Аускультация

Аускультацию лучше всего производить обыкновенным или биаурикулярным стетоскопом или непосредственно ухом; каждый их этих способов имеет свои недостатки и свои преимущества. Биаурикулярный стетоскоп очень удобен при исследовании беспокойных детей; им удобно выслушивать надключичные и подмышечные впадины, но наиболее тонкие оттенки изме­нения дыхания и нежный шум трения плевры часто ослабевают и не улав­ливаются при передаче через длинные резиновые трубки. Обыкновенный стетоскоп не имеет этого недостатка, но им менее удобно выслушивать ма­леньких детей. Ценные данные можно получить при выслушивании непо­средственно ухом, приложенным к грудной клетке, но таким способом не удается прослушать подмышечные и надключичные впадины; им неудобно пользоваться при исследовании инфекционных больных и детей с кожными заболеваниями. Фонендоскопом пользоваться не следует, так как малейшее движение ребенка, его плач, крик и т. д. создают много шумов, мешающих исследованию.

Положение выслушиваемого ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушиваются симметричные участки обоих легких, при этом особое внимание следует обращать на исследование подмышечных впадин, межло­паточной области и паравертебральных отделов, где часто раньше всего удается обнаружить при аускультации изменения, указывающие на вос­палительную инфильтрацию легких. Крик ребенка раннего возраста иссле­дованию не мешает, так как он позволяет улавливать аускультативные данные на высоте максимального вдоха и делает возможным исследование голосового дрожания. У детей с поверхностным дыханием -- недоношен­ных, новорожденных, первых месяцев жизни и ослабленных — приходится тем или другим способом вызывать плач и крик, без которых не удается получить более энергичных дыхательных движений.

В отличие от взрослых, имеющих при здоровом состоянии легких везикулярное дыхание, у детей дыхание несколько усилено: у них удается, прослушать не только вдох, но и слабый выдох, что и приближает несколь­ко их дыхание по его характеру к жесткому. Такой характер дыхания является физиологической особенностью детей и называется пуэрильным.

У новорожденных и детей в возрасте 3 — 6 мес. прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 мес. до 5-7 лет у детей прослушивается пуэрильное дыхание, которое по существу является усиленным везикулярным. При нем шум более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания. Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания. К ним относятся:

1. значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающее воздушность легочной ткани и создающее условия для большего примешивания ларингеального дыхания;

2. более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, также способствующее примеси ларингеального дыхания;

3. узкий просвет бронхов;

4. большая эластичность и тонкая стенка грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию.

У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. Поначалу оно бывает переходным, т. е. занимает промежуточное положение между пуэрильным и везикулярным дыханием. При этом выдох слышен еще достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть при везикулярном дыхании.

При выслушивании обращают особое внимание на следующие места:

1. подмышечные области — раннее появление бронхиального дыхания при сегментарных пневмониях;

2. пространства по обеим сторонам позвоночника (паравертебральные пространства) — частая локализация пневмоний у маленьких детей, особенно над spina scapula (поражение 2-го, 6-го и 10-го сегментов);

3. между позвоночником и лопаткой (область корня легких) — начало пневмонии и инфильтративной формы туберкулеза;

4. подлопаточные области — раннее появление крепитации;

5. область сердца — крепитация при поражении язычковой доли левого легкого.

При заболевании дыхательных путей характер аускультативных дан­ных принципиально меняется, так же как и у взрослых, хотя все-таки с не­которыми особенностями, свойственными возрасту. При выслушивании детей следует учитывать следующие отклонения от нормы: усиление ды­хания, бронхиальное дыхание, амфорическое дыхание и ослабление дыхания.

Механизм возникновения этих аускультативных отклонений от нормы таков же, как и у взрослых, но надо иметь в виду, что у детей с пониженным питанием дыхание кажется более жестким, у детей, чрезмерно упитанных и очень ослабленных, при выслушивании получается впечатление ослабления дыхания. У детей легко возникает эмфизема здоровых участков легких в окружности участков воспалительной инфильтрации, и тогда вместо бронхиального дыхания выслушивается бронхофония или дыхание приобре­тает неопределенный характер. Большое диагностическое значение имеет правильная оценка выслу­шиваемых хрипов. При поверхностном дыхании хрипы часто отсутствуют, поэтому надо попросить ребенка глубоко дышать; у маленьких детей сле­дует использовать глубокий вдох после продолжительного выдоха при плаче.

При описании всех аускультативных данных надо указать точное место, где имеются те или другие отклонения от нормы; при описании хрипов необходимо отметить характер их, количество (много, мало) и звучность.

При исследовании детей, так же как и при исследовании взрослых, различают: сухие хрипы — свистящие и жужжащие; влажные хрипы — мелкие, средние и крупные; крепитирующие и так называемые ателектатические. Влажные хрипы выслушиваются главным образом при вдохе, сухие — при вдохе и выдохе. Механизм возникновения хрипов у детей таков же, как и у взрослых. От крепитирующих воспалительных и ателектатических хрипов надо отличать шум трения плевры, обычно выслушиваемый при вдохе и выдохе. Звук падающей капли и звук плеска при пневмо­тораксе у детей отмечается редко.

Бронхофония — проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Бронхофония исследуется обяза­тельно над симметричными участками легких. Можно пользоваться шепотной речью, что является более чувствительным методом. Для исследования бронхофонии больного заставляют произносить по возможности низким голосом (низкие звуки лучше передаются) простые и четкие слова, содержащие буквы «ш» и «ч», например «чашка чая».

В норме разговорная речь ясно не выслушивается. Усиленная бронхофо­ния отмечается при уплотнении легкого (пневмония, туберкулез), ателектазе. Над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приво­дящий бронх, бронхофония также бывает громкой, с металлическим оттен­ком. При уплотнении легочной ткани усиленная бронхофония обусловливает­ся лучшим проведением голоса, а при полостях — резонансом. По этой же причине может быть усилена бронхофония и у больного с открытым пневмо­тораксом. При увеличении бронхиальных лимфатических узлов появляется симптом д'Эспина — выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже I грудного позвонка по позвоночнику. У грудных детей используется симптом де-ла-Кампа (над V и VI грудными позвонками выслушивается громкое ларинготрахеальное дыхание) а также, симптом Смита. Последний опре­деляется следующим образом: если запрокинуть голову ребенка, так чтобы лицо находилось в горизонтальном положении, то у верхней части груди слы­шен венозный шум. Если медленно опускать голову ребенка книзу, то шум усиливается. Интенсивность венозного шума (при отсутствии анемии) зависит от размеров увеличенных паратрахеальных лимфатических узлов.

Ослабление бронхофонии наблюдается у полных детей и при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса. При патологических состояниях ос­лабленная бронхофония определяется при наличии в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) и воздуха (пнев­моторакс).

Физическое исследование органов дыхания у детей пополняется не­которыми специальными методами: спирометрией, рентгеноскопией, рент­генографией, бронхоскопией, бронхографией и др., обычно проводимыми, при специальных показаниях к ним.

Большое значение имеют и лабораторные анализы мокроты, плевраль­ных пунктатов и т. д. О диагностическом значении их, а также о методах оценки функции органов дыхания будет сказано в соответствующих темах занятий.