sur clou téléscopique (GRAMMONT).

U ne autre méthode permet de faire des allongements sur des clous centro-médullaires téléscopiques spéciaux. Ils sont munis d'un dispositif interne au clou, qui permet d'allonger de 1/15 mm chaque fois que l’on actionne le mécanisme (en pratique, on manipule le membre en lui imprimant une rotation interne forcée). Un déclic se produit à chaque gain et on peut allonger ainsi progressivement de 1 à 2 mm chaque jour. Avec ce dispositif on peut même faire l'ostéotomie transversale préalable «à foyer fermé» par l’intérieur du canal médullaire (avec une scie spéciale) sans ouvrir le périoste. Un simple abord court au niveau du grand trochanter suffit. La consolidation osseuse est obtenue sans greffe osseuse même pour des allongements de l'ordre de 6 à 7 cm. L’os se régénère spontanément, comme dans la méthode d’Ilizarov. Le clou est laissé jusqu'à la consolidation et il autorise un appui précoce.

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