«Утверждаю»

зав.кафедрой педиатрии,

д.м.н., профессор

А.И.Кусельман

__________________

«____» _____________2006г.

Методические рекомендации

для студентов 3 курса педиатрического факультета по теме:

Методика исследования органов дыхания у детей

Продолжительность занятия – 2 часа

Основные вопросы темы:

1. Значение сбора анамнеза в диагностике поражений органов дыхания у детей различного возраста.

2. Типы дыхания

3. Формы одышки, их клинические призна­ки

4. Особенности перкуссии грудной клетки у детей

5. Сравнительная и топографическая перкуссия, возрастные особенности верхних и нижних границ легких, проекции долей легких на грудную клетку

6. Оп­ределение экскурсии грудной клетки и подвижности нижнего края легких

7. Аускультация. Особенности дыхательного шума у детей раз­личного возраста

8. Бронхофония

9. Особенности методики исследования органов дыхания у детей раннего возраста

10. Методика исследования внутригрудных лимфатических узлов, симптомы при их поражениях.

11. Особенности методики исследования органов дыхания у детей раннего возраста

Цель занятия:

Научить методам исследования органов дыхания у детей и подрост­ков, владеть приемами перкусссии, пальпации и аускультации грудной клетки у детей разного возраста

Студент должен знать:

1. Методику сбора анамнеза.

2. Возрастные типы дыхания

3. Возрастные границы и размеры легких

4. Механизм пуэрильного дыхания, сроки его появ­ления и перехода в везикулярное дыхание

5. Методы функциональной диагностики дыхательной системы

6. Методы лабораторной диагностики дыхательной системы

Студент должен уметь:

1. Проводить клиническую оценку системы дыхания у детей и подростков;

2. Прогнозировать риск развития патологии органов дыхания;

3. Проводить подсчет частоты дыхания у детей, оценка глубины, ритма, соотношение вдоха и выдоха

4. Владеть сравнительной и топографической перкуссией грудной клетки

5. Проводить аускультацию грудной клетки. Различать дыхательные шумы

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1. Особенности дыхательного шума у детей раз­личного возраста

2. Система сурфактанта, механизмы формирования и биологическое значение

3. Виды перкуссии (прямая и опосредованная)

Оснащение занятий: лекционный материал, таблицы, схема истории болезни, ориентировочная карта действия, аудиоархив с записями дыхательных шумов.

УИРС: граф-логической структуры:

1. схема формирования дыхательных шумов у детей раннего возраста

2. схема последовательности действий при осмотре системы органов дыхания

Распределение времени:

5 мин. – организационный момент

30 мин. – опрос

10 мин. – перерыв

15 мин. – демонстрация больного преподавателем

25 мин. – самост. работа студентов

Методика исследования органов дыхания у детей Анамнез

Исследование органов дыхания обычно начинают с расспроса матери или ребенка, который проводят в определенной последовательности. Необходимо выяснить, имеется ли насморк, его характер. Серозные или слизисто-серозные выделения наблюдаются при острых респираторных вирусных инфекциях, а иногда и при аллергических ринитах. Слизистые или слизисто-гнойные выделения характерны для кори и наблюдаются в более поздние сроки заболевания гриппом или аденовирусными заболеваниями, а также при гайморите. Примесь крови (сукровичное отделяемое) отмечается при дифтерии носа. Носовые кровотечения наблюдаются при геморрагических диатезах, лейкозах, гипопластических анемиях, полипах носа, ревматизме, при особенностях строения сосудистого сплетения носа (locus Kisselbachi). Cyxoй насморк с храпящим дыханием у грудных детей подозрителен на хроническое поражение слизистой оболочки носа при врожденном сифилисе.

При расспросе важно выяснить, имеется ли у ребенка кашель, его характер и динамика на фоне лечения, была ли повышенной температура, не было ли озноба (у маленьких детей эквивалентом озноба является рвота).

Иногда при пневмониях отмечаются боли в животе (абдоминальный син­дром), что заставляет заподозрить аппендицит и направить ребенка на кон­сультацию к хирургу. Только тщательное обследование и наблюдение дают возможность отвергнуть диагноз аппендицита и избежать операции.

Из анамнеза нужно выяснить, имелись ли легочные заболевания, которые предшествовали настоящему, и если имелись — то степень выздоровления от них. Это имеет значение в диагностике бронхиальной астмы, хронической пневмонии.

Целесообразно выяснить, болел ли ребенок корью и коклюшем, которые нередко осложняются пневмонией, особенностью которых является тотальное поражение стенок бронхов (панбронхит) и значительное участие в процессе интерстициальной ткани легкого.

Большое, а иногда и решающее значение в диагностике легочных пораже­ний приобретает выяснение контакта с туберкулезными больными в семье и квартире.

Осмотр

Для оценки системы дыхания нужно подсчитать число дыханий, ритм дыхания, обратить внимание: проходимы ли носовые ходы, нет ли раздувания крыльев носа, нет ли пены на губах, равномерны ли движения при дыхании правой и левой половин грудной клетки.

При наружном осмотре следует отметить цианоз, который может быть постоянным, локальным или общим. Чем больше дыхательная недостаточность и меньше напряжение кислорода, тем выраженнее и распро­страненнее цианоз. Появляется цианоз кожи, слизистой оболочки губ и языка, когда насыщение артериальной крови кислородом падает до 95 % оксигемоглобина. Это соответствует 3 г или более редуцированного гемоглобина в ар­териальной крови, что свидетельствует о выраженном снижении pO₂. Цианоз при легочных поражениях во время плача обычно усиливается, так как при за­держке дыхания на выходе происходит еще большее снижение pO₂. Кроме то­го, легочному цианозу свойственна определенная локализация (вокруг рта, глаз).

У маленьких детей (до 2 — 3-месячного возраста) в углах рта, под языком при бронхиолите и пневмонии можно заметить пенистые выделения. Возник­новение этого симптома объясняется проникновением воспалительного экссу­дата из дыхательных путей в полость рта (полость рта у здорового ребенка в первые 2 — 3 мес относительно сухая, так как у них еще нет слюноот­деления).

При осмотре носа можно заметить отделяемое (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, сукровичное, кровянистое) и затруднение дыхания через нос. Техника осмотра носа следующая. Медицинская сестра или мать берут завер­нутого с руками ребенка. Исследующий, откинув голову ребенка, поднимает кончик носа и осматривает вход в носовую полость. Если вход в носовую по­лость заложен корками, их удаляют ватным тампоном, смоченным вазели­новым маслом. При таком тщательном осмотре определяют характер отде­ляемого из носа; кроме того, можно увидеть также инородное тело или дифтерийный налет в передней части носа, а также оценить состояние сосуди­стого сплетения носа. В зависимости от характера выделений различаются ри­ниты: серозные, слизистые, слизисто-гнойные и геморрагические. Риниты на­иболее часто являются одним из симптомов острой респираторной вирусной инфекции (аденовирусной, парагриппа и гриппа), наблюдаются при кори. Су­кровичные выделения из носа свойственны дифтерии носа или инородному те­лу. Для врожденного сифилиса характерно так называемое храпящее дыхание.

При осмотре обращают внимание на голос ребенка, который изменяется нередко при поражении гортани и голосовых связок. Ларингит клинически проявляется грубым лающим кашлем и изменением голоса. В отличие от взрослых у детей ларингит часто сопровождается затруднением дыхания — крупом. Круп может быть истинным и ложным (подсвязочный ларингит). Ис­тинный круп наблюдается при дифтерии гортани, когда возникает крупозное воспаление голосовых связок с образованием пленки. Ложный круп (подсвя­зочный ларингит) наиболее часто возникает при острых респираторных ви­русных инфекциях (чаще при парагриппе) и обусловлен отеком слизистой оболочки ниже голосовых связок.

Имеются как общие симптомы крупа (лающий кашель, инспираторная одышка), так и некоторые различия. Ложный круп, как правило, возникает внезапно и обычно в вечернее и ночное время. До этого как будто здоровый ребенок внезапно просыпается и начинает задыхаться. Истинный круп чаще развивается постепенно (в течение 1 — 3 дней). В отличие от ложного, голос при истинном крупе исчезает постепенно (афония). При крупе требуется немедленная медицинская помощь.

Грубый низкий голос является одним из признаков микседемы. Гнусавый оттенок голоса бывает при хроническом насморке, аденоидах, заглоточном абсцессе и т. д. Появление гнусавости при дифтерии зева и энцефалопатиях указывает на парез небной занавески

У детей дошкольного и школьного возраста при аденоидных вегетациях лицо приобретает характерный вид. Оно бледное, одутловатое, с приоткрытым ртом, приподнятой верхней губой и вздернутым носом; нередко отмечается неправильный прикус.

Характерен внешний вид ребенка, который часто кашляет (при коклюше и хронических неспецифических поражениях легких). У таких детей бледное пастозное лицо и веки (вследствие нарушения оттока лимфы — лимфостаза), цианотичная слизистая оболочка губ, кожные вены набухшие, могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и подкожную клетчатку.

Исследование зева как одну из неприятных для ребенка процедур лучше всего проводить в конце объективного исследования. Медицинская сестра или мать берет ребенка на колени, сажает спиной к себе, ноги зажимает между своими ногами, руки ребенка придерживает одной рукой, а голову – другой. Врач быстро проводит шпателем до корня языка и сильным надавливанием книзу заставляет ребенка широко открыть рот (рис.1). У старших детей это исследование проводят без посторонней помощи.

рис.1 Положение ребенка при осмотре зева

При осмотре полости рта необходимо обратить внимание на отсутствие дефектов развития нёба, подвижность мягкого нёба, состояние зева и миндалин. У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки. У детей дошкольного возраста наблюдается обычно гиперплазия лимфоидной ткани, и миндалины при осмотре выходят за передние дужки. Они обычно плотные и по цвету не отличаются от слизистой зева.

У детей часто наблюдаются различные воспалительные процессы — ангины. Ангины подразделяются на катаральные, фолликулярные, лакунарные а также специфические инфекционные. Катаральная ангина при осмотре зева проявляется его гиперемией, отечностью дужек, набуханием и разрыхление миндалин. Она, как правило, сопутствует острой респираторной вирусной инфекции.

При фолликулярной ангине на фоне гиперемии, разрыхленности и увеличения миндалин на их поверхности видны точечные или небольших размеров наложения, обычно белого цвета. При лакунарной ангине степень воспаления более выражена, а наложения захватывают лакуны. Фолликулярная и лакунарная ангины обычно бактериальной этиологии (стрептококковой, стафиллококковой). Ангина при скарлатине отличается от банальной ангины резко отграниченной гиперемией, а при среднетяжелой и тяжелой форме - некрозом слизистой оболочки («некротическая» ангина). При дифтерии зева на миндалинах обычно имеется грязно-серого цвета налет при умеренно выраженной гиперемии. При снятии налета отмечается кровоточивость слизистой оболочки.

Форма грудной клетки

Торакальный индекс – отношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки на уровне сосков или у основания мечевидного отростка позволяет определить пропорциональность грудного отдела туловища.