Информационно-дидактический блок

     Системная красная волчанка – Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное заболевание неясной этиологии. Характерной особенностью СКВ является гиперпродукция широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих воспалительное повреждение тканей и нарушение функций внутренних органов. Возникает в результате генетического дефекта иммунорегулирующих механизмов, что приводит к продукции аутоантител к различным компонентам ядер клеток.

МКБ-10 ● М32 Системная красная волчанка.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость СКВ составляет от 4 до 250 случаев на 100 000 человек, болезнь чаще развивается у женщин репродуктивного возраста. Риск обострения СКВ возрастает во время беременности и в послеродовом периоде^B. Соотношение женщин и мужчин составляет 10:1, пик заболеваемости приходится на возраст 15–25 лет. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в общей популяции.

ПРОФИЛАКТИКА

Этиология СКВ неизвестна, в связи с чем первичная профилактика не проводится.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Характерная особенность СКВ — многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни. В России традиционно используют классификацию вариантов течения СКВ В.А. Насоновой (1972).

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ

■ Острое течение: характеризуется быстрым развитием полиорганных нарушений, включая поражение почек, и высокой иммунологической активностью.

■ Подострое течение: наблюдают периодические обострения, они не так выражены, как при остром течении; поражение почек в течение первого года заболевания возникает реже.

■ Хроническое течение: в клинической картине преобладает один или несколько симптомов (дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки и др.). Хроническое течение особенно характерно при сочетании СКВ с антифосфолипидным синдромом.

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

Выделение клинико-иммунологических подтипов СКВ основано на особенностях дебюта и течения заболевания, преимущественном поражении и степени вовлечения различных органов и систем, наличии специфических лабораторных показателей и др.

СКВ у пожилых (возникшая после 50 лет). Заболевание начинается постепенно с конституциональных нарушений и неспецифического поражения кожи и суставов. Характерна высокая частота поражения ССС, серозитов, вторичного синдрома Шегрена, редкость тяжёлых форм поражения почек и ЦНС. При лабораторном исследовании АТ к ДНК выявляют реже, а АТ к Ro Аг чаще, чем у больных СКВ раннего возраста.

СКВ у подростков характеризуется острым началом заболевания, большей выраженностью иммунологических нарушений и более благоприятным прогнозом. В качестве первых симптомов отмечают полиартрит, лейкоцитоз и генерализованное поражение ретикулоэндотелиальной системы (гепато- и спленомегалия, увеличение лимфатических узлов).

СКВ у мужчин начинается в более старшем возрасте, чем у женщин. Заболевание характеризуется следующими особенностями: более частое поражение почек и обнаружение других признаков неблагоприятного проноза судорожных приступов, тромбоцитопении, антифосфолипидных АТ). Отмечают нетипичный суставной синдром с вовлечением суставов нижних конечностей и развитием сакроилеита (у 25% больных), чаще развивается дискоидное поражение кожи.

Подострая кожная красная волчанка характеризуется распространёнными фоточувствительными чешуйчатыми, папулосквамозными (псориазиформными) или анулярными полициклическими бляшками. Тяжелое поражение почек и ЦНС встречается редко. Часто определяют анти-Ro-АТ. Данный вариант встречается преимущественно у мужчин (соотношение мужчин и женщин — 4:1).

СКВ со вторичным антифосфолипидным синдромом. Вторичный антифосфолипидный синдром развивается у 20–30% больных СКВ. Он характеризуется рецидивирующими тромбозами, акушерской патологией и другими нарушениями. К особенности данного подтипа относят возможность начала заболевания с симптоматики, обусловленной антифосфолипидными АТ (эпилептический синдром, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, рецидивирующие тромбозы), в связи с чем пациенты длительное время наблюдаются врачами других специальностей (гематологами, неврологами, ангиохирургами). Нередко тромботические нарушения выходят на передний план в клинической картине заболевания и прводят к возникновению проявлений, устойчивых к иммуносупрессивной терапии, регрессирующих только на фоне назначения антикоагулянтов и антиагрегантов.

Неонатальная волчанка развивается у новорождённых от матерей, страдающих аутоиммунными заболеваниями, или здоровых женщин. Обусловлена прохождением через плаценту аутоантител к растворимым Аг рибонуклеопротеинов (в первую очередь, Ro/SSA и La/SSB). Проявления неонатальной волчанки включают поражение кожи, пневмониты, гепатолиенальный синдром, поражение сердца (миокардит, перикардит, врождённая полная поперечная блокада) и цитопении. Заболевание носит транзиторный характер и, как правило, полностью исчезает без лечения через 4–12 нед по мере удаления материнских Ig из организма ребёнка.

Синдром лекарственной волчанки. Встречается в 10 раз реже СКВ, главным образом у пожилых, что связано с высокой частотой приёма ЛС (в первую очередь, антигипертензивных и антиаритмических препаратов). Чаще развивается спустя длительное время после приёма ЛС. Клинические проявления включают артралгии, миалгии, серозиты, суставной синдром. С высокой частотой обнаруживают различные антиядерные АТ (к гистонам, односпиральной ДНК), гораздо реже — АТ к двухспиральной ДНК. Гематологические нарушения выражены умеренно, тромбоцитопения практически не встречается. Обратное развитие клинической симптоматики происходит через несколько недель после прекращения приёма ЛС, серологические изменения могут сохраняться в течение более длительного времени.

ДИАГНОСТИКА

КРИТЕРИИ АМЕРИКАНСКОЙ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ

1. Сыпь на скулах: фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению по направлению к носогубной зоне.

2. Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы.

3. Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате обострённой реакции на солнечный свет.

4. Язвы в полости рта: изъязвление слизистой оболочки полости рта или носоглотки, обычно безболезненное.

5. Артрит: неэрозивный артрит, поражающий два или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом.

6. Серозит: плеврит (плевральные боли или шум трения плевры либо наличие плеврального выпота) или перикардит (подтверждённый с помощью ЭКГ или выслушиванием шума трения перикарда).

7. Поражение почек: персистирующая протеинурия более 0,5 г/сут или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая, зернистая или смешанная).

8. Поражение ЦНС: судороги или психоз (в отсутствие приёма ЛС или метаболических нарушений).

9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения менее 4·10⁹/л (зарегистрированная 2 раза и более), или лимфопения менее 1,5·10⁹/л (зарегистрированная 2 раза и более), или тромбоцитопения менее 100·10⁹/л (в отсутствие приёма ЛС).

10. Иммунологические нарушения (одно из перечисленных):

✧АТ к двуспиральной ДНК;

✧АТ к Sm Аг;

✧ АТ к фосфолипидам: увеличение уровня IgG или IgM АТ к кардиолипину, положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов; ложноположительная реакция фон Вассермана в течение как минимум 6 мес при подтверждённом отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флуоресцентной адсорбции трепонемных АТ.

11. Антиядерные АТ: повышение титра АТ, выявляемая посредством иммунофлюоресценции или другими методиками (при отсутствии приёма ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром).

Диагноз СКВ устанавливают при обнаружении четырёх и более из 11 вышеперечисленных критериев^B.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Клинические проявления разнообразны, а активность заболевания у одного и того же больного со временем меняется.

Общие симптомы: слабость, снижение массы тела, лихорадка, анорексия.

Поражение кожи:

■ Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре с закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями.

■ Эритема в зоне «декольте», в области крупных суставов, а также в виде бабочки на щеках и крыльях носа.

■ Фотосенсибилизация — повышение чувствительности кожи к воздействию солнечного света.

■ Подострая кожная красная волчанка — распространённые полициклические анулярные очаги на лице, груди, шее, конечностях; телеангиэктазии и гиперпигментации.

■ Выпадение волос (алопеция), генерализованное или очаговое.

■ Панникулит.

■ Различные проявления кожного васкулита (пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркты).

■ Сетчатое ливедо (livedo reticularis) чаще наблюдают при антифосфолипидном синдроме.

Поражение слизистых оболочек: хейлит и безболезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта обнаруживают у трети больных.

Поражение суставов:

■ Артралгии возникают практически у всех больных.

■ Артрит — симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит, чаще всего затрагивающий мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные суставы.

■ Хронический волчаночный артрит характеризуется стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при ревматоидном артрите («шея лебедя», латеральная девиация).

■ Асептический некроз чаще головки бедренной кости и плечевой кости.

Поражение мышц проявляется миалгией и/или проксимальной мышечной слабостью, очень редко — синдромом миастении.

Поражение лёгких:

■ Плеврит, сухой или выпотной, чаще двусторонний, наблюдают у 20–40% больных. При сухом плеврите характерен шум трения плевры.

■ Волчаночный пневмонит обнаруживают сравнительно редко.

■ Крайне редко наблюдают развитие лёгочной гипертензии, обычно как следствие рецидивирующих эмболий лёгочных сосудов при антифосфолипидном синдроме.

Поражение сердца:

■ Перикардит (обычно сухой) наблюдают у 20% больных СКВ. Для ЭКГ характерны изменения зубца Т.

■ Миокардит обычно развивается при высокой активности болезни, проявляется нарушениями ритма и проводимости.

■ Поражение эндокарда характеризуется утолщением створок митрального, реже аортального клапана. Обычно протекает бессимптомно; его выявляют только при ЭхоКГ (чаще обнаруживают при антифосфолипидном синдроме).

■ На фоне высокой активности СКВ возможно развитие васкулита коронарных артерий (коронариит) и даже инфаркта миокарда.

Поражение почек:

Почти у 50% больных возникает нефропатия. Картина волчаночного нефрита крайне разнообразна: от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстро прогрессирующего гломерулонефрита и терминальной стадии ХПН. Согласно клинической классификации И.Е. Тареевой (1995), различают следующие клинические формы волчаночного нефрита:

■ быстропрогрессирующий волчаночный нефрит;

■ нефрит с нефротическим синдромом;

■ нефрит с выраженным мочевым синдромом;

■ нефрит с минимальным мочевым синдромом;

■ субклиническая протеинурия.

По классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита:

■ класс I — отсутствие изменений;

■ класс II — мезангиальный волчаночный нефрит;

■ класс III — очаговый пролиферативный волчаночный нефрит;

■ класс IV — диффузный пролиферативный волчаночный нефрит;

■ класс V — мембранозный волчаночный нефрит;

■ класс VI — хронический гломерулосклероз.

Поражение нервной системы:

■ Головная боль, чаще мигренозного характера, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам.

■ Судорожные припадки (большие, малые, по типу височной эпилепсии).

■ Поражение черепных и, в частности, зрительных нервов с развитием нарушений зрения.

■ Инсульты, поперечный миелит (редко), хорея.

■ Периферическую невропатию (симметричную чувствительную или двигательную) наблюдают у 10% больных СКВ. К ней относят множественный мононеврит (редко), синдром Гийена–Барре (очень редко).

■ Острый психоз (может быть как проявлением СКВ, так и развиваться на фоне лечения высокими дозами глюкокортикоидов).

■ Органический мозговой синдром характеризуется эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, нарушением памяти, слабоумием.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы наиболее часто проявляется лимфаденопатией, коррелирующей с активностью СКВ.

Прочие проявления: синдром Шёгрена, феномен Рейно.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

■ Общий анализ крови.

✧Увеличение СОЭ — малочувствительный параметр активности заболевания, поскольку иногда отражает присутствие интеркуррентной инфекции.

✧Лейкопения (обычно лимфопения).

✧Гипохромная анемия, связанная с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приёмом некоторых ЛС; у 20% пациентов — лёгкая или умеренная, у 10% — выраженная Кумбс-положительная аутоиммунная гемолитическая анемия.

✧Тромбоцитопения, обычно при антифосфолипидном синдроме.

■ Общий анализ мочи: выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита.

■ Биохимические исследования: увеличение СРБ нехарактерно; уровень сывороточного креатинина коррелирует с недостаточностью функций почек.

■ Иммунологические исследования.

✧Антиядерные АТ — гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра; их отсутствие ставит диагноз СКВ под сомнение.

✧LE-клетки (от лат. Lupus Erythematosus — красная волчанка) — лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал; их выявление можно использовать в качестве ориентирующего теста при отсутствии более информативных методов исследования, однако LE-клетки не включены в систему критериев СКВ ввиду невысокой чувствительности и специфичности.

✧АТ к фосфолипидам положительны в случаях СКВ, сопровождающихся антифосфолипидным синдромом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследуют общую гемолитическую активность комплемента (CH50) либо его компонентов (С3 и С4); их снижение коррелирует с уменьшением активности нефрита. Исследование АТ к Sm-, Ro/SSA-, La/SSB-Аг важно для определения клинико-иммунологических субтипов СКВ, однако малоприменимо в рутинной практике.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ

■ ЭКГ (нарушения реполяризации, ритма при миокардите).

■ ЭхоКГ (утолщение створок клапанов при эндокардите, выпот при перикардите).

■ Рентгенография органов грудной клетки — при подозрении на плеврит, для диагностики интеркуррентной инфекции (в том числе туберкулёзной) в случаях температурной реакции, повышения СРБ и/или увеличения СОЭ, не коррелирующих с активностью заболевания.

■ ФЭГДС — для оценки исходного состояния слизистой оболочки желудка и контроля изменений на фоне лечения.

■ Денситометрия — для диагностики степени остеопороза, выбора характера лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ

■ Рентгенография суставов — для дифференциальной диагностики суставного синдрома (неэрозивный артрит), уточнения происхождения болевого синдрома (асептические некрозы).

■ Биопсия почек — для уточнения морфологического типа волчаночного нефрита, выбора патогенетической терапии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Синдром хронической усталости, фибромиалгия. Наличие 11 или более характерных точек, болезненных при пальпации в сочетании с хронической болью выше и ниже талии.

Болезнь Лайма. Характерен укус клеща в анамнезе. Однако нужно учитывать, что при СКВ возможен ложноположительный результат ИФА на болезнь Лайма.

Лекарственная волчанка. Развивается на фоне применения гидралазина, прокаинамида, изониазида.

Ревматоидный артрит. Артрит носит эрозивный характер.

Смешанная криоглобулинемия в рамках гепатита С. Любое изменение активности сывороточных трансаминаз требует исследования маркёров гепатита В и С.

Узелковый периартериит. Характерен множественный мононеврит, выявляют маркёры вируса гепатита В; при гистологическом исследовании отсутствует яркая иммунофлуоресценция в стенках сосудов как в отношении иммуноглобулинов, так и комплемента (в отличие от СКВ).

Атероматозная эмболия. Тромбоэмболические нарушения.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Ключевую роль в диагностике играет обнаружение шизоцитов в мазке периферической крови.

Катастрофический антифосфолипидный синдром развивается при резкой отмене антикоагулянтов.

ВИЧ-инфекция/СПИД. Антифосфолипидные АТ обычно не β₂-гликопротеин-зависимы; возможна тромбоцитопения, положительная проба Кумбса. У некоторых больных СКВ появляется ложноположительный результат ИФА на ВИЧ. Необходимо подтверждение ВИЧ с помощью иммуноблоттинга.

Злокачественное новообразование. Положительные антиядерные АТ, анемия, повышение СОЭ, полиартрит, плеврит, лихорадка.

Вирусный артрит. Характерен симметричный полиартрит с постепенным обратным развитием, диагностика облегчается наличием случаев вирусного артрита, носящих характер эпидемии.

Оценка активности и повреждения при системной красной волчанке

Активность СКВ определяют при помощи индексов с балльной системой оценки. Наиболее часто в клинической практике используют индексы SLAM (System Lupus Activity Measurement)(табл 16-4), SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) (табл 16-5),ECLAM (Turopean Consensus Lupus Activity Measurement) (табл 16-6). Оценка активности СКВ при помощи балльной системы наиболее удобна для отражения динамики симптомов в течение определенного промежутка времени (как правило, на фоне лекарственной терапии при проведении клинических испытаний).

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

■ Достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания.

■ Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь — почек и ЦНС.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Лихорадка.

■ Признаки диффузного поражения ЦНС.

■ Гемолитический криз.

■ Активные формы волчаночного нефрита.

■ Тяжёлая сопутствующая патология (лёгочное кровотечение, инфаркт миокарда, желудочно-кишечное кровотечение и др.).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Режим. Необходимо исключить психоэмоциональную нагрузку, ограничить пребывание на солнце и применение физиотерапии, применять фотозащитные кремы, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания. Следует исключить курение с целью профилактики остеопороза и атеросклероза.

Диета с низким содержанием жиров и холестерина, контроль массы тела, приём фолиевой кислоты — профилактика атеросклероза.

Планирование беременности следует согласовывать с ревматологом. Необходима контрацепция в период обострения заболевания и на фоне лечении цитотоксическими препаратами. Не следует принимать пероральные контрацептивные препараты с высоким содержанием эстрогенов во избежание обострения СКВ.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Разработка индивидуальной программы лечения находится в компетенции ревматолога.

Наиболее важные ЛС — глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид), гидроксихлорохин, НПВП. Для интенсивного лечения СКВ в условиях стационара применяют пульс-терапию метилпреднизолоном, циклофосфамидом, плазмаферез. Для лечения вторичного остеопороза назначают препараты кальция в сочетании с витамином D₃, а также бисфосфонаты.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

Все больные СКВ подлежат диспансерному наблюдению с целью оценки активности заболевания, своевременного выявления обострений, осложнений и сопутствующей патологии, коррекции терапии.

Обязательно 1 раз в 3 мес посещение ревматолога для оценки динамики течения заболевания и эффективности терапии. 1 раз в 3 мес проводят общие анализы крови и мочи, оценивают биохимические показатели (АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза крови). ЭКГ исследуют 2–3 раза в год. иммунологический анализ крови проводят 1 раз в 3–6 мес.

Ежегодно проводят:

■ исследование липидного профиля , коагулограммы (при терапии антикоагулянтами частота определения МНО зависит от значения этого показателя и определяется необходимостью изменения дозы ЛС);

■ определение титров антифосфолипидных АТ (при наличии вторичного антифосфолипидного синдрома и планировании беременности);

■ УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС, рентгенографию органов грудной клетки ЭхоКГ;

■ консультативный осмотр гинеколога (риск развития гонадотоксического эффекта и дисплазии) и невропатолога, окулиста (при лечении аминохинолиновыми препаратами — 1 раз в 6 мес);

■ денситометрию (диагностика остеопороза).

Выявление признаков активации заболевания — повод для внеочередной консультации ревматолога, а в большинстве случаев — для госпитализации.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Больной должен быть осведомлён о необходимости продолжительного (в течение всей жизни) лечения, а также прямой зависимости результатов лечения от аккуратности соблюдения рекомендаций. Следует разъяснять отрицательное воздействие солнечного света на течение заболевания (провокация обострения), важность контрацепции и планирования беременности под врачебным контролем с учётом активности заболевания и функционального состояния жизненно важных органов. Пациенты должны осознавать необходимость регулярного клинико-лабораторного контроля и знать проявления побочных эффектов применяемых ЛС.

ПРОГНОЗ

В настоящее время выживаемость больных существенно возросла. Через 10 лет после установления диагноза она составляет 80%, а через 20 лет — 60%. В начальный период болезни увеличение летальности связано с тяжёлым поражением внутренних органов (в первую очередь, почек и ЦНС) и интеркуррентными инфекциями, в поздний период летальные исходы часто обусловлены атеросклеротическим поражением сосудов.

К факторам, связанным с неблагоприятным прогнозом, относят:

■ поражение почек (особенно диффузный пролиферативный гломерулонефрит);

■ артериальную гипертензию;

■ мужской пол;

■ начало заболевания в возрасте до 20 лет;

■ антифосфолипидный синдром;

■ высокую активность заболевания;

■ тяжёлые поражения внутренних органов;

■ присоединение инфекции;

■ осложнения лекарственной терапии.